Numéro Supplément 1- Volume 26- pp. S1-S109 (Juillet 2016)

• Traitement de l’incontinence urinaire associée au prolapsus génital : Recommandations pour la pratique clinique

  Prog Urol, 2016, Supplément 1, 26, S89

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Traitement de l’incontinence urinaire associée au prolapsus génital : Recommandations pour la pratique clinique

Résumé

Objectif

Prolapsus et incontinence urinaire sont fréquemment associés. L’incontinence urinaire à l’effort (lUE) patente ou avérée est définie par une fuite d’urine survenant à la toux ou au Valsalva, en l’absence de toute manœuvre de réduction du prolapsus. L’incontinence urinaire masquée se traduit par une fuite d’urine survenant lors de la réduction du prolapsus au cours de l’examen clinique chez une patiente ne décrivant pas de symptômes d’incontinence à l’état basal. L’objet de ce chapitre est de réfléchir à la question de la prise en charge systématique ou non d’une IUE, patente ou masquée, lors de la cure d’un prolapsus des organes pelviens par voie haute ou par voie basse.

Matériel et méthodes

Ce travail s’appuie sur une revue systématique de la littérature (PubMed, Medline, Cochrane Library, Cochrane Database of Systemactic Reviews, EMBASE) concernant les méta-analyses, essais randomisés, registres, revues de la littérature, études contrôlées et grandes études non contrôlées publiés sur le sujet. Sa réalisation a suivi la méthodologie de la Haute Autorité de Santé (HAS) concernant les recommandations pour la pratique clinique, avec un argumentaire scientifique (accompagné du niveau de preuve, NP) et un grade de recommandation (A, B, C et accord professionnel, AP).

Résultats

En cas d’IUE patente, la cure concomitante du prolapsus et de l’IUE réduit le risque d’IUE postopératoire. Cependant le traitement isolé du prolapsus permet de traiter jusqu’à 30 % des IUE préopératoires. Le traitement concomitant de l’IUE expose à une morbidité spécifique d’hyperactivité vésicale et de dysurie.

La présence d’une IUE masquée représente un risque d’IUE postopératoire, mais il n’existe pas de test clinique ou urodynamique permettant de prédire de manière individuelle le risque d’IUE postopératoire. Par ailleurs, le traitement isolé du prolapsus permet de traiter jusqu’à 60 % des IUE masquées. Le traitement concomitant de l’IUE masquée expose donc là aussi à un surtraitement et à une morbidité spécifique d’hyperactivité vésicale et de dysurie.

Conclusion

En cas d’IUE, patente ou masquée, le traitement concomitant de l’IUE et du prolapsus réduit le risque d’IUE postopératoire mais expose à une morbidité spécifique de dysurie et d’hyperactivité vésicale (NP3). Le traitement isolé du prolapsus permet souvent à lui seul de traiter une IUE préopératoire. On peut proposer de ne pas traiter l’IUE, qu’elle soit patente ou masquée, dans le même temps à condition de prévenir les patientes de l’éventualité d’une chirurgie en deux temps (grade C).

© 2016 Publié par Elsevier Masson SAS.

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Traitement de l’incontinence urinaire associée au prolapsus génital : Recommandations pour la pratique clinique

Summary

Introduction

Prolapse and urinary incontinence are frequently associated. Patente (or proven) stress urinary incontinence (SUI) is defined by a leakage of urine that occurs with coughing or Valsalva, in the absence of any prolapse reduction manipulation. Masked urinary incontinence results in leakage of urine occurring during reduction of prolapse during the clinical examination in a patient who does not describe incontinence symptoms at baseline. The purpose of this chapter is to consider on the issue of systematic support or not of urinary incontinence, patent or hidden, during the cure of pelvic organs prolapse by abdominal or vaginal approach.

Material and methods

This work is based on an systematic review of the literature (PubMed, Medline, Cochrane Library, Cochrane database of systematic reviews, EMBASE) for meta-analyzes, randomized trials, registries, literature reviews, controlled studies and major not controlled studies, published on the subject. Its implementation has followed the methodology of the HAS on the recommendations for clinical practice, with a scientific argument (with the level of evidence, NP) and a recommendation grade (A, B, C, and professional agreement).

Results

In case of patent IUE, concomitant treatment of prolapse and SUI reduces the risk of postoperative SUI. However, the isolated treatment of prolapse can treat up to 30% of preoperative SUI. Concomitant treatment of SUI exposed to a specific overactive bladder and dysuria morbidity.

The presence of a hidden IUE represents a risk of postoperative SUI, but there is no clinical or urodynamic test to predict individually the risk of postoperative SUI. Moreover, the isolated treatment of prolapse can treat up to 60% of the masked SUI. Concomitant treatment of the hidden IUE therefore exposes again to overtreatment and a specific overactive bladder and dysuria morbidity.

Conclusion

In case of overt or hidden urinary incontinence, concomitant treatment of SUI and prolapse reduces the risk of postoperative SUI but exposes to a specific overactive bladder and dysuria morbidity (NP3). The isolated treatment of prolapse often allows itself to treat preoperative SUI. We can suggest not to treat SUI (whether patent or hidden) at the same time, providing that women are informed of the possibility of 2 stages surgery (Grade C).

© 2016 Published by Elsevier Masson SAS.

• Chirurgie d’occlusion vaginale (colpocléisis) pour prolapsus génital : recommandations pour la pratique clinique

  Prog Urol, 2016, Supplément 1, 26, S61

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Chirurgie d’occlusion vaginale (colpocléisis) pour prolapsus génital : recommandations pour la pratique clinique

Résumé

Introduction

La technique de colpocléisis demeurant largement utilisé, nous avons souhaité réaliser une revue de la littérature pour évaluer ses résultats et émettre des recommandations concernant cette procédure.

Méthodes

Il s’agit d’une revue exhaustive de la littérature concernant le colpocléisis dans la cure de prolapsus, établissement de niveaux de preuve (NP) et de grades de recommandation selon la méthodologie des recommandations pour la pratique clinique

Résultats

A court terme, le colpocléisis est associé à une efficacité objective de 98 % (NP3) et à une efficacité subjective de 93 % (NP3). Une amélioration des symptômes (génitaux, urinaires et anorectaux) est observée, de même qu’une amélioration de la qualité de vie (NP4) et de l’image corporelle (NP3) pour une grande majorité des patientes. À moyen terme (1 à 3 ans), 85 à 100 % des patientes se déclarent satisfaites ou très satisfaites (NP3). À moyen et long termes, 5 % des patientes regrettent d’avoir fait cette intervention (NP4). Le colpocléisis est associé à moins de complications par rapport aux autres techniques par voie vaginale chez les femmes de plus de 80 ans (NP2).

Conclusion

Les techniques d’occlusion vaginale (colpocléisis) sont une option envisageable pour le traitement du prolapsus chez les femmes ne souhaitant plus avoir de rapports sexuels par le vagin (grade C). Avant de « laisser en place » un utérus et de faire une fermeture vaginale qui rendra toute exploration utérine compliquée, il convient d’évaluer le risque de pathologie endométriale (grade C).

© 2016 Publié par Elsevier Masson SAS.

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Chirurgie d’occlusion vaginale (colpocléisis) pour prolapsus génital : recommandations pour la pratique clinique

Abstract

Objective

To provide clinical practice guidelines (CPGs) based on the best evidence available (level of evidence (LE)), concerning colpocleisis as a surgical treatment of pelvic organ prolapse.

Methods

This article concern a systematically review of the literature concerning colpocleisis (obliterative surgery).

Results

At short term follow-up, colpocleisis is associated with an anatomical success rate of 98 % (LE3) and a subjective success rate of 93% (LE3). A decrease in genital, urinary and anorectal symptoms and an enhancement of quality of life are observed in most women following colpocleisis (LE4). At mid-term (1 to 3 years) follow-up, patients’ satisfaction ("satisfied" or "very satisfied" ranges from 85 to 100% (LE3)). At long-term follow-up, regret rate (women who regret having had the surgery) is 5% (LE4). In women over 80 years old, colpocleisis is associated with a decrease in per-and post-operative complication rates when compare to other surgical techniques used for pelvic organ prolapse surgery (LE2).

Conclusion

Colpocleisis is a valid surgical option for elderly patients with pelvic organ prolapse surgery, and who are definitely permanently sexually inactive (Grade C).

© 2016 Published by Elsevier Masson SAS.

• Une interposition prothétique synthétique inter-vésico-vaginale implantée par voie vaginale diminue-t-elle le risque de récidive de cystocèle ? Recommandations pour la pratique clinique

  Prog Urol, 2016, Supplément 1, 26, S38

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Une interposition prothétique synthétique inter-vésico-vaginale implantée par voie vaginale diminue-t-elle le risque de récidive de cystocèle ? Recommandations pour la pratique clinique

Résumé

Introduction

L’utilisation d’une prothèse de renfort inter-vésico-vaginale a été largement employée pour tenter de diminuer les risques de récidive de prolapsus pour le traitement chirurgical des cystocèles par voie vaginale. Des complications spécifiques, notamment à type d’érosion, ont conduit à des études randomisées comparant les chirurgies par voie vaginale avec et sans utilisation de prothèse.

Méthodes

Ce travail s’appuie sur une revue systématique de la littérature (PubMed, Medline, Cochrane Library, Cochrane Database of Systemactic Reviews, EMBASE) concernant les méta-analyses, essais randomisés, registres, revues de la littérature, études contrôlées et grandes études non contrôlées publiés sur le sujet. Sa réalisation a suivi la méthodologie de la Haute autorité de santé (HAS) concernant les recommandations pour la pratique clinique, avec un argumentaire scientifique (accompagné du niveau de preuve [NP]) et un grade recommandation (A, B, C et accord professionnel [AP]).

Résultats

L’utilisation de prothèse synthétique inter-vésico-vaginale améliore le résultat anatomique par rapport à la chirurgie autologue pour le traitement de la cystocèle (NP1). Cependant, il n’y a pas de différence sur le résultat fonctionnel et on note une augmentation du nombre de réinterventions liées aux complications spécifiques, notamment d’érosions vaginales.

Conclusion

Si l’utilisation de prothèse synthétique inter-vésico-vaginale améliore le résultat anatomique par rapport à la chirurgie autologue pour le traitement de la cystocèle (NP1), l’absence de différence sur le résultat fonctionnel et l’augmentation du nombre de réinterventions liées aux complications spécifiques, notamment d’érosions vaginales, ne plaident pas en faveur de l’utilisation systématique de prothèse dans la cure de cystocèle non récidivée de la femme. Elle doit être discutée au cas par cas compte tenu d’un rapport bénéfices/risques incertain à long terme (grade B). Il convient d’étayer son utilisation par des études complémentaires centrées sur des populations spécifiques à risque de récidive.

© 2016 Publié par Elsevier Masson SAS.

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Une interposition prothétique synthétique inter-vésico-vaginale implantée par voie vaginale diminue-t-elle le risque de récidive de cystocèle ? Recommandations pour la pratique clinique

Summary

Introduction

The use of prosthetic surgery by vaginal route has been widely used to try to reduce the risk of prolapse recurrence in the surgical treatment of vaginal cystoceles. Specific complications including type of erosion have led to randomized studies comparing surgery by vaginal route with and without use of Mesh.

Method

This work is based on a systematic review of the literature (PubMed, Medline, Cochrane Library, Cochrane database of systemactic reviews, EMBASE) for meta-analyzes, randomized trials, registries, literature reviews, controlled studies and major not controlled studies, published on the subject. Its implementation has followed the methodology of the HAS on the recommendations for clinical practice, with a scientific argument (with the level of evidence, NP) and a recommendation grade (A, B, C, and professional agreement (AP)).

Results

The use of inter-vesicovaginal synthetic mesh improves the anatomical result compared to the autologous surgery for the treatment of cystocele (NP1). However, there is no difference in the functional outcome and there is an increase in the number of reoperations related to specific complications, including vaginal erosions.

Conclusion

If the use of inter-vesicovaginal synthetic mesh improves the anatomical result compared to the autologous surgery for the treatment of cystocele (NP1), no difference in functional outcome and the increased number of related reoperations specific complications including vaginal erosions, do not argue for the systematic use of mesh in the treatment of primary cystocele. It must be discussed case by case basis taking into account a risk-benefit uncertain at long-term (grade B). Its use should be supported by additional studies focused on specific populations at risk of recurrence.

© 2016 Published by Elsevier Masson SAS.

• Traitement du prolapsus génital par promontofixation laparoscopique : recommandations pour la pratique clinique

  Prog Urol, 2016, Supplément 1, 26, S27

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Traitement du prolapsus génital par promontofixation laparoscopique : recommandations pour la pratique clinique

Résumé

Introduction

La promontofixation par laparotomie (PFL) a démontré son efficacité dans le traitement du prolapsus sur un grand nombre de patientes et avec un recul important. La technique laparoscopique reproduit les mêmes temps opératoires avec une morbidité réduite et bénéficie depuis peu du développement de l’assistance robotique. De nombreuses variantes techniques se sont développées autour de cette intervention et rendent parfois difficile l’analyse des résultats. L’objectif de cet article est d’établir des recommandations pratiques à partir des données de la littérature sur les différents aspects techniques opératoires.

Méthodes

Ce travail s’appuie sur une revue exhaustive de la littérature concernant les méta-analyses, essais randomisés, registres, revues de la littérature, études contrôlées et grandes études non contrôlées publiés sur le sujet. Les recommandations ont été élaborées par un groupe de travail multidisciplinaire puis relues et amendées par un groupe de relecteurs également multidisciplinaire (urologues, gynécologues, gastro-entérologues et chirurgiens). La méthodologie suit au mieux les recommandations de la Haute autorité de santé (HAS) avec un argumentaire scientifique pour chaque question (accompagnée du niveau de preuve [NP] et les recommandations, gradées (A, B, C et accord d’experts) et validées à l’issue de la phase de relecture.

Résultats

Lors d’une cure de prolapsus génito-urinaire par promontofixation associant hystéro- et vaginopexie antérieure, il n’y a pas d’argument pour mettre systématiquement une prothèse postérieure inter-rectovaginale en prévention du risque de rectocèle secondaire (grade C). En l’absence de colpocèle postérieure, le bénéfice apporté par la prothèse postérieure n’est, en effet, pas établi (NP3). Le traitement par mise en place d’une prothèse (postérieure) des rectocèles, élytrocèles et entérocèles est mal évalué (NP3), il n’est donc pas possible de se prononcer sur leurs résultats dans ces indications (accord professionnel [AP]). Les indications consensuelles de la rectopexie ventrale laparoscopique sont représentées par le prolapsus du rectum symptomatique (grade C), dont les résultats anatomiques et fonctionnels sont les mieux évalués (NP3). Il n’existe aucune donnée comparative de qualité qui permette de conclure sur le mode et le type de fixation des prothèses de promontofixation. Nous ne pouvons que rapporter les usages les plus courants sans autre conclusion. La fixation de la prothèse antérieure à l’isthme utérin et à la paroi vaginale antérieure est faite le plus souvent à l’aide de fils et au promontoire à l’aide de fils non résorbables. La grande majorité des auteurs conseille d’effectuer une péritonisation des prothèses pour limiter le risque d’occlusion postopératoire. Il est recommandé d’utiliser des prothèses non résorbables de type I (polypropylène macroporeux) ou de type III (polyester) et de ne plus utiliser les prothèses de type II (polytétrafluoroéthylène [PTFE], silicone) (grade C) en raison d’un taux élevé d’érosion prothétique en utilisant ces matériaux : PTFE (9 %) ou silicone (19 %) (NP3). En raison de résultats anatomiques inférieurs à court et moyen termes (NP2), l’utilisation de prothèses biologiques n’est pas recommandée (grade B). Les résultats anatomiques et fonctionnels ne sont pas différents entre laparotomie et cœlioscopie (NP1), mais la comparaison des résultats à long terme entre les deux voies n’est pas établie. La cœlioscopie permet une réduction des pertes sanguines, de la durée d’hospitalisation et de convalescence (NP1), et la gravité des complications postopératoires est supérieure en laparotomie. La voie cœlioscopique est donc recommandée lorsqu’une promontofixation est indiquée (grade B). Lors de la promontofixation cœlioscopique, il n’a pas été montré de différence de résultats anatomique, et fonctionnel, que l’on ait recours ou non à une assistance robotique (NP2). Cette dernière n’améliore pas les suites postopératoires et ne diminue pas le taux de complications par rapport à la cœlioscopie (NP3). Il ne peut donc être actuellement recommandé l’assistance robotique par rapport à la cœlioscopie classique lors de la réalisation d’une promontofixation (grade B).

Conclusion

La technique de promontofixation utilisant des prothèses non résorbables permet de traiter les prolapsus des organes pelviens avec des bons résultats, avec peu de complications y compris en termes d’exposition et d’infection de prothèses. Elle est considérée à ce titre comme la technique chirurgicale de référence à laquelle toutes les autres techniques de correction des prolapsus devraient se comparer. Il paraît donc important d’établir des recommandations claires sur les nombreuses variantes techniques opératoires qui se sont développées autour de cette intervention.

© 2016 Publié par Elsevier Masson SAS.

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Traitement du prolapsus génital par promontofixation laparoscopique : recommandations pour la pratique clinique

Summary

Introduction

Open sacrocolpopexy have demonstrated its efficiency in surgical treatment of pelvic organ prolapse with an important backward on a large number of patients. Laparoscopic sacrocolpopexy reproduced the same surgical technique with reduced morbidity and may benefits from the recent development of robotic. Numerous technical variants have been developped around the original procedure but results seems not ever equivalent. Our objectives are to establish practical recommendations issues from the data of the litterature on the various technical aspects of this technique.

Methods

This work leans on an exhaustive lecture of the literature concerning meta analyses, randomized tries, registers, controlled studies and the largest non controlled studies published on the subject. Recommendations were developed by a multidisciplinary workgroup then reread and amended by an also multidisciplinary group of proofreaders (urologists, gynecologists, gastroenterologists and surgeons). The methodology follows at best the recommendations of the HAS with a scientific argument for every question (accompanied with the level of proof, NP) and the recommendations, the officers (In, B, C and agreement of experts) and validated at the end of the phase of review.

Results

Surgical treatment of uro-genital prolapse by abdominal route classically associated hystero and anterior vaginopexy on the sacral ligament with a synthethic mesh. There are no argument to systematically associated a posterior vaginopexy to prevent secondary rectocele (level C). The consensual indication of laparoscopic rectopexy is represented by symptomatic rectal prolapse, the anatomical and functional results of which are the best estimated (level C).

The surgical treatment of rectocele, elytrocele and enterocele with a posterior vaginopexy is not well estimated (level 3). Thus, it is not possible to conclude on the results of a posterior vaginal fixation with a mesh in these indications (AP). In the absence of colpocèle, the interest brought by the posterior vaginal mesh is not established (level 3). There is no comparative studies which allows to conclude on the type and mode of fixation of the prostheses of sacrocolpopexy. We would only report the most common practices without other conclusion. The anterior mesh is usually fixed upper on the anterior part of uterus cervix and lower on the anterior vaginal wall. These fixations are most of the time made by suture and on the promontory with non absorbable suture. The great majority of the authors recommend to make a peritonisation of prostheses to limit the risk of post-operative occlusion. It is now recommended to use only 2 kind of not absorbable prostheses: type I (macroporous polypropylene) or type III (polyester) and not to use any more prostheses type II (PTFE, Silicone) (level C) because of a high rate of mesh erosion: PTFE (9 %) or Silicone (19%) (level 3). Biological prostheses are no more recommended, because of short and medium-term lower anatomical results (level B).

Anatomical and functional results are not stastistically differents between laparotomy and coelioscopy (NP1) but the comparison of tong-term results between both ways is not yet established. Coelioscopy allows significant reduction of blood losses, hospital stay and return to normal activity (level 1). Furthemore, there is a higher level of post-operative complications in laparotomy (level 1). When sacrocolpopexy is indicated, coelioscopy is thus recommended (level B).

During coelioscopic sacrocolpopexy, anatomical and functional result have not shown any significance difference when using or no a robotics assistance but real randomised studies does not exist (level 2). In comparison to coelioscopy, robotic seems not to improve post-operative consequences and not to decrease the rate of complications of sacrocolpopexy (level 3). Robotic assistance cannot be yet recommended when a coelioscopic sacrocolpopexy is indicated (rank B).

Concusion

Sacrocolpopexy using not absorbable meshes allows to cure pelvic organ prolapses with very good results with few complications in terms of prothetic exposure and infection and thus is now considered as the referent prothetic surgical technique in this indication. Thus, it seems very important to establish clear recommendations on the numerous operating technical variants which developed around the original technique.

© 2016 Published by Elsevier Masson SAS.

• Recommandations pour la pratique clinique : Synthèse des recommandations pour le traitement chirurgical du prolapsus génital non récidivé de la femme par l’AFU, le CNGOF, la SIFUD-PP, la SNFCP et la SCGP

  Prog Urol, 2016, Supplément 1, 26, S1

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Recommandations pour la pratique clinique : Synthèse des recommandations pour le traitement chirurgical du prolapsus génital non récidivé de la femme par l’AFU, le CNGOF, la SIFUD-PP, la SNFCP et la SCGP

Résumé

Objectif

Élaborer des recommandations pour la chirurgie du prolapsus génital non récidivé de la femme.

Méthode

Revue de la littérature, établissement des niveaux de preuve, relecture externe et gradation des recommandations par l’Association française d’urologie (AFU), le Collège national des gynécologues et obstétriciens français (CNGOF), la Société interdisciplinaire francophone d’urodynamique et de pelvi-périnéologie (SIFUD-PP), la Société nationale française de coloproctologie (SNFCP) et la Société de chirurgie gynécologique et pelvienne (SCGP).

Résultat

Il est utile d’évaluer les symptômes, le retentissement, les attentes de la femme et de décrire le prolapsus avant une chirurgie (grade C). En l’absence de signe urinaire spontané ou masqué, il n’y a aucun argument pour recommander un bilan urodynamique (grade C). Lorsqu’une promontofixation est indiquée, la cœlioscopie est recommandée (grade B). Une préparation digestive avant chirurgie vaginale (grade B) ou abdominale (grade C) n’est pas recommandée. Il n’y a pas d’argument pour une prothèse rectovaginale systématique en prévention de la rectocèle (grade C). La prothèse vésicovaginale par voie vaginale doit être discutée compte tenu d’un rapport bénéfices/risques incertain à long terme (grade B). La myorraphie des élévateurs ne paraît pas recommandée en première intention pour la cure des rectocèles (grade C). Il n’y a pas d’indication à une prothèse par voie vaginale pour la cure de rectocèle en première intention (grade C). Il n’y a pas de raison de réaliser systématiquement une hystérectomie au cours de la chirurgie (grade C). On peut ne pas traiter l’incontinence d’effort dans le même temps, si la femme est avertie de l’éventualité d’une chirurgie en deux temps (grade C).

© 2016 Publié par Elsevier Masson SAS.

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Recommandations pour la pratique clinique : Synthèse des recommandations pour le traitement chirurgical du prolapsus génital non récidivé de la femme par l’AFU, le CNGOF, la SIFUD-PP, la SNFCP et la SCGP

Summary

Objective

Providing clinical practice guidelines for first surgical treatment of female pelvic organ prolapse.

Methods

Systematic literature review, level of evidence rating, external proofreading, and grading of recommendations by 5 French academic societies: Association française d’urologie, Collège national des gynécologues et obstétriciens français, Société interdisciplinaire d’urodynamique et de pelvi-périnéologie, Société nationale française de coloproctologie, and Société de chirurgie gynécologique et pelvienne.

Results

It is useful to evaluate symptoms, their impact, women’s expectations, and to describe the prolapse prior to surgery (Grade C). In the absence of any spontaneous or occult urinary sign, there is no reason to perform urodynamics (Grade C). When a sacrocolpopexy is indicated, laparoscopy is recommended (Grade B). A bowel preparation before vaginal (Grade B) or abdominal surgery (Grade C) is not recommended. There is no argument to systematically use a rectovaginal mesh to prevent rectocele (Grade C). The use of a vesicovaginal mesh by vaginal route should be discussed taking into account an uncertain long-term risk-benefit ratio (Grade B). Levator myorrhaphy is not recommended as a first-line rectocele treatment (Grade C). There is no indication for a vaginal mesh as a first-line rectocele treatment (Grade C). There is no reason to systematically perform a hysterectomy during prolapse repair (Grade C). It is possible to not treat stress incontinence at the time of prolapse repair, if the woman is advised of the possibility of a 2-step surgical treatment (Grade C). Clinical practice guidelines.

© 2016 Published by Elsevier Masson SAS.

• Title Page

  Prog Urol, 2016, Supplément 1, 26, i

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• Copyright

  Prog Urol, 2016, Supplément 1, 26, ii

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• Comité d’Urologie et de Pelvipérinéologie de la Femme

  Prog Urol, 2016, Supplément 1, 26, vii

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• Bilan avant le traitement chirurgical d’un prolapsus génital : Recommandations pour la pratique clinique

  Prog Urol, 2016, Supplément 1, 26, S8

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Bilan avant le traitement chirurgical d’un prolapsus génital : Recommandations pour la pratique clinique

Résumé

Objectif

La question abordée dans ce chapitre de recommandations concerne le bilan clinique et paraclinique à réaliser chez les patientes présentant un prolapsus génital et pour qui une prise en charge chirurgicale a été décidée. Quels sont les examens du bilan clinique à prendre en compte comme facteur de risque d’échec ou de récidive après chirurgie, pour anticiper et évaluer les difficultés chirurgicales possibles, et pour orienter vers une technique chirurgicale préférentielle ?

Matériel et méthodes

Ce travail s’appuie sur une revue systématique de la littérature (PubMed, Medline, Cochrane Library, Cochrane Database of Systemactic Reviews, EMBASE ) concernant les méta-analyses, essais randomisés, registres, revues de la littérature, études contrôlées et grandes études non contrôlées publiés sur le sujet. Sa réalisation a suivi la méthodologie de la Haute autorité de santé (HAS) concernant les recommandations pour la pratique clinique, avec un argumentaire scientifique (accompagné du niveau de preuve, NP) et un grade de recommandation (A, B, C et accord professionnel [AP]).

Résultats

Il convient tout d’abord de décrire le prolapsus, par l’examen clinique, au besoin aidé d’un complément d’imagerie si les données de l’examen clinique sont insuffisantes, ou en cas de discordance entre les signes fonctionnels et les anomalies cliniques constatées, ou de doute sur une pathologie associée. Il convient de rechercher les facteurs de risque de récidive (prolapsus de haut grade) et de complications postopératoires (facteurs de risque d’exposition prothétique ou de difficultés d’abord chirurgical, syndrome douloureux pelvien avec hypersensibilisation) afin d’en informer la patiente et de guider le choix thérapeutique. Les troubles fonctionnels urinaires associés au prolapsus (incontinence urinaire, hyperactivité vésicale, dysurie, infection urinaire, retentissement sur le haut appareil) seront recherchés et évalués par l’interrogatoire et l’examen clinique, ainsi que par une débitmétrie avec mesure du résidu postmictionnel, un examen cytobactériologique des urines (ECBU), et une échographie réno-vésicale. En présence de troubles mictionnels il convient de faire leur évaluation clinique et urodynamique. En l’absence de tout signe urinaire spontané ou masqué, il n’y a à ce jour aucun argument pour recommander un bilan urodynamique de manière systématique. Il convient de rechercher et d’évaluer les symptômes anorectaux associés au prolapsus (syndrome d’intestin irritable, syndrome d’obstruction défécatoire [ODS], incontinence anale). Avant toute chirurgie de prolapsus, il est indispensable de ne pas méconnaître une pathologie utéro-annexielle.

Conclusion

Avant de proposer une cure chirurgicale d’un prolapsus génital de la femme, il convient de faire un bilan clinique et paraclinique visant à décrire le prolapsus (structures anatomiques impliquées, grade), chercher des facteurs de risque de récidive, de difficultés et de complications postopératoires, et apprécier le retentissement ou les symptômes associés au prolapsus (urinaires, anorectaux, gynécologiques, douleurs pelvi-périnéales) afin d’orienter leur évaluation et leur traitement.

© 2016 Publié par Elsevier Masson SAS.

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Bilan avant le traitement chirurgical d’un prolapsus génital : Recommandations pour la pratique clinique

Summary

Introduction

The issue addressed in this chapter of recommendations is: What is the clinical and para-clinical assessment to achieve in women with genital prolapse and for whom surgical treatment has been decided. What are the clinical elements of the examination that must be taken into account as a risk factor of failure or relapse after surgery, in order to anticipate and evaluate possible surgical difficulties, and to move towards a preferred surgical technique?

Material and methods

This work is based on a systematic review of the literature (PubMed, Medline, Cochrane Library, Cochrane Database of Systemactic Reviews, EMBASE) for meta-analyzes, randomized trials, registries, literature reviews, controlled studies and major not controlled studies, published on the subject. Its implementation has followed the methodology of the HAS on the recommendations for clinical practice, with a scientific argument (with the level of evidence, NP) and a recommendation grade (A, B, C, and professional agreement [AP]).

Results

It suits first of all to describe prolapse, by clinical examination, helped, if needed, by a supplement of imagery if clinical examination data are insufficient or in case of discrepancy between the functional signs and clinical anomalies found, or in case of doubt in associated pathology. It suits to look relapse risk factors (high grade prolapse) and postoperative complications risk factors (risk factors for prothetic exposure, surgical approach difficulties, pelvic pain syndrome with hypersensitivity) to inform the patient and guide the therapeutic choice. Urinary functional disorders associated with prolapse (urinary incontinence, overactive bladder, dysuria, urinary tract infection, upper urinary tract impact) will be search and evaluated by interview and clinical examination and by a flowmeter with measurement of the post voiding residue, a urinalysis, and renal-bladder ultrasound. In the presence of voiding disorders, it is appropriate to do their clinical and urodynamic evaluation. In the absence of any spontaneous or hidden urinary sign, there is so far no reason to recommend systematically urodynamic assessment. Anorectal symptoms associated with prolapse (irritable bowel syndrome, obstruction of defecation, fecal incontinence) should be search and evaluated. Before prolapse surgery, it is essential not to ignore gynecologic pathology.

Conclusion

Before proposing a surgical cure of genital prolapse of women, it suits to achieve a clinical and paraclinical assessment to describe prolapse (anatomical structures involved, grade), to look for recurrence, difficulties approach and postoperative complications risk factors, and to appreciate the impact or the symptoms associated with prolapse (urinary, anorectal, gynecological, pelvic-perineal pain) to guide their evaluation and their treatment.

© 2016 Published by Elsevier Masson SAS.

• Traitement par voie basse des colpocèles postérieures : recommandations pour la pratique clinique

  Prog Urol, 2016, Supplément 1, 26, S47

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Traitement par voie basse des colpocèles postérieures : recommandations pour la pratique clinique

Résumé

Objectif

Ce travail est une synthèse des techniques chirurgicales proposées dans la cure des colpocèles postérieures par voie basse dans le but de chaque technique.

Matériel et méthodes

Ce travail s'est appuyé sur une revue exhaustive de la littérature (PubMed, Medline, Cochrane library, Cochrane database of systemactic reviews, Embase) ayant concerné les méta-analyses, essais randomisés, revues de la littérature, études contrôlées et grandes études non contrôlées publiés sur le sujet.

Résultats

Les colpocèles postérieures sont représentées par les rectocèles moyennes et basses et par les atteintes sus-lévatoriennes, hautes, ou élytrocèles. La symptomatologie associée est fréquemment des troubles anorectaux, nécessitant une évaluation préopératoire précise, du fait de leur prévalence élevée dans la population féminine, afin de corréler au mieux le prolapsus postérieur avec ces troubles avant de poser une indication opératoire. Pour les rectocèles moyennes traitées par voie basse, la réparation du fascia rectovaginal, sans myorraphie des releveurs, est recommandée. Elle est supérieure à la voie transanale dans cette indication. L'utilisation des prothèses biologiques pour la cure des rectocèles par voie vaginale n'est pas recommandée. Du fait de leur évaluation insuffisante et de leur morbidité, les prothèses synthétiques par voie vaginale ne sont pas indiquées pour la cure d'une rectocèle en première intention. La périnéorraphie superficielle ne doit être proposée que dans les rectocèles basses symptomatiques.

La promontofixation est préconisée pour la cure des élytrocèles, en sachant que la suspension du dôme vaginal non prothétique par voie vaginale garde une place en fonction de l'âge de la patiente, de ses comorbidités et des gestes associés.

Conclusion

Seuls les prolapsus postérieurs symptomatiques sont éligibles à une réparation par voie vaginale. L'évaluation de la fonction anorectale peut être nécessaire avant de poser l'indication opératoire, car l'aggravation postopératoire des troubles anorectaux préexistants ou l'apparition de novo d'une incontinence anale sont susceptibles d'entraîner une altération importante de la qualité de vie de ces patientes, dans cette chirurgie fonctionnelle.

© 2016 Publié par Elsevier Masson SAS.

Le texte complet de cet article est disponible en PDF.

Traitement par voie basse des colpocèles postérieures : recommandations pour la pratique clinique

Summary

Objective

The aim was to review the safety and efficacy of surgery for posterior vaginal wall prolapse by vaginal route, in order to identify a therapeutic algorithm based on benefit/risk evaluation of each surgical procedure.

Material and methods

We performed a review of the litterature published up to september 2015 (PubMed, Medline, Cochrane library, Cochrane database of systemactic reviews) according to the HAS methodology. Level evidence (1 to 4) was determined for each study as well as evidence based recommendations (A, B, C or professional agreement).

Results

Posterior vaginal wall prolapse include mid and low rectoceles and high, beyond levator ani, defects (vaginal vault prolapse, enterocele). Patients with these prolapses frequently complain of bowel symptoms. Due to their high incidence in women, these symptoms require a careful evaluation before surgery in order to correlate them to the prolapse. Repair of the rectovaginal fascia without levatorplasty is recommended in mid rectoceles by vaginal route. The transvaginal approach is superior to the transanal approach for repair of posterior wall prolapse. Biological grafts are not recommended. Due to the lack of evaluation and to the morbidity of polypropylene meshes, there is no indication for their use in the first line surgical procedure of posterior compartment prolapse in the transvaginal approach. Superficial colpoperineorraphy must be proposed only in the symptomatic low rectoceles. Sacrocolpopexy is the procedure of choice for vaginal vault prolapse, but there is still a place for non-prothetic vault suspension by vaginal route according to the age of patients, comorbidities and associated surgical procedures.

Conclusions

Surgical option by vaginal route must be proposed only in symptomatic posterior vaginal wall prolapse. An anorectal evaluation can be required before surgery to avoid worsening of preoperative symptoms or a de novo fecal incontinence, which can lead to a dramatic impairment of patients' quality of life in this functional surgery.

© 2016 Published by Elsevier Masson SAS.

• L’hystérectomie modifie-t-elle les résultats anatomiques et fonctionnels de la cure de prolapsus ? : Recommandations pour la pratique clinique

  Prog Urol, 2016, Supplément 1, 26, S73

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L’hystérectomie modifie-t-elle les résultats anatomiques et fonctionnels de la cure de prolapsus ? : Recommandations pour la pratique clinique

Résumé

Objectif

Élaborer des recommandations sur l’intérêt ou non de l’hystérectomie concomitante à la cure de prolapsus sur résultats anatomiques et fonctionnels, et selon la voie d’abord, suivant le matériel prothétique.

Matériel et méthodes

Revue exhaustive de la littérature concernant l’hystérectomie ou la conservation utérine dans la cure de prolapsus, établissement de niveaux de preuve (NP) et de grades de recommandation selon la méthodologie des recommandations pour la pratique clinique.

Résultats

Dans le traitement par voie basse, l’hystéropexie par sacrospinofixation (SSF) est une technique aussi efficace que l’hystérectomie avec suspension de l’apex dans les séries rétrospectives et dans une étude prospective randomisée (NP2) avec diminution de la durée opératoire, de la durée d’hospitalisation, du temps de convalescence et du temps de retour aux activités (NP2). Cependant, nous retrouvons une seule étude prospective avec des résultats contradictoires où le taux de récidive après conservation utérine est significativement augmenté par rapport à l’hystérectomie et suspension du fond. L’hystérectomie pendant la cure de prolapsus par voie basse, avec prothèse destinée à traiter l’étage moyen, ne semble pas modifier les résultats anatomiques (NP2). En cas de cure de prolapsus par voie basse avec prothèse, il n’existe pas d’arguments suffisants dans la littérature pour accorder un effet protecteur d’érosion prothétique à la conservation utérine (NP3). Dans le traitement par voie haute, par promontofixation, l’hystérectomie élève la durée opératoire (NP1), les pertes sanguines (NP1). La conservation utérine n’expose pas à un risque de récidive plus important sur l’étage moyen (NP2) et ne semble pas non plus réduire le taux de cystocèle secondaire (NP2). En cas de promontofixation, une hystérectomie totale concomitante augmente le risque d’érosion prothétique (NP3). En cas d’indication d’hystérectomie lors de la promontofixation, une hystérectomie subtotale est recommandée (grade C) à condition d’une absence de pathologie cervicale (accord d’experts). Il n’existe pas à ce jour de preuves suffisantes dans la littérature pour affirmer que la conservation utérine améliorerait la fonction sexuelle (NP3).

Conclusion

Il n’est pas nécessaire de réaliser une hystérectomie de principe pour espérer améliorer le résultat anatomique dans la chirurgie du prolapsus, quel que soit l’abord (grade B).

© 2016 Publié par Elsevier Masson SAS.

Le texte complet de cet article est disponible en PDF.

L’hystérectomie modifie-t-elle les résultats anatomiques et fonctionnels de la cure de prolapsus ? : Recommandations pour la pratique clinique

Summary

Objective

Provide guidelines for clinical practice concerning hysterectomy during surgical treatment of pelvic organ prolaps, with or without mesh.

Methods

Systematically review of the literature concerning anatomical and functionnal results of uterine conservation or hysterectomie during surgical treatment of pelvic organ prolaps.

Results

Sacrospinous hysteropexy is as effective as vaginal hysterectomy and repair in retrospective comparative studies and in a meta-analysis with reduced operating time, blood loss and recovery time (NP2). However, in a single RCT there was a higher recurrence rate associated with sacrospinous hysteropexy compared with vaginal hysterectomy. Sacrospinous hysteropexy with mesh augmentation of the anterior compartment was as effective as hysterectomy and mesh augmentation (NP2), with no significant difference in the rate of mesh exposure between the groups (NP3). Sacral hysteropexy is as effective as sacral colpopexy and hysterectomy in anatomical outcomes; however, the sacral colpopexy and hysterectomy were associated with increase operating time and blood loss (NP1). Performing hysterectomy at sacral colpopexy was associated with a higher risk of mesh exposure compared with sacral colpopexy without hysterectomy (NP3). There is no sufficient data in the literature to affirm that the uterine conservation improve sexual function (NP3).

Conclusion

While uterine preservation is a viable option for the surgical management of uterine prolapse the evidence on safety and efficacy is currently lacking.

© 2016 Published by Elsevier Masson SAS.

• Existe-t-il des critères de choix entre les voies abdominale et vaginale dans la cure du prolapsus génital ?

  Prog Urol, 2016, Supplément 1, 26, S98

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Existe-t-il des critères de choix entre les voies abdominale et vaginale dans la cure du prolapsus génital ?

Résumé

Introduction

L’éternel débat voie haute/voie basse pour la cure du prolapsus génital reste toujours passionnel. L’étude de la littérature disponible peut étayer une réflexion multidisciplinaire à partir de nos pratiques quotidiennes spécialisées.

Objectif

Il s’agit d’un travail de réflexion après étude des données de la littérature, dans le but de définir des critères de choix entre les voies abdominale et vaginale dans le traitement chirurgical du prolapsus génito-urinaire.

Matériel et méthodes

Ce travail s’appuie sur une revue exhaustive de la littérature sur la comparaison des résultats anatomiques et fonctionnels du traitement chirurgical du prolapsus vaginal par voie vaginale ou abdominale, établissement de niveaux de preuve (NP) et de grades de recommandation selon la méthodologie des recommandations pour la pratique clinique.

Résultats

Ce travail s’est heurté à la pauvreté de la littérature, avec peu d’études comparatives prospectives randomisées publiées. Dans ces études, il y avait de nombreuses limitations : petits effectifs, absence de description des sous-populations, pluralité des techniques. De plus, elles ont comparé la voie vaginale à la promontofixation par voie abdominale ouverte, alors qu’actuellement la promontofixation laparoscopique est recommandée. Dans la seule étude prospective randomisée comparative entre la voie vaginale et la promontofixation laparoscopique publiée, la réparation par voie vaginale a été réalisée avec une prothèse dont la commercialisation a été suspendue.

Conclusion

La pauvreté des études randomisées disponibles rend impossible l’élaboration de recommandations sur ce sujet, selon les critères de la Haute Autorité de Santé (HAS). Néanmoins, des critères de choix pour chacune de ces voies d’abord et techniques chirurgicales ont été dégagés par des avis d’experts.

© 2016 Publié par Elsevier Masson SAS.

Le texte complet de cet article est disponible en PDF.

Existe-t-il des critères de choix entre les voies abdominale et vaginale dans la cure du prolapsus génital ?

Summary

Introduction

The never ending debate over the surgical approach of genital prolapse repair (abdominal versus vaginal route) is as passionate as ever. The available literature may support a multidisciplinary analysis of our expert daily practice.

Objective

Our purpose was to define selection criteria for surgical approach between abdominal and vaginal route in the management of genital prolapse by reviewing the literature.

Material and methods

Systematically review of the literature concerning comparative anatomical and functionnal results of surgery of pelvic organ prolaps by vaginal or abdominal route.

Results

We were confronted to the lack of data in the literature, with few prospective randomized comparative studies. Many limitations were identified such as small populations in the studies, no description of sub-population, multiplicity of surgical procedures. Moreover, vaginal route was compared to sacral colpopexy by open abdominal approach, whereas laparoscopic sacrocolpopexy is now recommended. Only one prospective randomized comparative trial assessed laparoscopic sacrocolpopexy and vaginal approach, in which was used a mesh withdrawn from the market.

Conclusion

The lack of available randomized trials makes it impossible to define HAS compliant guidelines on this topic. However, selection criteria for each surgical approach and technique were drawn from experts’ advices.

© 2016 Published by Elsevier Masson SAS.

• ANNEXE 1 : Classification de Baden-Walker et POP-Q de l’ICS

  Prog Urol, 2016, Supplément 1, 26, S105

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