La méthode dite de Stanfdord, préconisée très largement (accord d’expert, niveau de preuve 2), avec l’inclusion en totalité de la pièce de prostatectomie radicale, est la technique qui permet d’évaluer le plus largement possible l’état des marges, l’extension extra capsulaire (pT3) et le score de Gleason.

Elle consiste en des prélèvements séparés des vésicules séminales et des marges chirurgicales apicales et du col vésical, les marges latérales étant appréciées sur les coupes transversales étagées, inclues en totalité.

• Prélèvements séparés des vésicules séminales : les vésicules séminales sont totalement détachées à leur racine, par une section transversale de 5 à 8 mm d’épaisseur, selon l’implantation de ces structures. Cette tranche est ensuite sectionnée en coupes sagittales de 3 mm d’épaisseur qui sont incluses en totalité en tranche sagittale et para sagittales. Cette orientation permet de visualiser une invasion des vésicules intra prostatiques par voie intra canalaire. La partie distale de chaque vésicule séminale est coupée le long de son grand axe, à la partie médiane afin d’avoir une section sur toute la longueur.

• Le col vésical et l’apex sont prélevé en une section transversale de 5 mm puis recoupé de façon sagittale tous les 3 mm et étudié en totalité en tranches sagittales et para sagittales.

• Le reste de la prostate est étudié après coupes sériées étagées perpendiculaires à la face postérieure, allant de l’apex vers les vésicules séminales, perpendiculairement à la surface rectale et à l’urètre.

L’inclusion des prélèvements reste à la disposition des pathologistes. Elle peut se faire de 2 façons :

• Utilisation de cassettes standard : chaque tranche est séparée en 2 à 4 fragments.

• Utilisation de méga cassettes et réalisation de grandes coupes rendant la lecture plus rapide, l’orientation, la localisation des foyers tumoraux et l’évaluation du score de Gleason plus facile.

Les techniques d’inclusion partielle ont pour but de diminuer sensiblement le nombre de blocs de prélèvements, et porte principalement sur les sections transversales de la prostate. Cette réduction concerne souvent moins de 50% de la prostate, et préserve la partie postérieure de la prostate, localisation préférentielle du cancer, et/ou toutes les zones de cancer macroscopique. Dans ce cas, l’inclusion en totalité de l’apex, du col vésical et de la base des vésicules séminales est primordiale et obligatoire.

Les études comparant les 2 méthodes montrent que l’inclusion partielle de la pièce de prostatectomie sous estime le score de Gleason dans 2 à 15% des cas, la présence de foyers de marge positive dans 7 à 29% des cas, et la présence d’une extension extra capsulaire (pT3a) dans 9 à 29% des cas.

En 2001 Shedev et al. sur une série de 78 PR effectuées chez des patients T1c, ont étudiés l’influence de la technique d’inclusion des pièces de PR sur la valeur du score de Gleason, du stade pT et sur la présence des M+. La présence d’un foyer tumoral macroscopiquement identifiable n’a été possible que dans 26% des cas. La non inclusion d’une partie de la prostate entraîne une diminution du nombre des M+ dans 7 à 29% des cas selon le nombre moyen de blocs effectués [15 à 34].

Plus récemment Desai et al. ont comparé l’inclusion en totalité de 249 PR à l’inclusion partielle de 682 PR. Dans le groupe avec inclusion totale de la pièce, ils ont observé une augmentation du nombre de pT3a (extension extra capsulaire) : 55,4% vs 34,1%, p < 0,01 ; de pT3b (envahissement des VS) : 14,7% vs 7,6% et une survie sans récidive à 3 ans plus élevée pour les patients pT2 M- dans le groupe ayant eu une inclusion totale de la PR.

Il existe donc un risque de sous estimation du nombre des M+ en cas d’inclusion partielle. Aux Etats-Unis seule une minorité des pathologies incluent en totalité les PR, et l’enquête de l’ASCP montre que seulement 62 à 64% des pathologistes américains incluent l’apex et la base (Enquête ASCP). En France l’enquête proposée par le club d’Uropathologie en 2005 (Tableau 3) montre que 90% des centre de pathologie ayant répondu incluent en totalité les pièces de PR.

En pratique, l’utilisation de la méthode d’inclusion partielle ou totale doit être discutée entre le pathologiste et l’urologue, et signalée sur le compte rendu anatomopathologique. Malgré le surcoût et la surcharge de travail engendrée par la réalisation d’une trentaine de blocs, et entièrement à la charge des structure de pathologie, seule l’inclusion en totalité de la PR assure une interprétation exacte de l’étude des marges et de la présence d’un grade tertiaire de Gleason.

Références