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2022 Recommendations of The AFU Lithiasis Committee: Open surgery and laparoscopy

Référence : Prog Urol, 2023, 14, 33, 864-870

Only few hundred interventions are performed in France each year to remove upper urinary tract stones using a laparoscopic/robotic transperitoneal or retroperitoneal approach. These interventions are proposed to patients with large (>20mm) and complex stones, sometimes after failure of endoscopic techniques or in the presence of malformations that can be treated at the same time. The major interest of these interventions is the possibility to remove the whole stone without prior fragmentation. Some anatomical situations can increase the technical difficulty, particularly the presence of an intrarenal pelvis and the presence of pelvic and periureteral adhesions. The reported complications are essentially urinary fistula and ureteral stenosis, the risks of which are reduced by the use of double J stenting. As struvite stones are more friable, their whole removal is more difficult and may lead to dispersion of fragments, particularly during laparoscopy. Conventional open surgery has a higher stone-free rate, but comes with a greater kidney function loss.


These recommendations were developed using two methods: the Clinical Practice Recommendation (CPR) method and the ADAPTE method, depending on whether the question was considered in the European Association of Urology (EAU) recommendations (urolithiasis) (EAU Guidelines on urolithiasis. 2022) and their adaptability to the French context.

Le texte complet de cet article est disponible en PDF.
2022 Recommendations of The AFU Lithiasis Committee: Open surgery and laparoscopy
Recommandations 2022 du Comité de l’AFU sur la lithiase : chirurgie ouverte et laparoscopie
English version

Each year, only few hundred interventions are performed in France to remove upper urinary tract stones using a laparoscopic/robotic transperitoneal or retroperitoneal approach. The surgical approach has become very rare. The current techniques include: ureterolithotomy, pyelolithotomy, radial nephrotomy, bivalve nephrotomy, combination with endoscopic techniques (percutaneous nephrolithotomy, ureteroscopy nephrectomy). These treatments are proposed only to patients with large (>20mm) and complex stones, sometimes after the failure of endoscopic techniques or in the presence of malformations (ureteropelvic junction obstruction, calyceal diverticulum). The major interest is the removal of the entire stone without prior fragmentation, followed by the possibility to correct some associated malformations.

For pelvic stones larger than 20mm, several studies compared percutaneous nephrolithotomy [1] and laparoscopic retroperitoneal, transperitoneal and/or robotic pyelolithotomy [2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13]. They found that laparoscopic or robotic procedures require longer time than PCNL, but the outcomes in terms of stone-free rate were better (100% in some studies) with similar morbidity. Bleeding was slightly higher in patients treated with PCNL.

Laparoscopic pyelolithotomy was more difficult in patients with intrarenal pelvis and significant pelvic fibrosis with a risk of urinary fistula [14].

Some authors compared laparoscopic pyelolithotomy and laser ureterorenoscopy [15, 16], and found better results with laparoscopy (stone-free rate: 90–100% vs 70–76% with ureterorenoscopy), but longer hospitalization.

Other studies evaluated anatrophic nephrolithotomy for large and staghorn stones [17, 18, 19, 20] and showed the feasibility of this technique by laparoscopic or robotic approach. The cold ischemia time was 30minutes and the total operative time 180minutes. The stone-free rate ranged between 30 and 88%. Postoperative urinary fistula occurred in nearly 10% [21].

Several studies evaluated the management of ureteral stones >10–15mm by laparoscopy/robotic surgery, PCNL or ureteroscopy [16, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34]. Laparoscopy was associated with postoperative fistula in up to 18% [34, 35] and a stenosis in up to 4% [36]. Postoperative ureteral stenting (double J stent) reduced the risk of postoperative fistula.

Few authors addressed the issues linked to the stone nature. As stones mainly composed of struvite are more friable, it is more difficult to remove them “en bloc” and unintentional fragmentation and fragment dispersion may occur [37, 38].

Conventional open surgery displays a higher stone-free rate, but may lead to more important kidney function deterioration. For complex/staghorn stones, Aminshari et al. [8] reported stone-free rates of 93% with open surgery, 44% with PCNL, and 80% with laparoscopy. The length of hospital stay was also longer after open surgery [39].

The comparison of transperitoneal and retroperitoneal laparoscopy showed equivalent results, but the retroperitoneal route displayed longer operative time and less important postoperative ileus [40]. The retroperitoneal approach should be reserved to expert centers [41].

Furthermore, laparoscopy provides good results for the treatment of ureteropelvic junction obstruction associated with stones, but with longer operative time and the need of an endoscope to explore the pyelocaliceal cavities intraoperatively in case of associated calyceal stones [42, 43, 44, 45, 46, 47]. Stones in an ectopic kidney associated with ureteropelvic junction obstruction also have been managed by laparoscopy with good results and a stone-free rate of 100% [48].

Studies that evaluated the feasibility of laparoscopic nephrectomy for damaged kidneys due to stones found a 7% conversion rate to open surgery, particularly in patients with associated xanthogranulomatous pyelonephritis [49].

Conclusions of the literature data

Laparoscopic/robotic upper urinary tract stone removal techniques are comparable or even superior to endoscopic techniques (level of evidence [LOE1]).
Their major advantage is the removal of entire stones without the need of fragmentation (LOE2).
Transperitoneal and retroperitoneal approaches are equivalent in terms of results (LOE2).
These techniques are effective for the management of stones associated with malformations, such as ureteropelvic junction obstruction (LOE3).
Some anatomical situations may increase the technical difficulty, particularly the presence of intrarenal pelvis (LOE3) and pelvic and periureteral fibrosis (LOE3).
The complications are essentially urinary fistula and ureteral strictures; postoperative stenting (double J stent) reduces these risks (LOE1) (Recommendation Table 1).

Version française

Seulement quelques centaines d’interventions sont réalisées annuellement en France pour retirer des calculs du haut-appareil par voie d’abord cœlioscopique/robotisée transpéritonéale ou rétropéritonéale. La voie chirurgicale est devenue anecdotique. Parmi les techniques utilisables : urétérotomie, pyélotomie, néphrotomie radiaire, néphrotomie bivalve, combinaisons avec les techniques endoscopiques (NLPC, urétéroscopie), néphrectomie. Ces traitements s’adressent à des calculs volumineux (plus de 20mm) et complexes, parfois après échec des techniques endoscopiques ou en cas d’association avec des malformations (syndrome de la jonction pyélo-urétérale, diverticules caliciels). L’intérêt majeur est l’extraction des calculs en monobloc sans fragmentation préalable. La correction de certaines malformations associées est l’autre intérêt de ces interventions.

Pour les calculs pyéliques de plus de 20mm, plusieurs études ont comparé la NLPC et la pyélotomie cœlioscopique rétropéritonéale, transpéritonéale et/ou robotisée [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12]. Il en ressort que les interventions laparoscopiques ou robotisées sont plus longues que la NLPC mais que les résultats en termes de SFR étaient meilleurs au prix d’une morbidité équivalente puisqu’ils atteignaient 100 % dans certaines études. Le saignement était un peu plus important chez les patients traités par NLPC.

La pyélotomie cœlioscopique s’est avérée plus difficile pour les patients ayant des bassinets intra-sinusaux et des adhérences péripyéliques importantes avec un risque de fistules urinaires [13].

Certains auteurs ont également comparé la pyélotomie cœlioscopique avec l’urétérorénoscopie LASER [14, 15], montrant de meilleurs résultats pour la laparoscopie avec 90 à 100 % de SFR contre 70 à 76 % pour l’urétérorénoscopie, au prix d’une hospitalisation plus longue.

D’autres études ont évalué la néphrotomie bivalve pour les calculs volumineux et les coralliformes [16, 17, 18, 19] et ont montré la faisabilité de cette technique par voie laparoscopique ou robotisée. La durée d’ischémie froide était de l’ordre de 30minutes et la durée opératoire totale de l’ordre de 180minutes. Selon les séries, 30 à 88 % des patients étaient SFR. Le taux de fistule urinaire postopératoire pouvait atteindre 10 % [20].

Le traitement des calculs de l’uretère de plus de 10–15mm a également fait l’objet d’études comparant la laparoscopie/robotique avec la NLPC ou l’URS [15, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33]. La laparoscopie s’est accompagnée d’un taux de fistule postopératoire pouvant aller jusqu’à 18 % [33, 34] et un taux de sténose atteignant 4 % [35]. Le drainage postopératoire par sonde JJ a permis de réduire le taux de fistule postopératoire.

Peu d’auteurs ont abordé le problème de la nature des calculs traités : les calculs majoritairement composés de struvite étant plus friables, leur extraction monobloc plus difficile peut occasionner une fragmentation involontaire et une dispersion des fragments [36, 37].

La chirurgie classique par voie ouverte a montré un taux plus élevé de SFR au prix d’une détérioration plus importante de la fonction rénale : pour les calculs complexes/coralliformes l’étude comparative d’Aminshari [7] faisait état d’un taux de SFR de 93 % pour la chirurgie ouverte contre 44 % pour la NLPC et 80 % pour la laparoscopie. La durée d’hospitalisation était également plus longue [38].

La comparaison entre la laparoscopie transpéritonéale et la rétropéritonéale a montré des résultats équivalents mais une durée opératoire plus longue par voie rétropéritonéale et un iléus postopératoire moins important [39]. La voie rétropéritonéale serait à réserver à des centres experts [40].

Par ailleurs, il a été montré que la laparoscopie offrait de bons résultats lors des traitements des syndromes de la jonction pyélo-urétérale (JPU) associés à des calculs au prix d’une durée opératoire plus importante, et la nécessité d’utiliser un endoscope pour explorer les cavités pyélocalicielles en peropératoire en cas de calculs caliciels associés [41, 42, 43, 44, 45, 46]. Les calculs sur reins ectopiques associés à des syndromes de la JPU ont également fait l’objet de traitements laparoscopiques avec des résultats satisfaisants et un taux de SFR de 100 % [47].

Les études qui ont évalué la faisabilité des néphrectomies laparoscopiques pour reins détruits par des calculs ont montré un taux de conversion pouvant aller jusqu’à 7 %, en particulier en cas de pyélonéphrite xanthogranulomateuse associée [48].

Conclusions des données de la littérature

Les techniques d’ablation des calculs du haut-appareil par voie cœlioscopique/robotisée ont fait la preuve de leur efficacité qui est comparable voire supérieure à celle des techniques endoscopiques (NP1).
Leur intérêt majeur est l’ablation des calculs en monobloc sans nécessité de fragmentation (NP2).
Les voies d’abord transpéritonéale et rétropéritonéale sont équivalentes en termes de résultats (NP2).
Ces techniques permettent de traiter efficacement les calculs associés à des malformations telles que le syndrome de la JPU (NP3).
Certaines situations anatomiques peuvent augmenter la difficulté technique, en particulier la présence d’un bassinet intra-sinusal (NP3) ainsi que la présence d’adhérences péri-pyéliques et péri-urétérales (NP3).
Les complications rencontrées sont essentiellement les fistules urinaires, les sténoses urétérales et le drainage postopératoire par sonde JJ diminue ces risques (NP1) (Tableau de recommandations 1).

Disclosure of interest

The authors declare that they have no competing interest.

Recommendation Table 1 - Laparoscopy – robotic surgery.

Tableau de recommandations 1 - Laparoscopie – robotique.


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