ASPECTS ANATOMIQUES DE LA CONTINENCE À L'EFFORT CHEZ LA FEMME

Pierre COSTA

La majorité des incontinences urinaires à l'effort sont dues à des anomalies de position et de fixation du col vésical. Les travaux de DeLancey, fondés sur la dissection de sujets anatomiques, permettent de proposer une modélisation des structures impliquées dans le soutènement de l'urèthre. Ces constatations ont des implications thérapeutiques directes, les traitements chirurgicaux de l'incontinence urinaire d'effort étant fondés sur la correction des désordres anatomiques.

L'actualité bibliographique nous conduit à nous intéresser aux éléments qui assurent la fixation et/ou le soutènement du col vésical chez la femme. Ces articles proviennent tous de la même équipe, celle de John DeLancey, du Service de Gynécologie et Obstétrique de l'Université du Michigan. Cet auteur s'évertue depuis 1986 à disséquer l'espace de Retzius et le périnée, pour déduire à partir des structures anatomiques existantes, les mécanismes de la continence à l'effort chez la femme.

L'expérience clinique et les derniers travaux publiés nous suggèrent que 2 éléments sont importants pour la continence à l'effort chez la femme:

- la valeur sphinctérienne, lisse et striée.

- la transmission des pressions abdominales à l'urèthre.

L'importance des mécanismes sphinctériens, d'abord reconnue par Kelly en 1914 (9), a conduit McGuire en 1981 (11) et Blaivas en 1987 (2) à proposer des classifications physiopathologiques en plusieurs stades qui isolaient l'incompétence du col vésical dans la classe III, de l'incontinence d'effort. La classification proposée ensuite par Raz (15) est plus simple, elle distingue seulement 2 classes, selon qu'il existe une malposition du col vésical ou une insuffisance sphinctérienne.

En pratique quotidienne, la majorité de nos patientes incontinentes relève d'anomalies de position et de fixation du col vésical. Nous les reconnaissons à l'examen clinique par l'observation d'une descente exagérée du col vésical et de l'urèthre proximal lors des efforts de poussée abdominale et de toux. Les liens qui existent entre anomalies anatomiques et incontinence urinaire d'effort sont connus depuis très longtemps, y compris après traumatisme du bassin (7). La correction de la fuite urinaire à l'effort de toux grâce à la remontée du col vésical (manœuvre de Bonney), a conduit à supposer que l'incontinence était secondaire à une anomalie de position du col vésical, du fait de la rupture des éléments fibreux qui le fixaient à la symphyse pubienne. Dans cette hypothèse, la perte de la fixation pubienne du col vésical conduit à l'incontinence par 2 mécanismes: descente du col vésical hors d'une "chambre de transmission des pressions abdominales" située au-dessus du plancher pelvien (Enhorning) et disparition de l'angle cervico-uréthral (1).

Dans son article le plus récent (6) DeLancey, en s'appuyant sur un très beau travail anatomique, remet en cause ces deux précédents mécanismes, pour en avancer un troisième, celui de l'écrasement du trigone, du col vésical et de l'urèthre proximal sur un "hamac sous-cervical".

La lecture des différentes publications de DeLancey nous permet de comprendre qu'il n'a jamais vraiment cru à l'importance de la fixation pubienne du col vésical et de l'urèthre. Tout d'abord, le col vésical n'est pas fixe mais mobile; mobile d'une part lors de la miction et d'autre part lors de la contraction ou de la relaxation volontaire des muscles releveurs (13). En 1989 DeLancey (4) sépare les ligaments pubo-uréthraux postérieurs en 2 structures différentes. La première est superficielle et s'étend du col vésical aux parois pelviennes. Elle est composée de fibres musculaires lisses, provenant du col vésical et de fibres collagènes. Elle s'insère au niveau de l'extrémité antérieure de l'arc tendineux du fascia pelvien. La structure histologique des fibres musculaires lisses est identique à celle du dôme vésical. DeLancey l'appelle muscle pubo-vésical et lui attribue la fonction d'ouvrir le col vésical en l'attirant vers l'avant lors de la miction. Sous cette couche musculaire et fibreuse, se trouve un plexus vasculaire para-uréthral, puis l'autre structure, les ligaments pubo-uréthraux postérieurs proprement dits, qu'il propose d'appeler ligaments suspenseurs de l'urèthre. Ils sont composés d'un tissu fibreux très dense. Ils attachent l'urèthre proximal et la paroi vaginale antérieure latéralement aux parois pelviennes. DeLancey leur donne le rôle de fixer et soutenir le col vésical et l'urèthre lors des efforts. D'autre part, la fixation de l'urèthre au pubis par les ligaments pubo-uréthraux antérieurs ne peut leur donner un rôle important dans le soutènement du col vésical car ils s'insèrent sur le pubis 2 à 3 cm au-dessous du niveau du col vésical (5).

L'insertion latérale des ligaments suspenseurs lui semble au contraire de toute première importance. Elle s'effectue en effet sur l'arc tendineux du fascia pelvien (fig.1) mais aussi sur l'arc tendineux des releveurs de l'anus et sur les releveurs eux-mêmes. Cette insertion musculaire permet pour DeLancey de comprendre les récents travaux sur la transmission des pressions. La transmission des pressions abdominales à l'urèthre n'est pas seulement un phénomène passif.

Figure 1. Le muscle pubo-vésical (MPV) va du col vésical (CV) à l'arc tendineux du fascia pelvien (ATFP) en passant par-dessus le plexus vasculaire paracervical (PVPC). ATRA = Axe tendineux des releveurs de l'anus. El = Épine ischtatique. RA = Releveur de l'anus. MFOI = Muscles et fascia obturateurs internes. SP = Symphyse pubienne. U = Urèthre. V = Vessie. D'après DeLancey (5)

En 1982, Constantinou (3) a montré chez des sujets témoins, que lors d'un effort de toux, le pic uréthral apparaît avant le pic vésical (environ 200 msec). Cette notion fut confirmée en 1984 par Van der Kooj (16) qui évoque l'hypothèse de l'existence d'une contraction uréthrale avant que la pression abdominale ne se répercute sur la vessie. De plus, la transmission des pressions varie tout au long de l'urèthre (3). Elle est de 100% au niveau du col vésical, inférieure à 100% dans le premier quart de l'urèthre puis supérieure à 100% au niveau du pic de pression uréthral maximum. Il y a donc une hypertransmission chez la femme jeune (mécanisme de protection contre les fuites urinaires ?). Le fait que les muscles du plancher pelvien se contractent avant la survenue d'un effort de toux était déjà connu, puisque publié par Parks en 1962 (14).

La relation qui existe entre la valeur musculaire et la transmission des pressions abdominales à l'urèthre a été décrite par Lose (10) en 1991 qui a montré que cette transmission dépendait de la valeur de la contraction sphinctérienne. La réalité de l'occlusion du col vésical par l'effort est donc favorisée par la contraction musculaire des releveurs, contraction qui tend et rigidifie les structures de soutènement du col vésical et de l'urèthre postérieur.

Mais que sont réellement ces structures de soutènement ?

Dans son dernier travail (6), DeLancey utilise plusieurs techniques de dissection anatomique et explore en plus les effets de l'hyperpression abdominale. Pour cela, il réalise une compression des viscères pelviens avec un sac en plastique transparent rempli d'eau. Il sectionne ensuite un à un chacun des éléments étudiés. Il apprécie ainsi la résistance et l'importance de ces différents éléments. Il réalise enfin une reconstruction tri-dimensionnelle d'un petit bassin féminin grâce à l'entrée en mémoire dans un logiciel de toutes les coupes transversales successives, espacées de 5 mm. Sa conclusion est claire: I'urèthre proximal repose sur un support constitué par l'aponévrose pelvienne et la paroi vaginale antérieure.

L'urèthre et la paroi vaginale antérieure ne sont pas 2 structures séparées mais au contraire étroitement liées l'une à l'autre par les fibres de l'aponévrose pelvienne qui entourent l'urèthre. L'insertion latérale de l'aponévrose pelvienne sur l'arc tendineux du fascia pelvien et sur l'arc tendineux des releveurs, ainsi que la continuité fonctionnelle entre cette aponévrose et la paroi vaginale antérieure, donnent à ces structures la forme et la fonction d'un hamac musculo-aponévrotique (fig. 2).

Figure 2. Coupe frontate passant par le col vésical (IUM: internal urinary meatus), montrant le soutènement vésical formé par la paroi vaginale antérieure (VW : vaginal wall) et l'aponévrose pelvienne (E:endopelvic fascia ) insérée sur la paroi pelvienne latérale, sur l'arc tendineux du fascta pelvien (ATFP) et les muscles releveurs de l'anus (LA: levator ani); os pubien (PB: pubic bones).

L'insertion de ce hamac sur les muscles releveurs de l'anus permet de comprendre leur rôle dans l'incontinence urinaire d'effort et le fait que l'urèthre et le col vésical ne soient pas fixes, mais mobiles (fig. 3).

Figure 3. Structures impliquées dans le soutènement de l'urèthre après dissection et reconstitution en trois dimensions à partir d'une série de coupes. Noter le rapport entre fascia pelvien et paroi vaginale située sous l'urèthre Jusqu'à l'arc tendineux du fascia pelvien (ATFP) et ses rapports avec les muscles releveurs de l'anus (MRA). D'après DeLancey (6).

Comment intervient ce hamac musculo-aponévrotique ?

DeLancey nous propose l'hypothèse suivante: lors d'un effort abdominal, la pression s'exerce sur la paroi vésicale antérieure, la lèvre antérieure du col vésical et la paroi uréthrale antérieure, ce qui les rapproche de leurs équivalents postérieurs, qui sont eux, soutenus par le hamac. Ce phénomène favorise la fermeture de la lumière cervico-uréthrale. La transmission des pressions est donc pour DeLancey un écrasement du col vésical et de l'urèthre sur les structures de suspension (fig. 4). Il est intéressant de noter que cette hypothèse va dans le même sens que les publications récentes de Mostwin (12) et Ghoniem (8).

Flgure 4. Hypothèses concernant l'effet de la pression ahdominale sur l'urèthre et le plancher pelvien en fonction de la stabilité du hamac musculo-aponévrotique. A) La pression abdominale (flèches) écrase l'urèthre contre ce hamac (en vert) et le maintient fermé. B) Hamac instable (en vert) incapable de fournir un point d'appui résistant contre lequel l'urèthre peut être comprimé. C) En dépit d'une position extra abdominale et basse de l'urèthre et de la présence d'une uréthro-cystocèle, un hamac solide procure un point d'appui stable contre lequel l'urèthre peut venir s'écraser par compression. D'après DeLancey (6)

Mostwin, en utilisant l'échographie endorectale, montre que lors d'un effort chez les patientes incontinentes, la paroi uréthrale antérieure semble arrêtée par sa fixation uréthrale (ligaments pubo-uréthraux antérieurs), tandis que la paroi postérieure descend avec la paroi vaginale antérieure, ce qui ouvre la lumière cervico-uréthrale. Ghoniem grâce à la radioscopie montre que lors d'un effort net et marqué, la bandelette sous-uréthrale permet une occlusion uréthrale. L'urèthre retenu en position haute par la bandelette s'écrase sur elle, tandis que la partie postérieure de la vessie, non suspendue, s'abaisse (8).

Conclusion

Ces travaux anatomiques semblent très importants. Ils permettent d'intégrer et de comprendre la partie active, musculaire de la transmission des pressions. Ils confirment les notions techniques mises en avant par les procédures modernes qui ont fait la preuve de leur efficacité. Que l'on ait choisi de réaliser une cervico cystopexie selon Burch, une colpo-suspension endoscopique selon Raz, une bandelette sous-uréthrale par voie mixte selon Cukier ou par voie haute exclusive selon Beurton, les grands principes restent les mêmes: soutenir sans traction excessive vers le haut et ne pas serrer l'urèthre en fixant ses points assez loin de lui, pour éviter une dysurie post-opératoire; s'insérer latéralement si possible pour reconstituer un hamac. DeLancey nous encourage par ses travaux à aller dans ce sens et même à positionner nos bandelettes ou nos fixations vaginales plus sous le col vésical et l'urèthre très proximal, que sous l'urèthre seulement.

REFERENCES