Syndrome métabolique et lithiase urinaire. Une notion nouvelle pour l’urologue

Le concept actuel du syndrome métabolique associe une obésité abdominale à des facteurs de risque cardiovasculaires (HTA et anomalies métaboliques). Comparés à un groupe témoin, les individus atteints ont un risque quatre fois supérieur d’accidents cardiovasculaires et sont exposés au risque de survenue d’un diabète. En dehors de la morbidité cardiovasculaire, la survenue d’une maladie lithiasique semble également être rencontrée fréquemment chez ces patients. Il est donc important pour les urologues de reconnaître ce syndrome en consultation afin d’identifier ces patients qui doivent bénéficier d’un suivi médical régulier.

Mots clés : Diabète, Obésité, Lithiase urinaire, Calcul, Hypertension artérielle

Lithiase cystinique : diagnostic et prise en charge thérapeutique

Les calculs de cystine sont rares et résultent d’une anomalie du transport des acides aminés dibasiques dans le tube proximal. Cette affection héréditaire à transmission autosomique récessive ou incomplètement récessive, selon la forme génétique, se traduit par une fuite urinaire de ces aminoacides, dont la cystine est le moins soluble. Cela conduit à une cristallisation de cystine intratubulaire et dans les voies excrétrices. Sa prise en charge médicochirurgicale est essentielle pour limiter le risque de récidive lithiasique et préserver la fonction rénale du patient. Le but de cet article a été de faire le point sur la prise en charge actuelle d’un patient cystinurique.

Mots clés : Génétique, Cystinurie, Lithiase urinaire, Enfant

Anatomie morphologique de la voie excrétrice supérieure intrarénale : considérations anatomiques appliquées à l’endo-urologie

La voie excrétrice supérieure est une entité anatomique paire, divisée en voie excrétrice supérieure intrarénale (VESI) : calices et pelvis rénal (ou pyélon), et extrarénale : l’uretère. L’exploration endoscopique de la VESI peut se faire par un abord percutané ou rétrograde. Dans les années 1980, l’essor de la chirurgie percutanée avait relancé les travaux anatomiques sur la VESI et notamment, sur ses rapports avec la vascularisation intrarénale, source de complications hémorragiques. Depuis plus de 20ans, l’exploration de la VESI par urétérorénoscopie souple (URS) est devenue une technique de choix, qui permet un accès rétrograde direct. Les deux principales contraintes anatomiques pour l’endoscopie rétrograde de la VESI sont son orientation et sa disposition dans l’espace. L’objectif de cette mise au point a été de décrire la morphologie et l’orientation de la VESI en position anatomique normale appliquée à l’endo-urologie.

Mots clés : Anatomie, Rein, Pyélon, Voie excrétrice

Physiopathologie de la colique néphrétique

Les coliques néphrétiques, de par leur fréquence et leur traitement dans les services d’urgences, représentent un enjeu de santé publique. Les mécanismes physiopathologiques du syndrome douloureux que représente la colique néphrétique aiguë sont maintenant connus. La survenue de la colique néphrétique s’explique par l’augmentation de la pression intrapyélique au moment de la phase initiale liée à l’obstacle urétéral avec synthèse rénale de prostaglandine E2. Les modifications hémodynamiques intrarénales vont entraîner initialement une augmentation du flux sanguin. Puis, le débit sanguin va chuter au-delà d’une heure, alors que la sécrétion urinaire ne diminue qu’au-delà de cinq heures. Les bases du traitement pharmacologique découlent de ces constatations physiopathologiques. L’utilisation des anti-inflammatoires non stéroïdiens, des morphiniques et, plus récemment, des inhibiteurs calciques et des alpha-bloquants permet d’intervenir en amont de l’obstacle en modulant la production d’urines et au niveau du site de l’obstacle. Une bonne compréhension du mécanisme et des facteurs impliqués dans la colique néphrétique permet de proposer des traitements mieux adaptés et donc plus efficaces pour diminuer la pression intrapyélique, réduire l’inflammation et soulager le patient.

Mots clés : Lithiase urinaire, Colique néphrétique, Endoscopie

Bilan métabolique d’un patient lithiasique. Le rôle de l’urologue

En 2007, la lithiase urinaire est de siège rénal, oxalocalcique dans 80 % des cas et touche environ deux hommes pour une femme entre 20 et 60 ans. La lithiase rénale est une maladie des civilisations d’abondance. Son incidence est en augmentation constante dans les pays industrialisés et sa prévalence en France est estimée à 10 %. Si la prise en charge urologique des calculs urinaires s’est considérablement modernisée avec la disparition de la chirurgie à ciel ouvert, elle n’a pas pour autant permis de prévenir la récidive lithiasique. Les concepts du traitement médical et de la prévention de la lithiase rénale ont été précisés depuis près de 20 ans. Le but ultime de cette prise en charge médicale est de stabiliser l’évolution de la maladie lithiasique et de prévenir les récidives. Elle repose sur une enquête étiologique systématique et indispensable pour chaque patient lithiasique dès le premier épisode et nécessite une synthèse des données cliniques, radiologiques et biologiques centrée sur l’analyse du calcul. Le but de cet article a été de définir une approche simplifiée pour l’urologue pour réaliser l’évaluation métabolique des patients lithiasiques.

Mots clés : Lithiase rénale, Métabolisme, Calcium, Urine

Diététique et lithiase rénale. Le rôle de l’urologue

Depuis 20 ans, les concepts du traitement médical et de la prévention de la lithiase rénale se sont considérablement modifiés. Ils reposent sur une enquête étiologique systématique et indispensable pour chaque patient lithiasique. Elle comprend l’analyse du calcul et la recherche des facteurs de risque lithogène à partir des données cliniques, radiologiques et biologiques. La nature des calculs en France s’est complètement modifiée depuis 100 ans avec aujourd’hui une prédominance de la lithiase oxalo-calcique. Ce sont les modifications des habitudes alimentaires qui expliquent ces changements de nature des calculs. L’enquête diététique représente ainsi un moment important de l’enquête étiologique et la mise en place des règles hygiénodiététiques est essentielle pour prévenir le risque de récidive lithiasique. La mise en évidence des facteurs de risques de la lithiase rénale permet d’instaurer les mesures de réajustement diététique et au besoin un traitement médicamenteux. Le but de cet article a été de faire le point sur les facteurs diététiques impliqués dans la lithogenèse urinaire et d’exposer les principes de base des règles diététiques.

Mots clés : Lithiase rénale, Calcium, Eau, Protéine, Sel

Imagerie et calcul de la voie excrétrice urinaire supérieure

La prise en charge des calculs du haut appareil nécessite une imagerie diagnostique, de bilan et de suivi. L’analyse de l’imagerie dépend de la qualité de l’examen d’imagerie. Pour la colique néphrétique simple, le couple radiographie simple–échographie peut être suffisant. Dans les coliques néphrétiques compliquées ou les doutes diagnostiques, il faut réaliser une TDM avec éventuellement injection de produit de contraste. Pour planifier le traitement urologique, une opacification de la voie excrétrice est nécessaire si l’imagerie est anormale ou de mauvaise qualité. Une imagerie doit être systématique après traitement urologique d’un calcul. Un suivi annuel est recommandé. Le couple radiographie simple et échographie est suffisant pour le suivi.

Lithiase urinaire et radioprotection

La radioactivité correspond à la production de rayonnements ⍺, β et γ capables d’interagir avec la matière en provoquant une ionisation. L’homme est soumis à une radioactivité naturelle et à une radioactivité liée aux activités humaines dont les activités médicales. Le risque lié à la radioactivité dépend de la dose reçue ou dose biologique ou équivalent de dose (ED) exprimé en sievert (Sv) ou plutôt en millisievert (mSv) compte tenu du faible niveau des doses. La dose biologique moyenne liée à l’irradiation naturelle est pour l’homme de 2 à 3mSv/an. Dans le cadre de la lithiase urinaire, l’irradiation concerne le patient au moment du diagnostic et répond à un guide du bon usage des examens d’imagerie médicale établi en 2005 par la Société française de radiologie. L’irradiation concerne aussi le patient et le chirurgien au moment du traitement. L’objet de la radioprotection est de protéger les personnes de la radioactivité et son application est soumise à différents décrets visant à définir des normes. Parmi celles-ci, la plus générale concerne la somme des doses efficaces reçues par exposition externe et interne qui ne doit pas dépasser 20mSv sur 12 mois consécutifs. Pour obéir à ces normes, seront rappelées des notions essentielles et les règles de bonnes pratiques à respecter.

Aspects médicoéconomiques de la lithiase urinaire

Cette revue de la littérature sur les coûts de la lithiase urinaire montre l’absence de données françaises sur le sujet. Des données allemandes et surtout américaines sont disponibles mais non transposables. Une donnée semble se dégager : la prise en charge préventive de la lithiase urinaire a un certain prix mais elle permet de faire globalement des économies.

Lithotritie extracorporelle des calculs du haut appareil urinaire

La lithotritie extracorporelle (LEC) est la fragmentation des calculs par des ondes de choc acoustiques créées par un générateur extracorporel. La LEC fragmente les calculs par distorsion et compression. La fréquence optimale pour la fragmentation est de 1Hz. La puissance initiale doit être faible et augmentée progressivement. Les contre-indications de la LEC sont la grossesse en cours, les malformations musculosquelettiques sévères, l’obésité sévère, l’anévrisme de l’aorte ou de l’artère rénale, les troubles coagulation non contrôlés, l’infection urinaire non traitée, le pacemaker. Une densité du calcul supérieure à 1000UH est un paramètre péjoratif de fragmentation. Le taux de succès pour le rein est de 60 à 80 % et pour l’uretère de 80 %. L’élimination des fragments peut être facilitée par les alphabloquants. Les fragments résiduels asymptomatiques inférieurs à 4mm doivent être suivis annuellement.

La néphrolithotomie percutanée : technique, résultats, complications actuels

Les auteurs rapportent les techniques de néphrolithotomie percutanée (NLPC) décrites dans la littérature récente. Ils présentent également les résultats et les complications des séries récentes.

La chirurgie percutanée de la lithiase urinaire : considérations spécifiques sur l’accès percutané

L’accès percutané représente une des difficultés de la néphrolithotomie percutanée. Différents artifices ont été décrits pour faciliter cet accès. Afin d’améliorer le résultat ou bien pour faciliter l’extraction de certains calculs, des accès supracostaux ou multiples seront réalisés. Les indications, complications et résultats de ces accès seront revus. L’endoscopie rétrograde est parfois utilisée pour permettre des accès difficiles.

Les variantes techniques de la NLPC

La néphrolithotomie percutanée (NLPC) a vu depuis sa description initiale différentes variantes techniques décrites. La miniperc ou mini-NLPC consiste à réaliser une NLPC avec un néphroscope et des gaines d’accès de dimensions réduites allant de 11 à 20Ch. Les données actuelles de la littérature ne permettent pas de recommander cette technique par rapport à la NLPC classique. La deuxième variante technique décrite dans cet article est la position de décubitus dorsal qui réduit le risque de perforation colique et trouve son intérêt dans certaines indications.

NLPC tubeless

La NLPC tubeless promue par Bellman en 1997, consiste à réaliser une NLPC sans mettre de sonde de néphrostomie par le trajet de ponction en fin d’intervention. Une sonde urétérale double J ou simple J sont les deux modes de drainage interne les plus utilisés lors d’une NLPC tubeless , mais une NLPC totally tubeless sans aucune sonde urétérale a été décrite. L’étude de la littérature confirme que cette alternative à la NLPC classique est sûre et efficace. Les critères d’exclusion empêchant de la réaliser semblent limités au saignement peropératoire majeur et à la mise en évidence dans les cavités rénales de pus, même si les nombreuses études publiées ont parfois appliqué d’autres critères liés, par exemple, à la taille du calcul ou au caractère unique du rein. Sont également exclus les patients avec des fragments résiduels importants qui devront subir un deuxième temps opératoire par le même orifice de néphrostomie. Les différents moyens décrits pour faire l’hémostase du trajet de ponction seront rappelés mais aucun d’entre eux n’a réellement fait la preuve de son utilité. Les résultats des séries récentes seront présentés.

La néphrolithotomie percutanée : indications particulières

La néphrolithotomie percutanée est parfois indiquée dans des situations particulières mettant en jeu le patient, son anatomie ou le calcul. Ces situations seront décrites.

Urétéroscopie pour calcul du haut appareil urinaire

L’indication de l’urétéroscopie rigide/semi-rigide pour calcul dépend de la localisation et de la taille du calcul. Pour les petits calculs proximaux, le traitement de première intention est la lithotritie extracorporelle (LEC). Pour les calculs volumineux ou distaux, l’urétéroscopie est le traitement le plus efficace. L’urétéroscopie est cependant plus morbide que la LEC. L’urétéroscopie doit être réalisée avec prudence, des urines stériles, sous contrôle scopique, avec un guide de sécurité intrarénal. Les méthodes de choix de lithotritie intracorporelle sont l’énergie balistique ou le laser holmium. Un drainage urétéral n’est pas indispensable en cas d’extraction monobloc facile et rapide d’un petit calcul non impacté, sinon un drainage urétéral est plus prudent. Le taux de succès de l’urétéroscopie est de 65–90 %. Le risque de sténose est de 1 %.

Urétéroscopie souple-laser Holmium-YAG : le matériel

L’urétéroscopie souple associée au laser Holmium-YAG est une technique diagnostique et thérapeutique efficace, reproductible et peu traumatique parfaitement adaptée à la pathologie du haut appareil urinaire. Cette technologie récente fait désormais partie de l’arsenal thérapeutique de l’urologue. L’équipement doit cependant être complet et connu dans ses moindres détails par le praticien. La maîtrise de cette connaissance technique permettra de développer au mieux l’activité d’urétérorénoscopie souple-laser et de préserver cet équipement fragile. Le but de cet article a été de décrire le matériel nécessaire pour la réalisation d’une urétéroscopie souple associée au laser Holmium-YAG.

Mots clés : Calcul, Endoscopie, Laser, Nitinol

Urétéroscopie souple-laser Holmium-YAG : la technique

La miniaturisation du matériel d’endoscopie permet de prendre en charge par urétérorénoscopie souple (URSS) rétrograde les pathologies du haut appareil urinaire. Elle est un apport diagnostique majeur pour le diagnostic des hématuries inexpliquées et des cytologies urinaires positives avec bilan étiologique négatif. Ses indications préférentielles concernent la pathologie lithiasique, mais elle joue également un rôle non négligeable pour le traitement conservateur de certaines tumeurs de la voie excrétrice et pour le traitement des sténoses acquises ou congénitales des voies excrétrices urinaires supérieures avec une agressivité et une morbidité réduites. Le rôle de l’URSS-laser Holmium : YAG est important, mais son coût doit être évalué. Le but de cet article a été de décrire la technique d’urétérorénoscopie souple associée au laser Holmium et de définir ses indications.

Mots clés : Endoscopie, Calcul, Laser, Anesthésie, Traitement

Lithiase urinaire et laparoscopie. Traitement des calculs du rein (hors anomalies fonctionnelles ou anatomiques)

La laparoscopie est utilisée comme voie d’abord pour traiter des calculs du rein. Les indications sont celles de la chirurgie ouverte qui sont peu nombreuses compte tenu de l’efficacité des traitements désormais usuels de la lithiase urinaire que sont la lithotritie extracorporelle et les traitements endoscopiques, néphrolithotomie percutanée ou urétéroscopie. Cette revue de la littérature montre que toutes les formes d’interventions chirurgicales par voie ouverte ont été faites en laparoscopie qu’elle soit rétro- ou transpéritonéale avec majoritairement des pyélolithotomies. La majorité des auteurs souligne que ces interventions ne sont pas faciles et requièrent une certaine expertise de la laparoscopie pour être menées à bien. Les dernières publications semblent indiquer un regain d’intérêt pour cette voie d’abord grâce à l’assistance robotisée.

Lithiase urinaire et laparoscopie. Traitement des calculs situés dans l’uretère

La laparoscopie est utilisée comme voie d’abord pour traiter les calculs de l’uretère. Cette revue de la littérature met en évidence une majorité de publications émanant de centres appartenant à des pays émergents en raison vraisemblablement de la grande taille des calculs et du coût des procédures alternatives endoscopiques. Cette voie d’abord remplace avantageusement la chirurgie ouverte lorsque celle-ci est indiquée après échec de lithotritie extracorporelle (LEC) ou d’urétéroscopie ou mauvaise indication de LEC ou d’urétéroscopie (calculs trop gros ou impactés). Les avantages de l’urétérolithotomie laparoscopique sont classiques pour la laparoscopie et concernent la consommation plus faible d’antalgiques, la réduction du séjour hospitalier et du délai de reprise d’une activité normale au détriment d’une durée opératoire plus longue qu’en chirurgie ouverte. Les complications à type de fistule urinaire sont réduites lorsqu’une suture de l’urétérolithotomie de bonne qualité est réalisée ou qu’une sonde urétérale double J est positionnée.

Lithiase urinaire et laparoscopie. Les indications de laparoscopie hors pyélolithotomie et urétérolithotomie

L’approche laparoscopique est volontiers utilisée dans le traitement de la lithiase urinaire en remplacement de la chirurgie ouverte. Si on excepte les pyélo- et urétérolithotomies qui ne sont pas abordées ici, les indications de traitement laparoscopique vont concerner des indications bien précises que sont le traitement des diverticules caliciels lithiasiques, les exérèses partielles ou complètes de reins détruits et/ou d’uretère pour raison lithiasique. À part, la laparoscopie est également utilisée pour guider l’approche percutanée à l’occasion d’une NLPC faite sur un rein ectopique, sur un rein en fer à cheval ou pour l’abord sélectif d’un diverticule caliciel. Ces traitements par voie laparoscopique apportent aux patients les avantages reconnus d’un traitement mini-invasif avec réduction des saignements, de la douleur postopératoire et réduction de la durée de séjour et de la convalescence. Cette chirurgie est parfois difficile et requiert une bonne maîtrise de la laparoscopie.

Chirurgie ouverte des calculs du haut appareil urinaire

La chirurgie ouverte pour calcul a de rares indications (échecs ou complications des autres techniques, calculs supérieurs à 2cm, calculs durs, anomalies anatomiques associées, association calcul complexe et anomalies anatomiques). Cette chirurgie est parfois difficile et nécessite du matériel spécifique. Pour le rein, la néphrotomie anatrophique est une intervention efficace qui préserve la fonction rénale. Pour l’uretère, la mini-urétérotomie est aussi peu invasive que la laparoscopie. Le taux de sans fragment est de plus de 90 %. Les complications fréquentes sont les sténoses, les fistules et les infections.

Stérilisation et désinfection des endoscopes en urologie

La stérilisation/désinfection des endoscopes prend en compte le risque de transmission d’infection et d’infection nosocomiale. Ce risque est régit par des textes de loi. L’urologie fait partie des actes à haut risque, dit actes critiques. Le matériel utilisé doit être à usage unique ou à défaut stérilisable (18 minutes à 134°C). Les endoscopes souples sont thermosensibles et doivent être désinfectés et utilisés immédiatement. Ces processus doivent faire l’objet de contrôle qualité et de traçabilité.

Prise en charge des calculs du rein (hors coralliforme et calice inférieur)

La prise en charge urologique des calculs du rein nécessite une imagerie récente de qualité pas nécessairement avec injection. La lithotritie extracorporelle (LEC) est le traitement le plus fréquent. La LEC est indiquée en première intention pour les calculs inférieurs à 1,5cm. Le taux de sans fragment (SF) à trois mois de la LEC est de 70–80 %. La LEC des calculs de densité supérieure à 1000UH ou caliciels inférieurs sont moins bons. L’urétéroscopie souple est indiquée en cas d’échec de la LEC ou pour les calculs 1–2cm ou denses. Le taux de SF est de 80 %. La chirurgie percutanée est indiquée pour les calculs complexes ou supérieurs à 2cm. Les calculs asymptomatiques non infectés, notamment caliciels inférieurs, ne nécessitent pas de traitement urologique mais doivent être surveillés. Dans tous les cas, un bilan métabolique et une surveillance annuelle par radiographie simple et échographie sont nécessaires.

Calculs coralliformes ou calculs complexes : considérations médicales

Le calcul coralliforme souffre toujours de l’absence d’un consensus international quant à une classification précise permettant de clarifier les publications. La classification française est rappelée. Sa physiopathologie, basée sur l’infection urinaire, est par contre bien établie. La composition des calculs coralliformes sera cependant différente dans les pays en voie de développement où il est fréquent de rencontrer des calculs coralliformes d’oxalate de calcium. L’infection urinaire récidivante et la stase favorisant la formation de ces calculs, il est normal de retrouver ces éléments sur le plan clinique. La prise en charge médicale, thérapeutique ou préventive, de ces calculs reste pour l’instant décevante et seules l’antibioprophylaxie et l’obtention d’un résultat sans fragments peuvent être recommandés.

Calculs coralliformes ou calculs complexes : traitement chirurgical

Le traitement recommandé du calcul coralliforme est la néphrolithotomie percutanée (NLPC). Réalisée en monothérapie son efficacité peut être accrue grâce à l’emploi d’un fibroscope souple antérograde ou rétrograde, le recours à des accès multiples ou l’adjonction d’une lithoritrie extracorporelle (LEC). La LEC en monothérapie sera réservée à des coralliformes partiels de l’adulte ou aux coralliformes de l’enfant. La chirurgie ouverte est pratiquement abandonnée.

Calcul caliciel inférieur

Malgré les évolutions technologiques, la lithotritie extracorporelle (LEC) reste aujourd’hui le traitement de première ligne pour la majorité des calculs. Il persiste cependant des situations où le choix de la technique à employer en première intention peut s’avérer difficile. C’est le cas des calculs en situation anatomique particulière ou associés à une anomalie de la voie excrétrice. Les calculs caliciels inférieurs posent encore aujourd’hui un problème de prise en charge optimale : les résultats de la LEC sont insuffisants et la chirurgie percutanée est associée à une morbidité non négligeable malgré ses bons résultats. L’introduction récente de l’urétéroscopie souple-laser amène à rediscuter la place de chacun de ces traitements en fonction de la taille de la nature du calcul caliciel inférieur et des caractéristiques propres du patient et de la voie excrétrice. Le but de cet article a été de faire le point sur la prise en charge des calculs caliciels inférieurs en 2007.

Mots clés : Calcul, Calice, Endoscopie, Lithotritie

Prise en charge des calculs de l’uretère proximal

Les calculs inférieurs à 4–6mm de l’uretère proximal doivent être pris en charge initialement par une surveillance. La lithotritie extracorporelle (LEC) doit être en principe le traitement urologique de première intention des calculs proximaux, surtout pour les calculs proximaux inférieurs à 1cm. Pour les calculs proximaux supérieurs à 1cm, les résultats de l’urétéroscopie (URS) sont meilleurs que ceux de la LEC et l’URS peut être une alternative à la LEC en première intention. En cas d’échec de la LEC, l’URS peut être proposée. L’URS première peut se discuter en cas d’obstruction sévère non infectée. L’URS lombaire doit être prudente car le taux de complications sévères est supérieur qu’à l’étage distal. La chirurgie a des indications exceptionnelles. Un bilan métabolique et un suivi doivent être systématiques avec une imagerie à trois mois.

Calcul uretère distal : prise en charge thérapeutique

L’urétéroscopie (URS) pour le traitement des calculs de l’uretère distal (uretère iliaque et pelvien) est primordiale et représente aux côtés de la lithotritie extracorporelle (LEC) les deux traitements à proposer en première intention. L’urétérolithotomie à ciel ouvert a quasiment disparu et la voie laparoscopique reste exceptionnelle. La majorité (70 %) des calculs responsables de colique néphrétique aiguë se localisent au niveau de l’uretère distal et plus de 70 % de ces calculs s’expulsent spontanément. En cas de calculs plus volumineux ou d’absence d’expulsion spontanée, le traitement urologique devient nécessaire. Il est actuellement difficile de recommander une technique plus que l’autre. Les recommandations actuelles n’opposent donc pas la LEC et l’URS mais les placent au même niveau. Le but de cet article a été de faire le point sur la prise en charge des calculs de l’uretère distal.

Mots clés : Lithiase rénale, Uretère, Lithotritie, Endoscopie, Percutané

Calculs et syndrome de la jonction pyélo-urétérale

Cette revue des publications récentes sur syndrome de la jonction pyélo-urétérale (SJPU) et calcul rénal associé, permet de dégager les points suivants. La stase urinaire induite par le SJPU n’est pas seule en cause pour expliquer la formation des calculs et il est important de réaliser un bilan métabolique dans tous les cas, à la recherche notamment d’une hypercalciurie. La laparoscopie permet de faire une pyéloplastie avec des résultats au moins aussi bons que la chirurgie ouverte mais avec les avantages d’une chirurgie mini-invasive. L’exploration laparoscopique ou fibroscopique peropératoire des cavités rénales permet le plus souvent de traiter avec succès des calculs rénaux associés.

Prise en charge des calculs des diverticules caliciels rénaux

Les calculs diverticulaires rénaux asymptomatiques et non compliqués peuvent être surveillés. La lithotritie extracorporelle (LEC) peut être proposée pour les calculs de tous les diverticules, quels que soient leur localisation dans le rein. En cas d’échec de la LEC, le choix de la technique dépend de la localisation du diverticule. La chirurgie percutanée est proposée pour les calculs des diverticules inférieur et postérieur. La ponction doit être directe sur le diverticule. L’urétéroscopie souple est proposée pour les calculs des diverticules supérieurs et moyen, antérieur ou postérieur. La laparoscopie peut être proposée pour les calculs des diverticules antérieur moyen et inférieur, voire supérieur. Bien qu’il existe une cause anatomique évidente, les patients doivent avoir une évaluation métabolique et une prise en charge médicale systématiques.

Lithiase rénale et anatomies particulières

La prise en charge des calculs urinaires en cas de circonstances particulières associées, comme un rein en fer à cheval, un rein pelvien, un diverticule caliciel ou un rein unique, ou une obésité morbide nécessite d’évaluer les avantages et inconvénients de chaque technique. La littérature sur ce sujet n’est pas abondante et concerne des séries limitées, fruit d’expériences personnelles. Il n’est donc pas possible de donner ici des recommandations consensuelles strictes. La lithotritie extracorporelle (LEC) reste donc l’outil thérapeutique à privilégier pour le traitement de première intention des calculs de moins de 20mm de diamètre. Pour les autres calculs et pour les échecs de la LEC, il faudra discuter au cas par cas du traitement le plus adéquat où dominent la néphrolithotomie percutanée et, plus récemment, l’urétérorénoscopie souple-laser holmium. Le recours à la chirurgie à ciel ouvert et/ou à la cœlioscopie doit rester exceptionnel. Le but de cet article a été de faire le point sur le traitement des calculs associés à des circonstances particulières.

Mots clés : Lithiase rénale, Obésité, Diverticule caliciel, Rein en fer à cheval, Rein pelvien

Calculs et anomalies urétérales

Les malformations congénitales ou acquises de l’uretère sont peu fréquentes mais elles peuvent s’associer à un calcul de l’uretère. Les différentes anomalies anatomiques de la littérature avec un calcul associé seront revues et leurs traitements, ainsi que celui du calcul, seront décrits. La composition des calculs retrouvés dans ces anomalies urétérales indique un rôle joué par l’infection et les désordres métaboliques.

Lithiase et grossesse

Le diagnostic d’une lithiase urinaire pendant la grossesse n’est pas plus fréquent que chez la femme non gravide. Cependant, la conduite diagnostique sera différente puisque basée essentiellement sur l’échographie. Le recours à l’imagerie irradiante sera exceptionnel et réalisé en cas de doute échographique et de non-accessibilité à une IRM. La prise en charge thérapeutique prendra soin de la mère et du fœtus, le risque d’accouchement prématuré étant augmenté. Le traitement conservateur sera privilégié en respectant les contre-indications des différents traitements médicaux en rapport avec la grossesse. En cas de situations compliquées, le drainage de la voie urinaire sera proposé en priorité même si le traitement endoscopique du calcul a été montré comme réalisable. Celui-ci sera, en général, proposé avec le bilan étiologique dans le post-partum.

Lithiase urinaire de l’enfant

La lithiase chez l’enfant est rare. Elle pose des problèmes de prise en charge spécifique et la lithotritie extracorporelle (LEC) représente le traitement de référence des calculs du rein et de l’uretère. Depuis 1986, de nombreuses séries pédiatriques ont été publiées confirmant l’efficacité et son caractère peu invasif. Il persiste cependant des incertitudes quant au nombre d’impacts à ne pas dépasser, à l’intervalle à respecter entre deux séances et sur les effets à long terme des ondes de choc sur un parenchyme rénal en pleine croissance. L’endourologie est actuellement peu développée, en particulier chez le jeune enfant. Enfin, la prise en charge métabolique doit être une priorité afin d’affirmer ou d’infirmer une maladie génétique ou un trouble métabolique grave. Le but de cet article a été de faire le point sur la prise en charge médicochirurgicale de la lithiase urinaire chez l’enfant.

Mots clés : Lithotritie, Lithiase urinaire, Rein, Enfant, Scintigraphie rénale

Infection et lithiase urinaire

L’infection urinaire est un facteur de risque de lithogénèse. L’infection urinaire est un facteur de gravité de la lithiase urinaire. Le calcul peut être préexistant et l’infection colonise le calcul, calcul infecté. L’infection peut être la cause du calcul, calcul infectieux, struvite par exemple. Mais le calcul infectieux peut aussi être secondaire à un agent infectieux non urinaire, oxalobacter formigenes (OF) ou nanobactéries. Le traitement de première intention des calculs de struvite est la chirurgie percutanée. L’antiobiothérapie péri-opératoire, la culture des urines rénales et du calcul sont obligatoires.

Calculs et voie urinaire modifiée chirurgicalement

La modification chirurgicale de la voie urinaire lors de la prise en charge du cancer infiltrant de la vessie ou du reflux vésicorénal va, en cas de traitement d’un calcul urinaire, nécessiter le recours à certains artifices techniques lors des traitements, notamment endoscopiques. Ces particularités seront détaillées à travers les quelques séries de la littérature.

Transplantation rénale et calcul urinaire

Chez le donneur rénal, la lithiase rénale semble rare. L’existence d’un calcul chez un donneur ou dans un transplant rénal ne doit pas être une contre-indication au prélèvement ni à la transplantation. Il doit être, si possible, enlevé ex vivo avant la transplantation. Le risque de lithiase est augmenté chez le transplanté rénal avec une fréquence de 2 à 6 %. Les anomalies métaboliques de lithogénèse sont fréquentes chez le transplanté rénal et peuvent être induites par les anticalcineurines. La lithiase peut être grave chez le transplanté rénal par infection ou anurie. Les calculs inférieurs à 4–5mm peuvent être surveillés. Les calculs 0,5 à 1,5cm doivent être traités par lithotritie extracorporelle (LEC) avec sonde JJ préalable éventuelle. Les calculs supérieurs à 15mm peuvent être traités par urétéroscopie ou chirurgie percutanée.

Insuffisance rénale et calcul urinaire

La lithiase est devenue une cause rare d’insuffisance rénale. Les lithiases à risque d’insuffisance rénale chronique sont la cystine, l’acidose tubulaire et les maladies digestives. Les facteurs aggravant la détérioration de la fonction rénale chez le lithiasique sont les calculs bilatéraux, un diagnostic métabolique tardif et l’infection. Le calcul coralliforme est un facteur de gravité pour la fonction rénale. Sauf cas particulier, il n’y a pas de place pour le traitement conservateur des calculs coralliformes. En cas de rein unique, le traitement du calcul améliore la fonction rénale. L’incidence de la lithiase chez le dialysé est de 5 à 13 %. Il est recommandé, chez le dialysé, une échographie annuelle et une supplémentation en citrate et magnésium. Tous les traitements des calculs sont possibles chez l’insuffisant rénal, mais les techniques à utiliser doivent préserver au mieux la fonction rénale et éviter les complications. Les urines doivent être stériles et un drainage urinaire doit être systématique.

Les recommandations ou guidelines de la lithiase urinaire

La chronologie des recommandations concernant la lithiase urinaire publiée dans la littérature internationale est rappelée. Ces recommandations sont illustrées par celles du comité lithiase de l’Association française d’urologie sur le traitement des calculs du rein et de l’uretère.