Dysfonction érectile chez les patients insuffisants rénaux et transplantés rénaux

02 septembre 2005

Mots clés : dysfonction érectile, Insuffisance rénale, transplantation rénale.
Auteurs : KLEINCLAUSS F., KLEINCLAUSS C., BITTARD H
Référence : Prog Urol, 2005, 15, 447-456
La fréquence des troubles de l'érection peut être majorée dans certaines populations particulières comme les patients insuffisants rénaux chez qui elle est estimée entre 50% à 70% selon le stade de l'insuffisance rénale. Dans cette population encore plus que dans la population générale, la dysfonction érectile apparaît être d'étiologies multiples, associant troubles organiques et psychologiques.
Si la transplantation rénale est le traitement de choix de l'insuffisance rénale terminale, il semble qu'elle ait des effets très variables sur la dysfonction érectile. En effet celle-ci peut l'améliorer au même titre que la qualité de vie globale. Cependant il a été montré par certains auteurs un rôle aggravant de la transplantation rénale sur la qualité de l'érection, voire l'apparition d'une dysfonction érectile inexistante avant celle ci.
A l'heure actuelle, les progrès réalisés dans les domaines de l'épuration extra-rénale et de la transplantation rénale ont permis une nette amélioration de la qualité de vie des patients insuffisants rénaux chroniques. Cependant cette amélioration de la qualité de vie ne concerne pas toujours la vie sexuelle des patients.
Les principales causes de dysfonctions érectiles chez les patients hémodialysés sont les perturbations endocriniennes, la neuropathie urémique, l'atteinte tissulaire liée à l'insuffisance rénale chronique, et les prises médicamenteuses. Ces facteurs de dysfonction érectile sont partiellement corrigés par la transplantation mais d'autres facteurs peuvent alors intervenir comme les causes vasculaires ou médicamenteuses.
L'objectif de ce travail est donc de réaliser une revue de la littérature sur la dysfonction érectile (épidémiologie, physiopathologie, traitement) chez les patients insuffisants rénaux au stade terminal (dialyse) et après transplantation rénale.



La dysfonction érectile (DE) est définie comme l'impossibilité d'avoir ou de maintenir une érection suffisante pour permettre un rapport sexuel satisfaisant [33]. La dysfonction érectile est une pathologie fréquente dans la population générale [19, 33, 48]. La fréquence de ces troubles de l'érection est majorée dans certaines populations particulières comme les patients insuffisants rénaux chez qui elle est estimée entre 50% à 70% selon le stade de l'insuffisance rénale [5, 37]. Dans cette population encore plus que dans la population générale, la DE apparaît être d'étiologies multiples, associant troubles organiques et psychologiques [5, 37].

Si la transplantation rénale est le traitement de choix de l'insuffisance rénale terminale, il semble qu'elle ait des effets très variables sur la DE. En effet celle-ci peut améliorer la DE au même titre que la qualité de vie globale [4]. Cependant plusieurs études ont montrés un rôle négatif de la transplantation rénale sur la DE avec aggravation de celle-ci, voire apparition d'une DE inexistante avant la transplantation [26, 38, 44].

La variabilité de l'effet de la transplantation rénale sur la DE peut être expliquée par le fait que la DE présente chez les patients insuffisants rénaux chroniques n'a pas les mêmes étiologies que la DE présente chez les patients transplantés. En effet certains facteurs étiologiques de DE comme les troubles hormonaux, l'altération de l'état général, les syndromes anxio-dépressifs présents chez les patients dialysés vont disparaïtre avec la transplantation. Cependant d'autres mécanismes, comme les troubles de la vascularisation pénienne, les prises médicamenteuses peuvent apparaître après la transplantation et influer sur la survenue ou l'aggravation de la DE.

A l'heure actuelle, les progrès réalisés dans les domaines de l'épuration extra-rénale et de la transplantation rénale ont permis une nette amélioration de la qualité de vie des patients insuffisants rénaux chroniques [35]. Cependant cette amélioration de la qualité de vie ne concerne pas la vie sexuelle des patients et de plus en plus le traitement de cette DE devient, à juste titre, une véritable revendication de ceux ci.

Les facteurs épidémiologiques et étiologiques, la physiopathologie et les différents traitements des DE chez les patients dialysés (hémodialyse ou dialyse péritonéale), ainsi que chez les patients transplantés seront détaillés dans ce travail. Les différents traitements envisageables et adaptés aux différents modes d'épuration extra-rénale et à la transplantation rénale seront passés en revue.

INSUFFISANCE RENALE CHRONIQUE ET DYSFONCTION ERECTILE

Epidémiologie

La dysfonction érectile est une pathologie extrêmement fréquente chez les patients insuffisants rénaux [10, 22, 31, 40, 41]. La fréquence de la DE au sein de cette population est très nettement supérieure a celle retrouvée dans la population générale [19]. La prévalence de la DE au sein de cette population varie dans la littérature de 9 à 90% [5, 22, 31, 40]. Cependant la prévalence de la DE est corrélée à la gravité de la maladie. Ainsi elle est estimée à 9% chez les patients insuffisants rénaux non dialysés alors qu'elle avoisine 90% chez les patients dialysés [5]. De même la définition de la DE est variable selon les études. En effet certains auteurs séparent les DE modérées des DE sévères. Ainsi Rosas retrouve une prévalence globale de DE de l'ordre de 82%, alors que la prévalence de DE sévère est de 45% [40].

Le mode d'épuration extra-rénale ne semble pas jouer un rôle majeur dans la DE. En effet les différentes études retrouve une prévalence de DE de 70 à 88% chez les patients en dialyse péritonéale alors que la prévalence de la DE chez les patients hémodialysés varie de 70 à 82% [22, 40, 52].

La qualité de l'érection n'est pas le seul élément de la vie sexuelle à être perturbé par l'insuffisance rénale et la dialyse. En effet les patients se plaignent aussi d'une baisse de la libido et d'une diminution de fréquence des rapports sexuels [37]. En effet il a été montré que le score de l'International Index of Erectile Function (IIEF) était largement abaissé chez les patients dialysés et que chacun des 5 domaines couvert par l'IIEF [41], c'est-à-dire la fonction érectile, la fonction orgasmique, le désir, la qualité des rapports et la satisfaction globale, était abaissé [51]. Les patients dialysés présentent donc une perte d'intérêt pour les activités sexuelles qui est rapportée à la fatigue chronique induite par la dialyse mais aussi souvent à un état anxio-dépressif [37, 49, 51].

Physiopathologie

La physiopathologie de la dysfonction érectile est, comme dans la population générale, multifactorielle et associe le plus souvent des facteurs organiques et psychogènes. L'origine de la DE chez les patients insuffisants rénaux est le plus souvent organique. En plus du "milieu urémique" il existe le plus souvent des troubles endocriniens, une anémie, une neuropathie périphérique responsable de dysautonomie, et une atteinte vasculaire périphérique. A ces étiologies organiques s'associent des troubles psychologiques associant une perte de l'estime de soi à un syndrome anxio-dépressif [5, 37].

Perturbations Endocriniennes

Les principales modifications de l'équilibre hormonal responsable de DE touchent la synthèse et le métabolisme des androgènes, l'axe hypothalamo-hypophysaire et la synthèse de prolactine [3, 5, 37]. - Déficit testiculaire primitif

L'insuffisance rénale est le plus souvent associée à une diminution des taux sériques de testostérone libre et totale [3, 37]. Plusieurs mécanismes comme une élimination de la testostérone accrue, une anomalie de sécrétion et une résistance à l'hCG (human chorionic gonadotrophin) des cellules de Leydig peuvent expliquer cette baisse de la testostéronémie [5]. La baisse de la testostérone libre et la perte de sensibilité des cellules de Leydig à l'hCG apparaissent très précocement dans l'histoire de la maladie. Il a été démontré dans le sérum des patients urémiques, la présence, d'un facteur bloquant les récepteurs de la hormone lutéinisante (LH), expliquant ainsi la faible réponse des cellules de Leydig après stimulation à l'hCG [37]. Cette baisse de la testostérone joue probablement un rôle dans la DE par l'intermédiaire d'une diminution de synthèse de monoxyde d'azote (NO) [6]. - Déficit gonadotrope

Il a été montré chez les patients insuffisants rénaux une augmentation relative de la concentration plasmatique de LH (Hormone lutéinisante), qui apparaît au stade précoce de l'insuffisance rénale et s'accentue avec l'aggravation de l'insuffisance rénale [5, 37]. Plusieurs mécanismes sont en causes. La testostérone exerce un rétro-contrôle négatif sur la synthèse de LH. Une diminution de testostérone synthétisée par les cellules de Leydig entraïne donc une hypersécrétion de LH. De plus, le rein contribue en grande partie au métabolisme de la LH et de la GnRH. L'insuffisance rénale entraïne donc une diminution de la clairance de LH et de GnRH expliquant ainsi l'augmentation des concentrations plasmatiques. L'absence de réponse, c'est-à-dire l'absence de sécrétion de testostérone, des cellules de Leydig à cette augmentation de LH confirme l'atteinte de ces cellules par l'insuffisance rénale. En effet, en cas d'insuffisance rénale les cellules de Leydig présente une diminution de la sensibilité à la LH [37].

La concentration sérique de FSH (follicle stimulating hormon) est aussi augmentée en cas d'insuffisance rénale. Cette hormone a peu d'action sur la fonction érectile mais joue un rôle primordial dans la spermatogenèse. Les patients présentant une IRC, présente le plus souvent une altération du spermogramme associant oligospermie et diminution de la mobilité. Ces altérations du spermogramme sont réversibles par le traitement de l'insuffisance rénale, c'est-à-dire la transplantation rénale mais pas par l'épuration extra-rénale.

L'insuffisance rénale peut entraïner de même une altération de la régulation des gonadotrophines au niveau hypothalamique. En effet l'insuffisance rénale provoque une perte de la pulsatilité de synthèse de GnRH [5, 37]. Or la sécrétion pulsatile de GnRH est fondamentale pour la régulation de synthèse de LH et FSH. Les conséquences de cette perte du caractère pulsatile de la sécrétion de GnRH sont encore mal connues à l'heure actuelle [37]. - Hyperprolactinémie

L'insuffisance rénale entraïne des troubles du métabolisme de la prolactine. En effet il a été observé une élévation des concentrations plasmatiques de prolactine chez les patients IRC et dialysée dans 25 à 75% des cas [3, 5]. Cette augmentation est liée à une hypersécrétion autonome de PRL, le rein ne participant quasiment pas au métabolisme de la PRL. Sur le plan biologique, la PRL est associée à une diminution de la testostérone. Sur le plan clinique une hyperprolactinémie peut être responsable d'une baisse de la libido, d'une infertilité, et d'un hypogonadisme [5, 37].

L'implication de la PRL dans le DE est encore incertaine mais elle peut de façon certaine être responsable de perte de la libido.

Neuropathie urémique

Il a été montré dans l'insuffisance rénale une atteinte du système nerveux périphérique sympathique. Cette neuropathie proche de la neuropathie diabétique entraïne une atteinte des systèmes sympathiques et parasympathiques dès les premiers stades de la maladie. La neuropathie urémique peut donc être impliquée dans la survenue d'une DE. L'association d'une DE et de signes de vessie neurologique est fortement évocatrice d'une atteinte neurologique due à l'insuffisance rénale [37, 55].

Artériopathie

Le rôle de l'athérosclérose dans la survenue de DE est maintenant parfaitement reconnu aussi bien dans la population générale que chez les patients insuffisants rénaux [19, 33, 39]. Plusieurs travaux ont démontré que l'existence d'antécédents cardio-vasculaires, d'une hypertension artérielle, d'une surcharge pondérale, et/ou d'une dyslipidémie étaient des facteurs de risque de DE chez les patients insuffisants rénaux [10, 15]. Cependant ces facteurs de risque d'athérosclérose ne semblent avoir aucun rôle sur l'artériopathie spécifique des patients dialysés [5, 21].

En effet, l'insuffisance rénale chronique est responsable de l'apparition d'une athérosclérose qui se développe de façon accélérée dans l'ensemble des artères. Cette athérosclérose est en partie responsable de la forte prévalence d'accidents cardio-vasculaires chez les patients insuffisants rénaux chroniques. Le principal mécanisme expliquant cette athérosclérose est l'atteinte des cellules endothéliales de l'intima des artères [21]. Cette artériopathie distale peut être une étiologie de DE en particulier par oblitération de vaisseaux péniens. Kaufman a démontré que 78% des patients insuffisants rénaux présentent une occlusion des artères caverneuses. Le plus souvent ces anomalies vasculaires sont associées à un défaut d'occlusion veineuse (90%) [21]. Ces anomalies veineuses touchent principalement les veines dorsales du pénis, les veines caverneuses mais aussi le corps spongieux et le gland. Plusieurs travaux ont montré que cette artériopathie n'est pas corrélée aux facteurs de risques habituels de l'athérosclérose et peut être améliorée par la transplantation précoce [5, 21].

Facteurs tissulaires et moléculaires

L'insuffisance rénale chronique entraïne des lésions tissulaires au niveau des corps caverneux et des nerfs érecteurs pouvant expliquer en partie la DE.

Le principal facteur de ces modifications tissulaires est l'hypoxie chronique liée à l'IRC. Cette hypoxie chronique peut être due à une hypoventilation pulmonaire (liée à la surcharge hydro-sodée) et/ou à une anémie chronique par altération de la synthèse d'érythropoiétine (EPO) [21, 23]. L'hypoxie chronique va entraïner d'une part une baisse de la synthèse de NO dans l'endothélium vasculaire et dans les nerfs caverneux et leurs branches, et d'autre part une augmentation du tonus musculaire des fibres des corps caverneux [6, 21]. En absence d'oxygène, la relaxation de ces fibres musculaires lisses est incomplète ce qui explique le défaut d'occlusion veineuse. Par contre la réponse des fibres musculaires au NO n'est pas altérée [6]. Ceci est peut être une explication à l'amélioration de la DE par l'érythropoiétine recombinante qui en traitant l'anémie permet de réduire l'hypoxie et donc augmente la synthèse de NO [5, 21, 23]. L'autre mécanisme d'action de l'hypoxie chronique est la synthèse de Transforming Growth Factor-b1 (TGF-b1), cytokine connue pour induire la production de collagène. Par l'intermédiaire de la synthèse de cette cytokine, l'hypoxie entraïne une altération de la balance collagène/élastine au sein des corps caverneux TGFB, perturbation responsable d'une fibrose des corps caverneux. [21, 38]. Enfin pour certains auteurs l'altération de la fonction rénale pourrait entraïner un défaut de clairance de certains métabolites, dérivés oxygénés en particulier, responsable de l'inhibition de la NO synthase [5, 6].

Prises médicamenteuses

Un grand nombre de molécules ont été impliquées dans la survenue de DE dans la population générale [19]. Certaines de ces molécules, comme les anti-hypertenseurs, béta-bloquant en particulier, ou les diurétiques, sont largement prescrites chez les patients insuffisants rénaux et peuvent donc avoir un effet négatif sur la fonction érectile [5, 37]. Le changement de molécules ou de classes thérapeutiques est un pré requis au traitement de la DE mais reste la plupart du temps insuffisant pour rétablir une fonction érectile satisfaisante, confirmant ainsi l'origine multifactorielle de la DE chez les IRC [5, 37].

Carence en zinc

Une carence en Zinc peut être retrouvée chez certains patients insuffisants rénaux. Les causes de cette carence sont soit un apport alimentaire diminué, soit une malabsorption ou une capture du zinc par la dialyse. La carence en Zinc liée à l'insuffisance rénale a été décrite comme potentiellement néfaste pour la vie sexuelle. En effet une carence en zinc peut entraïner une diminution de la testostérone, une augmentation de la PRL et une dégradation de la spermatogenèse. Cliniquement elle est corrélée à une baisse de la libido et à la dysfonction érectile [37].

Facteurs psychologiques

Les syndromes psychologiques comme l'anxiété et la dépression sont des étiologies classiques de DE au sein de la population générale [19, 33]. La prévalence de la DE varie de 25 à 90% en fonction de la gravité de l'état dépressif [19]. Ces étiologies dites psychogènes sont souvent retrouvées dans la population des patients insuffisants rénaux chroniques [5, 37, 49, 51].

D'une part ces patients souffrent souvent d'une fatigue chronique qui peut altérer l'intérêt pour la vie sexuelle. Cette fatigue chronique est plus ou moins associée à un certain degré d'anxiété et une perte de l'estime de soi. Ces différents facteurs engendrent une baisse de la libido, une aversion sexuelle voir une inhibition de la fonction orgasmique [51]. D'autre part le syndrome dépressif peut aussi être une cause de DE chez les patients IRC. Il a été montré une corrélation entre l'état dépressif et l'absence de rapport sexuel chez les patients dialysés [49]. Ce phénomène est auto-entretenu, l'absence de vie sexuelle altérant la qualité de vie et renforçant la dépression [49]. Les facteurs psychologiques peuvent donc être des causes non négligeables de DE, qui de plus se surajoutent à d'autre facteurs organiques de DE.

Facteurs de risques

De nombreux travaux ont étudié les caractéristiques des populations de patients insuffisants rénaux présentant une dysfonction érectile [10, 22, 31]. Ces travaux ont permis de mettre en évidence certains facteurs de risque de développement d'une DE. Certains de ces facteurs de risque sont communs avec ceux de la population générale comme l'age, le diabète, l'athérosclérose [19, 33, 48], alors que d'autres sont plus spécifique de la population insuffisante rénale (durée de prise en charge en dialyse, étiologie de l'insuffisance rénale).

Mode de dialyse

La survenue d'une DE n'est pas corrélée au mode d'épuration extra-rénale. En effet les travaux retrouvent la même fréquence de DE chez les patients hémodialysés que chez les patients en dialyse péritonéale [22, 31, 52]. Turk a analysé les caractéristiques de deux cohortes de patients en hémodialyse et en dialyse péritonéale. Dans leur travail, la fréquence de DE, le score IIEF, le statut hormonal sont identiques dans les deux groupes. La seule différence relevée dans cette étude susceptible de jouer un rôle sur la qualité de vie sexuelle et non sur la DE est la dépression, plus fréquente chez les patients en dialyse péritonéale [52].

Ancienneté de la dialyse

La durée de prise en charge en dialyse semble être un facteur de risque de DE. En effet il a été montré une augmentation de la fréquence des DE avec l'augmentation du temps de dialyse. Une des explications est la survenue de l'artériopathie des patients dialysés qui s'aggrave progressivement avec le temps [10, 15]. Cette hypothèse est confirmée par les résultats des transplantations rénales au stade précoce de l'IRC qui semblent améliorer la DE [5, 21].

Par contre il n'a pas été mis en évidence de corrélation entre la DE et l'état général des patients, évalué par le score de Karnofsky [40].

Etiologies de l'insuffisance rénale

Seul le diabète, comme cause d'IRC est corrélée à une fréquence élevée de DE [8, 22, 40]. Le diabète est l'endocrinopathie la plus fréquemment responsable de DE. Cette DE a une origine mixte multi-factorielle : vasculaire via l'artériopathie distale, neurologique via la neuropathie diabétique et tissulaire via les dommages tissulaires de l'endothélium des corps caverneux responsables d'une diminution de la libération de NO [8]. Le diabète est aussi un facteur de risque de DE érectile chez les patients insuffisants rénaux [22, 40], certaines études retrouvant même une prévalence de 100% de DE chez les patients IRC diabétiques [22]. Cette fréquence extrêmement élevée peut s'expliquer par l'association d'un diabète souvent au stade avancé (responsable de l'IRC) et de l'insuffisance rénale avec son cortège de troubles endocriniens, métaboliques, vasculaires et neurologiques.

Aucune autre étiologie d'IRC n'a été rapportée comme étant un facteur de risque de DE

Traitement

Le traitement de la DE chez les insuffisants rénaux comporte deux volets. Le premier est le traitement des complications de l'insuffisance rénale chronique, c'est-à-dire la correction des troubles endocriniens, de l'anémie chronique, des carences alimentaires, et la substitution des médicaments pouvant être responsables de dysfonction érectile. Une prise en charge psychologique peut aussi s'avérer nécessaire. L'objectif de ces traitements vise à améliorer la qualité de vie générale des patients condition sine qua non à la vie sexuelle. Le deuxième volet du traitement sera la prise en charge médicale des troubles de l'érection, au moyen de traitements généraux ou locaux, adaptés au statut d'insuffisant rénal du patient.

Prise en charge générale des troubles sexuels

- Correction des troubles endocriniens

La correction de l'hypo-testostéronémie reste d'une efficacité très réduite. En effet le traitement par androgène permet inconstamment un retour de la libido et n'a quasiment aucune action sur la dysfonction érectile [24, 37]. Par contre la normalisation de la concentration plasmatique de testostérone est associée à un sentiment de "mieux-être" favorable à la vie sexuelle [24]. Certains auteurs préconisent un traitement substitutif lorsque le symptôme dominant est la perte de la libido [37]. Indirectement la correction de la testostéronémie entraïne une correction de LH et de la FSH [37].

Le clomiphène a été décrit pour corriger les troubles hormonaux chez l'homme insuffisant rénal en induisant une élévation de la testostérone et une normalisation de la FSH et de la LH par action direct sur l'axe hypothalamo-hypophysaire [5, 29].

La correction de l'hyperprolactinémie (après contrôle de son étiologie) peut être envisagée lorsque celle-ci est très augmentée et s'accompagne d'une baisse de la libido. Un traitement par Bromocriptine peut être envisagé chez les patients insuffisants rénaux [37]. Ce traitement a montré son efficacité sur la restauration de la libido [5, 37]. La correction de l'hyperparathyroidie secondaire par la 1,25 dihydroxy-vitamine D peut, par l'intermédiaire d'une baisse de la prolactinémie, augmenter la fonction sexuelle et la libido. - Correction des carences Il a été montré que la correction de la carence en zinc chez les patients insuffisants rénaux pouvait entraïner une amélioration de la fonction sexuelle et de l'érection [37]. Sur le plan biologique cette correction entraïne une augmentation de la testostérone, une diminution de la LH, de la FSH et de la prolactine. Une amélioration du spermogramme peut aussi être observée après traitement. - Corrections des facteurs aggravants La correction de l'anémie chronique par un traitement par érythropoiétine recombinante (EPO) a un effet positif sur la qualité de la sexualité et sur la fonction érectile. Concernant le mécanisme d'action deux hypothèses sont discutées. Le traitement de l'anémie chronique permet une diminution de la fatigue chronique et améliore la qualité de vie et le bien être des patients. Cette diminution de la fatigue permet la réalisation d'effort physique et donc une activité sexuelle [5, 23].

L'autre hypothèse est une action directe de l'érythropoiétine avec un rôle sur l'axe hypothalamo-hypophysaire. En effet il a été observé une augmentation de la testostéronémie après traitement par EPO, mais sans normalisation des concentrations de LH, de FSH et de PRL [23]. Cette action directe de l'EPO est encore controversée [37]. - Prise en charge psychologique L'influence du statut psychologique sur la qualité de la sexualité n'est plus à démontrer [19, 33]. La prise en charge des troubles de la sexualité chez les patients insuffisants rénaux ne doit donc pas négliger cet aspect étiologique. En effet un grand nombre de ces patients souffrent de dépression ou d'anxiété en rapport avec la maladie chronique. Dans ce cas une prise en charge spécialisée doit être envisagée. - Substitution médicamenteuse Un grand nombre de molécules ayant été impliqué dans la survenue ou l'aggravation de trouble de l'érection, la prise ne charge de cette pathologie nécessite l'exploration des différents traitements pris par le patient et l'arrêt ou la substitution des traitements connus pour leur action néfaste sur la sexualité. Ces recommandations sont valables pour les patients insuffisants rénaux comme pour la population générale [5, 33, 37].

Traitement spécifique de la dysfonction érectile

- Traitements par voie générale Historiquement la yohimbine est la substance la plus prescrite dans les troubles de l'érection. Le taux de réponse au traitement est évalué dans la population générale à 35 à 70% avec une très bonne tolérance [17]. Cependant sa contre-indication chez les patients insuffisants rénaux n'a pu permettre d'envisager un traitement per os de la DE. Une avancée considérable dans le traitement de la DE est représentée par les inhibiteurs des phosphodiestérases de type V [20]. Le sildénafil a largement été testé chez les patients insuffisants rénaux [11, 46, 52]. Chen rapporte un indice de satisfaction de 80% chez les patients traités avec une dose moyenne de 50 mg de sildénafil [11]. Ces données sont confirmées par Seibel qui retrouve une amélioration de la DE dans 85% des cas et 35% de fonction érectile normale sous sildénafil [46]. Par contre aucune amélioration du désir ni de la libido n'a été mise en évidence [46]. Cette efficacité, évaluée par la modification de l'IIEF sous traitement est identique quelque soit le mode d'épuration extra rénale (54]. Il a été montré que les échecs de traitement n'étaient pas dépendants du mode de dialyse, de l'age du patient, de la durée et de l'étiologie de l'insuffisance rénale [11]. Par contre l'athérosclérose distale évoluée avec diminution du débit sanguin pénien à l'écho-doppler est un facteur de mauvaise réponse au traitement [52]. L'incidence des effets secondaires est identique chez les patients insuffisants rénaux que dans la population générale. Ils sont principalement représentés par les rougeurs faciales, les céphalées, les troubles visuels et les baisses de tension artérielle [11, 45, 52]. La prévalence des accidents cardio-vasculaires n'est pas majorée par rapport à la population générale [37]. Un incident particulier à l'instauration du traitement a été rapporté par Mohamed chez un patient hémodialysé [30]. Celui ci a présenté une hypotension artérielle symptomatique. Le mécanisme avancé par l'auteur est l'accentuation de l'hypotension artérielle due à l'hémodialyse par le sildénafil. Il recommande donc d'adapter la chronologie de la prise du sildénafil de façon à éviter la prise les jours de dialyse [30]. Cependant l'imputabilité de cet incident au sildénafil reste controversée [47]. Aucune étude évaluant les autres inhibiteurs des phosphodiestérases V (vardénafil, tadalafil) chez les insuffisants rénaux chroniques n'a été réalisée. - Traitements locaux Les traitements locaux sont représentés à l'heure actuelle par l'administration par voie endo-urétrale ou intra-caverneuse (IIC) d'alprostadil (prostaglandine E1) ou de moxisylite. A l'heure actuelle, aucune étude n'a évalué l'efficacité et l'innocuité de l'injection d'alprostadil par voie endo-urétrale (système MUSE®) chez les patients dialysés [36]. L'injection intra caverneuse de prostaglandine E1 (PGE1) est un traitement efficace avec une faible morbidité de la DE, avec une efficacité de 94% dans la population générale [25, 28]. L'IIC est un traitement efficace et peut être utilisée avec précaution chez les patients insuffisants rénaux mais le risque d'effets secondaires pourrait être majoré en raison du risque de coagulopathie chez les patients en particulier en hémodialyse [5, 37]. Aucune étude n'a évalué l'effet et la sécurité de l'injection intra-caverneuse d'alprostadil au sein d'une population de patients insuffisants rénaux. - Vacuum Lawrence a étudié l'efficacité du vacuum chez les patients dialysés, en association avec une correction de la testostéronémie. Le vacuum a permis dans 73% des cas une amélioration des érections et des rapports sexuels satisfaisants, sans effets secondaires majeurs [24]. - Prothèse pénienne La pose d'une prothèse pénienne reste le traitement de dernier recours dans les DE rebelles aux autres traitements. La satisfaction est estimée à 70 à 80%. Les complications sont surtout d'ordre mécaniques et infectieux, et nécessitent une ré-intervention dans 15% des cas. Peu d'études existent sur la pose de prothèse pénienne chez les patients insuffisants rénaux et les quelques séries publiées ne rapportent que peu de cas [2, 43]. Ces prothèses peuvent être indiquées après échec des autres traitements, après normalisation des troubles endocriniens et réapparition d'un désir sexuel important [5]. Les résultats semblent montrer un taux de complications identiques à celui des patients non insuffisants rénaux. Par contre aucune étude n'a évalué l'efficacité ni la satisfaction après ce type de traitement.

TRANSPLANTATION RENALE (TR) ET DYSFONCTION ERECTILE

Epidémiologie

La transplantation rénale (TR) est le traitement de choix de l'insuffisance rénale terminale. Elle permet la normalisation des désordres métaboliques et endocriniens liés à l'IRC. De nombreux travaux ont évalué la prévalence de la dysfonction érectile au sein de la population des hommes transplantés rénaux [4, 9, 14, 26, 38, 44].

Les résultats de ces études sont assez controversés. Pour certains auteurs la TR améliore la DE avec une meilleure rigidité pénienne et une augmentation du temps d'érection [4]. Cette amélioration varie de 15 à 63% [4, 9]. Pour d'autre, la prévalence de la DE varie, selon les études, de 25 à 55% chez les patients transplantés rénaux avec une fonction rénale normale [14, 26].

Peskircioglu rapporte dans une série de 65 patients transplantés une amélioration de la DE dans environ 20% des cas, une absence de modification dans 50% et une aggravation d'une DE pré-existante ou l'apparition d'une DE secondaire à la transplantation rénale dans 30% des cas [38]. Ces résultats sont confirmés par ceux de Russo [44]. Ceux-ci ont aussi évalué chez 251 transplantés rénaux, l'évolution après la transplantation d'une DE pré-greffe et retrouvent une disparition de la DE dans 20% des cas, une amélioration dans 10% et une aggravation dans 5% [44]. Si l'effet de la transplantation sur la DE est sujet à controverse, il admis par tous que la TR améliore la qualité de vie et que à ce titre elle permet une amélioration de la qualité de la sexualité. Cette amélioration de qualité de vie associée à une augmentation de la libido et à la correction des troubles endocriniens permet une amélioration de l'IIEF (9, 14, 44].

Cet effet de la TR sur la DE est d'autant plus important que la TR est précoce dans l'évolution de la maladie [5]. L'hypothèse est que le court délai entre TR et IRC empêche le développement de lésions tissulaires endothéliales ou vasculaires, en partie responsable de DE et non réversibles avec la TR [21].

Physiopathologie

La physiopathologie de la DE du patient transplanté rénale est différente de celle du patient dialysé mais elle reste néanmoins multifactorielle. En effet certains facteurs de DE ont disparu ou ont été améliorés par la TR alors que d'autres facteurs de DE sont apparus avec celle-ci.

Perturbations endocriniennes

La TR permet une nette amélioration des déséquilibres hormonaux constatés lors de l'IRC. En effet la TR permet une normalisation des taux de testostérone, de LH, de FSH et de PRL [3, 9]. Cette normalisation est responsable d'un réveil de la libido et d'une sensation de "mieux être" permettant une amélioration de la qualité de la sexualité [9].

Neuropathie urémique

Il a été montré que la neuropathie urémique pouvait être en partie réversible et améliorée par la transplantation rénale [55]. Cette amélioration qui touche le système sympathique et para-sympathique est d'autant plus importante que la TR est précoce. Aucun travail n'a évalué le rôle de la dysautonomie urémique dans la survenue d'une DE mais la proximité physiopathologique avec la neuropathie diabétique laisse présager un rôle aggravant de cette neuropathie. Son caractère plus ou moins réversible après TR peut faire supposer une amélioration de la DE.

Artériopathie et causes vasculaires

L'artériopathie distale apparaissant au cours de l'insuffisance rénale n'est pas la seule cause vasculaire de DE chez les transplantés rénaux. Il a même été montré que l'artériopathie distale pouvait régresser avec la TR si celle ci avait lieu précocement dans le développement de l'insuffisance rénale [21]. Le type d'anastomose artérielle au moment de la transplantation a été mis en cause dans la survenue de DE après TR [1, 38, 50]. En effet l'une des techniques de transplantation rénale utilise l'artère iliaque interne du receveur (artère hypogastrique) qui est anastomosée en termino-terminale avec l'artère du greffon [50]. Cette artère iliaque interne à destinée du pelvis assure la vascularisation du pénis par ses branches, les artères caverneuses. La ligature unilatérale de l'artère iliaque interne peut donc altérer la vascularisation du pénis et favoriser la survenue d'une DE [1, 38]. En effet les artères iliaques internes sont des artères de petit calibre qui peuvent être atteintes par l'artériopathie distale de l'IRC. A l'extrême l'une de ces artères peut s'occlure plus ou moins distalement. La ligature au moment de la greffe de l'artère iliaque interne controlatérale peut donc entraïner une insuffisance de vascularisation pénienne [38]. Cette hypothèse a été confirmée sur le plan hémodynamique. En effet il été démontré que l'anastomose termino-terminale utilisant l'artère iliaque interne entraïne une diminution significative du débit sanguin pénien évalué par écho-doppler [1]. Peskircioglu a montré que la prévalence de la DE était majorée en cas de deuxième transplantation avec anastomose termino-terminale sur l'artère iliaque interne [38]. Pour cette raison de nombreux auteurs préconisent la réalisation d'une anastomose termino-latérale sur l'artère iliaque externe en particulier en cas de deuxième transplantation [1, 38]. L'implication de la ligature de l'artère iliaque interne est controversée par certains auteurs [26, 32]. Malavaud ne retrouve pas l'augmentation de fréquence de DE en cas d'anastomose de l'artère iliaque interne [26]. De même pour N'ghiem la ligature de l'une ou des deux artères iliaques internes ne perturbe pas l'hémodynamique pénienne [32]. Ces données ont été récemment confirmées par El-Bahnasawy qui conclue à l'absence d'effet de l'utilisation de l'artère iliaque interne sur la DE [16].

Causes médicamenteuses

La cyclosporine (CsA), immunosuppresseur qui a bouleversé les résultats de la transplantation rénale a été impliquée dans le développement de DE. En effet du point de vue physiologique, la CsA est un inhibiteur puissant de la relaxation musculaire liée au NO [34, 53]. Il a aussi été démontré que la CsA pouvait perturber le métabolisme de la testostérone [9]. Peu d'études ont étudié le rôle de la CsA sur la survenue de dysfonction érectile. Seuls Malavaud et collaborateurs ont montré l'absence de corrélation entre la prise de CsA et la DE [26]. Certains médicaments anti-hypertenseurs (utilisés en post-greffe) notamment en association peuvent aussi avoir un rôle négatif sur la fonction érectile [1].

Troubles psychologiques

Les troubles psychologiques sont nettement diminués après transplantation rénale. En effet, seuls 2,5% de patients transplantés présentent un syndrome anxio-dépressif alors que 25% des patients dialysés présentent de tels troubles [38]. Cependant, Peskircioglu a montré qu'environ 10% des patients transplantés présente une DE d'étiologie psychogène [38].

Facteurs de risque

La majorité des facteurs de risque de DE chez les transplantés rénaux sont identiques chez les dialysés. Les principaux facteurs sont donc l'age, le temps en dialyse, la présence d'un diabète associé [39].

Un des facteurs de risque spécifiques à la transplantation est la transplantation itérative. En effet la prévalence de la DE augmente chez les patients ayant bénéficié de transplantation itératives [21, 26, 38]. Cette augmentation de prévalence de DE peut s'expliquer d'une part par un temps en dialyse plus long [25] et par un déficit de perfusion pénienne [21, 38].

Traitement

Traitement par voie générale

Si la yohimbine est contre-indiquée en cas d'insuffisance rénale terminale, il n'existe pas de contre-indication chez les patients transplantés. Cependant aucune étude n'a évalué l'efficacité et l'innocuité de la yohimbine chez ces patients. De nombreux travaux ont testé les inhibiteurs des phosphodiestérase V (sildénafil en particulier) chez les patients transplantés rénaux [7, 18, 44]. Leur efficacité a été démontrée avec une variation selon les études de 66 à 92% [7, 18]. Le sildénafil permet une amélioration de la qualité de l'érection mais améliore aussi le maintien et la fréquence des érections [7]. L'amélioration touche l'ensemble des domaines de la vie sexuelle puisqu' il est observé une amélioration globale de l'IIEF mais aussi une amélioration de chaque domaine (c'est-à-dire fonction érectile, fonction orgasmique, désir sexuel, satisfaction des rapports, satisfaction globale) [7, 18]. Ces données sont confirmées par le travail de Russo à l'exception de la fonction orgasmique qui n'est pas améliorée dans leur étude [44]. 58% des patients ont rapporté la survenue d'effets indésirables. Ces résultats sont identiques à ceux de la population générale. La gêne occasionnée par ces effets secondaires a conduit moins de 10% des patients à arrêter le traitement [7]. Les principaux effets secondaires sont comme pour la population générale des céphalées, les troubles de la vision, les rougeurs cutanées et les palpitations La dose de sildénafil utilisée dans la majorité des études est 50 mg [7, 18, 44]. Cette dose peut être modifiée en fonction de la réponse du patient sans majoration des effets secondaires [7]. Cependant le sildénafil interagit avec certains immunosuppresseurs, en particulier la cyclosporine A (CsA) et le tacrolimus [7]. En effet le sildénafil est un inhibiteur modéré du cytochrome P450 CYP 3A4 impliqué dans le métabolisme de la CsA et du tacrolimus. A la dose maximum de 100 mg le sildénafil ne perturbe pas le métabolisme de ces immunosuppresseurs [7, 12]. Par contre il a été démontré que le tacrolimus modifie le métabolisme du sildénafil [12]. On observe en effet une augmentation des concentrations plasmatiques de sildénafil de l'ordre de 45%, un doublement de la demi-vie et une augmentation de l'aire sous la courbe (AUC) de 90%. Ces modifications pharmacocinétiques du métabolisme du sildénafil sont sans répercussion clinique ou biologique, néanmoins les auteurs recommandent une dose maximum de 50 mg. Sur le plan de la physiologie rénale, le sildénafil entraïne une diminution de la pression artérielle avec diminution des index de résistance mais qui paradoxalement n'est pas associée à une diminution de la filtration glomérulaire [27, 42]. Il existe au contraire une augmentation de la filtration glomérulaire due à la présence de phosphodiestérases V au niveau du rein. L'inhibition de ces enzymes permet donc une relaxation des artérioles afférentes, des tubules proximaux et des tubes collecteurs. Malgré la baisse de pression artérielle il existe donc une augmentation du débit de perfusion rénal se traduisant par une augmentation de la filtration glomérulaire [42]. Pour les auteurs, ces modifications physiologiques n'ont pas de répercussion clinique et ne nécessitent aucune précaution particulière [27, 42]. L'ensemble des travaux a donc permis de conclure à l'efficacité et à l'innocuité du sildénafil chez les patients transplantés rénaux. Aucun travail sur les autres inhibiteurs des phosphodiestérase V dans cette population particulière n'a pour l'instant été publié.

Injection Intra-caverneuse (IIC)

Seules les IIC de prostaglandines E1 ont été testées chez les patients transplantés [28]. Ce traitement est efficace chez les patients transplantés avec une réponse dans 57% des cas à la dose de 20¬µg ou 40¬µg. 72% des patients non répondeur à la dose de 20µg ont développé une réponse à la dose de 40¬µg. Dans un programme d'auto-injection intracaverneuse, 90% des patients ont rapporté une bonne qualité d'érection et une bonne qualité de vie [28]. Les effets secondaires mineurs (principalement douleur au point d'injection) ont été retrouvés dans 20% des cas. Aucun cas de priapisme n'a été recensé [28]. Le traitement par IIC ne modifie pas le métabolisme des immunosuppresseurs et n'entraïne aucune variation de la fonction rénale [28]. Ces résultats, malheureusement issus d'un seul travail, permettent de présager le caractère efficace et sûre du traitement par IIC de PGE1 mais doivent être confirmés à plus grande échelle.

Prothèse pénienne

Comme chez les patients insuffisants rénaux, la pose de prothèse pénienne chez les patients transplantés reste très anecdotique. Les travaux sur ce sujet rapportent tous de petites séries dont les résultats sont difficilement interprétables. Pour une majorité de praticiens la pose d'une prothèse pénienne chez un patient transplanté, donc immunodéprimé, est un geste qui peut être techniquement difficile et qui expose à un risque majeur de complications infectieuses [28]. Un cas de gangrène de Fournier d'évolution fatale après pose d'une prothèse pénienne chez un patient transplanté a été rapporté [38]. Pour certains auteurs, la transplantation rénale n'est pas une contre-indication à la pose d'une prothèse pénienne [13, 43]. Cependant le taux de complications, de l'ordre de 22%, est plus important que chez les patients non transplantés [13]. La fréquence des complications semble moindre lorsque la prothèse est posée après la transplantation et non pendant la dialyse [43]. Paradoxalement le taux de complications infectieuses n'est pas différent, une majorité des complications étant de nature mécanique en particulier en cas de prothèse pénienne tri corps. L'une des explications est la difficulté de l'abord du rétro péritoine après la transplantation pour la mise en place du réservoir. Une des complications majeures à moyen terme est l'impossibilité de dégonfler la prothèse pénienne en raison du développement d'une fibrose extrêmement importante autour du réservoir. Cette fibrose due aux abords multiples du rétro péritoine empêche alors l'expansion du réservoir et interdit donc la vidange des manchons péniens de la prothèse [13].

CONCLUSIONS

La dysfonction érectile est une pathologie fréquente chez les patients insuffisants rénaux chroniques et transplantés. Ces troubles de l'érection ne sont, la plupart du temps, pas isolés mais s'associent avec d'autres troubles, comme la baisse de la libido ou la fatigue extrême, pouvant perturber la sexualité de ces patients.

Les étiologies de la DE sont multiples et le plus souvent son origine est multi-factorielle, associant des facteurs organiques à des troubles psychologiques.

La physiopathologie des DE présentées par les patients insuffisants rénaux et par les patients transplantés est complètement différente et il apparaît très clairement que la corrections des facteurs organiques par la transplantation ne permet pas toujours l'amélioration de la fonction érectile.

La transplantation améliore donc la qualité de vie des patients, mais elle n'améliore pas systématiquement la qualité de leur sexualité.

Si la mise au point des inhibiteurs des phosphodiestérases V a bouleversé le traitement de la DE, en offrant une possibilité de traitement simple, efficace, sure et bien accepté par les patients, les patients insuffisants rénaux et les patients transplantés, ont eux aussi bénéficié de ces progrès et peuvent maintenant profiter d'un traitement efficace et adapté à leurs caractéristiques particulières.

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