CHIRURGIE DES CANCERS DE LA VESSIE ET DES VOIES EXCRETRICES SUPERIEURES : Cystectomie totale à ciel ouvert
La cystectomie totale est le traitement de référence des cancers de la vessie infiltrants non métastatiques. Ce terme ne recouvre qu’imparfaitement l’étendue réelle de l’exérèse chirurgicale réalisée par nécessité carcinologique [1, 2].
I. Limites d’exérèse et modalités de dérivation
1. Chez l’homme
La cystectomie totale pour cancer de la vessie est en fait une vésiculo-prostato-cystectomie emportant les vésicules séminales, la prostate et la vessie. La possibilité de préservation des nerfs érecteurs dépend de la localisation, de la taille et du degré d’infiltration de la tumeur. Une exérèse élargie aux ligaments ombilicaux et à la paroi abdominale en regard jusqu’à l’ombilic est réservée à certains adénocarcinomes de la paroi antérieure de la vessie [3, 4]. Les exérèses plus limitées (préservation de tout ou partie du bloc vésiculo-prostatique) sont en cours d’évaluation et ne sont pas encore validées. Certains auteurs ont proposé une exérèse plus sélective de la vessie avec conservation de la coque prostatique. La préservation complète du sphincter urétral et une dissection chirurgicale s’éloignant des bandelettes vasculo-nerveuses laissant espérer une amélioration significative des résultats fonctionnels, en terme de continence et de conservation des érections [5-7]. Actuellement, différentes publications suggèrent un contrôle carcinologique moins satisfaisant de la cystectomie avec conservation prostatique, avec un taux de récidive métastatique majoré même si le contrôle local semble équivalent. Ces données récentes doivent nous inciter à la plus grande prudence et les indications de cette technique chirurgicale méritent sans doute d’être réduites et surtout mieux définies [8-11].
La décision de la préservation ou non de l’urètre et donc d’une éventuelle urétrectomie associée, dépend de l’appréciation pré-opératoire des risques d’envahissement de l’urètre (mise en évidence d’un envahissement de l’urètre prostatique ou du stroma prostatique) et d’une appréciation per-opératoire d’un envahissement de la recoupe urétrale sur la pièce opératoire par un examen extemporané [12, 13, 14]. Un curage lympho-nodal pelvien y est systématiquement associé. L’examen extemporané de ces ganglions ne sera demandé qu’en cas de doute d’un envahissement suspecté à l’examen macroscopique, à condition que la confirmation de cet envahissement remette en cause la légitimité du geste d’exérèse de la vessie [15, 16]. Les modalités de dérivation sont en grande partie conditionnées par l’extension carcinologique appréciée au mieux avant l’intervention et précisée en per-opératoire (urètre, ganglions, paroi pelvienne), mais aussi par l’âge, l’état général et psycho-social du patient (remplacement de vessie, dérivations continentes cutanées ou intestinales, dérivations incontinentes cutanées directes ou transintestinales).
2. Chez la femme
la cystectomie totale pour cancer de la vessie est en fait une pelvectomie antérieure emportant l’utérus (avec ou sans conservation ovarienne en fonction de l’état hormonal fonctionnel), de la paroi antérieure du vagin et la vessie. La possibilité de préservation des nerfs pelviens dépend de la localisation de la taille et du degré d’infiltration de la tumeur. Une exérèse élargie aux ligaments ombilicaux et à la paroi abdominale en regard jusqu’à l’ombilic est réservée à certains adénocarcinomes de la paroi antérieure de la vessie. Les exérèses plus limitées (préservation de tout ou partie du bloc utéro-vaginal et des annexes) sont possibles en cas de tumeur vésicale respectant le plan postérieur ou de tumeur limitée n’infiltrant que superficiellement le muscle vésical [17, 18].
La décision de la préservation ou non de l’urètre et donc d’une éventuelle urétrectomie associée, dépend de l’appréciation pré-opératoire des risques d’envahissement de l’urètre (mise en évidence d’un envahissement du col vésical ou présence d’une tumeur envahissant massivement le trigone > pT2b) et d’une appréciation per-opératoire d’un envahissement de la recoupe urétrale sur la pièce opératoire par un examen extemporané [19]. Une urétrectomie est également conseillée si le mode de dérivation choisie n’est pas un remplacement de vessie. Un curage lympho-nodal pelvien y est systématiquement associé. L’examen extemporané de ces ganglions ne sera demandé qu’en cas de doute d’un envahissement suspecté à l’examen macroscopique, à condition que la confirmation de cet envahissement remette en cause la légitimité du geste d’exérèse de la vessie [15, 16]. Les modalités de dérivation sont en grande partie conditionnées par l’extension carcinologique appréciée au mieux avant l’intervention et précisée en per-opératoire (urètre, ganglions, paroi pelvienne), mais aussi par l’âge, l’état général et psycho-social du patient (remplacement de vessie, dérivations continentes cutanées ou intestinales, dérivations incontinentes cutanées directes ou trans-intestinales).
II. Phase pré-opératoire
1. Le dossier du patient
Tous les éléments qui ont été nécessaires à la décision thérapeutique partagée avec le patient (et qui peuvent conditionner les limites d’exérèse et le déroulement de l’acte chirurgical) doivent être facilement retrouvés dans le dossier médical qui a été ouvert lors de la première consultation (Article 9 du décret N° 2002-637 du 29 avril 2002) :
• Les caractéristiques du cancer de la vessie : date du diagnostic initial, caractéristiques macroscopiques (taille, situation et aspect macroscopique de la tumeur), caractéristiques histo-pathologiques (type histologique : carcinome urothélial ou transitionnel, carcinome épidermoïde, adénocarcinome…, et grade cellulaire), le statut ganglionnaire et métastatique (nature et dates des examens), la classification TNM de la tumeur, les différents traitements (modalités : RTU, instillations endo-vésicales, chimiothérapie, radiothérapie …, et dates). Il est clairement démontré l’importance de diminuer au maximum le délai entre la RTUV et la date de la chirurgie radicale, puisqu’au delà de 12 semaines il semble exister un impact sur la survie du patient [20-22].
• Les caractéristiques du patient : âge, co-morbidités, médicaments, situation familiale et professionnelle, activités, loisirs, habitudes de vie…
• Le compte rendu de la réunion de concertation pluridisciplinaire pré-opératoire avec la décision du traitement chirurgical (cystectomie) et de ses modalités techniques précisées (étendue du curage ganglionnaire, nature de la décision en cas de curage positif (extension du curage en amont, cystectomie ou non, mise en place d’une chambre implantable), étendue de l’exérèse, préservation à priori ou non de l’urètre, nature de la décision (urétrectomie ou non) en cas d’envahissement urétral, mode de dérivation choisi à priori et quel autre mode s’il s’avère impossible.
• La nature de l’information délivrée au patient : le diagnostic de cancer de la vessie et son extension, la décision thérapeutique prise et son plan personnalisé de soins (PPS), le déroulement des différents temps clés de l’intervention qui peuvent remettre en cause la cystectomie ou le mode de la dérivation urinaire, les complications éventuelles, les conséquences fonctionnelles d’un tel geste et leur prise en charge, le déroulement de l’hospitalisation, le délai d’obtention des résultats histo-pathologiques.
2. La préparation de l’opéré
• Outre la préparation cutanée de l’opéré (Conférence de consensus sur la gestion pré-opératoire du risque infectieux du 5 mars 2004), le repérage d’une éventuelle stomie droite ou gauche doit systématiquement être réalisé la veille de l’intervention chez un(e) patient(e) debout, couché, avec le port des vêtements habituels équipés d’une ceinture, quel que soit le type de dérivation envisagé.
• La préparation du tube digestif : « En chirurgie colo-rectale, il est recommandé de ne pas réaliser de préparation mécanique colique. (D-1) » (Texte court de la Conférence de Consensus « Gestion pré-opératoire du risque infectieux», Paris, le 5 mars 2004 – Page 8/11).
• La prévention thrombo-embolique : « La nécessité et l’efficacité d’une prévention thrombo-embolique veineuse en chirurgie urologique pelvienne ouverte ont été affirmées par plusieurs études et une méta-analyse (niveau 1). L’utilisation d’anticoagulants plus ou moins associée à une prophylaxie par des moyens mécaniques diminue le risque de thrombose (niveau 1). Une prophylaxie par héparine non fractionnée diminue le risque de thrombose après chirurgie ouverte du petit bassin (cystectomie et prostatectomie) (niveau 1) et après néphrectomie (niveau 2). L’importance de l’heure de la première injection n’a pas été étudiée spécifiquement pour la chirurgie urologique. La majorité des études ont été conduites avec une première injection réalisée avant l’acte chirurgical. Cependant, cette injection peut être retardée en cas de réalisation d’un acte d’anesthésie locorégionale. L’injection doit alors être réalisée dans les 6 à 12 heures qui suivent la chirurgie (niveau 4). La thrombo-prophylaxie a été administrée dans la plupart des études jusqu’à la sortie des patients de l’hôpital (7 à 10 jours). Une étude portant sur des patients opérés d’une chirurgie abdomino-pelvienne pour cancer et incluant un faible nombre de patients opérés pour une chirurgie urologique carcinologique a montré la supériorité d’une thrombo-prophylaxie par HBPM à dose élevée pendant 4 à 6 semaines sur une thrombo-prophylaxie de courte durée (niveau 2). (Prévention de la maladie thrombo-embolique veineuse périopératoire et obstétricale, RPC texte court 2005).
III. Phase opératoire
1. Installation
L’installation dépend de la voie d’abord choisie, de la nécessité éventuelle d’avoir un double accès abdominal et périnéal en cas d’une éventuelle urétrectomie (23). Deux installations sont possibles pour ce type de chirurgie :
• soit patient en décubitus dorsal, jambes étendues pour l’homme, repliées en grenouille pour la femme (permettant d’avoir un accès au vagin et à l’urètre), avec une table cassée à 30 degrés au niveau de l’ombilic et une inclinaison en proclive pour avoir une meilleure vue sur l’urètre.
• soit malade en décubitus dorsal, jambes reposant sur des appuis en flexion et en abduction modérée (un deuxième aide peut alors être placé entre les jambes afin de faciliter une éventuelle urétrectomie complémentaire).
Le drapage doit inclure dans le champ stérile le pénis (le pénis, les bourses et le périnée en cas d’urétrectomie) chez l’homme, la vulve (permettant un accès au vagin et au méat urétral) chez la femme. Une sonde vésicale reliée d’emblée à un sac collecteur (pour éviter tout contact avec l’urine) est mise en place de façon stérile, une fois le drapage posé.
2. Incision
L’incision doit s’adapter à la conformation anatomique du (de la) patient(e), pour permettre la réalisation du geste d’exérèse et de reconstruction dans les meilleures conditions d’exposition. En général, l’incision est une médiane sous-ombilicale (le dépassement de l’ombilic s’avère rarement nécessaire). Une incision transversale de Pfannenstiel peut être faite chez la femme, pour son aspect esthétique, à condition que cet abord ne restreigne pas l’exposition nécessaire à une exérèse de bonne qualité.
3. Les temps clés de l’intervention :
a) Le curage lympho-nodal :
La lymphadénectomie ilio-obturatrice standard va retirer de chaque côté en monobloc, de l’anneau crural jusqu’à la bifurcation de l’artère iliaque primitive, les ganglions iliaques externes pré artériels et surtout pré et sous veineux le long des vaisseaux obturateurs, et les ganglions péri vésicaux. Certains auteurs préconisent, dans le but d’obtenir un bénéfice thérapeutique, un curage pelvien plus étendu, emportant les ganglions situés le long des artères iliaques primitives jusqu’à la fourchette aortique et les ganglions pré-sacrés [24-26].
Chaque lame cellulo-ganglionnaire est examinée macroscopiquement et orientée, en repérant l’une des extrémités. Les ganglions ne sont envoyés pour un examen extemporané que si le résultat change la stratégie thérapeutique. Il semble exister actuellement un consensus pour réaliser une cystectomie totale chez des patients présentant un envahissement ganglionnaire modéré pN1 ce d’autant que la tumeur vésicale est peu étendue. Pour certains partisans d’un curage étendu, celui-ci n’est réalisé que si l’examen extemporané trouve un envahissement des ganglions de la bifurcation iliaque. L’envahissement ganglionnaire est variable en fonction du stade tumoral (5% des pT1, 30% des pT2, 50% des pT3) mais aussi du site ganglionnaire (74 et 65% pour les ganglions obturateurs et iliaques externes, 16 et 19% pour les ganglions péri-vésicaux et iliaques communs) [2, 27]. En cas d’envahissement macroscopique évident (>pN1), la décision de continuer le geste d’exérèse dépend de l’état fonctionnel de la vessie. En cas de vessie non fonctionnelle, une cystectomie de « propreté » ou de « confort » est réalisée. Dans les autres cas, le geste chirurgical d’exérèse s’arrête là. Une chambre implantable peut être mise en place si une chimiothérapie a été envisagée dans ces conditions. Toutes ces décisions auront été abordées avec le(a) patient(e) avant l’intervention. L’examen histo-pathologique définitif du curage lympho-nodal doit préciser le nombre de ganglions retirés, le nombre de ganglions envahis, leur diamètre et l’existence ou non d’une effraction capsulaire [15, 16].
b) L’exploration de la cavité abdominale :
Elle permet de juger d’une éventuelle extension péritonéale ou métastatique hépatique non mise en évidence par le bilan d’extension. La décision de continuer le geste d’exérèse dépend de l’état fonctionnel de la vessie. En cas de vessie non fonctionnelle, une cystectomie de « propreté » ou de « confort » est réalisée. Dans les autres cas, le geste chirurgical d’exérèse s’arrête là. Une chambre implantable peut être mise en place si une chimiothérapie a été envisagée dans ces conditions. Toutes ces décisions auront été abordées avec le(a) patient(e) avant l’intervention [1-3].
c) La section urétérale :
Les uretères sont sectionnés en aval de leur croisement avec le pédicule ombilico-vésical. Le fil de ligature de la partie distale de l’uretère est laissé long pour faciliter son repérage par l’anatomo-pathologiste. Un examen extemporané de l’extrémité urétérale peut être réalisée systématiquement ou simplement chez les patient(e)s à risque d’envahissement de l’uretère (localisation trigonale, péri-méatique ou méatique de la tumeur, présence de carcinome in situ multifocal). En cas d’envahissement ou de réponse douteuse, une recoupe urétérale avec examen extemporané est nécessaire jusqu’à arriver en zone saine [1-3].
d) L’exérèse vésicale et organes associés (prostate et vésicules séminales chez l’homme ou utérus et paroi antérieure du vagin chez la femme)
• Il n’est pas possible de faire une ligature première de tous les vaisseaux vésicaux avant la manipulation de la tumeur.
• L’exérèse doit être adaptée à la localisation et la taille de la tumeur, pour pouvoir passer au large de celle-ci, conditionnant ainsi la possibilité ou non de préserver les nerfs pelviens. Lors du contrôle des ailerons vésicaux et prostatiques, la préservation des bandelettes vasculo-nerveuses peut s’accompagner de ganglions résiduels para-vésicaux, dont la signification clinique reste incertaine [28]. A l’opposé, lors d’une exérèse plus large, l’utilisation récente du système Ligasure© permet de miniminer les pertes sanguines (réduction de 50% des transfusions) avec un gain de temps opératoire de l’ordre de 25% [29].
• Il faut absolument éviter toute ouverture de la vessie lors de cette dissection afin d’éviter tout essaimage de cellules tumorales, notamment en cas de tumeur de haut grade cellulaire.
• Pour cette même raison, il est préférable de terminer par la section de l’urètre, qui doit être lié, pour éviter ce risque d’essaimage lors de la manipulation de la vessie en cas de section première.
• Un examen extemporané de l’urètre (et parfois de la paroi vaginale) doit être réalisé pour confirmer l’absence d’envahissement urétral (vaginal) avant la réalisation éventuelle d’un remplacement de vessie.
• En cas d’envahissement, et si la longueur urétrale ne permet pas de faire une recoupe en zone saine sans altérer sa fonctionnalité, une urétrectomie est réalisée (décision qui aura été discutée auparavant avec le(a) patient(e).
• L’examen macroscopique de la pièce opératoire est fondamentale. Celui ci peut en effet conditionner un geste complémentaire immédiat ou un examen extemporané non prévu.
e) La dérivation urinaire:
Les modalités de dérivation sont en grande partie conditionnées par l’extension carcinologique appréciée au mieux avant l’intervention et précisée en per-opératoire (urètre, ganglions, paroi pelvienne), mais aussi par l’âge, l’état général et psycho-social du patient (remplacement de vessie, dérivations continentes cutanées ou intestinales, dérivations incontinentes cutanées directes ou transintestinales).
• La découverte per-opératoire d’un envahissement de l’urètre indiquant son ablation rend impossible la réalisation d’un remplacement de vessie.
• Un envahissement ganglionnaire > pN1 remet-il en cause la possibilité de faire un remplacement de vessie, si la cystectomie a été réalisée? Pour certains ce remplacement n’est pas indiqué, du fait du risque de récidive locale et de la radiothérapie complémentaire éventuelle qui pourrait retentir sur le fonctionnement de la néovessie. Pour d’autres, la néovessie reste fonctionnelle pendant la durée de survie des patients quelle que soit l’évolution locale ou métastatique de la tumeur et quelle que soit les modalités de traitement complémentaire et sa réalisation n’est pas contre-indiquée, à condition que l’exérèse ganglionnaire ait été macroscopiquement complète [30-32].
• Une tumeur macroscopiquement pT3b remet elle en cause la possibilité de faire un remplacement de vessie, si la cystectomie a été réalisée? Pour certains ce remplacement n’est pas indiqué, du fait du risque de récidive locale et d’envahissement de la néovessie et de la radiothérapie complémentaire éventuelle qui pourrait retentir sur le fonctionnement de la néovessie. Pour d’autres, la néovessie reste fonctionnelle pendant la durée de survie des patients quelle que soit l’évolution locale ou métastatique de la tumeur et quelle que soit les modalités de traitement complémentaire (chimiothérapie adjuvante) et sa réalisation n’est pas contre-indiquée, à condition que l’exérèse tumorale ait été macroscopiquement complète [33-35].
IV. Modalités de traitement de la pièce opératoire et des prélèvements
1. Rôle et intérêt des renseignements cliniques :
Tous les éléments cliniques concernant les caractéristiques du cancer de la vessie, les caractéristiques du patient et les demandes particulières pouvant éclairer et conditionner l’analyse optimale des différents prélèvements et de la pièce opératoire principale, doivent être mentionnés sur le formulaire ad hoc.
2. Signalement adéquat des prélèvements :
Chaque prélèvement doit être correctement repéré dans l’espace, signalé (numéroté par exemple). Ce signalement doit être clairement reporté sur le formulaire ad hoc.
3. Le curage ganglionnaire :
L’ordonnancement des ganglions prélevés et le signalement précis de leur situation doit permettre une analyse adaptée qui précisera le nombre de ganglions retirés, le nombre de ganglions envahis, leur diamètre et l’existence ou non d’une effraction capsulaire.
L’examen macroscopique de la pièce opératoire :
Il est fondamental. Il permet de vérifier la qualité de l’exérèse qui peut conditionner un geste complémentaire immédiat ou qui conditionnera son analyse histologique. La mise en place de fils repères sur les éléments anatomiques importants (uretères, urètre,…) aide à l’orientation dans l’espace de la pièce fixée.
La fixation de la pièce :
Elle doit se faire avec le fixateur adéquat, dans un récipient suffisamment grand qui permet de conserver les repères anatomiques indispensables à une étude histologique de qualité ainsi qu’a une éventuelle exploitation des prélevements dans le cadre d’une tumorothèque. Ces différents éléments montrent bien l’importance d’une coopération étroite entre le chirurgien et le pathologiste, ainsi que la nécessité d’une formation correcte du personnel du bloc opératoire.
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