Jean Marie BUZELIN
Les anticholinergiques fournissent la plupart du temps une solution symptomatique simple et efficace aux instabilités vésicales neurologiques ou idiopatiques ; mais leurs effets secondaires en limitent parfois les indications.
Une solution intéressante chez les patients sous sondage intermittent.
Plusieurs publications font état de résultats intéressants, subjectifs et objectifs, obtenus par l'administration per vésicale d'oxybutynine chez des patients, le plus souvent neurologiques, sous autosondage intermittent. [1, 3, 4, 7, 9, 12, 13, 14]. Toutes signalent l'absence d'effets secondaires.
Un comprimé à 5 mg, écrasé et dissout dans 5 à 30 ml d'eau bouillie, peut être ainsi prescrit 1 à 3 fois par jour. On obtient ainsi une solution acide (pH 4,5) qui peut être alcalinisée pour éviter les effets irritatifs sur la muqueuse vésicale. Mizunaga et al. [10] donnent la recette suivante : 100 comprimés à 5 mg (500 mg) sont écrasés et mélangés à 800 ml de HCl à 0,1 mole et filtrés à travers une membrane de 0,45 µm pour éliminer les particules non dissoutes. La solution est ensuite neutralisée par 80 ml de NaOH à 1 mole puis tamponnée avec 50 ml de phosphate à 1 mole pour obtenir 1 litre d'une solution qui est de nouveau filtrée à travers une membrane de 0,22 µm puis stérilisée et conditionnée dans 100 ampoules de 10 ml. Laudau et al. [6] ont étudié les effets histologiques sur la muqueuse vésicale de la lapine d'oxybutinine en poudre ou provenant de tablettes écrasées : l'injection intravésicale du médicament entraîne une réaction inflammatoire discrète comparable à celle observée après injection de sérum physiologique ; une réponse allergique caractérisée par un discret infiltrat éosinophilique est signalé avec les comprimés écrasés et non avec la poudre.
Beaucoup d'inconnus demeurent quant aux mécanismes d'action.
• Les effets sur le muscle vésical sont ils le résultat d'une action locale ou systémique ? Un pic sérique est constaté précocément après l'injection intra-vésicale de la drogue. Pour Massad et coll. [9] il est supérieur à celui obtenu après prise orale aussi bien chez l'animal que chez l'homme, alors que les concentrations urinaires sont plus faibles. Pour Maderbascher et Knoll.[8], ce pic est plus tard, plus bas plus durable, mais bien corrélé avec la réponse cystomanométrique. A ces arguments, qui plaident en faveur d'une action systématique, s'oppose la constatation, chez le chien Beagle porteur d'une néo-vessie iléale, d'une concentration musculaire 52 fois supérieure dans la néo-vessie que dans l'iléon en place, de l'oxybutynine injectée localement [11]. In vitro, sur des spécimens de vessie de lapin, Kato et al. [5] ont montré que l'oxybutyinine inhibait les contractions induites par une stimulation cholinergique ou électrique.• Pourquoi n'y a-t-il pas d'effets secondaires systémiques, malgré des concentrations plasmatiques élevées ? Massad et al. [9] avancent l'hypothèse que ces effets seraient dus à la production par le foie de métabolites oxydés, notamment le N-desethyl oxybutinine et l'oxybutynine N oxide.
• Bonney et al. [2] ont voulu connaitre les effets de l'oxybutinine à doses croissantes sur la muqueuse vésicale du rat. Les doses les plus élevées entrainaient des réactions systémiques avec perte de poids, mais semblaient mieux protéger la muqueuse vésicale des effets nocifs combinés des sondages répétés et de l'infection urinaire.
Références
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1. Amarenco G, Adba MA, Kerdran J - Inbterêt de l'Oxybutionine en instillation intra-vésicale dans les hyperactivités vésicaleds rebelles. Etude de 15 patients. Progrès en Urologie, 1992, 2, 660-663 2. Bonney WW, Robinson RA, Theobald RJ - Topical effect of intravesical oxybutynin. J Urol, 1993, 150, 1522-1525 3. Ekstrom B, Andersson KE, Mattiasson A - Urodynamic effects of intravesical instillation of atropine and phentolamine in patients with detrusor hyperactivity. J Urol. 1993, 149, 155-158 4. Greenfield S., Fera M - The use of intravesical oxybutynin chloride in children with neurogenic bladder. J Urol,1991, 146, 532-534 5. Kato K, Kondo A, Saito M et al. - In vitro intravesical instillation ofranticholinergic, antispasmodic and calcium blocking agents to decrease bladder contractility. Urol Int, 1991 (suppl. 1), 47, 36-38 6. Landau EH, Fung LCT, Thorner PS, Mittelman MW, Jayanthi V., Churchill BM, McLorie GA, Steckler RE, Khoury AE.- Histologic studies of intravesical oxybutynin in the rabbit. J.Urol, 1995, 153, 2022-2024 7. Madersbacher H - Control of detrusor hyperreflexia by the intravesical instillation of Oxybutinine Hydrochloride. Paraplegia, 1991, 29, 84-90 8. Madersbacher H, Knoll M. Intravesical Application of Oxybutynine: Mode of Action in Controlling Detrusor Hyperreflexia. Eur Urol. 1995 ; 28 : 340-344 9. Massad CA, Kogan BA, Trigo-Rocha FE - The pharmacokinetics of intravesical and oral oxybutynin chloride. J Urol, 1992, 148, 595 - 597 10. Mizunaga M, Miyata M, Kaneko S, Yachiku S, Chiba K - Intravesical instillation of Oxybutynin hydrochloride therapy for patients with a neuropathic bladder. Paraplegia, 1994, 32, 25-29 11. Mohler JL - Relaxation of intestinal bladders by intravesical oxybutynin chloride. Neurourol Urodyn, 1990, 9, 179 12. O'Flynn KJ, Thomas DG - Intravesical instillation of oxybutynin hydrochloride to detrusor hyperreflexia. Brit J Urol, 1993, 72, 566-570 13. Prasad KVR, Vaidyanathan S - Intravesical oxybutynin chloride and clean intermittent catheterisation in patients with neurogenic vesical dysfunction and decreased bladder capacity. Brit J Urol, 1993, 72, 719-722 14. Weese DL, Roskamp DA, Leach GE, Zimmern PE - Intravesical oxybutynin chloride : experience with 42 patients. Urology, 1993, 41, 527-530 |