Résumé des recommandations du comité d’experts de l’ISSM (International Society of Sexual Medicine) sur l’évaluation et la prise en charge du déficit en testostérone de l’homme adulte Summary of the recommendations of the expert committee of the International Society of Sexual Medicine on the assessment and management of testosterone deficiency in adult men | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
En 2014, l’ISSM (International Society for Sexual Medicine) a réuni un comité d’experts avec l’objectif de proposer des recommandations sur le diagnostic et la prise en charge du déficit en testostérone (TD) de l’homme adulte. Ces recommandations ont été publiées en 2015 dans le Journal of Sexual Medicine [11]. Notre travail a consisté à résumer et traduire les recommandations. Cette traduction n’a reçu aucune validation d’une société savante, d’un organisme de santé ou d’un groupe d’experts francophones.
Le terme de « déficit en testostérone » (TD) est recommandé avec pour définition : « le TD est un syndrome clinique et biochimique caractérisé par un déficit en testostérone ou de son action, et des symptômes et signes en rapport avec ce déficit. Ce déficit peut affecter la fonction de multiples organes et entraîner un préjudice significatif sur la qualité de vie incluant des altérations de la fonction sexuelle ». Le TD peut résulter :
La prévalence du TD symptomatique se situe chez les hommes dans une fourchette de 2 à 6 %. Les taux sériques de testostérone diminuent avec l’âge. Le TD est souvent associé à l’obésité et au diabète de type 2. En conséquence, le comité recommande de rechercher systématiquement un TD chez les hommes présentant une obésité, un diabète de type 2 et un syndrome métabolique.
Chez les hommes, plus de 95 % de la testostérone est produite par les cellules de Leydig des testicules, et une fraction beaucoup plus faible l’est par le cortex surrénalien. La production testiculaire de la testostérone est initiée par la libération de GnRH (gonadotropin-releasing hormone ) hypothalamique sous l’influence de neurotransmetteurs locaux. La GnRH entraîne la libération par l’hypophyse antérieure des gonadotrophines FSH (follicle-stimulating hormone ) et LH (luteinizing hormone ). FSH se lie aux cellules de Sertoli testiculaires et entraîne la spermatogenèse. LH se lie aux cellules de Leydig et entraîne la production de testostérone à partir de son précurseur, le cholestérol. Chez les hommes jeunes en bonne santé, GnRH n’est pas libérée continuellement mais par pulses. La libération de testostérone suit un rythme nycthéméral avec des taux plus élevés en début de matinée et plus faibles en début de soirée, du moins chez les hommes de moins de 40 ans car cette variation est moins marquée chez les hommes plus âgés. La grande majorité de la testostérone plasmatique circulante est liée à des protéines. Environ 60 % sont fortement liés à SHBG (sex hormone binding globulin ), 38 % plus faiblement à l’albumine et seulement 2 % ne sont pas liés. La testostérone totale correspond aux 3 fractions, la testostérone libre à la fraction non liée et la testostérone biodisponible aux fractions libre et liée à l’albumine. L’effet de la testostérone s’effectue par l’activation des récepteurs androgéniques par la testostérone et ses métabolites, DHT (di-hydro testostérone), obtenu par action de la 5 alpha réductase, et E2 (œstradiol) obtenu par action de l’aromatase. L’affinité de DHT pour les récepteurs androgéniques est environ 10 fois supérieure à celle de la testostérone et sa dégradation est plus lente ce qui résulte en une bio-activité nettement plus élevée que celle de la testostérone.
Les Tableau I, Tableau II détaillent les étiologies du TD.
Le Tableau III détaille les symptômes du TD.
L’examen clinique peut être normal ce qui n’exclut pas le diagnostic de TD. Le TD peut être associé aux signes suivants :
Le toucher rectal n’est pas recommandé dans l’évaluation initiale du TD mais sera effectué chez les hommes de plus de 40 ans dans le cadre de la recherche d’un adénocarcinome de prostate avant instauration d’un traitement.
Le dosage de routine de la testostérone dans la population générale (dépistage du TD) n’est pas recommandé. Le dosage de la testostérone totale est l’examen biologique de référence pour le diagnostic du TD. Dans la majorité des cas, l’évaluation, mesurée ou calculée, de la testostérone libre ou biodisponible n’est pas recommandée. Le comité recommande le dosage par chromatographie liquide couplée à la spectrométrie de masse, quand la technique est disponible, mais reconnaît que les techniques radio-immunologiques ou immunologiques par chimiluminescence sont plus accessibles à la majorité des cliniciens et peuvent être utilisées en pratique clinique quotidienne malgré leurs limites. Le dosage de la SHBG peut être utile chez les hommes âgés ou obèses, ou dans d’autres situations susceptibles d’élever le taux de SHBG avec une testostérone totale limite associée à des symptômes ou signes suspects. Le Tableau IV détaille les situations où le taux de SHBG peut s’élever ou s’abaisser. L’évaluation biologique suivante est recommandée chez les hommes suspects de TD (Figure 1) :
 Figure 1. Évaluation et prise en charge du déficit en testostérone de l’homme adulte.
Le comité ne recommande pas l’utilisation de questionnaires dans l’évaluation du TD.
Certaines mesures sont requises avant d’initier un traitement substitutif en testostérone :
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La Figure 2 précise la prise en charge thérapeutique du déficit en testostérone.
 Figure 2. Prise en charge thérapeutique du déficit en testostérone de l’homme adulte.
Le traitement d’un syndrome d’apnées du sommeil, la perte de poids, la modification du mode de vie et l’arrêt de médicaments opiacés peuvent conduire à une augmentation de la synthèse de la testostérone. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Le praticien doit informer le patient de toutes les options thérapeutiques du TD, y compris de l’option de ne pas traiter, et se mettre d’accord avec lui sur l’option choisie. Le comité recommande d’adresser les hommes qui souhaitent le maintien de la spermatogenèse, de la fertilité et du volume testiculaire à des spécialistes. Si le maintien de la fertilité et de la spermatogenèse n’est pas important pour le patient, un traitement substitutif en testostérone est recommandé.
La testostérone undécanoate orale nécessite 2 à 4 prises par jour avec un repas normal. Sans un apport approprié en graisses dans l’alimentation, l’absorption peut être incomplète et conduire à des taux sériques de testostérone variables.
Les gels sont disponibles sous forme de sachets-dose à 1 % ou de pompe doseuse à 2 %. Il est important d’adapter la posologie car l’absorption est souvent variable d’un homme à l’autre. Les gels sont faciles à utiliser et donnent des taux de testostérone physiologiques fiables s’ils sont utilisés quotidiennement. Avec les gels, un transfert est possible vers les femmes ou les enfants en cas de contact avec le site d’application du patient peu après cette application. Les utilisateurs sont invités à se laver les mains à l’eau et au savon après l’application, à ne pas partager les gants de toilette avec les membres de la famille et à porter un vêtement sur le site d’application si un contact cutané est probable.
L’injection s’effectue toutes les 1 à 3 semaines selon le métabolisme individuel de la testostérone. Une caractéristique de cette préparation est la survenue rapide d’un pic à des taux supraphysiologiques de testostérone suivie d’un déclin progressif jusqu’à un niveau hypogonadique en fin d’intervalle d’administration. En raison de larges variations des taux sériques de testostérone entre les injections, certains patients présentent des flushs faciaux et des périodes intermittentes de labilité émotionnelle, d’accroissement de l’activité sexuelle et de fatigue générale. Les principales conséquences de la testostérone injectable sont la douleur locale et la plus grande fréquence de la polycythémie comparée aux autres formes de testostérone.
Avec cette préparation huileuse de 1000mg dans 4mL, l’injection initiale est suivie d’une autre injection 6 semaines plus tard puis les injections sont répétées toutes les 10 à 12 semaines. Il n’y a habituellement pas de pic supraphysiologique avec cette préparation. De rares cas d’épisodes de toux ont été rapportés après l’injection, peut-être en rapport avec de petites embolies pulmonaires huileuses mais aucune séquelle à long-terme n’a été décrite.
L’utilisation d’un traitement substitutif en testostérone a de grandes chances d’altérer la spermatogenèse et la fertilité, et de réduire le volume testiculaire. Les hommes qui souhaitent éviter ces effets ne doivent pas être traités avec de la testostérone. Des traitements sans testostérone (citrate de clomifène, inhibiteurs de l’aromatase) préservent la spermatogenèse mais ne sont pas autorisés pour le traitement du TD. Le comité recommande d’adresser les hommes qui souhaitent le maintien de la spermatogenèse, de la fertilité ou du volume testiculaire à des spécialistes jusqu’à l’autorisation des traitements sans testostérone.
Les effets secondaires des traitements comportent : acné, gynécomastie, tension mammaire, apnées du sommeil, rétention liquidienne, œdèmes et polycythémie, cette dernière étant plus fréquente avec les formes injectables. Des modifications de l’humeur et de la libido peuvent survenir avec des taux supraphysiologiques de testostérone, notamment après injection de testostérone à action rapide.
Le comité recommande que les effets de la testostérone sur les symptômes soient évalués et les effets secondaires renseignés, 3, 6 et 12 mois après l’initiation du traitement puis tous les ans. Le traitement doit être interrompu en l’absence de bénéfice clinique dans l’amélioration des symptômes du TD.
L’interrogatoire se renseigne sur :
L’examen clinique :
Le bilan biologique comporte la testostérone totale, l’hématocrite, le profil lipidique et, chez l’homme de plus de 40 ans, le PSA. La prise de sang doit être effectuée le matin, après l’application, chez les hommes recevant la testostérone percutanée, 1 à 2 semaines avant la 4e injection chez les hommes recevant la testostérone injectable à action longue et au milieu du 3e ou 4e cycle thérapeutique chez les hommes recevant la testostérone injectable à action rapide. La testostérone doit se situer vers le milieu de la fourchette de référence pour un homme jeune. Si cet objectif n’est pas atteint, il faut envisager de modifier la posologie ou de changer de préparation. L’hématocrite doit rester dans la fourchette de référence du laboratoire. Un hématocrite dépassant la limite supérieure (polycythémie, polyglobulie) doit être pris en charge selon les recommandations en vigueur. La polycythémie accentue le risque de thrombose. Le PSA peut augmenter suite au traitement. Il s’agit probablement d’une réponse physiologique mais le comité recommande d’adresser le patient à un urologue si, après initiation du traitement, le PSA augmente de plus de 1,4ng/mL chaque période de 12 mois de traitement, ou si la vélocité du PSA dépasse 0,4ng/mL par an lors d’un suivi longitudinal d’au moins 2 ans avec pour référence le PSA à 6 mois de traitement. Une élévation du PSA doit être confirmée par un nouveau dosage. Une dyslipidémie doit s’améliorer une fois la testostérone stabilisée dans la fourchette souhaitée. Si elle persiste, elle doit être prise en charge selon les recommandations en vigueur.
Le comité recommande d’évaluer le TD chez les hommes ayant ou ayant eu un cancer de la prostate de la même façon que les autres. Cependant, un traitement substitutif en testostérone ne doit être prescrit que par un spécialiste du TD dans cette population.
Le traitement du TD n’est pas associé à une progression d’une hypertrophie bénigne de la prostate ou d’un syndrome obstructif sur le bas appareil urinaire. Dans cette population, le comité recommande d’évaluer et de surveiller les hommes de la même façon que les autres.
Le comité recommande d’évaluer et de surveiller les hommes avec une maladie cardiovasculaire de la même façon que les autres.
Le comité recommande d’adresser les hommes qui souhaitent préserver leur spermatogenèse, leur fertilité ou leur volume testiculaire à des spécialistes.
Le comité recommande d’évaluer et de surveiller les hommes avec une obésité et un syndrome métabolique de la même façon que les autres.
Le comité recommande qu’une ostéodensitométrie soit proposée aux hommes avec TD âgés de 65 ans ou plus et aux plus jeunes avec un risque accru d’ostéoporose afin d’établir un statut osseux pré-thérapeutique. Ensuite, la densité minérale osseuse doit être surveillée par une ostéodensitométrie chez les hommes ayant une densité minérale osseuse anormale avant l’initiation du traitement.
Le comité recommande d’adresser les hommes avec un TD connus pour être à risque accru d’effets secondaires (cancer du sein ou antécédents, polycythémie/polyglobulie, syndrome d’apnées du sommeil sévère ou non contrôlé, problème de santé potentiellement grave) à des spécialistes ayant une expertise dans la prise en charge du TD dans les populations particulières. Points essentiels à retenir 
L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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