La chirurgie du cancer de la prostate est devenue une activité quotidienne de l’urologue en charge de la cancérologie. La précocité du diagnostic et la diffusion des recommandations sur le dépistage expliquent la migration des stades observée depuis quelques années avec une nette prédominance des stades localisés (surtout T1c). Ainsi, la prostatectomie totale, qui est le traitement de référence du stade localisé, est devenue une des interventions les plus fréquentes dans la pratique urologique.

En revanche, elle reste une des interventions les plus difficiles à maîtriser de par son double enjeu carcinologique (le contrôle de la maladie) et fonctionnel (pour limiter les séquelles urinaires et sexuelles). Le débat sur la ” meilleure ” des voies d’abord (ouvertes ou laparoscopiques) anime largement les tribunes urologiques. Pour l’instant, il n’y a pas de supériorité validée d’une voie d’abord sur l’autre pouvant entraîner une modification des pratiques actuelles.

La bonne connaissance des principes de la prostatectomie totale est fondamentale pour effectuer l’intervention avec un objectif carcinologique avant tout. La place du curage ganglionnaire est bien codifiée en fonction du niveau de risque d’atteinte ganglionnaire. La technique à utiliser (limitée ou étendue) est également fonction de critères prédictifs validés. A côté des traitements proposés pour le stade localisé, l’urologue peut utiliser des nouvelles techniques, encore en évaluation, comme l’HIFU et la cryothérapie. La chirurgie de rattrapage après radiothérapie externe est d’indication rare, mais elle peut s’envisager dans des situations bien particulières au sein d’équipes expérimentées. Dans la phase plus avancée de la maladie, les nombreux gestes de levées d’obstacle, de dérivation urinaire, de drainages internes ou externes restent du domaine de l’urologie.

Des associations thérapeutiques utilisant les moyens actuels (chirurgie, radiothérapie, curiethérapie, hormonothérapie et chimiothérapie) sont en cours d’évaluation. Ces associations seront la clé pour améliorer l’efficacité thérapeutique dans les cancers de la prostate ” à haut risque “, qu’ils soient localisés ou localement avancés. Il est capital que les urologues participent aux protocoles actuellement menés dans ce sens, notamment avec le GETUG, pour rester les piliers de la décision thérapeutique et de la prise en charge cancérologique.