Commentaire : B. Cipolla (Rennes)
La décision thérapeutique concernant un patient porteur d'un adénocarcinome de prostate localisé nécessite la connaissance des résultats du traitement conservateur. Les auteurs ont réalisé une recherche bibliographique par Medline concernant les articles faisant référence au traitement différé du cancer de prostate localisé. Les articles n'étudiant que les stades A1 ou T1A n'ont pas été inclus dans l'étude. Les auteurs des différents articles ont été contactés et invités à envoyer les données de chaque patient. Les informations concernant le stade clinique et le grade tumoral, au diagnostic, la méthode et le délai du traitement différé, la durée de survie spécifique ou non spécifique (autre cause) et la durée jusqu'à une progression métastatique ont été analysées. Aucune expertise anatomopathologique centralisée n'a été effectuée.
Les patients ont été regroupés selon leur stade clinique et leur grade histologique (bien différencié, moyennement différencié et indifférencié). La survie des patients a été comparée à l'espérance de vie de la population générale pour chaque pays de provenance des différents patients (Etats-Unis, Ecosse, Suède et Israël). L'analyse statistique étudie la survie spécifique ainsi que la survie sans métastases. Cependant, aucune définition du mode de diagnostic des métastases n'est proposée dans l'article. Une étude multi-variée selon le modèle de Cox et des courbes de survie selon la méthode de Kaplan-Meier ont été utilisées.`
Résultats: 10 études ont été sélectionnées et 6 groupes d'investigateurs ont pu fournir les données sur 828 patients. L'âge moyen des patients diagnostiqués est de 69,6±7,8 ans et le suivi moyen est de 79,5±50 mois. La répartition des patients par stade est de 18% de stade T1A, 26% de stade T1B, 12% de stade T2A et 42% de stade T2B ou T2C. La répartition des patients par grade histologique est de 59% de grade bien différencié, 32% de grade moyennement différencié et 0,7% de grade indifférencié. Aucune différence n'est notée dans la répartition des patients par grade ou stade selon la provenance géographique. L'analyse multi-variée montre que seule l'existence d'un grade indifférencié augure d'un effet négatif significatif sur la survie spécifique. Egalement le fait d'habiter en Israël augmente le risque de mortalité spécifique alors que le fait d'habiter à New-York le diminue !?. Les courbes de Kaplan-Meier ont montré que le taux de progression métastatique était significativement différent selon le grade histologique.
Les auteurs ont analysé les biais possibles et montré que les patients inclus dans ces différentes études n'étaient pas en plus mauvais état général que les patients habituels car la mortalité due à une autre cause que le cancer de prostate ne différait pas de la mortalité observée dans la population générale. Egalement, ni le traitement différé par radiothérapie, curiéthérapie ou prostatectomie radicale, ni l'inclusion de patients stade T1, n'étaient des sources de biais possibles. Le taux de métastases à 10 ans est de 19, 42 et 75%, des patients avec un grade histologique différencié, moyennement différencié et indifférencié respectivement. La survie spécifique est de 87% pour les tumeurs bien ou moyennement différenciées, et 34% pour les tumeurs indifférenciées. La mortalité non spécifique (due à une autre cause) est nettement supérieure pour les patients de grade bien ou moyennement différenciés. Seuls les patients ayant une tumeur indifférenciée ont une mortalité spécifique supérieure à la mortalité non spécifique. Les auteurs ont donc parfaitement raison de préciser que le cancer de prostate localisé progresse lentement mais sûrement.
En l'absence de série randomisée, la comparaison du traitement conservateur avec les séries de prostatectomie radicale ou de radiothérapie est difficile bien que les résultats à 10 ans pour la prostatectomie radicale et le traitement conservateur soient équivalents. Cependant, la présence d'une majorité de patients de grade bien différencié dans les séries de traitement conservateur est certainement un biais dans la mesure où la majorité des patients chez qui l'on propose une prostatectomie ont une tumeur moyennement différenciée et dans ces cas les auteurs de cet article ont bien montré la différence de progression métastatique en fonction du grade histologique.
En conclusion, nous sommes tout à fait d'accord avec les auteurs pour proposer un traitement conservateur (surveillance et traitement hormonal différé) pour les patients ayant une tumeur de grade bien ou moyennement différenciée et ayant une espérance de vie inférieure à 10 ans.
Pour les patients ayant une espérance de vie de plus de 10 ans, voire 15 ans, la chirurgie radicale reste le traitement de référence pour les cancers de prostate localisés offrant une espérance de survie équivalente à celle de la population du même âge. Reste le problème des tumeurs de grade indifférencié qui semblent échapper à tous les traitements actuels.