Transplantation rénale et transmission tumorale

Le rein transplanté peut être un vecteur pour différentes pathologies parmi lesquelles les tumeurs. Ces tumeurs développées à partir de cellules du donneur peuvent être rénales, bénignes ou malignes, on extra-rénales et transmises au receveur sous forme de métastase occulte dans le transplant. Ce travail a fait le point sur les risques statistiques et la prise en charge thérapeutique et préventive de ces tumeurs transmises lors des transplantations rénales.

Marges après prostatectomie totale : aspects techniques et valeur pronostique

Le statut des marges chirurgicales après prostatectomie totale est un facteur pronostique majeur. Plusieurs aspects techniques de la prostatectomie totale tels que la voie d’abord chirurgicale, la conservation du col vési-cal ou la préservation des bandelettes neuro-vasculaires sont des sujets de controverse depuis de nombreuses années pour leur rôle dans la survenue de marges positives supplémentaires. La valeur pronostique de la marge chirurgicale positive lorsqu’elle est associée à d’autres facteurs pronostiques péjoratifs est également un point de discussion important dans la communauté scientifique urologique, en particulier pour la décision de réaliser un traitement adjuvant. L’analyse de la littérature a été faite à partir de la source Medline. L’objectif de cette revue de la littérature est de faire le point sur ces différentes questions auxquelles les urologues sont confrontés dans leur quotidien.

L’expression tumorale de VEGF est-elle associée à l’envahissement veineux et à la survie dans les carcinomes du rein pT3 ?

Déterminer s’il existe une relation entre l’expression de VEGF et la progression dans la veine rénale et dans la veine cave d’une tumeur rénale de stade pT3 et évaluer l’impact sur la survie de l’expression de VEGF au sein des carcinomes à cellules rénales pT3.

Soixante dix huit patients avec une tumeur pT3a, pT3b sans envahissement de la veine cave et pT3b avec atteinte de la veine cave ont été comparés pour l’âge, le sexe, le grade de Furhman et l’expression immunohistochimique de VEGF. Toutes ces variables ont fait l’objet d’une analyse uni et multivariée afin d’établir leur impact sur la survie.

Les 3 groupes étaient comparables pour l’âge, le sexe, le grade tumoral et l’expression de VEGF. Seule la taille de la tumeur apparaissait comme significativeinent différente. En analyse univariée, l’envahissement de la graisse périrénale, l’atteinte ganglionnaire, les métastases à distance et l’expression de VEGF étaient associées de façon significative à la survie (p<0,01). En analyse multivariée, l’atteinte ganglionnaire, les métastases à distance et l’expression de VEGF (OR 6,07) ressortaient comme des facteurs prédictifs indépendants de la survie.

La progression d’une tumeur pT3 dans la veine rénale et dans la veine cave n’est pas associée à une augmentation de l’expression tumorale de VEGF. Cependant VEGF apparaît être un facteur pronostique indépendant dans ce groupe de tumeurs rénales de mauvais pronostic.

Prélèvement rénal chez le donneur vivant : morbidité et suivi à long terme

Evaluer la morbidité du prélèvement rénal chez le donneur vivant (DV), les conséquences médicales et l’impact sur la qualité de vie (QdV) à long terme.

Analyse rétrospective des données médico chirurgicales de 114 patients prélevés dans un seul centre universitaire entre 1977 et 2005. La survenue de complications a été évaluée par rapport à la voie d’abord chirurgicale et à l’indice de masse corporel (IMC) en utilisant le test du chi 2 ou le test exact de Fisher. Les évolutions de la fonction rénale (créatininémie, clairance de la créatinine), de la protéinurie et de la pression artérielle (PA) ont été étudiées par le test t de Student ou le test non paramétrique U de Mann et Withney Wilcoxon. La QdV à long terme a été évaluée par le questionnaire MOS SF-36 et par un questionnaire local puis comparée à celle de la population générale française.

Le suivi médian était de 63 mois. La morbidité du prélèvement était significativement corrélée à la voie d’abord (p=0,018) et à un IMC ≥ 25kg/m2 (p=0,014). La mortalité était nulle. Une élévation modérée de la créatininémie a été enregistrée au cours du suivi (créatininémie moyenne de 82,2μmol/1[+/- 16,3] à 104,5[+/-19,9]), ainsi qu’une baisse de la clairance (de 113,4ml/min [+/- 27,6] à 76[+/- 29,9]). La protéinurie et la PA ont été peu influencées. La QdV n’a pas été altérée par le prélèvement rénal.

Le taux de complications péri opératoire est corrélé à l’IMC et à l’abord par lombotomie. Le prélèvement rénal réduit la filtration glomérulaire mais la clairance demeure stable durant le suivi. Une macro albuminurie ou une HTA peuvent apparaître. Leur fréquence n’est pas majorée par rapport à la population générale. La QdV des DV n’est pas altérée. Une information claire auprès du grand public permettrait la promotion de la transplantation à partir de DV.

Le faible poids de la prostate est un facteur de risque indépendant de marges chirurgicales positives sur pièce de prostatectomie radicale

Analyser l’influence du poids de la glande prostatique sur le statut des marges chirurgicales après prostatectomie.

Une cohorte de 295 patients opérés consécutivement entre 1998 et 2004 dans notre institution a été étudiée prospectivement. Les variables significativement associées au statut des marges chirurgicales en analyse univariée ont été utilisées pour l’analyse multivariée.

Le taux de marges chirurgicales positives était de 23% (9% pour les stades pT2). Les paramètres significativement associés au statut des marges étaient le PSA préopératoire (p=0.02), le nombre de biopsies positives (p=0.04), le stade histologique (p<0.001) et le score de Gleason sur pièce de prostatectomie (p<0.001). De plus, l’âge des patients et le poids de la pièce opératoire étaient inversement liés au statut des marges (respectivement p=0.008 et p=0.001). En analyse multivariée, 3 paramètres étaient significativement associés au statut des marges : le stade anatomo-pathologique (p<0.001), l’âge des patients (p=0.02), et le poids de la pièce opératoire (p=0.02). Les taux de marges chirurgicales positives étaient respectivement de 6% et 25% chez les patients ayant une prostate ≥ 70g et < 70g (p=0.008), et 15% et 28% chez ceux ayant une prostate ≥ 50g et < 50g (p=0.015).

Le poids de la prostate est un facteur de risque indépendant de marges chirurgicales positives sur pièce de prostatectomie. Les patients ayant une prostate de plus de 70g devraient être considérés à faible risque de marge positive, et ceux ayant une prostate de moins de 50g à haut risque de marge positive.

Cystectomie laparoscopique et urétérostomie transiléale pour troubles vésico-sphinctériens d’origine neurologique. Evaluation de la morbidité

Evaluer la morbidité et la mortalité de la cystectomie laparoscopique associée à une urétérostomie transiléale pour traiter les troubles vésico-sphinctériens d’origine neurologiques.

Etude prospective réalisée entre février 2004 et avril 2006, auprès de 26 patients consécutifs, d’âge moyen 55,0 ± 12,7 ans, ayant bénéficié d’une cystectomie laparoscopique pour des troubles vésicosphinctériens d’origine neurologique. La pathologie neurologique était une Sclérose en Plaques (SEP) dans 20 cas, un traumatisme médullaire dans 4 cas et une myélite transverse dans 2 cas. Le score ASA médian préopératoire était de 3 (2-3).

Aucune conversion n’a été nécessaire. Une complication per-opératoire a été notée (plaie vasculaire). Aucun décès péri-opératoire n’a été constaté. La sonde naso-gastrique a été maintenue en post-opératoire en moyenne 8,69 ± 5,9 heures. Le délai moyen de reprise de boissons était de 1,4 ± 0,7 jours et celui de reprise de l’alimentation de 2,6 ± 1,0 jours. Le délai moyen de reprise du transit était de 3,8 ± 3,2 jours. La durée moyenne d’hospitalisation en unité de soins intensifs était de 3,9 ± 1,1 jours. Deux complications postopératoires ont été notées chez le même patient (un iléus et un encombrement bronchique). La prise post-opératoire de morphi-niques a été nécessaire dans 60% des cas. La durée moyenne d’hospitalisation était de 10,3 ± 4,1 jours. Deux complications post-opératoires tardives ont été notées chez la même patiente (deux pyélonéphrites).

La cystectomie laparoscopique chez les patients neurologiques est peu morbide, permettant une réalimentation précoce des patients et une durée d’hospitalisation modérée.

La prostate : Identification des attentes du médecin généraliste. Une enquête qualitative. Association Française d’Urologie (AFU) – IPSOS

L’information sur les pathologies de la prostate, incluant le cancer de la prostate, est soutenue par l’Association Française d’Urologie (AFU) depuis plusieurs années mais se développe lentement en France. En 2005, une première communication était consacrée au public masculin et avait identifié les raisons de son fatalisme, et paradoxalement, pourquoi la prostate incarne la vulnérabilité de son capital sexuel. Dans une seconde phase, cet article présente les résultats d’une étude complémentaire conduite auprès de médecins généralistes ayant pour but d’identifier leurs attentes et les leviers les plus adaptés pour favoriser le dépistage.

La société Ipsos a développé un protocole qualitatif Krisis™ réalisée en octobre 2005 (après la première journée nationale de la prostate du 15 septembre 2005). Trois groupes de médecins généralistes ont été constitués : des médecins très actifs en matière de dépistage, des médecins mal à l’aise avec ce problème ou des médecins s’en remettant systématiquement aux Urologues.

Les pathologies prostatiques abordées en consultation dépendaient de l’aisance du médecin ce qui est liée à sa formation et ses liens avec les urologues. Pour entamer la question du dépistage, les généralistes impliqués posaient des questions simples à propos de pratiques quotidiennes sans crainte d’être ludiques ou de s’appuyer sur la médiatisation de la pathologie. Le toucher rectal apparaissait comme un des éléments cliniques importants mais pas toujours facile à réaliser. Le PSA apparaissait comme un examen pas toujours approprié et caractérisé par un déficit d’informations sur les conditions de sa prescription, son utilité et sa pertinence par rapport au dépistage. L’échographie pouvait être une astuce pour alerter le patient sans dramatiser et faire faire le toucher rectal par un Urologue. Les médecins genera listes femmes préfèaient le PSA et l’échographie. Les médecins interrogés attenaient une médiatisation des pathologies de la prostate, une grande interactivité avec les urologues et des documents, des brochures à mettre en salle d’attente pour relayer les messages.

Les Médecins généralistes avaient besoin que leurs instances, les spécialistes et les institutions de santé publique développent et médiatisent l’andrologie au même titre que la gynécologie. Les Urologues ont un rôle majeur d’accompagnement par le biais de conférences, enseignements postuniversitaires ou par des invitations initiées par l’AFU.

Cancer de vessie et origine professionnelle : une analyse descriptive en Haute Normandie en 2003

La Haute Normandie est caractérisée par la présence de nombreuses industries susceptibles d’avoir exposé des salariés au risque de cancer de vessie. L’objectif de l’étude réalisée par l’Assurance Maladie et le Réseau d’Onco-Urologie de Haute Normandie (ROUHN) était de décrire les caractéristiques épidémiologiques des carcinomes vésicaux et d’évaluer la part des cancers potentiellement d’origine professionnelle.

Un questionnaire élaboré pour l’étude et comprenant des données démographiques, cliniques, environnementales et professionnelles a été complété pour tous les patients pour lesquels une demande d’exonération du ticket modérateur pour cancer de vessie avait été effectuée en 2003.

La population comprenait 258 patients d’âge moyen 70,4 ans. Le sex-ratio était de cinq hommes pour une femme. Les tumeurs étaient diagnostiquées à un stade précoce : 73,9% de tumeurs superficielles et 26,1% de lésions infiltrantes. II y avait 72,1% des sujets qui fumaient ou avaient fumé (32 paquets-années en moyenne). Parmi les 41% de sujets exposés professionnellement, 47,2% l’étaient principalement aux hydrocarbures polycycliques aromatiques, 27,4% aux fumées de diesel et 17,9% aux aminés aromatiques. Après concertation multidisciplinaire, 14,7% des patients (n=38) relevaient d’une déclaration en maladie professionnelle.

Une sous-évaluation manifeste de l’origine professionnelle des cancers de vessie est retrouvée dans notre étude. L’urologue a un rôle primordial à jouer dans la reconnaissance de tous les facteurs de risque de cancer de vessie, la constatation d’un tabagisme ancien n’excluant pas la possibilité d’une origine professionnelle.

Etude prospective de traitement des sténoses urétérales localisées par endoprothèse grillagée métallique

Evaluer I’efficacité des endoprothèses grillagées métalliques Mémotherm® BARD® dans le traitement des sténoses urétérales inopérables.

Etude prospective de sténoses urétérales traitées consécutivement par endoprothèses urétérales métalliques Mémotherm® BARD®. Les critères de jugement (fréquence de la récidive sténotique, perméabilité, tolérance, complications), ont été évalués par examen clinique, urographie, échographie, culture urinaire à 1 mois puis tous les 3 mois.

Treize endoprothèses ont été insérées chez 12 patients (âge moyen : 68 ans) présentant une sténose urétérale secondaire (9 néoplasiques, 3 post-radiques) sur une période de 3 ans. Aucune difficulté technique n’a été constatée lors de l’insertion. Le recul moyen est de 19 mois. La sténose a récidivé chez 5 patients par progression tumorale, mais sans envahissement tissulaire endoprothétique. Aucune incrustation ou migration, aucune douleur, hématurie, infection en rapport avec la prothèse n’ont été constatée durant l’étude. Toutes les prothèses restaient perméables et fonctionnelles chez les patients encore vivants à l’issue de l’étude.

Dans notre expérience, la pose d’endoprothèses urétérales grillagées métalliques Mémotherm® BARD® a semblé être une alternative intéressante aux sondes double J et à la chirurgie conventionnelle chez les patients inopérables ou en fin de vie, avec une morbidité et un coût moindres. Le taux élevé de récidive de la sténose urétérale est lié à la pathologie initiale. Compte-tenu de ces résultats encourageants, cette étude doit représenter la première étape d’un essai contrôlé multicentrique qui permettra de prendre en compte les développements technologiques rapides de ce type de matériel.

Evaluation de la stimulation visuelle combinée aux injections intra-caverneuses pour le traitement de la dysfonction érectile sévère

Etudier l’intérêt d’une stimulation visuelle sexuelle combinée aux injections intra-caverneuses (IIC) chez les patients traités pour une dysfonction érectile sévère.

Entre 2005 et 2006, tous les patients ayant une dysfonction érectile sévère ont été inclus prospectivement. Le protocole en consultation consistait à comparer l’efficacité d’une IIC seule d’alprostadil à J0, puis d’une IIC combinée à une stimulation érotique à J8. Les critères de jugement étaient : le délai d’apparition et la rigidité de l’érection. Une échelle de cotation subjective (1 à 5) a permis de quantifier l’érection.

Quarante patients ont été inclus. L’âge moyen était de 64,5 ans (52-70). Tous les patients avaient un score IIEF5 inférieur à 15. Un acte de chirurgie urologique était à l’origine de la dysfonction érectile dans 35% des cas. À JO et à J8, le délai moyen d’obtention de l’érection a été respectivement de 10 mn 18 s (2-20) et de 10 mn 50 s (2-20). Concernant la rigidité et la qualité de l’érection, aucune différence significative n’a été constatée entre J0 et J8 et les érections ont été évalués respectivement à 5 dans 30 cas (75%), à 4 dans 8 cas (20%) et à 3 dans 2 cas (5%), lors de chaque consultation.

La stimulation visuelle sexuelle n’a pas fait la preuve de son efficacité réelle en milieu hospitalier en association avec les injections intra-caverneuses. Pour augmenter le taux de satisfaction des patients, l’urologue doit veiller avant tout à éduquer le patient aux injections intra-caverneuses dans un environnement adapté.

To assess the value of visual sexual stimulation combined with intracavernous injections (ICI) in patients treated for severe erectile dysfunction.

Al1 patients with severe erectile dysfunction were prospectively included in this study between 2005 and 2006. The outpatient protocol consisted of comparing the efficacy of alprostadil ICI alone on DO and ICI combined with erotic stimulation on D8. Endpoints were: time to onset and rigidity of erection. A subjective score (1 to 5) was used to quantify erection.

Forty patients with a mean age of 64.5 years (range: 52-70 years) were included in the study. Allpatients had an IIEF5 score less than 15. Erectile dysfunction was secondary to uroiogical surgery in 35% of cases. The mean time to onset of erection was I0 min 18 s (range: 2-20 min) on D0 and 10 min 50 s (range: 2-20 min) on D8. No signifcant difference for rigidity and quality of erection was observed between D0 and D8 and erections were scored as 5 in 30 cases (75%), 4 in 8 cases (20%) and 3 in 2 cases (5%) at each visit.

Visual sexual stimulation has not been demonstrated to be truly effective in the hospital setting in combination with intracavernous injections. In order to increase the patient satisfaction rate, the urologist must above al1 educate the patient in the intracavernous injection technique in an appropriate environment.

Le texte complet de cet article est disponible en PDF.

Mots clés : dysfonction érectile, stimulation sexuelle visuelle, érection, image fonctionnelle, éveil sexuel, PGE1

Key words : erectile dysjimction, visual sexual stimulation, penile erection, functional imaging, sexual arousal, prostaglandin-El