CHIRURGIE DU CANCER DE LA PROSTATE : La prostatectomie totale : contrôle carcinologique et voies rétropubiennes, périnéale et laparoscopique
I. Introduction
Les techniques chirurgicales et anesthésiques ont remarquablement progressé depuis la première prostatectomie totale par voie périnéale réalisée par Young en 1902 et la prostatectomie radicale par voie rétropubienne décrite par Walsh en 1983 (40, 44). Depuis 1997, est apparue la voie laparoscopique par voie trans et extrapéritonéale [28, 36].
Comparer les techniques chirurgicales est difficile parce qu’il faut prendre en compte non seulement l’expérience de l’opérateur, mais aussi la sélection des patients et la manière dont sont évalués les résultats.
Aucune étude prospective randomisée n’a été effectuée à ce jour pour comparer les 3 voies d’abord, et il faut donc utiliser les résultats publiés dans la littérature pour effectuer une telle comparaison, tout en sachant que les résultats des séries de prostatectomie totale laparoscopique proviennent de patients qui ont été opérés à partir de 1998 et que la prostatectomie radicale par voie laparoscopique a bénéficié de tout l’acquis chirurgical et anesthésique obtenu après 20 ans de prostatectomies totales réalisées par voies rétropubienne et périnéale. La technique chirurgicale de la prostatectomie totale peut être évaluée pour le contrôle carcinologique par le taux de marges d’exérèse positives et par la survie sans progression biologique.
II. Taux de marges chirurgicales positives
Le taux de marges chirurgicales par voie ouverte en 1998 était estimé à 28% en moyenne par Wieder et Soloway [43], de 5% à 36% pour les pT2 et de 8% à 53% pour les pT3. Actuellement, dans les séries de prostatectomies totales par voie laparoscopique, le taux global de marges chirurgicales positives se situe entre 17% et 28%, de 2,3% à 20% pour les pT2, de 22,7% à 58,8% pour les pT3a et de 16% à 34% pour les pT3b [6].
1. Voie rétropubienne vs voie périnéale
Boccon-Gibod a montré que la voie périnéale était associée à un plus grand risque de marges chirurgicalement induites et d’incision capsulaire [38]. Selon Weldon, il ne s’agissait que d’un problème de techniques chirurgicales [42]. Cependant toutes les études comparant les 2 voies d’abord ont montré que le contrôle carcinologique était identique [15, 19, 20, 21, 23, 37, 41].
2. Voie rétropubienne versus voie laparoscopique
La comparaison des voies d’abord ouverte rétropubienne et laparoscopique n’a pas montré de différence pour le taux de marges d’exérèse positives. Ce taux de marges varie entre 7,3% et 28,7% pour la voie ouverte et 7,8% et 30% pour la voie laparoscopique [3, 4, 7, 18, 29, 30].
3. Voie laparoscopique transpéritonéale versus extrapéritonéale
Aucune différence n’a été constatée, le taux de marges d’exérèse était de 10-23 % pour la voie extrapéritonéale et de 14-29 % pour la voie transpéritonéale [11,13, 14, 32].
4. Voie ouverte rétropubienne versus laparoscopique robotisée
Seulement deux études ont comparé la voie ouverte rétropubienne avec la voie laparoscopique robotisée. Egalement dans ce cas de figure, aucune différence n’avait été constatée entre les deux techniques, le taux de marges était de 20-29% pour la voie ouverte et de 16-26% pour la voie laparoscopique robotisée [1, 27].
Carter a également montré qu’avec l’utilisation du taux de PSA et une meilleure sélection des patients, le taux de marges chirurgicales positives avait diminué de 17% pour la période de 1988-1992 à 8% pour celle de 1994-1996 [9]. Le taux de marges positives est donc difficile à comparer en raison de la différence des populations des patients des différentes séries mais également en raison du rôle de l’anatomopathologiste dans l’étude de ces marges.
Une étude rétrospective a montré que le taux de marges d’exérèse positive était identique entre les 3 voies d’abord que sont les voies rétropubienne, périnéale et laparoscopique [33], et que pour les patients avec des taux de PSA préopératoires inférieurs à 10 ngr/ml, les taux de marges chirurgicales positives étaient identiques que ce soit pour les stades pT2 (autour de 15%) que pour les stades pT3 (autour de 40%) [34].
La localisation des marges chirurgicales diffère suivant la voie d’abord : l’apex pour la voie rétropubienne, le col vésical pour la voie périnéale et en postéro-latéral pour la voie laparoscopique [31, 33, 39]. Par ailleurs, Brown montre que si le taux de marges est identique entre la voie rétropubienne et laparoscopique, il existe moins de marges à l’apex ou de marges multifocales avec la voie laparoscopique [7].
III. Survie sans progression biologique
Les résultats de la prostatectomie totale ont été établis d’après l’examen anatomopathologique de la pièce opératoire selon les classifications internationales TNM. Ainsi pour les patients avec une tumeur intraprostatique (stade pT2), Catalona montre que la survie sans progression à 3 ans est de 93%, résultats équivalents à ceux du John Hopkins hospital de Baltimore où la survie à 5 ans pour la même catégorie de tumeur est de 97% [10]. Les résultats proposés dans les séries de prostatectomie totale par voie laparoscopique n’ont pas encore un suivi post-opératoire assez long pour qu’on puisse établir des courbes de survie sans progression. Guillonneau rapporte seulement que 91,5% des pT2 ont un PSA inférieur à 0,1 ngr/ml 3 ans après l’intervention [17]. A stade pathologique égal, la survie sans progression biologique à 3 ans semble être identique entre les 3 voies d’abord [35].
IV. Risque carcinologique et laparoscopie
L’insufflation de CO2 lors des techniques laparoscopiques peut faire courir un risque carcinologique par ensemencement des cellules tumorales dans la cavité abdominale et le long des orifices de trocarts [2, 16]. En chirurgie ouverte, il existe aussi un risque de métastases pariétales, et il ne semble pas que la laparoscopie soit un facteur de risque supplémentaire [27]. Une étude prospective et randomisée montre au contraire que la laparoscopie offre dans l’exérèse des cancers coliques de meilleurs résultats en termes de survie sans récidive locale et de survie liée à la tumeur [22]. En urologie, aucune conclusion ne peut être formulée quant à un éventuel risque carcinologique propre à la laparoscopie [12]. Depuis les débuts de la laparoscopie en urologie, quatorze cas d’ensemencement le long des trajets de trocarts ont été rapportés dans la littérature, concernant des cancers du rein lors de néphrectomie élargie, de la vessie, de la prostate et du testicule lors de curage ganglionnaire et de la surrénale pour l’exérèse d’une métastase surrénalienne d’un cancer du poumon [5].
Quant à la prostatectomie radicale laparoscopique, un seul cas d’ensemencement sur trajets de trocarts a été décrit en 2005 mais il s’agissait d’un adénocarcinome prostatique mucineux [24]; le recul est pour le moment très court par rapport à l’histoire naturelle du cancer de la prostate et l’aggressivité tumorale du cancer de prostate est différente des tumeurs urothéliales. On peut nénamoins évaluer ce risque d’ensemencement péritonéal ou des sites de trocarts à la lumière des résultats des curages ilio-obturateurs réalisés par voie laparoscopique : un seul cas a été rapporté dans la littérature, et il s’agissait d’un patient présentant une tumeur prostatique agressive, avec de larges métastases ganglionnaires où les ganglions avaient été retirés sans sac de protection de la cavité abdominale [25]. Dans la plus grande série de curage ganglionnaire réalisée chez des patients N+, aucun cas d’ensemencement péritonéal, pariétal ou sur les trajets de trocarts n’a été décrit, même chez les patients en hormono-résistance [8]. Bien qu’il faille une plus longue période d’observation, il semble peu probable que le cancer de prostate ait une prédilection pour s’implanter sur le péritoine ou sur les trajets de trocarts.
Conclusion
Trois voies d’abord existent maintenant pour réaliser la prostatectomie totale : ce sont les voies ouvertes rétropubienne et périnéale et les voies laparoscopiques. Chacune a ses avantages et ses inconvénients dans l’exposition, la réalisation des différents temps opératoires. A ce jour, aucune de ces voies ne semble offrir un meilleur contrôle carcinologique que les autres et aucune étude prospective randomisée n’a été effectuée en ce sens. L’évaluation des résultats dépend de nombreux facteurs que sont la sélection des patients, l’expérience de l’opérateur, l’analyse anatomopathologique de la pièce opératoire et le suivi des patients.
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