Comité des Troubles Mictionnels de l'Homme

Objectif

La prise en charge des patients d’urologie est bouleversée par l’épidémie de COVID-19. En urologie fonctionnelle, certaines situations cliniques sont à haut risque de complication en cas de retard de prise en charge et il existe une grande hétérogénéité de délais souhaitables de reprogrammation en cas d’annulation. Une hiérarchisation de la priorité accordée aux actes d’urologie fonctionnelle est donc nécessaire pour adapter les prises en charge durant la crise COVID-19 et mieux organiser la reprise d’activité post-épidémie.

Matériel et méthode

L’avis des comités scientifiques de l’AFU dans le domaine de l’urologie fonctionnelle (comité de neuro-urologie, CUROPF, CTMH) a été sollicité et complété par une revue des recommandations sur le sujet urologie et COVID-19 diffusée sur les réseaux sociaux ou publiés. Ces avis ont été réunis pour établir des recommandations temporaires visant à aider la réorganisation des pratiques durant l’épidémie et lors de la phase post-critique.

Résultats

La majorité des recommandations diffusées (littérature ou réseaux sociaux – Twitter, LinkedIn) concernent la cancérologie ou l’ensemble de l’urologie. Huit sur dix proposent une annulation en bloc de tous les actes d’urologie fonctionnelle sans distinction. Les 3 comités réunis identifient pourtant 3 situations où des actes chirurgicaux/instrumentaux devraient être maintenus durant l’épidémie de COVID-19 (niveau A de priorité) : 2^e temps de test de neuromodulation en cours, injections vésicales de toxine botulique A pour neuro-vessie non équilibrée, cystectomie-Bricker pour fistule urinaire dans une escarre périnéale ou neuro-vessie non équilibrée avec insuffisance rénale récente et fistules vésico-entérales ou uro-osseuses. Des adaptations de prise en charge des autres pathologies sont proposées ainsi que l’application de 3 autres niveaux de priorité (B, C, D) afin d’aider à la reprogrammation lors de la reprise de l’activité post-crise COVID-19. Dans tous les cas, l’accompagnement du patient, en particulier, par téléconsultation est essentiel.

Conclusion

Les 3 comités d’urologie fonctionnelle de l’AFU réunis indiquent qu’il existe des situations en urologie fonctionnelle pour lesquelles la prise en charge ne peut être retardée, pour les autres des adaptations sont proposées. Une hiérarchisation des priorités de reprogrammation apparaît nécessaire pour limiter l’impact des délais sur la santé des patients et faciliter l’organisation de la reprise d’activité après la fin du confinement total.

Classe thérapeutique 
Alpha-bloquant

Molécule 
Alfuzosine à libération immédiate 
3 prises / jour pour une dose journalière de 7,5 à 10mg

Objectif principal
Evaluer l’efficacité et la tolérance de l’alfuzosine sur le long terme dans le traitement de l’HBP

Population de l’étude
518 patients ayant des SBAU en rapport avec une HBP

Classes thérapeutiques
Alpha-bloquant, anticholinergique

Molécules 
Tamsulosine 0.4mg + Oxybutinine LP 10 mg
Tamsulosine 0.4 mg + Placebo

Objectif principal
Amélioration à 12 semaines du score IPSS.

Objectifs secondaires
Surveillance des effets secondaires, du débit maximum (Qmax) et du résidu 
Post mictionnel (RPM).

Classe thérapeutique 
Alpha-bloquant, Inhibiteurs de la 5-alpha réductase

Molécules
doxazosine 4 ou 8mg, finasteride 5 mg

Objectif principal
Efficacité à long terme du doxazosin, du finasteride ou de leur combinaison en prise quotidienne.

Classes thérapeutiques 
Inhibiteur de la phosphodiesterase 5 ; 
Alpha-bloquant

Molécules
Tadalafil 5 mg
Tamsulosine LP 0,4 mg

Objectif principal
Evaluer l’efficacité du Tadalafil ou de la Tamsulosine vs un placebo.

Classe thérapeutique 
Inhibiteur de la 5 alpha reductase
Molécule 
finasteride
Objectif principal
Prévalence du cancer de prostate sous finasteride

Population de l’étude
Hommes de 55 ans et plus. Toucher rectal normal, PSA≤3ng/ml American Urological Association symptom score < 20.
18,882 patients inclus. Groupe finastéride : 4368. Groupe placebo : 4692.

Classe thérapeutique 
Inhibiteurs de la 5-alpha réductase

Molécule 
Finastéride 5mg

Objectif principal
Analyser l'efficacité à long terme du finasteride en prise quotidienne

Classe thérapeutique 
Inhibiteur de la 5 alpha réductase

Molécule 
Dutastéride 0,5mg

Objectif principal
Déterminer si le dutastéride diminuait le risque de cancer de prostate.

Objectif principal
Etudier la relation entre TUBA et dysfonction sexuelle chez les hommes de plus de 50 ans.

Population de l’étude
14000 patients de 50 à 80 ans vivant aux Etats-Unis, France, Royaume-Unis, Italie, Allemagne et Espagne.

Références des publications de l’étude 
Van der Meulen J et al. Self management for men with lower urinary tract symptoms: randomised controlled trial. BMJ : British Medical Journal. 2007;334(7583):25. 

Objectif principal
Evaluer l’efficacité des mesures hygiéno-diététiques (MHD) pour traiter les symptômes du bas appareil urinaire (SBAU).

Objectif principal
Evaluation de l’efficacité de l’auto-gestion des troubles mictionnels par les patients atteint d’HBP avec SBAU légers à modérés, en complément du suivi standard.

Population de l’étude
140 hommes, adressés pour la 1ere fois en consultation d’urologie
Groupe suivi standard + auto-gestion : 73 pts
Groupe suivi standard : 67 pts

Classe thérapeutique 
Alpha-bloquant

Molécule 
Silodosine

Objectif principal
Démontrer la supériorité de la Silodosine par rapport au Placebo et sa non-infériorité par rapport à la Tamsulosine

Thérapeutique à l’étude
Chirurgie

Objectif principal
Comparer la surveillance active et la résection transurétrale de prostate chez des patients porteurs de symptômes urinaires du bas appareil modéré.

Population de l’étude
800 hommes avec une moyenne d’âge de 54 ans (+/- 5 ans)
276 hommes dans le groupe surveillance 
280 dans le groupe traitement chirurgical inclus au final

Méthodologie
Etude prospective multicentrique et randomisée

Classe thérapeutique 
IPDE 5

Molécule 
Tadalafil 5 mg  vs placebo

Objectif principal
Efficacité et absence d’effet secondaire du tadalafil sur les SBAU en prise journalière

Objectif principal
Analyser sur une base de donnée nationale les taux à long terme de ré-opération, d’infarctus du myocarde et de mortalité après résection trans-urétrale de prostate (RTUP) et adénomectomie voie haute (AVH) 

Population de l’étude
Population autrichienne traitée soit par RTUP (N=20671) soit par AVH (N=2452) entre 1992 et 1996.

Classes thérapeutiques
Alpha-bloquant, anticholinergique

Molécules 
Tolterodine LP 10 mg
Tamsulosine 0.4 mg
Tolterodine  LP 10 mg + Tamsulosine 0.4mg

Objectif principal
Bénéfice du traitement à 12 semaines sur les symptômes (critère principal subjectif)
Hypothèse de supériorité: l'association AB+anticholinergique fait mieux que le placebo

Classe thérapeutique 
Inhibiteurs de la 5-alpha réductase

Molécule 
Finasteride 1 ou 5 mg

Objectif principal
Analyser l'efficacité du finasteride en prise quotidienne

Population de l’étude
895 patients avec une prostate augmentée de volume, un débit maximum urinaire <15ml/s et des SBAU responsables d'une gêne modérée à sévère, compatible avec une OSV liée à une HBP

Objectif principal
Comparer l’énucléation de la prostate au laser
Holmium (HoLEP) avec la résection trans-urétrale de la prostate (RTUP) dans la prise en charge chirurgicale de l’hyperplasie bénigne de la prostate de moins de 100 grammes

Population de l’étude 
200 patients présentant des symptômes urinaires du bas appareil (SBAU) invalidants
Prostates de moins de 100g

Chirurgie
Laser Green-light

Objectif principal
Comparer de manière prospective et randomisée la RTUP et la vaporisation laser 180W Green-light-XPS (GL-XPS) dans le traitement des SBAU liés à l’HBP.

Population de l’étude
Patients avec SBAU liés à une HBP.
281 patients randomisés pour être traités par RTUP (142) ou laser 180W Green-light (139).
256 patients évaluables à 12 mois, RTUP (130) et laser (126).

Classes thérapeutiques
Alpha-bloquant, anticholinergique

Molécules 
Tamsulosine 0.4mg + Solifenacin 6 mg
Tamsulosine 0.4mg + Solifenacin 9 mg

Classe thérapeutique 
Alphabloquant et inhibiteur de la 5 alpha réductase

Molécule 
Tamsulosine, 0.4 mg; dutasteride, 0.5 mg

Objectif principal
Evaluer l’association tamsulosine et dutaseride versus tamsulosine et dutastéride en monothérapies sur la réduction du risque de rétention aigue d’urine (RAU), de chirurgie de l’HBP, de symptôimes et de progression de l’HBP sur 4 ans  chez des hommes présentant un risque de progression de l’HBP

Classes thérapeutiques 
Inhibiteur de la phosphodiesterase 5 ; 
Inhibiteur de la 5 alpha-reductase

Molécules
Tadalafil 5 mg
Finasteride 5 mg

Objectif principal
Evaluer l’efficacité de l’association du Tadalafil au Finasteride sur les SBAU relatifs à l’HBP.

Population de l’étude
695 patients de plus de 45 ans n’ayant jamais reçu d’inhibiteurs de la 5 alpha réductase et présentant des SBAU/HBP, un score IPSS ≥13, un 4≤Qmax≤15 ml/s et un volume prostatique ≥ 30 ml.

• établir des recommandations de bonne pratique pour la démarche diagnostique face à un patient ayant des symptômes du bas appareil urinaire (SBAU) pour permettre de poser le diagnostic d’hyperplasie bénigne de prostate (HBP) clinique ;
• établir des recommandations de bonne pratique sur la prise en charge thérapeutique et le suivi de l’HBP.

Les objectifs du traitement médical des troubles mictionnels liés à une Hyperplasie Bénigne de la Prostate (HBP) sont la réduction des symptômes urinaires et l'amélioration de la qualité de vie. Classiquement, 3 classes thérapeutiques (alpha bloquants, inhibiteurs de la 5 alpha réductase et extraits de plante) sont utilisées avec une efficacité comparable [1]. En cas d'échec d'un traitement médical, une modification par un changement de monothérapie ou par une association peut être proposée avant une éventuelle intervention chirurgicale en l'absence de complications liées à l'HBP [1].

L'arsenal thérapeutique pour la prise en charge des troubles urinaires du bas appareil liés à une hyperplasie bénigne de la prostate (HBP) est très vaste allant de la surveillance, aux traitements médicaux, aux techniques mini-invasives et aux traitements chirurgicaux.

Bien que le score de l'International Prostatic Symptom Score (IPSS) soit l'outil recommandé par toutes les instances nationales et internationales pour évaluer et suivre les patients souffrant d'un trouble urinaire du bas appareil lié à l'hyperplasie bénigne de la prostate (HBP), son utilisation en pratique quotidienne est faible comme l'a démontré récemment une étude du CTMH [1-6].

Le traitement par thermothérapie est parfois suggéré comme un traitement alternatif à la chirurgie pour traiter les patients atteints d'HBP. Cette revue de la littérature sur l'impact de ces traitements sur la sexualité des patients conclue que le traitement par micro-ondes de haute énergie entraîne fréquemment des troubles de l'éjaculation ; il faut prévenir tous les patients devant subir une thermothérapie par micro-ondes de haute énergie de cette éventualité. Des données complémentaires sont nécessaires pour évaluer le retentissement du TUNA.

"Hypertrophie bénigne de la prostate (HBP) et sexualité" a été le thème du forum des troubles mictionnels de l'homme car il fallait faire le point sur ce sujet compte tenu de l'abondance des nouvelles données scientifiques dans ce domaine.

Un certain voile pudique entourait ce sujet et il était convenu que sexualité et HBP n'avaient pas grand chose à faire ensemble, en dehors d'un détérioration de l'éjaculation induite par le traitement chirurgical.

Introduction : Aujourd'hui, il existe plusieurs questionnaires de mesure de la « sexualité de l'homme ». Parce que le terme « sexualité de l'homme » recouvre des domaines multiples, ces questionnaires ne mesurent pas forcément les mêmes domaines. De ce fait, les résultats de ces questionnaires peuvent être difficiles à interpréter et à comparer. Notre objectif était de développer un modèle général et simple qui couvrait toutes les facettes de la sexualité de l'homme mesurée dans les différents questionnaires de sexualité. Ce modèle a pour objectif de pouvoir préciser ce que chaque questionnaire mesure réellement et de permettre ainsi de comparer les résultats.
Méthodes : Nous avons construit le modèle en analysant le contenu de trois questionnaires de mesures de sexualité. Ce modèle a ensuite été appliqué à l'analyse de cinq autres questionnaires pour vérifier sa validité. Un total de 71 questions a ainsi été utilisé pour construire et tester le modèle.
Résultats : Le modèle se compose d'une matrice avec sept domaines (désir, vie sexuelle, érection, pénétration, éjaculation, organisme, rapports sexuels) et trois dimensions (fonction, gêne, satisfaction). Quatre de ces 71 questions des 8 questionnaires n'ont pas plus être classées dans ce modèle.
Conclusion : Nous proposons un modèle simple et robuste qui peut être utilisé pour analyser ce que mesure précisément chaque questionnaire de mesure de sexualité de l'homme et permettre ainsi de les comparer. Ce modèle peut aussi servir à la construction de nouveaux questionnaires de mesure de la sexualité.

L'hyperplasie bénigne de la prostate (HBP) est une pathologie bénigne d'autant plus fréquente que l'homme avance en âge. La sexualité est désormais prise en considération dans les études de qualité de vie portant sur l'HBP. Les différents traitements médicaux de l'HBP sont connus pour avoir une répercussion sur la sexualité. L'objectif de ce travail est de présenter les effets des différents traitements médicaux actuels de l'HBP sur la sexualité. Les études sélectionnées seront présentées selon qu'elles sont randomisées et contrôlées, comparatives ou ouvertes et selon la classe thérapeutique.
Le traitement médical des symptômes de l'hyperplasie bénigne de la prostate s'accompagne d'un taux de troubles sexuels compris entre 0 et 10%. La baisse de la libido et l'insuffisance érectile semblent plus marquées avec le Finastéride alors que les troubles de l'éjaculation semblent plus marqués avec les alpha-bloquants mais avec des différences qui restent variables d'une étude à l'autre. Les extraits de plantes sont également responsables de quelques effets secondaires mais à des taux un peu inférieurs et proches de ceux du placebo. Une information des patients concernant ces risques s'avère donc indispensable.

Cette revue de la littérature a pour but d'identifier le risque de troubles de l'érection et de l'éjaculation après un traitement chirurgical de l'HBP. Les troubles de l'érection sont présents entre 0 et 35% des patients selon les études et selon le type de chirurgie : l'incision cervico-prostatique ICP n'aurait pas de conséquence sur l'érection. Les facteurs de risque sont l'âge, les résections larges de petite prostate et les ruptures capsulaires à proximité des bandelettes. Les éjaculations rétrogrades sont présentes entre 27% à 89% pour la résection, entre 28% à 62% pour l'incision cervico-prostatique et entre 70% à 80% pour l'adénomectomie. Une étude récente montre cependant que les patients pourraient être améliorés après chirurgie. Des études complémentaires prospectives sont encore nécessaire pour confirmer ce principe. Le traitement chirurgical de l'HBP a un retentissement sur la sexualité et le patient doit donc en être informé.