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    Numéro 3- Volume 19- pp. F79-F111 (Septembre 2009)

    • Index

      Progrès FMC, 2009, 3, 19, F79

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    • Les nouvelles pistes de la chirurgie robotique en urologie

      Résumé

      La chirurgie robotique est un domaine en expansion. Les avancées récentes de la navigation chirurgicale et des nouvelles voies d’abord mini invasives ouvrent de nouvelles perspectives d’application de la robotique en urologie. La chirurgie par trocart unique (single-port) et orifices naturels élargit les applications du robot DaVinci®. Les nouvelles technologies, comme les instruments articulés, la vision tridimensionnelle, les lasers et les approches mini invasives se combinent astucieusement avec la robotique. Le développement de porte-aiguille robotisé, d’urétéroscopes robotiques ainsi que d’instruments « intelligents » multifonctions ouvrent une nouvelle aire chirurgicale. Le concept de biochirurgie et de microrobotique va dans le sens de la miniaturisation.

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      Les nouvelles pistes de la chirurgie robotique en urologie

      Abstract

      Robotic surgery is an expanding field. Recent advances in surgical navigation and in mini-invasive approach open new perspectives for the use of robotics in urology. Single port and NOTES could support new developments for the DaVinci robotic system. New technologies such as articulated tools, 3D vision, lasers and mini-invasive approach could meet robotics in clever convenient associations. Robotised needle holders and ureteroscopes are new applications and « intelligent » multifunction tools open an new era. The concept of biosurgery together with microrobots trigger new attempts at miniaturization.

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    • Test urinaire PCA3 en pratique clinique

      Résumé

      Depuis la découverte, à la fin des années 1990, du gène PCA3 et de sa surexpression au sein du tissu prostatique cancéreux, des méthodes de mesure quantitative de son expression ont été développées et standardisées. Actuellement, on dispose de méthodes fiables et reproductibles de mesure des copies d’ARNm de PCA3 dans les urines, permettant de calculer un score. Les données actuelles de la littérature démontrent la supériorité du score PCA3 sur le dosage du PSA en termes de valeur prédictive et de spécificité, au détriment d’une sensibilité un peu inférieure. Ces résultats sont particulièrement encourageants pour la population particulière des patients ayant une première série de biopsies négatives, pour lesquels l’utilisation du test PCA3 permettrait d’éviter une seconde biopsie inutile. Du point de vue pronostique, les résultats de petites séries vont dans le sens d’une corrélation du score PCA3 au volume tumoral.

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      Test urinaire PCA3 en pratique clinique

      Abstract

      Since the discovery at the end of the 1990s of the PCA3 gene and of its over-expression within cancerous prostate tissue, methods of quantitative measurement of its expression have been developed and standardized. At the moment, reliable and reproductible methods are available to measure copies of the ARNm of PCA3 in urine, allowing for the calculation of a score. Current trends in research show the superiority of the PCA3 score over the dosage of PSA in terms of predictive and specific values, though of slightly inferior sensitivity. These results are particulary encouraging for those patients who have had a first series of negative biopsies, for whom the PCA3 test allows the possibility to avoid a second unnecessary biopsy. From the point of view of prognosis, results of preliminary research point towards a correlation between PCA3 scores and tumor volume.

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    • Quelles peuvent être les futures applications de la toxine botulique en urologie en dehors des vessies hyperactives des patients neurologiques ?

      Résumé

      La toxine botulique (TB) est utilisée en urologie et neuro-urologie depuis la fin des années quatre-vingts. Sa facilité d’utilisation et certains résultats prometteurs incitent à l’utiliser dans de nombreuses indications. L’indication de la TB est parfaitement validée dans le traitement de l’hyperactivité détrusorienne neurologique (HDN). Il existe des études de bon niveau de preuve pour le syndrome clinique d’hyperactivité vésicale et la dyssynergie vésicosphinctérienne, mais le traitement n’est pas encore validé du fait de l’absence d’évaluation précise des critères d’inclusion et des effets secondaires notamment. Les études en sont à leur tout début pour les autres indications (HBP par exemple). Deux molécules sont commercialisées en France, sans équivalence de dose. Aucune n’a actuellement l’Autorisation de mise sur le marché (AMM). Des études sont encore nécessaires pour toutes les indications afin de préciser les posologies, les modalités d’injection et les stratégies thérapeutiques.

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      Quelles peuvent être les futures applications de la toxine botulique en urologie en dehors des vessies hyperactives des patients neurologiques ?

      Abstract

      Botulinum toxin (BT) is used in urology and neurourology since the end of the 80s. Its ease of use and some promising results incite to try it in numerous indications. Treatment of neurogenic detrusor hyperactivity with BT is considered valid. There are clinical studies of high level of evidence for treatment of idiopathic overactive bladder symptoms and detrusor-spincter dyssynergia, but it is not considered valid yet, because inclusion criteria and adverse effects are not perfectly estimated. Evaluations of other indications (benign prostatic hyperplasia for example) are there still at their beginning. Two molecules are marketed in France, without comparison studies. Clinical studies are still mandatory in order to clarify posology, modality of injection and therapeutic strategy.

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    • Comment améliorer la tolérance des sondes urétérales autostatiques JJ ?

      Résumé

      La mise en place de sondes double J (JJ) est une pratique courante en urologie. Ces sondes sont responsables d’une morbidité importante. Pourtant, il y a peu d’études évaluant ce problème et sa prise en charge, ces études étant de surcroît le plus souvent observationnelles. La prévention et la prise en charge recommandées ne relèvent pas de niveau de preuve élevé.

      Actuellement, malgré les progrès technologiques, il n’existe pas de sonde idéale sur le plan de la forme et/ou du matériau. Les sondes en silicone pourraient être mieux tolérées, mais leur coût reste élevé et les font réserver aux patients qui nécessitent le port de sondes JJ au long cours.

      La position de la sonde et le bon enroulement de sa boucle distale semblent être des éléments importants pour améliorer la tolérance.

      L’éradication de toute infection urinaire et la réduction maximale de la durée d’implantation doivent être systématiquement recherchées.

      Il n’y a actuellement pas de traitement médical spécifique ayant démontré un impact favorable sur la tolérance des sondes JJ. Les alphabloquants semblent prometteurs au regard des études préliminaires, mais leur rôle reste à confirmer.

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      Comment améliorer la tolérance des sondes urétérales autostatiques JJ ?

      Abstract

      Placement of a ureteral stent (JJ) is a common practice in urology. Unfortunately, these double pigtails stents are responsible for significant morbidity. Yet there are only few studies, mostly observational, assessing the problem and its management. So, prevention and care are not recommended for high level of evidence. Currently, despite technological advances, there is no ideal stent in terms of shape and/or material. Silicone ureteral stent may be better tolerated but their cost remains high and are reserved for patients who require ureteral stent for long time. The position of the stent and its distal loop appear to be important to improve tolerance. The eradication of urinary infection and minimizing the period of implantation must be systematically searched. Currently, no specific treatment has demonstrated a favorable impact on tolerance. The alphabloquants seem promising preliminary studies, but their role remains to be confirmed.

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    • Maladie de La Peyronie : prise en charge en 2009

      Résumé

      Le diagnostic de la maladie de La Peyronie est clinique. Les examens complémentaires ne sont pas nécessaires ; on retiendra la nécessité d’avoir une photographie de face et de profil en préopératoire pour proposer le meilleur traitement. Les traitements médicaux sont nombreux et peu efficaces, sauf sur la douleur. Les traitements chirurgicaux de correction de la courbure et des troubles de l’érection seront proposés si la courbure est stabilisée depuis 6 mois. La qualité des érections, la taille de la verge, l’importance de la courbure et la possibilité d’avoir des pénétrations seront les éléments permettant de choisir le bon traitement. La correction de la courbure selon les techniques de Nesbit ou Yachia reste les techniques de référence. En cas de courbure importante, on proposera la section de la plaque avec greffe veineuse et en cas de troubles de l’érection ne répondant pas ou mal aux traitements classiques, on proposera une prothèse gonflable avec modelage sur prothèse ou incision-greffe. On citera la technique de Leriche et la lithotritie extracorporelle comme possibles techniques d’avenir.

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      Maladie de La Peyronie : prise en charge en 2009

      Abstract

      Clinical examination suffices to establish a diagnosis. Additional assessment is not necessary, face and profile photography being sufficient to decide on the best treatment strategy. Medical treatments are available but show little efficacy, except for pain. Surgical treatment for penile curvature and erectile dysfunction are proposed if curvature has been stable for at least 6 month. Erection quality, size of the penis, severity of the curvature and capacity for sexual intercourse are important parameters to decide on the best treatment strategy. Corrective techniques include the Nesbit and Yachia as the gold standard. When an important curvature is found, plaque incision with graft is proposed and upon erectile dysfunction unresponsive to medical treatment, penile prosthesis with modeling or incision with graft is proposed. We also describe Leriche’s technique and extra-corporeal shockwave as promising techniques.

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    • Indications et résultats de la bi-transplantation rénale : un outil dans la lutte contre la pénurie d’organes

      Résumé

      La bi-transplantation rénale, en utilisant des organes issus de donneurs à critères élargis (ECD) qui n’auraient pas été greffés en mono-transplantation, tente de répondre à l’inadéquation entre l’offre et la demande de greffons rénaux. En France, les receveurs sont âgés de plus de 65 ans, présentent moins de 25 % d’anticorps lymphocytotoxiques et doivent recevoir une information détaillée. Les donneurs ont un débit de filtration glomérulaire (DFG) calculé compris entre 30 et 59ml/min et un antécédent de diabète, d’hypertension, de pathologie ou un accident vasculaire cérébral comme cause de décès. Les critères histologiques de la biopsie du greffon ne sont pas pris en compte en routine dans le système actuel. Puisque ces critères ne sont pas validés par des études prospectives, toute la difficulté réside dans la décision d’attribution des greffons ECD entre mono et bi-transplantation. Les résultats de la bi-transplantation en termes de survie du greffon sont comparables à ceux de la mono-transplantation des greffons issus de donneurs ECD, voire issus de donneurs standards, au prix d’une élévation du taux de complications médicales vasculaires et du taux de thrombose du greffon. Pour permettre le développement de la bi-transplantation dans les centres français, et ainsi diminuer les temps d’ischémie froide, il est nécessaire de parfaire la sélection des donneurs et receveurs et de développer les nouvelles méthodes de conservation des greffons ; la généralisation de la bi-transplantation contribuera alors de façon efficace à la lutte contre la pénurie d’organes.

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      Indications et résultats de la bi-transplantation rénale : un outil dans la lutte contre la pénurie d’organes

      Abstract

      By using organs from expanded criteria donors (ECD) judged inadequate for single transplantation, dual kidney transplantation (DKT) aims to increase the deceased donor organ pool and optimize the use of marginal allografts. In France, recipients must be aged 65 and more, have less than 25 % panel reactive antibodies and be clearly informed about DKT. Donors age is superior to 65 years, with estimated glomerular filtration rate (GFR) comprised between 30 and 59ml/min, and history of hypertension, diabetes mellitus, cardiovascular disease or deceased from a cerebro-vascular stroke. As these criterias are not prospectively validated, main intricacy is sometimes to decide if one allograft should be attributed for single or dual kidney transplantation. DKT results, in terms of graft survival, are similar to single transplantation of ECD kidneys, and even, for some authors, similar to standard single transplantation, although it seems that the risk for medical adverse events and vascular thrombosis is increased. To expand DKT in french transplant centers, and therefore to lower cold ischemia time, it is mandatory to improve donors as well as recipients selection and to develop innovative techniques in the field of organ conservation and perfusion; thus, expansion of DKT will contribute to alleviate organ shortage.

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    • Les nouvelles recommandations pour la prise en charge des cystites aiguës simples

      Résumé

      De nouvelles recommandations de bonne pratique concernant le diagnostic et l’antibiothérapie des infections urinaires bactériennes communautaires (dont les cystites aiguës simples) ont été élaborées en 2008 par l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (AFSSAPS) et l’Association française d’urologie (AFU).

      L’épargne des fluoroquinolones dans les infections urinaires basses sans signe de gravité doit être envisagée pour préserver leur utilisation dans les infections du bas appareil urinaire « compliquées », les infections du haut appareil urinaire et les infections de l’appareil génital de l’homme.

      La prise en charge des cystites aiguës simples de la femme doit être la même quels que soient son âge et son statut hormonal. Elle repose sur un traitement probabiliste :

      -
      en première intention : fosfomycine trométamol, en dose unique ;
      -
      en seconde intention : nitrofurantoïne (5 jours) ; fluoroquinolone, en dose unique ou pendant 3 jours.

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      Les nouvelles recommandations pour la prise en charge des cystites aiguës simples

      Abstract

      New good practice guidelines for diagnosis and antibiotherapy of community-acquired bacterial urinary tract infections (including uncomplicated acute cystitis) have been established by the French Health Products Safety Agency (AFSSAPS) and the French Association of Urology (AFU).

      Limiting the use of fluoroquinolones in lower urinary tract infections without severity signs should be considered in order to preserve their efficacy in “complicated” lower urinary tract infections, upper urinary tract infections and male genital tract infections.

      The management of uncomplicated acute cystitis in women has to be the same regardless of their age and hormonal status, based on a probabilistic treatment:

      -
      first line: fosfomycin trometamol in a single dose;
      -
      second line: nitrofurantoin (5 days); fluoroquinolone in a single dose or for 3 days.

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