AJCC proposed in 2017 a total revision of its methodology [17] from a population-based approach to a personalized approach, adding non-anatomic factors in several groups of prognostic stages. Some parameters would make it possible to complete the 2016 TNM classification according to the WHO (Table 1), as follows:

The prognosis of penile tumours depends on the TNM stage, the histological grade and the presence or absence of a sarcomatoid component [20].

The risk groups are defined as follows [6]:

Only the lymph node areas of low-risk tumours can be clinically monitored. In all other cases, histological lymph node analysis is recommended.

In addition to lymphovascular involvement of the chorion, peripheral nerve encapsulation and involvement of the underlying structures have a negative prognostic impact [21].

	Lymph node and metastasis diagnosis

Lymph node assessment is fundamental in penile cancer. Twenty-five percent (25%) of patients with squamous cell carcinoma of the penis without lymph node involvement that is detectable by palpation or conventional imaging, already have micro-metastatic involvement [22].

It has also been shown that early lymph node removal increases disease-specific survival compared to late excision (84% vs. 35% at 3 years), which supports the notion of diagnosing lymph node micro-metastases as early as possible [22].

	Clinical examination

Deep palpation of the inguinal lymph node areas reveals one or more unilateral or bilateral mobile adenopathies (cN1-cN2) or a fixed lesion (cN3) which is managed differently. Lymphatic extension runs from the penis to the inguinal nodes with no skipping of lymph node level described, and with crossover rates of less than 1% [22].

	Inguinal staging

Ultrasound of the inguinal fossa can be considered in case of difficulty palpating (mainly due to obesity), and it has a sensitivity of 89% if the minor axis of the ganglion is>8 mm [24].

Contrast-enhanced CT detects pathological adenopathy>10mm, and is non-diagnostic for micro-metastatic disease. Contrast-enhanced abdominal-pelvic CT is recommended in case of palpable lymph node lesions, thoracic CT in case of fixed inguinal or pelvic lesion (cN3) [3, 6].

Like CT, MRI cannot reliably identify lymph node lesions that are not clinically present, but it can replace CT in cases where CT is contraindicated [6, 24].

The use of 18 FDG PET CT is increasing. The sensitivity is low for local invasion (corpora cavernosa and urethra), but better for lymph node extension and distant spread [25]. The sensitivity varies according to the clinical examination: between 20 and 89% for cN0 patients, with good specificity of 88 to 100% [25]; 96% for cN+ patients with 100% specificity [26]. The latest meta-analysis (479 patients) found a sensitivity of 87% (95% CI 0.79–0.92) and a specificity of 88% (95% CI, 0.79–0.93) [27]. These values make it relevant when the efficacy of neoadjuvant chemotherapy in N+ patients is being assessed [28].

Fine needle aspiration of a lymph node lesion only has a positive value. It should not delay lymph node management [29]. The main interests are to optimise surgical planning and include it in the studies (positive, it makes it possible to immediately plan a radical inguinal lymphadenectomy for N+ stages, sparing the need to search for the SLN or for a modified lymphadenectomy).

The indication for exploratory inguinal surgery depends on the risk factors for lymph node involvement (see 5.2. below). It favours the “sentinel lymph node” technique. It consists of an injection of technetium in the lesion or in the excision site if surgery has already been performed, coupled with a lymphoscintigraphy. The sensitivity is 84%.

Extemporaneous analysis is recommended. The addition of indocyanine green or patent blue would increase the sensitivity of the technique [30].

If possible, this procedure should be performed at the same time as the penile tumour excision in case of surgery and during the pre-treatment circumcision in case of brachytherapy. The procedure can be deferred if the indication is not accepted before the final histological analysis [31]. The alternative to the sentinel node technique is to perform a modified inguinal lymphadenectomy, removing only zones 1, 2 and 5 according to Daseler (the central and 2 upper surfaces) [3, 32] (Figure 1).

It can be performed after a negative lymph node fine-needle aspiration [33].

Surgical inguinal exploration must be bilateral. If the sentinel lymph node is only fixed on one side, it is still removed.

For contralateral exploration, it is justifiable to attempt a second procedure, prior to modified lymphadenectomy if the examination is still non-contributory [34].

	Pelvic staging and distant spread

Pelvic staging is achieved by an abdominal-pelvic CT scan, which is contrast-enhanced in case of inguinal adenopathy and completed by a thoracic CT scan only in case of pelvic or inguinal cN2-3 involvement [6]. FDG-PET can also be performed as an alternative to CT and has a sensitivity of 88% and specificity of 98%. Iodine may be used as an adjunct. Bone scintigraphy is recommended only if there are signs.

Therefore, in case of clinically/pathologically positive inguinal nodes, at best, an 18 FDG PET scan is included in the work-up. In practice, it is a thoracic-abdominal-pelvic CT scan with contrast injection that is requested.

	The role of serum markers

No serum marker is recommended. Squamous cell carcinoma antigen (SCCa) is found in 25% of squamous cell carcinomas, but the fact that it is negative does not exclude micro-metastatic disease [35].

Recommendation table 1.

	Treatment of penile cancer

	Therapeutic modalities

A biopsy is mandatory before any non-surgical topical treatment, and prior circumcision (to improve tolerability for the application and therefore compliance) is associated, depending on the stage (see 4.2. below). This method of management holds a risk of early recurrence (see below) which requires histological control during surveillance if there is the slightest doubt, and a routine biopsy within 2 years in case of CIS. A 2^nd trial is not recommended if topical treatment fails.

The treatment options are [36]:

This is a second-line option in immunocompetent subjects [38].

Conservative surgery should be the treatment of choice, and should routinely include circumcision. Reconstruction techniques using grafts or skin flaps may also be required [39].

An extemporaneous pathological examination of the surgical margins is recommended in case of doubt or large lesions.

A negative margin is absolutely essential and demands a repeat surgery in case of a positive margin (risk of recurrence multiplied by 3) [6]. A safety margin of 3–5mm is a minimum requirement [6, 40]. The CCAFU agrees with the EAU proposal to adapt safety margins according to the tumour grade: 3mm for grade 1 tumours; 5mm for grade 2 and 8mm for grade 3 [6]. The surgical technique is not standardised but depends on the size, location and grade of the tumour.

In case of partial amputation, the remaining length of the penis should be at least 3cm to allow urination under adequate conditions. A perineal urethrostomy is considered in case of a short stump and is imperative in case of total amputation. Emasculation and complete disinsertion of the corpora cavernosa should remain acts of oncological necessity.

A preliminary circumcision is systematic before any brachytherapy or radiotherapy.

Interstitial brachytherapy with iridium 192 wires is the technique of choice [41] and the only one used in France. The delivered dose is>60 Grays with a tendency towards a high dose rate.

External beam radiation therapy is little used in France. Moreover, its value as a local palliative measure has not been demonstrated.

	Therapeutic indications according to stage (Table 2)

Circumcision is recommended for Tis (as a secondary prevention measure) and is mandatory for all other stages.

A topical treatment (cytotoxic cream or laser) can be used unless there is meatal involvement (up to 58% recurrence [38]) or recurrence after an initial local treatment. A control biopsy is mandatory within 2 years.

Conservative surgical treatment is recommended. The technique of glans resurfacing with a skin graft now provides the best outcomes in terms of recurrence [38].

Partial amputation is indicated for distal metastasis without extension to the proximal urethra, if the remaining penis length is adequate (3cm).

In cases of proximal metastasis of the body of the penis, total amputation with perineal urethrostomy is recommended.

Total penile amputation with perineal urethrostomy is recommended if the tumour is resectable, possibly in combination with neoadjuvant chemotherapy. At this stage, cure rates are low (< 30%) and morbidity is high [42].

	Treatment of inguinal and pelvic lymph node areas

	Therapeutic modalities

Therapeutic lymph node management is a major factor of survival. In case of (micro)-metastatic disease, an ipsilateral inguinal lymphadenectomy (LND) should be performed. In case of multiple or fixed lymph node involvement, neoadjuvant chemotherapy can be recommended.

Radical inguinal lymphadenectomy is a curative procedure, but it is associated with significant morbidity. It consists of the ablation of the 5 inguinal surfaces according to Daseler (the terms deep and superficial lymphadenectomy according to Catalona have completely disappeared) (Figure 1). The boundaries are defined by the spermatic cord superiorly and interiorly, the anterior superior iliac spine superiorly and laterally, the sartorius muscle inferiorly and laterally, the adductor longus muscle inferiorly and medially. The saphenous vein should be preserved if possible as it limits the oedematous sequelae of lymphadenectomy. Lymphostasis should be performed by wire ligation rather than by clip [43]. Coagulation at any energy level is ineffective and not recommended. The high morbidity of this lymphadenectomy [44]can also be reduced by use of a padded closure to seal off the detachments and loss of subcutaneous substance by a pressure dressing or even a vacuum-assisted closure [45].

If more than one lymph node is involved, or if there is an inguinal capsule rupture or suspicious pelvic adenopathy on imaging, an ipsilateral internal, external primary pelvic lymphadenectomy should be performed, if possible during the same surgery [6].

No noteworthy study has demonstrated an oncological benefit to inguinal lymph node irradiation in the presence of adenopathy. Chemotherapy has shown more benefit and inguinal radiotherapy should be reserved as a palliative option or should be used in the context of a clinical trial. Only one retrospective study on a small number of patients found a benefit in case of capsular rupture, which does not provide a basis for recommendation [6].

It should include a combination of three molecules that comprises at least one platinum salt and one taxane. The third molecule is 5-Fluorouracil (TPF protocol), which is quite poorly tolerated, or Ifosfamide (TIP protocol) [46], the benefit and positioning of which are being examined in the ongoing GETUG 25-MEGACEP project.

In case of a massive, pelvic or fixed lymph node lesion (cN2-3), immediate surgery is not recommended [6] and only patients who respond to chemotherapy are eligible for radical lymphadenectomy. It would provide 30% disease-specific survival at 5 years in these patients with a poor prognosis [47].

Adjuvant chemotherapy is recommended for patients with pN2 or pN3 lymph node involvement for whom it would improve overall survival [48] and disease-specific survival by 54% after 42 months of follow-up [6].

Antibiotic prophylaxis is not recommended in stage pN1.

Despite promising results, there is insufficient evidence for use in penile cancer. Current advances in the understanding of the tumour microenvironment and tumour mutation load could help select patients with a greater chance of responding to and benefiting from these treatments [49].

	Therapeutic indications

In the presence of a suspected or proven stage ≥ pT1b and/or intermediate or high-grade penile lesion, a lymph node assessment by the sentinel node technique (must be bilateral) should be performed [3, 6].

Bilateral modified lymphadenectomy is an alternative to bilateral sentinel node sampling, at the cost of higher morbidity [3, 6].

These procedures should be performed simultaneously with penile surgery whenever possible [3]. However, in case of a secondary indication (tumour initially suspected to be of low risk and for which the definitive pathological analysis modifies the patient's risk group, initial under-staging of the disease < pT1b) a metachronous sentinel node procedure [31], can still be proposed.

In case of a negative sentinel node or modified lymphadenectomy, surveillance is recommended [50].

In case of a positive sentinel node or modified lymphadenectomy, a radical inguinal lymphadenectomy is recommended on the affected side (contralateral modified lymphadenectomy is not systematic: a negative analysis of the sentinel node suffices) [3].

In the presence of clinically palpable non-fixed lymph node(s), a node excision biopsy with extemporaneous analysis is recommended [3].

Even in case of an obviously superinfected lesion, empirical antibiotic therapy should not delay surgical inguinal exploration of a cN+ patient [29].

If positive, simultaneous contralateral modified lymphadenectomy is recommended. In case of a delayed indication, this invasive exploration can be performed according to the deferred sentinel lymph node technique [31] or by modified inguinal lymphadenectomy [3, 6]. If 2 lymph nodes are affected in the same inguinal area, ipsilateral pelvic lymphadenectomy for staging is recommended.

In the presence of cN3 adenopathy (clinically fixed inguinal or pelvic lesion that is suspicious on imaging), neoadjuvant chemotherapy is recommended as first-line therapy [6, 47]. Radical inguinal lymphadenectomy is only performed in responders.

Pelvic lymphadenectomy is recommended in case of an N3 inguinal lesion (i.e., clinically fixed or histologically having a ruptured capsule). A preoperative pelvic cN3 (on imaging) is not systematically excised at the pelvic level but according to the results of the inguinal exploration (see 5.2.4. below). In other contexts (stabilisation or progression), only palliative care is permissible: salvage chemotherapy or radiotherapy and supportive care [3, 6].

In locally advanced inoperable patients, chemotherapy should be considered and if the disease is stable or responsive, inclusion in the PULSE protocol [3] should be considered.

In the presence of a pN1 lesion, no adjuvant treatment is recommended.

In case of pN2 and pN3 disease, adjuvant chemotherapy is recommended as it increases disease-specific survival [48].

Homolateral iliac lymphadenectomy is recommended when:

- At least 2 inguinal lymph nodes on the same side are affectedor

- Inguinal lymph node capsular invasion is demonstrated.

It should be performed simultaneously, if indicated as soon as the extemporaneous analysis is done, otherwise it should be performed without delay if the patient is not included in the GETUG 25-MEGACEP study [3].

	Treatment of metastatic stages

	Palliative chemotherapy

In the metastatic phase, the same protocols were evaluated in phase II as those used in the perioperative context with BMP [51], PF [52] or TPF [53]. Response rates range from 15 to 30% with low progression-free survival of a few months. Toxicity appears to be significant for the BMP protocol. The proposals for 1^st line treatment are in favour of TPF [54] or TIP (by extrapolation of the benefit in neoadjuvant treatment). No treatment has been defined for 2^nd line treatment and Cisplatin and Paclitaxel monotherapies [55] have a modest action. Inclusion in therapeutic trials should be the first choice for these patients.

No chemotherapy product has a Marketing Authorisation for use in penile cancer.

	Immunotherapy

Immunotherapy seems promising as penile tumours express PD-L1 on infiltrating cells in 48% to 60% of the cases, with a worse vital prognosis [56]. However, it has not yet proven its effectiveness in penile cancer and cannot be used outside the context of a therapeutic trial.

A few phase II studies are under way in metastatic penile cancers that either combine different immunotherapies (Ipilimumab-Nivolumab trials: NCT03333616, NCT02834013), or use monotherapy as with Pembrolizumab (NCT02837042), Avelumab (NCT03391479), Atezolizumab (NCT03686332) and Nivolumab in 2^nd line treatment (AcSé programme in France NCT03012581 [3]).

Another trial in France is evaluating maintenance immunotherapy with Avelumab after a response was achieved with chemotherapy (PULSE study NCT03774901 [3]). Other promising combinations are being evaluated with targeted therapies such as Cabozantinib and Celecoxib [57]. Ipilimumab-Nivolumab is combined with Cabozantinib (NCT03866382) in a programme for rare genitourinary tumours.

Other pathways are being explored for those infected with HPV, through vaccination studies or combinations such as atezolizumab and bevacizumab (NCT03074513).

Recommendation table 2.

	Treatment of recurrences

	Local recurrences

The rate of local recurrence after conservative surgery is 15% to 30% [58] regardless of the treatment administered. It occurs mostly in the first 2 years and correlates with positive surgical margins. If the initial procedure was conservative, a repeat procedure should also be conservative, if possible [3, 59, 60]. In case of deep tissue involvement, partial or total amputation is recommended.

	Lymph node recurrences

For inguinal recurrence, a radical inguinal lymphadenectomy should be suggested if this had not been performed. If not, there is no validated consensus, but salvage chemotherapy and radiotherapy should be discussed because postoperative lymphatic drainage is altered. The disease-specific survival rate after recurrence post sentinel lymph node procedure or modified lymphadenectomy is 16% in 5 years [61].

	Results

	Oncological outcomes

A summary of the available oncological outcomes according to the local stage and the treatment is presented in Table 3.

The main predictive factors for recurrence after glansectomy are: peripheral nerve encapsulation, the presence of CIS on the specimen, a positive margin and high-grade tumour; when all 4 are present, the risk is multiplied by 34 [74].

After glansectomy, for stages ranging from Tis to T2, the local recurrence rate is 2–16%, and the amputation rate for recurrence or insufficient margin is 1–8%, with disease-specific survival of 89–96% [70].

T3/T4 tumours are associated with a risk of lymph node stage incrementation from cN1 to pN2/N3, with a significant impact on survival (86% vs. 49% in 5 years [75]).

For pN0 patients: disease-specific survival at 5 years varies from 87 to 100% [60].

For pN+ patients: disease-specific survival in 3 years is 65% (74), and in 5 years it varies from 29% [59] to 40% [76].

The percentage of invaded lymph nodes (lymph node ratio) on radical inguinal lymphadenectomy is proposed as a prognostic factor with a threshold of 16% (5-year disease-specific survival of 81% vs. 24%) [77] to 23% (5-year disease-specific survival of 67.5% vs. 27.3% [78]). For comparison: in case of M+ tumour, the disease-specific survival at 5 years is 0%.

Histological grade is associated with a 3-year overall survival of: 82%, 79% and 51% for grades 1, 2 and 3 respectively [65].

The therapeutic approach for a cN0 patient depends on the tumour grade in pT1 stages: surveillance can be proposed in case of grade 1, although one study found an invaded sentinel node in 6% of the T1G1 [79]; grade 2–3 will require lymph node evaluation [6]. High grade tumours require cautious surgery if a conservative approach is taken, in order to guarantee negative margins.

Some types of carcinomas (basaloid, warty-basaloid, sarcomatoid, adenosquamous [6], pseudo-glandular, mucoepidermoid) or clear cell carcinomas [80] are very aggressive. They call for a discussion of more aggressive management whatever the stage and grade: extensive partial penectomy or even bilateral inguinal lymphadenectomy [81, 82].

	Functional results

Patients with penile tumours suffer from a reduction in their quality of life (especially since surgery is mutilating) and sexual function, and 50% of them may present with psychiatric symptoms (anxiety, depression [83]).

When possible, conservative surgery provides much better results in terms of orgasms, self-image, quality of life and urination [84].

In most instances, voiding function is preserved after conservative surgery, with no deterioration in voiding pattern (as measured by IPSS [85]) after resurfacing surgery, and 85% of patients are satisfied after glansectomy [86].

Perineal urethrostomy results in a 12% risk of stenosis [87].

Brachytherapy leads to meatal stenosis (which can be complicated to treat) in almost 40% of the cases (71).

After laser, there is no erectile dysfunction (ED), but there are difficulties in engaging in certain sexual activities because of residual pain [88].

After resurfacing, sex life can improve for 81% of patients, with a satisfactory cosmetic appearance (5/5 on a visual cosmetic scale) [89] and no effect on erectile function (measured by the IIEF [85]).

Conservative surgery provides better results than partial amputation in terms of the satisfaction with appearance (64% vs. 14%) and confidence in sexuality (55% vs. 6%) [90].

After partial amputation, erection that allows sexual intercourse may be possible for up to 50% of patients but less than a third of the patients are satisfied with their sex life [91].

The psychosexual consequences after amputation are severe, but in case of partial amputation sexual outcomes may be only slightly reduced compared to the preoperative period [91, 92].

After total amputation, total penile reconstruction surgery is possible for patients who are in remission. This can be done using autologous flaps (phalloplasty) and has shown good functional results despite a high rate of surgical complications [68, 93].

The first American experience was one of the rare cases of penile transplantation in a patient who had been amputated for pT3N0M0 penile cancer [94].

	Surveillance (Table 4 and Table 5)

	Local penile surveillance (a minimum of 5 years)

In all cases, learning to perform regular self-examinations is recommended beyond 5 years for HPV+ patients.

For 2 years : Consultation every 3 months with biopsy at the slightest doubt. At least one routine biopsy within 2 years (for histological evidence of eradication on the treated area after laser, topical or photodynamic therapy).

Beyond 2 years and up to 5 years : consultation every 6 months

For 2 years: Consultation every 3 months

Beyond 2 years and up to 5 years : Consultation every 6 months

For 2 years: Consultation every 3 months

Beyond 2 years and up to 5 years : Consultation every year.

	Locoregional monitoring (inguinal)

In all cases, learning regular inguinal self-examinations is recommended.

For 2 years : Consultation every 3 months

Beyond 2 years and up to 5 years: Consultation every 6 months

For 2 years : Consultation every 3 months (± half-yearly ultrasound-guided fine needle aspiration).

Beyond 2 years and up to 5 years: Consultation every year

For 2 years : Consultation every 3 months (± half-yearly ultrasound-guided fine needle aspiration).

Beyond 2 years and up to 5 years : Consultation every 6 months.

Version française

	Introduction

	Épidémiologie

Les tumeurs malignes du pénis sont rares notamment en France [1]. Leur incidence serait en augmentation. Ce taux rapporté à la population mondiale serait de 1 pour 100 000. Bien qu’atteignant surtout les plus de 75 ans, elles peuvent être observées avant 55 ans.

Au moins un tiers des carcinomes épidermoïdes serait associé à une infection par HPV (sous type 16 le plus fréquent). La survie spécifique à 5 ans serait meilleure pour les patient HPV+ que pour les HPV− (93 % vs 78 %) [2].

	Facteurs de risque

	Lésions précancéreuses

La lésion précancéreuse la plus fréquente est la néoplasie intra-épithéliale (PeIN), quelle que soit son grade [5]. Macroscopiquement différents, le carcinome in situ, l’érythroplasie de Queyrat et la maladie de Bowen du pénis correspondent histologiquement au PeIN3 haut grade et peuvent évoluer en carcinome épidermoïde. Leur association avec une infection par HPV, fréquente, doit être systématiquement recherchée. Leur prise en charge est celle des Tis (cf 4.2.1.).

	Prévention

La circoncision dans la période néonatale réduirait le risque de cancer du pénis mais pas de PeIN [6]. La circoncision à l’âge adulte n’est cependant pas préventive.

Depuis fin 2019, en France, la HAS recommande, essentiellement en prévention des cancers anaux et oropharyngés, une vaccination de tous les garçons de 11 à 14 ans révolus, avec un rattrapage possible de 15 à 19 ans révolus. La vaccination reste recommandée jusqu’à 26 ans pour les hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes [7]. Seul le Gardasil 9 est recommandé chez l’homme, efficace notamment contre les génotypes 16 et 18. Le schéma vaccinal comporte 2 doses entre 11 et 14 ans (M0 et M6), 3 doses dans les autres cas (M0, M2, M6). Depuis le 1^er janvier 2021 le Gardasil 9 est remboursé par la sécurité sociale sur prescription médicale.

Le CCAFU soutient une vaccination élargie à tous les hommes jeunes (11–20 ans) quelle que soit leur orientation sexuelle. Cela protégerait les hommes des cancers HPV induits (pénis, anus, oropharynx) mais améliorerait aussi la protection des jeunes filles non vaccinées (col de l’utérus, anus, oropharynx).

	Diagnostic local

	Clinique

Il s’agit d’une lésion de la verge, le plus souvent non douloureuse, d’aspect bourgeonnant ou au contraire ulcérée, touchant le gland ou le prépuce dans 95 % des cas. Elle peut être cachée sous un phimosis, provoquant parfois un écoulement purulent. L’examen clinique local recherche, par l’inspection et la palpation, une extension urétrale de la maladie, caverneuse ou périnéale [3].

	Imagerie du pénis

L’échographie est un examen facile d’accès et peu coûteux mais opérateur dépendant et en pratique rarement réalisé dans cette indication. Cependant entre des mains expertes, il est performant sur l’envahissement de l’urètre et sur l’atteinte des corps caverneux [8]. Les améliorations techniques des sondes haute fréquence et du doppler ultrasensible pourraient améliorer les performances de cet examen.

C’est devenu l’imagerie de référence pour le bilan local. L’injection intra caverneuse de prostaglandines permet d’obtenir une érection qui facilite sa lecture [9].

Elle est particulièrement utile en cas d’approche conservatrice (chirurgie, curiethérapie [10]).

En pratique, la pose d’une antenne pelvienne est classique sur le pénis si possible décalotté, en position anatomique (reposant sur la paroi abdominale antérieure sur la ligne médiane) après injection de prostaglandines [11]. L’absence de possibilité d’injection intra caverneuse ne doit toutefois pas faire récuser l’IRM, qui garde de bons résultats pour l’évaluation préopératoire [12].

	Diagnostic anatomopathologique

La biopsie permet d’affirmer le diagnostic positif carcinologique [13]. Elle est obligatoire avant tout traitement topique [3]. Elle peut être pratiquée sous anesthésie locale et ne doit pas retarder l’exérèse.

Le carcinome épidermoïde représente plus de 95 % des tumeurs malignes du pénis. Il existe des formes mixtes comprenant des contingents verruqueux, papillaire (bon pronostic) ou basaloïdes, adénosquameux, sarcomatoïdes (mauvais pronostic) [13, 14].

Il doit préciser : le type histologique, le grade, le stade T, le statut p16/HPV et la marge chirurgicale latérale et en profondeur [15, 16].

D’autres lésions, plus marginales, peuvent concerner le pénis sous des formes précancéreuses (maladie de Paget extramammaire, forme d’adénocarcinome intra-épithélial) ou cancéreuses pré-invasives comme le condylome acuminé géant ou tumeur de Buschke-Löwenstein. Leur prise en charge est l’exérèse chirurgicale exhaustive [3]. Parmi les formes malignes moins fréquentes, le mélanome malin est à prendre en charge initialement comme le carcinome épidermoïde. Les lymphomes ainsi que différents types de sarcomes péniens ont aussi été rapportés et répondent à une prise en charge spécifique qui n’est pas traitée ici, comme les métastases péniennes qui sont principalement le fait d’un cancer prostatique, vésical ou colorectal.

L’AJCC a proposé en 2017 une révision totale de sa méthodologie [17] avec une approche basée sur la population vers une approche personnalisée, en ajoutant des facteurs non anatomiques dans plusieurs groupes de stades pronostiques. Certains paramètres permettraient de compléter la classification TNM 2016 selon l’OMS (Tableau 1), comme suit :

Le pronostic des tumeurs du pénis dépend du stade TNM, du grade histologique et de la présence ou non d’un contingent sarcomatoïde [20].

Les groupes à risque sont définis comme suit [6] :

Seules les aires ganglionnaires des tumeurs à faible risque peuvent être surveillées cliniquement. Dans tous les autres cas, une analyse histologique ganglionnaire est recommandée.

Outre l’atteinte lymphovasculaire du chorion, l’engainement périnerveux et l’atteinte des structures sous-jacentes ont un impact pronostic péjoratif [21].

	Diagnostic ganglionnaire et métastatique

L’évaluation ganglionnaire du cancer du pénis est fondamentale. Parmi les patients présentant un carcinome épidermoïde du pénis sans atteinte ganglionnaire décelable par la palpation ou l’imagerie conventionnelle, 25 % présentent déjà une atteinte micro-métastatique [22].

Il a également été prouvé que l’exérèse ganglionnaire précoce augmente la survie spécifique comparée à l’exérèse tardive (84 % VS 35 % à 3 ans), ce qui est en faveur d’un diagnostic le plus précoce possible des micro-métastases ganglionnaires [22].

	L’examen clinique

La palpation profonde des aires ganglionnaires inguinales permet de retrouver une ou plusieurs adénopathies mobiles uni ou bilatérales (cN1-cN2) ou une lésion fixée (cN3) dont la prise en charge sera différente. L’extension lymphatique se fait du pénis vers les ganglions inguinaux sans saut d’étage ganglionnaire décrit, et avec des taux de cross-over inférieur à 1 % [22].

	Le bilan d’extension inguinal

L’échographie du creux inguinal peut être proposée en cas de difficulté de palpation (obésité principalement) avec une sensibilité de 89 % si le petit axe du ganglion est>8mm [23, 24].

La TDM injectée permet de détecter des adénopathies pathologiques>10mm, et ne permet pas de diagnostiquer une atteinte micrométastatique. La TDM abdominopelvienne injectée est recommandée en cas de lésion ganglionnaire palpable, la TDM thoracique en cas de lésion inguinale fixée ou pelvienne (cN3) [3, 6].

Tout comme la TDM, l’IRM ne permet pas de mettre en évidence une lésion ganglionnaire de façon fiable si non-présente cliniquement, mais peut remplacer la TDM en cas de contre-indication à cet examen [6, 24].

L’utilisation de la TEP TDM au 18 FDG est croissante. Sa sensibilité est faible pour l’extension locale (corps caverneux et urètre), mais meilleure pour l’extension ganglionnaire et à distance [25]. Sa sensibilité est variable selon l’examen clinique : entre 20 et 89 % pour les patient cN0, avec une bonne spécificité de 88 à 100 % [25] ; 96 % pour les patients cN+ pour une spécificité de 100 % [26]. La dernière Méta-analyse (479 patients) retrouve une sensibilité de 87 % (95 % IC : 0.79–0.92) et une spécificité de 88 % (95 % IC : 0.79–0.93) [27]. Ces valeurs la rendent pertinente dans l’évaluation de l’efficacité d’une chimiothérapie néo adjuvante chez les patients N+ [28].

La cytoponction d’une lésion ganglionnaire n’a de valeur que positive. Elle ne doit pas retarder la prise en charge ganglionnaire [29]. Ses intérêts principaux sont d’inclure dans les études et d’optimiser la planification chirurgicale (positive elle permet de prévoir d’emblée un curage inguinal radical du côté N+ en économisant de ce côté la recherche du GS ou un curage modifié).

L’indication d’exploration chirurgicale inguinale dépend des facteurs de risque d’atteinte ganglionnaire (cf plus bas 5.2.). Elle privilégie la technique du « ganglion sentinelle ». Elle consiste en une injection de technétium dans la lésion ou dans son site de prélèvement si une chirurgie a déjà été réalisée couplée à une lymphoscintigraphie. Sa sensibilité est de 84 %.

Une analyse extemporanée est recommandée. L’ajout de vert d’indocyanine ou de bleu patenté permettrait d’augmenter la sensibilité de la technique [30].

Cette procédure doit être pratiquée si possible en même temps que l’exérèse tumorale pénienne en cas de chirurgie et pendant la circoncision préalable au traitement en cas de curiethérapie. La procédure peut être différée si son indication n’est pas retenue avant l’analyse histologique définitive [31]. L’alternative au ganglion sentinelle est la réalisation d’un curage modifié inguinal, en ne prélevant que les zones 1, 2 et 5 selon Daseler (le cadran central et les 2 cadrans supérieurs) [3, 32] (Figure 1).

Elle peut être pratiquée après une cytoponction ganglionnaire négative [33].

L’exploration inguinale chirurgicale doit être impérativement bilatérale. Si le ganglion sentinelle ne fixe que d’un côté, il est tout de même prélevé.

Pour l’exploration controlatérale, une deuxième procédure peut être raisonnablement tentée, avant un curage modifié si l’examen n’est toujours pas contributif [34].

	Le bilan d’extension pelvien et à distance

Le bilan d’extension pelvien est réalisé par la TDM abdominopelvienne injectée en cas d’adénopathie inguinale, seulement complété en cas d’atteinte pelvienne ou inguinale cN2-3 par une TDM thoracique [6]. Une TEP-FDG peut également être réalisée en remplacement de la TDM avec une sensibilité de 88 % et une spécificité de 98 %. Une adjonction d’iode peut être proposée. La scintigraphie osseuse n’est recommandée qu’en cas de point d’appel.

Ainsi, en cas de positivité clinique/anatomopathologique des ganglions inguinaux, ce bilan réalise au mieux une TEP 18 FDG. A défaut, une TDM thoraco-abdomino-pelvienne avec injection de produit de contraste peut être demandée.

	Place des marqueurs sériques

Aucun marqueur sérique n’est recommandé. Le Squamous Cell Carcinoma antigen (SCCa), est retrouvé dans 25 % des cancers épidermoïdes mais sa négativité n’exclut pas une atteinte micrométastatique [35].

Tableau de recommandation 1

	Traitement de la tumeur pénienne

	Modalités thérapeutiques

Une biopsie est obligatoire avant tout traitement topique non chirurgical, et une circoncision préalable (pour améliorer la tolérance de l’application et donc l’observance) est associée en fonction du stade (cf plus loin 4.2.). Cette prise en charge expose à des récidives précoces (voir plus loin) ce qui impose un contrôle histologique au moindre doute lors de la surveillance et, en cas de CIS, une biopsie systématique dans les 2 ans. Un 2^ème essai n’est pas recommandé en cas d’échec d’un traitement topique.

Les options thérapeutiques sont [36] :

Il s’agit d’une option de deuxième intention, chez des sujets immunocompétents [38].

Une chirurgie conservatrice doit être privilégiée, et doit systématiquement comporter une circoncision. Des techniques de reconstruction par greffe ou lambeaux cutanés doivent parfois être associées [39].

Un examen anatomopathologique extemporané des marges chirurgicales est recommandé en cas de doute ou de lésion volumineuse.

Une marge négative est un impératif absolu imposant la reprise chirurgicale en cas de marge positive (risque de récidive multiplié par 3) [6]. Une marge de sécurité de 3 à 5mm est un minimum requis [6, 40]. Le CCAFU rejoint la proposition de l’EAU d’adapter les marges de sécurité en fonction du grade tumoral : 3mm pour les tumeurs de grade 1 ; 5mm pour les grades 2 et 8mm pour les grades 3 [6]. La technique chirurgicale n’est pas standardisée mais fonction de la taille, de la localisation et du grade de la tumeur.

En cas d’amputation partielle la longueur du pénis restante doit être d’au moins 3cm pour permettre des mictions dans de bonnes conditions. Une urétrostomie périnéale sera proposée en cas de moignon court et est impérative en cas d’amputation totale. L’émasculation et la désinsertion complète des corps caverneux doivent rester des gestes de nécessité carcinologique.

Une circoncision préalable est systématique avant toute curiethérapie ou radiothérapie.

La curiethérapie interstitielle par fils d’iridium 192 est la technique de choix [41] et la seule utilisée en France. La dose délivrée est>60 Grays avec une tendance au haut débit de dose.

La radiothérapie externe est peu utilisée en France. Son intérêt n’est pas non plus démontré en palliatif au niveau local.

	Indications thérapeutiques en fonction du stade (Tableau 2)

La circoncision est conseillée dans le Tis (en prévention secondaire) et est obligatoire pour tous les autres stades.

Un traitement topique (crème cytotoxique ou laser) est possible sauf en cas d’atteinte du méat (jusqu’à 58 % de récidive [38]) ou de récidive après un premier traitement local. Un contrôle biopsique est obligatoire dans les 2 ans.

Un traitement chirurgical conservateur est recommandé. La technique de resurfaçage du gland avec greffe cutanée donne aujourd’hui les meilleurs résultats en termes de récidive [38].

Une amputation pénienne totale avec urétrostomie périnéale est recommandée si la tumeur est extirpable, éventuellement associée à une chimiothérapie néo-adjuvante. À ce stade, les taux de guérisons sont faibles (< 30 %) et la morbidité élevée [42].

	Traitement des aires ganglionnaires inguinales et pelviennes

	Modalités thérapeutiques

La prise en charge thérapeutique ganglionnaire est un facteur de survie majeur. En cas d’atteinte (micro)-métastatique, un curage inguinal ipsilatéral doit être réalisé. En cas d’atteinte ganglionnaire multiple ou fixée, une chimiothérapie néoadjuvante peut être proposée.

Le curage inguinal radical est un geste curatif, mais il présente une morbidité non négligeable. Il consiste en l’ablation des 5 cadrans inguinaux selon Daseler (la dénomination curage profond et superficiel selon Catalona a totalement disparu) (Figure 2). Les limites sont définies par le cordon spermatique en haut et en dedans, l’épine iliaque antéro-supérieure en haut et latéralement, le muscle Sartorius en bas et latéralement, le muscle long adducteur en bas et médialement. La veine saphène doit être préservée si possible, car elle limite le retentissement œdémateux de ce curage. La lymphostase doit être réalisée par ligature au fil plutôt que par clip [43]. La coagulation quelle que soit l’énergie est inefficace et non recommandée. La morbidité élevée de ce curage [44] peut aussi être diminuée par une fermeture capitonnée pour refermer les décollements et la perte de substance sous-cutanée, par un pansement compressif, voire un pansement aspiratif [45].

En cas d’atteinte de plus d’un ganglion, de rupture capsulaire inguinale ou d’adénopathie pelvienne suspecte à l’imagerie, un curage pelvien iliaque interne, externe et primitif ipsilatéral doit être réalisé, si possible dans le même temps chirurgical [6].

Aucune étude significative n’a permis de prouver un bénéfice oncologique à l’irradiation ganglionnaire inguinale en présence d’adénopathie. La chimiothérapie a montré un meilleur bénéfice, et la radiothérapie inguinale est à réserver comme une option palliative ou dans le cadre d’un essai clinique. Une seule étude rétrospective sur un faible effectif a retrouvé un intérêt en cas de rupture capsulaire, ce qui ne permet pas d’ériger une recommandation [6].

Elle doit comporter une association de trois molécules comprenant au moins un sel de platine et un taxane. La troisième molécule est le 5-FluoroUracile (protocole TPF) assez mal toléré, ou l’Ifosfamide (protocole TIP) [46] dont l’intérêt et le positionnement sont étudiés dans le GETUG 25-MEGACEP en cours.

En cas de lésion ganglionnaire massive, pelvienne ou fixée (cN2-3), la chirurgie n’est pas recommandée d’emblée [6] et seuls les patients répondeurs à une chimiothérapie seront proposables à un curage radical. Elle permettrait d’obtenir 30 % de survie spécifique à 5 ans chez ces patients de mauvais pronostic [47].

La chimiothérapie adjuvante est recommandée en cas d’atteinte ganglionnaire pN2 ou pN3, patients pour lesquels elle améliorerait la survie globale [48] et la survie spécifique de 54 % après 42 mois de suivi [6].

Elle n’est pas recommandée en cas de stade pN1.

Malgré des résultats prometteurs, les niveaux de preuve sont insuffisants pour la retenir dans le cancer du pénis. Les progrès actuels dans la compréhension du microenvironnement tumoral et de la charge mutationnelle tumorale pourraient aider à sélectionner les patients ayant une plus grande chance de répondre et de bénéficier de ces traitements [49].

	Indications thérapeutiques

En présence d’une lésion de verge suspectée ou prouvée de stade ≥ pT1b et/ou de grade intermédiaire ou haut, une évaluation ganglionnaire par la technique du ganglion sentinelle (impérativement bilatérale) devra être réalisée [3, 6].

Le curage modifié bilatéral est une alternative au prélèvement bilatéral du ganglion sentinelle, au prix d’une morbidité supérieure [3, 6].

Ces procédures doivent être réalisées simultanément à la chirurgie pénienne dans la mesure du possible [3]. Cependant, en cas d’indication secondaire (tumeur initialement suspectée de risque faible et dont l’analyse anatomopathologique définitive modifie le groupe à risque du patient, sous stadification initiale de la maladie < pT1b) une procédure de ganglion sentinelle métachrone [31] peut tout de même être proposée.

En cas de ganglion sentinelle ou de curage modifié négatifs, une surveillance est recommandée [50].

En cas de ganglion sentinelle ou de curage modifié positif, une lymphadénectomie inguinale totale est recommandée du côté concerné (la lymphadénectomie modifiée controlatérale n’est pas systématique : l’analyse négative du ganglion sentinelle est suffisante) [3].

En présence d’(une) adénopathie(s) clinique(s) palpable(s) non fixée(s), une biopsie exérèse ganglionnaire avec analyse extemporanée est recommandée [3].

Même en cas de lésion à l’évidence surinfectée, une antibiothérapie probabiliste ne doit pas retarder l’exploration inguinale chirurgicale d’un patient cN+ [29].

En cas de positivité, un curage modifié controlatéral est recommandé dans le même temps. En cas d’indication retardée, cette exploration invasive peut être réalisée selon la technique du ganglion sentinelle différé [31] ou par curage inguinal modifié [3, 6]. Dès lors que 2 ganglions sont touchés dans la même aire inguinale, un curage de stadification pelvien ipsilatéral est recommandé.

En présence d’adénopathie cN3 (inguinale cliniquement fixée ou pelvienne suspecte à l’imagerie, une chimiothérapie néoadjuvante est recommandée en première intention [6, 47]. Le curage inguinal radical ne sera réalisé que chez les patients répondeurs.

Un curage pelvien sera recommandé en cas de lésion N3 inguinale (c’est-à-dire cliniquement fixée ou histologiquement en rupture capsulaire). Un cN3 pelvien préopératoire (sur l’imagerie) ne sera pas curé systématiquement au niveau pelvien mais en fonction des résultats de l’exploration inguinale (cf plus bas 5.2.4.). Dans les autres situations (stabilisation ou progression), seule une prise en charge palliative est licite : chimiothérapie de rattrapage ou radiothérapie et soins de support [3, 6].

Chez les patients localement avancés non opérables une chimiothérapie doit être considérée et en cas de stabilité ou réponse de la maladie, l’inclusion dans le protocole PULSE [3] doit être considérée.

En présence d’une lésion pN1, aucun traitement adjuvant n’est recommandé.

En cas d’atteinte pN2 et pN3, une chimiothérapie adjuvante est recommandée, car elle permet d’augmenter la survie spécifique [48].

Une lymphadénectomie iliaque homolatérale est recommandée quand :

- Au moins 2 ganglions inguinaux d’un même côté sont atteints

ou

- Une effraction capsulaire ganglionnaire inguinale est mise en évidence.

Elle doit être simultanée, si elle est indiquée dès l’analyse extemporanée, sinon elle doit être réalisée sans délai en l’absence d’inclusion au GETUG 25-MEGACEP [3].

	Traitement des stades métastatiques

	Chimiothérapie palliative

En phase métastatique, les mêmes protocoles ont été évalués en phase II que ceux utilisés en situation périopératoire avec le BMP [51], PF [52] ou le TPF [53]. Les taux de réponses varient de 15 à 30 % avec des survies sans progression modestes de quelques mois. Les toxicités semblent importantes pour le protocole BMP. Les propositions en 1^ère ligne penchent pour le TPF [54] ou le TIP (par extrapolation de son intérêt en néoadjuvant). Aucun traitement n’a été défini en 2^nde ligne, les monothérapies par Cisplatine et Paclitaxel [55] ont une activité modeste. Il faut privilégier pour ces malades les inclusions dans les essais thérapeutiques.

Aucun produit de chimiothérapie n’a l’Autorisation de Mise sur le Marché pour son utilisation dans le cancer du pénis.

	Immunothérapie

L’immunothérapie semble prometteuse car les tumeurs du pénis expriment PD-L1 sur les cellules infiltrantes dans 48 % à 60 % des cas, avec un pronostic vital plus péjoratif [56]. Cependant elle n’a pas encore prouvé son efficacité dans le cancer du pénis et ne peut être utilisée en dehors d’un essai thérapeutique.

Quelques études de phases II sont en cours dans les tumeurs du pénis métastatiques associant soit des combo immunothérapie (Essais Ipilimumab–Nivolumab : NCT03333616, NCT02834013), soit en monothérapie comme avec le Pembrolizumab (NCT02837042), l’Avelumab (NCT03391479), l’Atezolizumab (NCT03686332) et le Nivolumab en traitement de 2^nde ligne (programme AcSé en France NCT03012581 [3]).

Un autre essai en France évalue l’intérêt de l’immunothérapie par Avélumab en maintenance après l’obtention d’une réponse après la chimiothérapie (étude PULSE NCT03774901 [3]). D’autres combinaisons prometteuses sont évaluées avec des thérapies ciblées comme le Cabozantinib et le Célécoxib [57]. L’association Ipilimumab-Nivolumab est combinée au Cabozantinib (NCT03866382) dans un programme pour les tumeurs rares génito-urinaires.

D’autres voies sont en cours d’exploration pour ceux infectés par HPV par des études de vaccinations ou des associations comme atézolizumab et bevacizumab (NCT03074513).

Tableau de recommandation 2

	Traitement des récidives

	Récidives locales

Le taux de récidive locale après une chirurgie conservatrice est de 15 % à 30 % [58] quel que soit le traitement réalisé. Elle survient surtout dans les 2 premières années et est corrélée aux marges chirurgicales positives. En cas de geste conservateur initial, une reprise par un geste conservateur doit être préférée, s’il est possible [3, 59, 60] En cas d’atteinte profonde, une amputation partielle ou totale est recommandée.

	Récidives ganglionnaires

En cas de récidive inguinale, une lymphadénectomie inguinale complète doit être proposée si elle n’a pas été réalisée. Dans le cas contraire, il n’y a pas de consensus validé mais une chimiothérapie et une radiothérapie de rattrapage doivent être discutées, car le drainage lymphatique post opératoire est modifié. Le taux de survie spécifique après récidive ganglionnaire postganglion sentinelle ou lymphadénectomie modifiée est de 16 % à 5 ans [61].

	Résultats

	Résultats carcinologiques

Une synthèse des résultats carcinologiques disponibles selon le stade local et le traitement est présenté dans le Tableau 3 [38, 56, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68, 69, 70, 71, 72, 73].

Les principaux facteurs prédictifs de récidive retrouvés après glandulectomie sont : des engrainements périnerveux, la présence de CIS sur la pièce, une marge positive et une tumeur de haut grade ; lorsque les 4 sont présents, le risque est multiplié par 34 [74].

Après glandulectomie, pour des stades allant de Tis à T2, le taux de récidive locale est de 2 à 16 %, et le taux d’amputation pour récidive ou marge insuffisante de 1à 8 %, pour une survie spécifique de 89 à 96 % [70].

Une tumeur T3/T4 est associée à un risque d’incrémentation du stade ganglionnaire de cN1 à pN2/N3, cette incrémentation ayant des conséquences importantes sur la survie (86 % vs 49 % à 5 ans [75]).

Pour les patients pN0 : la survie spécifique à 5 ans varie de 87 à 100 % [60].

Pour les patients pN+ : la survie spécifique à 3 ans est de 65 % (74), à 5 ans varie de 29 % [59] à 40 % [76].

Le pourcentage de ganglions envahis (ratio ganglionnaire) lors du curage inguinal radical est proposé comme facteur pronostic selon un seuil de 16 % (survie spécifique à 5 ans à 81 % vs 24 %) [77] à 23 % (survie spécifique à 5 ans à 67,5 % vs 27,3 % [78]). Pour comparaison : en cas de tumeur M+, la survie spécifique à 5 ans est de 0 %.

Le grade histologique est associé à la survie globale à 3 ans : respectivement à 82 %, 79 % et 51 % pour du grade 1, 2 et 3 [65].

L’attitude thérapeutique pour un patient cN0 dépend du grade tumoral dans les stade pT1 : le grade 1 permettra de proposer une surveillance bien qu’une étude a retrouvé un ganglion sentinelle envahi dans 6 % des T1G1 [79] ; un grade 2–3 imposera une évaluation ganglionnaire [6]. Les tumeurs de grade élevé imposent un geste chirurgical prudent en cas d’approche conservatrice, afin de garantir des marges négatives.

Certains types de carcinomes (basaloïdes, verrucobasaloïdes, sarcomatoïdes, adénosquameux [6], pseudoglandulaires, muco-épidermoïdes) ou les carcinomes à cellules claires [80] sont très agressifs. Ils doivent faire discuter une prise en charge plus agressive quel que soit le stade et le grade : pénectomie partielle large voire curage inguinal bilatéral [81, 82].

	Résultats fonctionnels

Les patients atteints de tumeurs du pénis souffrent d’une baisse de leur qualité de vie (d’autant plus que la chirurgie est mutilante), de leur fonction sexuelle, et peuvent présenter pour 50 % d’entre eux des symptômes psychiatriques (anxiété, dépression [83]).

Lorsqu’elle est possible la chirurgie conservatrice donne de bien meilleurs résultats concernant les orgasmes, l’image de soi, la qualité de vie et les mictions [84].

La fonction mictionnelle est le plus souvent préservée après chirurgie conservatrice, n’entraînant pas de détérioration du mode mictionnel (mesuré par l’IPSS [85]) après chirurgie de resurfaçage, et satisfaisant 85 % des patients après glandulectomie [86].

L’urétrostomie périnéale expose à un risque de sténose de 12 % [87].

La curiethérapie entraîne une sténose du méat (qui peut être complexe à traiter) dans près de 40 % des cas [71].

Après Laser, il n’y a pas de dysfonction érectile (DE), mais des difficultés à pratiquer certaines activités sexuelles à cause de douleurs résiduelles [88].

Après resurfaçage, la vie sexuelle peut s’améliorer pour 81 % des patients, avec un aspect cosmétique satisfaisant (5/5 sur une échelle visuelle cosmétique) [89] et l’absence de conséquence sur la fonction érectile (mesurée par l’IIEF [85]).

La chirurgie conservatrice donne des meilleurs résultats que l’amputation partielle en termes de satisfaction de l’apparence (64 % vs 14 %) et de confiance en sa sexualité (55 % vs 6 %) [90].

Après amputation partielle, les érections permettant un rapport sexuel peuvent être possible pour jusque 50 % des patients mais avec moins d’un tiers des patients étant satisfait de leur vie sexuelle [91].

Les conséquences psychosexuelles après amputation sont sévères mais en cas d’amputation partielle les résultats sexuels peuvent n’être que légèrement diminués par rapport à la période préopératoire [91, 92].

Après amputation totale, une chirurgie de reconstruction totale du pénis est envisageable chez des patients en rémission. Celle-ci peut faire appel à des lambeaux autologues (phalloplastie) et a montré des résultats fonctionnels intéressants malgré un taux important de complications chirurgicales [68, 93].

Parmi les rares cas de transplantation pénienne, la première expérience américaine a été réalisé chez un patient amputé pour cancer du pénis pT3N0M0 [94].

	Suivi (Tableau 4 Tableau 5)

	Suivi local du pénis (5 ans minimum)

Dans tous les cas, l’apprentissage des auto-examens réguliers est recommandé au-delà des 5 ans pour les HPV+.

- Après traitement local non chirurgical : Autoexamen régulier et suivi clinique

- Après traitement local chirurgical conservateur (biopsie exérèse, glandulectomie partielle ou resurfaçage) : Autoexamen régulier et suivi clinique

- Après glandulectomie totale, amputation partielle ou totale

	Suivi locorégional (inguinal)

Dans tous les cas, l’apprentissage des auto-palpations inguinales régulières est recommandée.

- Sans curage initial : Autopalpation régulière et examen clinique

- Après curage initial pN0 ou GS négatif : Autopalpation et examen clinique

- Après curage initial pN± : Autopalpation et examen clinique systématique (18FDG Pet-TDM, IRM et scanner : utilisation et rythme à discuter au cas par cas en RCP)

	Disclosure of interest

The authors declare that they have no competing interest.

Thanks to Dr. Paul Chiron for the illustrations (Figure 1), Department of Urology, HIA Bégin, 69 avenue de paris 94160 SAINT-MANDE.