Hyperméthylation et cancer de la prostate Hypermethylation and prostate cancer | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Le changement du statut de méthylation de l’ADN (hypo- ou hyperméthylation) est l’altération épigénétique la plus fréquemment rencontrée dans les cancers, notamment dans celui de la prostate. L’hyperméthylation inappropriée d’un certain nombre de gènes étant très certainement un événement précoce de la carcinogenèse, elle représente une cible potentielle importante pour des applications diagnostiques et thérapeutiques. Ces dernières années, de nouveaux tests ont été mis au point pour la détection et la quantification de la méthylation de l’ADN tumoral sur biopsie prostatique, sérum ou urine. Les premiers résultats montrent d’excellentes corrélations sur le plan du diagnostic et de l’évaluation pronostique du cancer de la prostate. La question est donc de définir la place des tests de méthylation dans la prise en charge de ce cancer. Cette revue fait le point sur la physiopathologie de la méthylation de l’ADN et présente une synthèse des résultats cliniques actuellement disponibles.
Le cancer de la prostate est le cancer le plus fréquent chez l’homme, et une cause majeure de décès. La communauté médicale s’accorde donc sur la nécessité de disposer de marqueurs fiables, tant diagnostiques que pronostiques. Les outils actuels, tels que PSA et ses dérivés, toucher rectal, échographie et biopsie, ne sont pas suffisamment performants pour affirmer le diagnostic positif ou exclure la possibilité d’un cancer. De même lorsque le diagnostic est posé, l’évaluation du risque de progression (locale et métastatique) est difficile. Par exemple, un carcinome de bas grade chez un patient jeune de moins de 60ans est généralement traité de manière chirurgicale, alors que le potentiel évolutif de la tumeur est inconnu. À l’inverse, le choix d’une surveillance simple est délicat en l’absence de marqueurs de progression. Les paramètres histologiques, biologiques et d’imagerie ne répondant que partiellement à ce problème [11], les données actuelles suggèrent que le comportement d’une tumeur est fortement lié à l’expression des gènes qui la caractérisent. Les anomalies de la méthylation de l’ADN sont des altérations fréquentes du cancer, également présentes dans les lésions précancéreuses, les formes précoces et les formes métastatiques. On distingue les altérations génétiques, liées à la séquence du gène (mutations, délétions, duplications) et transmissibles à travers les générations d’individus, des altérations épigénétiques affectant uniquement la stabilité de la séquence de l’ADN dans les cellules d’un même individu. Les altérations génétiques sont particulièrement intéressantes à étudier dans le cadre de cancers familiaux et nécessitent des techniques complexes telles que le séquençage, la mutation étant un événement plutôt privé (familial). Le terme « épigénétique » recouvre quant à lui les notions de méthylation de l’ADN, modification des histones, ARN interférent et phénomène d’empreinte. Ces altérations épigénétiques modulent le niveau d’expression des gènes tout comme les altérations génétiques, mais elles sont beaucoup plus fréquentes et variées, et ont un impact très fort sur le phénotype du cancer car elles jouent sur le degré d’invasion, l’angiogenèse, la prolifération tumorale et donc la progression de la tumeur. Le processus de méthylation survient par transfert d’un groupe méthyl (CH3) sur le carbone d’une base cytosine, adjacente en 5’ à une guanine (CG). Il s’effectue préférentiellement dans des zones riches en CG répétées en palindrome (îlots CpG ou CGI), situées en région 5’ des gènes. Cette région 5’ inclut le promoteur, la région non transcrite et le premier exon des gènes, et est méthylée dans 70 à 90 % des cas, sauf pour le promoteur qui reste généralement non méthylé à l’état normal. Des enzymes (ADN méthyl transférase) régulent l’expression des gènes au niveau de ces promoteurs en les méthylant. Des drogues telles que les déméthyltransférases (par exemple l’azacytidine dans les syndromes myélodysplasiques) peuvent supprimer l’action de ces enzymes et être ainsi utilisées en thérapie (Figure 1).
 Figure 1. Mécanisme de régulation de l’expression d’un gène par hyperméthylation.
L’hyperméthylation est un événement précoce de la carcinogenèse, inactivant la transcription d’un grand nombre de gènes. Parmi eux figurent des gènes régulateurs de la progression tumorale (ou gène suppresseur de tumeur, par exemple APC ), des gènes codant pour les récepteurs hormonaux (RARβ2 ), des gènes impliqués dans la prolifération et la croissance cellulaires (RASSF1A ), ainsi que des gènes favorisant la réparation de l’ADN (GSTP1 ) [22]. L’hyperméthylation inappropriée des gènes pourrait être liée au vieillissement. Le premier gène étudié, dont l’expression est réprimée par hyperméthylation dans le cancer de la prostate, est GSTpi ou GSTP1 codant pour la classe π de la glutathion transférase. La méthylation du promoteur de ce gène, nulle dans l’épithélium normal, est présente dans 6,4 % des atrophies prolifératives inflammatoires, 70 % des dysplasies intra-épithéliales, et plus de 90 % du carcinome prostatique. La perte de l’activité π glutathion transférase sensibilise probablement l’ADN du tissu prostatique aux dommages infligés par les carcinogènes de l’alimentation, par les oxydants et par l’inflammation [33]. De nombreuses études suggèrent que l’hyperméthylation des promoteurs se produit en deux vagues, la première initiant la transformation néoplasique, la seconde agissant sur les cellules déjà transformées et favorisant alors la progression tumorale. Il a ainsi été démontré que l’hyperméthylation des îlots CpG des gènes GSPTP1 , APC , RASSF1A , COX2 et MDR1 est présente dans les cancers locaux et métastatiques, alors que l’hyperméthylation de ER⍺ , hMLH1 et p14/INK4a se retrouve plutôt dans les cancers déjà métastatiques [44]. Il a également été démontré que la méthylation des gènes APC et Cycline D2 combinés était liée au risque de récurrence [55]. Les marqueurs de méthylation peuvent donc être vus soit comme des moyens de diagnostic du cancer de la prostate, soit comme des facteurs pronostiques (en particulier pour qualifier l’agressivité de la tumeur), soit comme des outils de prédiction de la récurrence.
Les observations de ces dernières années montrent que les gènes riches en îlots de bases CG (CpG ou CGI) sont méthylés à des niveaux variables dans les cellules cancéreuses. Cela a été étudié en particulier pour le cancer de la prostate [66], où des gènes cibles ont été préalablement identifiés (45 environ, décrits comme pouvant subir une hyperméthylation), puis la régulation de leur fonction par hyperméthylation prouvée. La liste extensive des gènes étudiés est présentée dans la Figure 2 [77]. Il s’agit en général d’études comparatives sur des patients ayant un cancer de la prostate par rapport à des témoins dits sains. Quatre phénomènes (techniques non standardisées, nature différente de l’échantillon, chronologie de la carcinogenèse, tissu témoin) doivent faire prendre les chiffres de spécificité avec prudence.
 Figure 2. Liste extensive des gènes avec hyperméthylation dans le cancer de la prostate. Dans la littérature, l’étude de la méthylation s’effectue par des techniques diverses non standardisées, et sur des tissus de nature différente (prostate, urine, sérum), conduisant à une situation où la spécificité des marqueurs de méthylation n’est ni totale ni comparable. La connaissance imparfaite de la chronologie de la carcinogenèse, et de ses différents mécanismes, entraîne un choix de marqueurs qui doit être adapté à chaque situation clinique que l’on veut étayer. La comparaison avec des tissus dits sains (obtenus soit par microdissection d’une glande présentant des foyers cancéreux, soit sur une glande saine), mais non forcément appariés sur l’âge et selon des critères cytologiques et non moléculaires, complexifie encore l’interprétation. C’est probablement pour ces mêmes raisons que l’hyperméthylation se retrouve également sur des tissus dits sains (EDNFB par exemple). La possibilité de modifications moléculaires adjacentes à la tumeur, appelée « effet champ », est actuellement prouvée. L’étude de cet effet champ pourrait être très intéressante pour prédire l’évolution de la tumeur. Différents auteurs ont pris en compte ces paramètres en étudiant la spécificité de l’hyperméthylation des gènes du tissu prostatique dans trois cas : cancer de la prostate, hypertrophie prostatique et tissu sain. Ils ont ainsi démontré que l’hyperméthylation des promoteurs de certains gènes, comme GSTP1 et APC , se retrouve de manière quasi systématique dans le cancer de la prostate (Figure 3) [88]. L’association APC –GSTP1 permet de réaliser un test avec une spécificité de l’ordre de 100 % sur tissu tumoral. L’hyperméthylation du site promoteur de GSTP1 est retrouvée chez 80 % des patients [99] sur prélèvements prostatiques, et lorsque les gènes GSTP1 et PTGS2 sont couplés pour l’analyse, la sensibilité et la spécificité sont portées à 96 % et 100 % respectivement.
 Figure 3. Comparaison de la fréquence d’hyperméthylation de différents îlots CpG pour le cancer de la prostate (PCA), l’hypertrophie prostatique bénigne (BPH), la néoplasie intra-épithéliale prostatique (PIN), et sur tissu dit sain (prostate normale). On sait également que certaines altérations épigénétiques sont peu spécifiques de l’organe : par exemple l’hyperméthylation de RASSF1A (gène impliqué dans la prolifération et la croissance cellulaires) est donc retrouvée, à des niveaux différents, dans le cancer du rein, de la prostate et de la vessie. Ce gène sera préférentiellement étudié dans le pronostic et la récurrence, plutôt que dans le diagnostic, où le maximum de spécificité est nécessaire. En fonction de la question posée (par exemple diagnostic précoce ou agressivité), du tissu prélevé (sang, biopsie prostatique, urine après massage) et de la technique utilisée, les performances attendues d’une combinaison de marqueurs peuvent être différentes. Les applications peuvent donc être multiples et vont dépendre de la bonne association entre les marqueurs de méthylation choisis et les études cliniques de validation. Les tests de méthylation sont désormais rapides et faciles à exécuter. Il s’agit de techniques d’amplification spécifiques de l’ADN méthylé, utilisant de très petites quantités de tissu ou de fluide. Ces techniques sont fiables et spécifiques. La Figure 4 résume les différentes techniques employées pour la détection du carcinome prostatique [77]. Leur simplicité suggère qu’elles peuvent être utilisées en routine à des fins diagnostiques.
 Figure 4. Liste des techniques utilisées dans la littérature pour le diagnostic du cancer de la prostate sur différents échantillons. En particulier, la technique Quantitative Methylation-Specific PCR (QMSP), aisément automatisable, permet l’étude combinée de promoteurs de gènes différents. Son principe est résumé à la Figure 5. La co-amplification d’un contrôle interne permet la standardisation. L’emploi d’étalons quantifiés (en général des lignées cellulaires à taux de méthylation connu) permet une analyse reproductible.
 Figure 5. Technique Quantitative Methylation-Specific PCR (QMSP). D’autres techniques sont décrites dans la littérature, comme le pyroséquençage ou autres techniques à base d’amplification (MSP ou méthylation spécifique PCR avec lecture sur gel, MSP nichée, QAMA). Celles-ci n’ont pas encore fait l’objet d’une standardisation, contrairement à la QMSP. De manière plus générale, il est fort probable que l’utilisation de kits subissant des contrôles de qualité à large échelle permettra d’obtenir de bien meilleurs résultats. Le choix des marqueurs étudiés et de leur combinaison est donc un élément essentiel, qui dépend d’une part de la question posée, d’autre part de la manière dont la collection clinique a été organisée. En outre, l’emploi de techniques standardisées dans des études cliniques de validation permettra de fixer de manière précise l’utilisation des marqueurs de méthylation.
Pour la plupart des patients, les cancers de la prostate sont localisés dans la zone périphérique. Les glandes se drainent dans l’urètre montanal par les canaux éjaculateurs. Hors éjaculation, les résidus de cellules provenant de la prostate sont évacués dans la partie initiale du bol mictionnel. Il est donc possible d’analyser la présence de cellules ou débris cellulaires d’origine prostatique dans l’urine. Néanmoins, il a également été démontré la présence de taux élevés d’ADN tumoral dans le plasma, laissant à penser que l’ADN tumoral serait relargué de manière préférentielle dans le sang circulant plutôt que dans le bol mictionnel. Cet ADN proviendrait des cellules cancéreuses apoptosiques, et comporterait un taux de méthylation reflétant celui de la tumeur primitive. D’une manière générale, la présence d’ADN libre circulant (donc comportant des altérations épigénétiques) avait été démontrée chez des patients atteints de pathologie tumorale (comparés à des patients sains) et constitue en elle-même un biomarqueur de néoplasie. Les résultats des études sont les suivants.
Des études ont analysé la méthylation du promoteur de GSTP1 dans le sérum. Celle-ci serait absente chez les patients sains, mais présente chez 12 % des patients à cancer non métastatique au moment de la prostatectomie, et 28 % des patients avec métastases. D’après cette étude, la méthylation de GSTP1 sur sérum serait le meilleur marqueur indépendant pronostique de récurrence biologique pour les cancers localisés de la prostate [1010]. Une autre étude a montré la présence de méthylation de GSTP1 chez 72 % des patients atteints de cancer de la prostate, mais jamais chez des patients sains ou atteints d’hypertrophie prostatique bénigne [1111]. Toutefois, les limites du test pour ces deux études résident principalement dans le choix de la technique d’analyse de l’ADN circulant par rapport à l’ADN des cellules cancéreuses (sensibilité), et les rendent donc peu comparables. Dans une étude portant sur l’analyse quantitative de la méthylation des CpC de la région promotrice de dix gènes (par QMSP), à partir de cellules du sang périphérique, une équipe française a comparé les résultats des tests sur un groupe de patients à profil évolutif par rapport à un groupe témoin [1212]. Cette équipe a montré que les régions promotrices les plus significativement associées à la progression étaient celles des gènes GSTP1 , APC , RASSF1A et RARβ2 . D’autres promoteurs impliqués dans la carcinogenèse du cancer de la prostate sont à l’étude. La question aujourd’hui est de déterminer le niveau de spécificité et de sensibilité des tests sériques, et surtout la corrélation avec la quantité de cellules cancéreuses de prostate dans la circulation.
La méthylation des groupes CpG est fréquente dans le cancer de la prostate pour un nombre important de gènes, comparativement au tissu normal. Les recherches ont donc été orientées vers l’association de tests de méthylation dans l’urine, avec pour objectif d’améliorer les performances du PSA dans le diagnostic précoce de ce cancer. Des études préliminaires [1313, 1414] avaient montré une sensibilité de 27 à 39 % du test de méthylation GSTP1 dans l’urine (27 % des patients ont des biopsies positives lorsque le test est positif). Plus tard, Bastian et al. [88] ont montré que la méthylation pour GSTP1 , APC et EDNRB est identique dans l’urine après toucher rectal et après biopsie (concordance de 94 % pour GSTP1 et APC ), suggérant ainsi qu’il est possible d’analyser la méthylation sur l’urine avant biopsie. Par ailleurs, cette même étude montre que chez 100 % des patients atteints de cancer de la prostate, tel que diagnostiqué sur biopsie, au moins l’un des promoteurs des trois gènes étudiés est hyperméthylé dans l’urine. Enfin, Goessl et al. [1111] ont montré une sensibilité-spécificité de 73 à 98 % de l’exploration de GSTP1 après massage prostatique pour des cancers extracapsulaires ou systémiques. À l’instar de ce qui a été fait dans le sang circulant, la méthylation anormale de neuf gènes (p16(CDKN2a) , PSCD2(ARF) , MGMT , GSTP1 , RARβ2 , CDH1 [E-cadherin], TIMP3 , RASSF1A et APC ) a été étudiée sur urine. Cent pour cent des patients atteints de cancer de la prostate présentent une hyperméthylation urinaire pour au moins l’un des gènes. En particulier, la combinaison de quatre d’entre eux (p16 , ARF , MGMT et GSTP1 ) permettrait la détection sur urine de 87 % des patients atteints de cancer, avec une spécificité de100 % [66]. Pour une association différente (GSTP1 , RARβ2 , APC et RASSF1A ), après massage prostatique avec prélèvement urétral par sondage, la sensibilité de la combinaison est de l’ordre de 86 % [1515]. Ainsi, la sensibilité et la spécificité du test sur urine peuvent être améliorées par l’augmentation du nombre de gènes étudiés, mais le point important est plutôt le choix judicieux d’un gène ou d’une combinaison spécifique.
Actuellement, 80 % des patients ont un cancer « local », en raison de l’utilisation généralisée du PSA comme test de dépistage. Uniquement 20 à 40 % des biopsies effectuées révèlent la présence d’un cancer. Dix à 36 % des premières biopsies trouvées négatives sont déclarées positives sur une seconde biopsie. L’analyse de la méthylation de l’ADN par QPCR, afin de prédire l’absence (valeur prédictive négative [VPN]) de cancer de la prostate chez les hommes à haut risque, a également été étudiée en prospectif sur une cohorte de 86 hommes dont la biopsie initiale était histologiquement négative, avec répétition de la biopsie à 12 points sous 24mois. Dans cette étude présentée à l’ASCO en 2008, la VPN de l’association GSTP1 –APC est voisine de 100 %. Cela laisse à penser que cette association pourrait être utilisée pour éviter la répétition inutile de biopsies chez environ 30 % des hommes dont la biopsie initiale est négative. La plupart des études de cohorte de patients traités pour un cancer localisé de la prostate montrent que 30 à 40 % seulement des patients ont une récidive biologique dans les dix ans. Le risque de récidive et de progression après traitement de la tumeur primitive, basé sur la méthylation des promoteurs d’un panel de six gènes impliqués dans la carcinogenèse prostatique (APC , Cycline D2 , GSTP1 , TIG1 , RASSF1A et RARβ2 ), a été analysé [55] pour des patients avec un score de Gleason à 3+4=7 et un suivi minimum de sept ans par technique QMSP. Dans cette étude pilote, la méthylation de l’association APC –Cycline D ou GSTP1 –APC était la plus significative du risque de progression après traitement en étude multivariée. Une étude plus récente [99] a mis en évidence et testé le rôle pronostique de la méthylation de trois gènes sélectionnés par analyse « microarrays » sur une série de tumeurs primitives provenant de spécimens de prostatectomies séparés en plusieurs groupes pronostiques. Le niveau de méthylation de ces trois gènes (GPR7 , ABHD9 , Chr3-EST ) était significativement plus élevé chez les patients présentant une récidive biologique précoce. À l’instar de l’étude précédente, les tests étaient aussi significatifs lorsque l’analyse statistique était restreinte au grade 3+4. Suite à cette étude, un test en QPCR a été utilisé par Hoque et al. sur une cohorte de 223 prostatectomies pour la quantification de la méthylation de l’ADN des gènes ABHD9 et Chr3-EST . Il a alors été démontré que la méthylation de la combinaison de ces deux marqueurs était associée de manière significative à la récurrence biologique détectée par PSA, confortant ainsi la possible utilisation de la méthylation comme marqueur pronostique.
À la lecture de ces données, il apparaît que l’étude de la méthylation de l’ADN présente un fort intérêt diagnostic et d’évaluation pronostique du cancer de la prostate. Ce type de test pourrait être particulièrement utile pour les orientations diagnostiques et thérapeutiques des patients à haut risque (élévation du PSA, risque familial, obésité), ou présentant un cancer localisé afin d’en déterminer le potentiel évolutif. Avant leur utilisation en routine, il est nécessaire d’avoir une évaluation clinique prospective sur des cohortes de patients. L’étude du niveau de méthylation de certains gènes cibles présente plusieurs avantages. D’une part, le signal est amplifié ce qui en améliore la sensibilité, d’autre part, l’ADN est particulièrement stable comparativement à l’ARN et ne demande pas de précautions particulières lors du prélèvement. Actuellement, plusieurs tests moléculaires sont en cours d’évaluation clinique. Pour la plupart des cancers, le diagnostic précoce est associé à un pronostic favorable. Pour le cancer de la prostate, le type de traitement à apporter à un cancer localisé peut être différent selon son potentiel d’évolutivité. Puisque la méthylation des résidus CpG est un événement précoce de la carcinogenèse, possiblement prédictif de l’évolution, l’utilisation de tests tant à visée diagnostique que pronostique va devenir essentielle. La technologie prend une part importante de l’application de ces tests en routine, et les nouvelles méthodes d’analyse auront pour objectif de quantifier plus facilement la méthylation de plusieurs gènes en même temps (multiplex), avec un bon niveau de sensibilité-spécificité et de reproductibilité. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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