Cancer de la prostate : aspects médicoéconomiques Prostate cancer: Medicoeconomic aspects | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Selon les estimations de 2005, l’incidence du cancer de la prostate est de loin la plus élevée parmi les cancers de l’homme en France, avec 62 245 nouveaux cas. Non seulement, son incidence est en augmentation constante, due au vieillissement de la population et à la généralisation du dosage de PSA, mais il représente également, avec 9448 décès en 2003, la deuxième cause de mortalité par cancer chez l’homme après le cancer du poumon [11]. Les études médicoéconomiques spécifiques du cancer de la prostate sont relativement peu fréquentes par rapport à l’importance épidémiologique de cette maladie. Ces études se sont presque toujours intéressées à un aspect particulier de la prise en charge du cancer de la prostate : prévention, dépistage, diagnostic, traitement chirurgical, radiothérapie, etc. La présente étude a pour objectif d’aborder l’ensemble de données médicoéconomiques disponibles relatives au cancer de la prostate afin d’avoir une idée d’ensemble et de tirer les conclusions utiles à la prise en charge de cette maladie.
L’évaluation économique des coûts d’une maladie est définie en termes de coûts directs et indirects encourus par les patients et la société toute entière. Les « coûts directs » reflètent la valeur des biens et services dépensés pour les soins de santé ou les ressources ayant pu être utilisées pour d’autres besoins en l’absence de la maladie. Ces coûts comprennent les dépenses sur les soins fournis par les médecins et les autres professionnels de la santé, les soins fournis par les hôpitaux et les autres institutions de santé, les médicaments, les services des laboratoires et la recherche. Les « coûts indirects » comprennent la réduction de productivité liée à la perte ou la diminution de la capacité de travailler à cause de la maladie et la perte de la productivité économique suite à un décès prématuré. Ainsi, il est possible de distinguer entre les coûts de la morbidité et ceux de la mortalité. Les coûts indirects sont plus insaisissables que les coûts directs, puisque la valorisation économique de la vie en cas de maladie ou de bonne santé est confrontée à des difficultés de méthodologie et de mesure [22, 33].
Puisque le cancer de la prostate se développe lentement et affecte les hommes à un âge avancé, on pourrait s’attendre à ce que la majorité des coûts de cette maladie soient associés à des dépenses directes, plutôt qu’à des dépenses indirectes associées à la maladie et au décès [22]. Aux États Unis, sur des études déjà anciennes, le coût des traitements du cancer localisé de la prostate a été estimé à 10 000–20 000 $ par patient. Les estimations du coût du traitement d’un cancer avancé de la prostate vont de 30 000 à 100 000 $ par patient [44]. Selon une analyse des données du réseau intégré de soins (Health Maintenance Organisation), le coût des soins initiaux – dans les six premiers mois suivant le diagnostic – a été estimé à 1500 $ par mois (en 1992) chez les patients de 65 à 79 ans. Le coût moyen des soins continus a été estimé à 500 $ par mois. Le coût des soins de fin de vie (les six derniers mois) augmentait significativement, à plus de 2700 $ par mois. Ce dernier coût dépendait du stade du cancer, de l’âge du patient ainsi que des conditions coexistantes [55]. Les aspects de la prise en charge du cancer de la prostate ont spectaculairement changé entre les années 1980 et nos jours. Une étude suédoise a montré que le coût de la prise en charge du cancer de la prostate est passé de 20 millions d’euros en 1991 à 65 millions d’euros en 2002. Cela étant dû à l’usage de nouveaux tests diagnostiques et de nouvelles technologies de traitement. L’évolution de la pratique de la prostatectomie radicale et de la radiothérapie et du coût des différentes techniques de diagnostic et de traitement est représentée sur la Figure 1 [66].
 Figure 1. Le coût séparé de chaque technique et le coût total de l’usage de PSA, prostatectomie radicale, radiothérapie et déprivation androgénique (antiandrogenes, GnRH analogues, orchidectomie bilatérale) en Suède (1991–2002) [66] (avec permission). Les coûts directs changent évidemment avec la progression du cancer. Trente pour cent des cancers localisés traités vont évoluer à 5–10 ans, donc vont être générateurs d’un coût supplémentaire [77]. Enfin, La littérature manque d’études spécifiques concernant les complications liées aux différents traitements et à l’évolution même du cancer : incontinence, dysfonction érectile, complications osseuses, etc.
L’économie de la santé s’intéresse également aux résultats médicaux et aux coûts en évaluant les ressources nécessaires à l’obtention d’un résultat médical, tant diagnostique que thérapeutique. Décider d’une politique de prévention n’est pas simple. En fait, il n’est pas démontré que l’investissement dans la prévention permette de réduire les coûts d’une maladie déclarée en évitant d’utiliser des traitements curatifs et ce n’est d’ailleurs pas le but [88]. Des études récentes ont évalué l’effet du finastéride dans la prévention du cancer de la prostate. La plus importante d’entre elles est l’étude PCPT [99]. L’incidence du cancer de la prostate diagnostiqué par biopsies a été de 24,4 % dans le groupe placebo contre 18,4 % dans le groupe finastéride. Une incidence des cancers de haut grade de Gleason [88, 99, 1010, 1111] dans le groupe finastéride (6,4 %) semblait plus importante que dans le groupe placebo (5,1 %), mais il a été démontré ultérieurement que ces résultats n’étaient pas significatifs [1010]. Une étude d’évaluation médicoéconomique publiée en 2005 [1111] a montré que le traitement par finastéride était associé à un gain de six années de vie pour 1000 patients traités et que le coût par année de vie supplémentaire gagnée était de 1 660 000 $ et de 200 000 $ en pondérant le gain d’année de vie par un coefficient de qualité de vie. Ce coût est au-delà du seuil d’efficience proposé par l’OMS, mais n’est pas nécessairement un critère décisionnel pour le politique. Le politique peut décider de faire du cancer de la prostate une priorité si la mortalité dans le pays ou dans certaines régions du pays paraît trop élevée [88, 1111].
Le dépistage du cancer de la prostate n’est pas recommandé chez les hommes de plus de 75 ans ou chez les hommes dont l’espérance de vie est estimée inférieure à dix ans en raison d’un âge avancé et/ou de comorbidités sévères [1212]. Une étude française, remontant à 1998, a essayé d’estimer, à partir d’un schéma théorique de dépistage et des données épidémiologiques disponibles en France, les coûts unitaires et globaux du dépistage du cancer de prostate et celui des traitements en découlant [1313]. Les coûts ont été calculés sur la base de tarification de l’Assurance maladie. Le coût des traitements a été estimé sur la base de dossiers réels d’établissements publics et privés. Les extrapolations à la population générale ont fait appel à deux estimations du rendement du dépistage. Le coût théorique du dépistage a été estimé à 501 F (77,7 €) par personne dépistée et à 16 700 F (2546 €) par cancer dépisté. Le coût moyen du traitement à visée curative a été estimé à 44 000 F (6707 €) par cancer. La conclusion de cette étude était que les coûts unitaires par individu du dépistage et du traitement du cancer de la prostate pouvaient apparaître acceptables. Les biais de calculs économiques liés aux extrapolations à la population générale et les incertitudes sur le bénéfice en termes de santé publique d’un dépistage organisé par rapport à la situation actuelle de dépistage individuel expliquent l’attitude majoritaire actuelle de non-recommandation du dépistage organisé. Les résultats des essais randomisés multicentriques de dépistage aux États-Unis (PLCO) et en Europe (ERSPC) n’ont pas permis de lever les controverses de l’impact du dépistage par le PSA sur la mortalité du cancer de la prostate. La première (PLCO) n’a pas trouvé de différence significative de mortalité entre le groupe dépistage et le groupe témoin après 11 ans de suivi médian [1414]. La seconde (ERSPC) a trouvé une réduction de 20 % de la mortalité après neuf ans de suivi médian, mais le dépistage systématique a été associé à un surdiagnostic du cancer estimé à plus de 50 % [1515]. Ces résultats vont certainement être au centre du débat continu sur l’utilité du dépistage systématique. Une autre étude avait montré la rentabilité médicale d’un dépistage « personnalisé », en fonction du profil clinique et socioéconomique des individus [1616].
Anderson et al. (États-Unis) [1717] ont comparé les coûts hospitaliers relatifs aux prostatectomies totales cœlioscopique (PTC) (30 patients) et rétropubienne (PTRP) (67 patients) dans le même hôpital. Le coût total de la procédure était significativement plus élevé pour la PTC que pour la PTR (6760 $ vs 5253 $). La majeure partie de cette différence était liée aux frais du matériel chirurgical (1202 $ pour la PTC, 145 $ pour la PTRP) et aux frais de la salle d’opération (1601 $ pour la PTC vs 1141 $). Les autres frais (chambre, corps soignant et pharmacie) étaient significativement moins élevés pour la PTC que pour la PTRP, à cause de la durée d’hospitalisation plus courte (1,73 jours pour la PTC vs 2,37 jours). Dans une autre étude publiée en 2007 (États-Unis) [1818] comparant les coûts de la prostatectomie totale et de la cryochirurgie, 452 patients ont été inclus entre 2002 et 2005 (Tableau 1). Le coût chirurgical direct était moindre pour la PTRP ($ 2471±$ 636) et périnéale ($ 2788±$ 762) comparativement aux traitements nécessitant un plateau technique plus important : la PTC robotique ($ 3441±$ 545) et la cryochirurgie ($ 5702±$ 1606). En revanche, le coût hospitalier total était moins élevé pour la PTC et la cryochirurgie que pour la chirurgie ouverte. Lotan et al. (États-Unis) [1919] ont évalué les coûts de la PTC et assistée par le robot et les ont comparés à la PTR. Le prix du robot a été estimé à 1 200 000 $, avec un contrat de maintenance annuelle de 100 000 $. Il a été estimé que le robot pouvait être utilisé par différentes spécialités pour un total de 300 cas par an sur une période de sept ans. Cette étude a démontré que la prostatectomie radicale rétropubienne reste la technique chirurgicale au meilleur coût–bénéfice, avec un avantage de coût de 487 $ par rapport à la prostatectomie radicale cœlioscopique et de 1726 $ par rapport à la prostatectomie robotique. Dans cette étude, le surcoût de la prostatectomie laparoscopique provient en premier lieu du coût des équipements (533 $ par patient opéré), même si la durée d’hospitalisation était moindre par rapport à la chirurgie ouverte (1,3 jours vs 2,5 jours), cela étant pondéré par la durée opératoire plus longue en cas de cœlioscopie (200minutes vs 160minutes). Scales et al. (États-Unis) [2020] ont développé un modèle pour évaluer les coûts de la PTRP et celle assistée par le robot. Ils ont démontré que des coûts équivalents à ceux de la chirurgie ouverte sont possibles dans les centres opérant un grand nombre de patients. D’après ce modèle, dix prostatectomies radicales robotiques par semaine seraient nécessaires pour aboutir à des coûts équivalents à ceux de la PTRP. De plus, si 14 prostatectomies assistées par le robot étaient réalisées par semaine le coût serait moins important que celui de la PTRP à condition que la durée d’hospitalisation soit inférieure à 1,5 jours. Une telle durée d’hospitalisation est difficile à reproduire en France. Une étude plus récente [2121] montre que 78 cas de prostatectomies opérées par année sont nécessaires pour couvrir les coûts d’un robot acheté. Une fois ces coûts couverts, les cas opérés supplémentaires entraînent une augmentation du bénéfice. Un bénéfice n’est pas envisageable dans les centres traitant moins de 25 cas annuellement. En conclusion, acheter un robot n’est pas financièrement rentable en cas de programme de faible volume. Ces différentes études posent une question fondamentale concernant les nouvelles modalités thérapeutiques peu invasives et pouvant concurrencer ou même améliorer le rapport coût–bénéfice comparativement à la chirurgie traditionnelle de la prostate. Les coûts étudiés tiennent compte de la durée opératoire plus importante liée à la courbe d’apprentissage ainsi que des coûts de la nouvelle technologie, y compris le coût du matériel à usage unique. Ces coûts relatifs aux traitements « moins invasifs » du cancer de la prostate vont continuer à diminuer avec l’augmentation de l’expérience chirurgicale, la diminution de la durée opératoire et la réduction possible des coûts de l’équipement. Néanmoins, il faut considérer ces données en tenant compte des différences du système de santé français et européen en général par rapport au système nord-américain.
Les coûts directs (traitement hospitalier initial) moyens d’une radiothérapie prostatique externe s’élèvent à environ 7600 € (source : Institut Curie, Paris). Il est à noter qu’une radiothérapie est rarement prescrite seule aujourd’hui et est souvent associée à une hormonothérapie de courte ou longue durée, donc les études futures sur le coût de la radiothérapie devraient tenir compte de ce fait. Dans l’étude de Bauvin et Molinier [2222], traiter un patient par radiothérapie localisée initiale coûtait 65 486 F (13 502 $, 10 075 €), mais seulement 40 300 F étaient liés au coût hospitalier initial (35 séances de radiothérapie en ambulatoire) et aux complications. Près de 35 % du coût était lié aux transports. En Norvège, une étude a montré que le coût sur une année de la radiothérapie était de 14 700 €, celui de la curiethérapie de 12 000 € et celui de la prostatectomie totale de 10 700 € [2323]. L’étude de Brandeis et al. (États-Unis) [2424] a montré que le traitement le plus coûteux était celui de l’association chirurgie et radiothérapie (31 329 $). Le coût de la prostatectomie totale seule était plus élevé que celui de la radiothérapie seule (19 019 $ vs 15 937 $ ; p =0,05) ou la curiethérapie seule (15 301 $ ; p =0,05).
L’étude de Buron et al. (France) [2525] a comparé la qualité de vie et les coûts de la curiethérapie et la prostatectomie totale durant les deux premières années du traitement. Une meilleure qualité de vie était observée dans les six premiers mois suivant la curiethérapie (p <0,0001). Au delà de six mois, la qualité de vie était meilleure dans le groupe de PR (p =0,0164). L’incontinence urinaire et la dysfonction érectile étaient plus fréquentes dans le groupe de prostatectomie totale alors que les troubles urinaires fonctionnels étaient plus fréquents dans le groupe de curiethérapie. Les coûts des deux techniques étaient similaires (8019 € pour la curiethérapie et 8715 € pour la PTRP, p =0,0843). De même, Makhlouf et al. (États-Unis) [2626] ont comparé les coûts de la curiethérapie et ceux de la prostatectomie totale dans une institution. Cette étude a porté sur les frais hospitaliers et des médecins pendant deux mois, à commencer un mois avant le traitement. Les coûts de la curiethérapie (26 320 $) et ceux de la prostatectomie totale (22 660 $) n’étaient pas significativement différents. Les coûts techniques de la chirurgie paraissent moins élevés.
Bayoumi et al. (Canada) [2727] ont évalué le coût–bénéfice des traitements antiandrogéniques se basant sur une méta-analyse et une revue de la littérature. Six stratégies de suppression androgénique ont été évaluées : diéthylstilbestrol (DES), orchidectomie, antiandrogène non stéroidien (NSAA), analogues de la LHRH, combinaison NSAA+analogue LHRH ou NSAA+orchidectomie. Les critères d’évaluation étaient : la survie, les quality-adjusted life years (QALY) (ou années de vie ajustée par sa qualité), les coûts le long de la vie et les ratios par accroissement du coût–bénéfice. Le DES, traitement le moins cher, a un coût total de 3600 $ et la moindre survie ajustée par la qualité, avec 4,6 QALY. L’orchidectomie coûte 7000 $ et donne 5,1 QALY, avec un accroissement du rapport coût–bénéfice de 7500 $ par QALY relatif au DES. Tous les autres traitements (agonistes LHRH, NSAA, associations) ont des coûts plus élevés et une moindre survie ajustée par la qualité. Ces résultats tiennent compte de la qualité de vie associée à l’orchidectomie ainsi que de l’efficacité du blocage androgénique complet (combinaison) et changent peu si les résultats du dosage de PSA étaient utilisés pour guider le traitement. Le coût associé à l’orchidectomie a constamment été inférieur à 20 000 $ par QALY. La suppression androgénique avait le meilleur rapport coût–bénéfice si elle n’était initiée qu’après l’apparition de symptômes chez les patients métastatiques. Une étude récente (États-Unis) [2828] a montré que le taux de la castration médicamenteuse avait diminué entre 2003 et 2005 par rapport à la castration chirurgicale. Cela étant en rapport avec la baisse de remboursement du traitement hormonal médical par le Medicare d’environ 50 %. Une étude coût–efficacité du Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) a été réalisée chez des hommes traités par une hormonothérapie néoadjuvante et une radiothérapie pour des cancers prostatiques localement avancés [2929]. Ces patients ont été randomisés en deux groupes : traitement complémentaire par déprivation androgénique à long terme (deux ans) versus absence de traitement complémentaire. Le coût moyen estimé a été de 32 564 $ en cas de traitement hormonal prolongé et de 33 039 $ en cas d’absence de traitement complémentaire. Le nombre moyen d’années de vie ajustées par la qualité chez les hommes traités a été de 4,13 QALY et de 3,68 QALY dans le groupe sans traitement complémentaire. L’analyse de la courbe de coût–efficacité a montré une probabilité de 91 % que le traitement prolongé soit rentable comparativement à l’absence de traitement complémentaire. Bien que la survie globale ait été similaire dans les deux groupes, les patients ayant reçu un traitement prolongé ont eu un gain en QALY et avaient des coûts moindres puisque le traitement prolongé prévenait la rechute biochimique (augmentation du PSA) et la nécessité d’un traitement hormonal de sauvetage.
L’évaluation monétaire des bénéfices d’un traitement peut se faire de différentes façons. Nous pouvons en distinguer deux principales : le capital humain et le consentement à payer. Selon la méthode du « capital humain » la « valeur » de la vie d’un individu est égale à la somme actualisée des flux de revenus qu’il gagnerait s’il continuait à travailler. L’individu n’a de valeur que s’il produit et sa contribution au produit national brut est l’indicateur de la perte subie suite à sa maladie. Cette méthode se focalise donc sur la capacité productive de chaque individu et, par conséquent, accorde différentes valeurs à des individus dissemblables. Cette méthode simple et facile à calculer pose notamment le problème de la prise en compte de la modification de l’état de santé suite à des changements de comportement ou à l’apparition de nouveaux procédés thérapeutiques. De plus, ces évaluations sous-estiment généralement les bénéfices. Ce ne sont que des approximations de la mesure adéquate reflétant le changement de bien-être. L’autre grande approche utilisée pour évaluer la valeur d’une vie humaine est l’estimation par le « consentement à payer ». Cette approche est considérée comme le concept naturel de valorisation des risques de santé [3030, 3131] ou de mort [3232, 3333]. Pour illustrer, la question posée pourrait être : « Imaginez que les chances de mourir d’un cancer de la prostate sont estimées à cinq sur un million. Combien êtes vous prêt à payer pour réduire ce risque à un sur un million ? » Il est important de mentionner que le consentement à payer concernant les risques de mortalité est souvent présenté en termes de « valeur statistique de la vie humaine ». Ce concept part de la question suivante : quel montant la collectivité est-elle prête à payer pour éviter une mort statistique ? Ou encore : quel est le seuil au-dessus duquel il n’est pas (plus) rationnel pour la société d’investir afin de sauver une vie statistique ? Certaines décisions de politiques publiques, telles que les investissements collectifs en matière de transports ou la décision de rembourser ou pas des médicaments particulièrement onéreux, doivent nécessairement se confronter à cette question. Notons néanmoins que conformément à l’intuition, la valeur statistique de la vie humaine croît avec la richesse des individus, avec l’exposition au risque initial et avec l’aversion pour le risque. Cela signifie que, les bénéfices associés à un programme de traitement du cancer sont plus forts si les individus sont plus riches, plus exposés au risque (plus vieux par exemple) et plus adverses du risque. Ainsi, les deux principales méthodes fondées sur la valorisation monétaire d’une vie humaine, celle dite du capital humain et celle du consentement à payer sont limitées. Toutefois, elles permettent de définir des bornes inférieure et supérieure [3434]. Les applications de ces méthodes de mesure des coûts indirects manquent totalement à la littérature médicoéconomique relative au cancer de la prostate.
Les études médicoéconomiques du cancer de la prostate sont hétérogènes et ont souvent abordé des aspects particuliers de cette maladie. La plupart de ces études sont nord-américaines et l’on ne peut pas exclure l’influence médiatique des nouvelles technologies sur leurs résultats qui sont parfois loin d’être applicables au système médical français et européen en général. Les résultats des essais randomisés multicentriques n’ont pas été univoques et donc n’ont pas permis de clarifier le rôle du dépistage systématique annuel dans la réduction de la mortalité. Son impact sur la qualité de vie n’est pas clair. Les coûts directs des différents traitements curatifs, notamment la chirurgie et la radiothérapie, ne sont pas significativement différents. Concernant la question des nouvelles technologies, le coût technique de la cœlioscopie et de la robotique est globalement plus important que celui de la chirurgie traditionnelle. Mais, entre des mains expertes et à condition d’opérer un grand nombre de patients et de raccourcir la durée d’hospitalisation, ces techniques pourraient éventuellement ajouter de l’efficacité et de la qualité à la prise en charge des patients. Enfin, les coûts indirects du cancer de la prostate sont difficiles à chiffrer et il n’y a pas à l’heure actuelle d’études sérieuses pour les mesurer. Les méthodes liées à l’approche du consentement à payer permettraient d’obtenir les premières mesures de ces coûts indirects. Cette revue montre la nécessité de mener des études sérieuses pouvant répondre aux questions économiques concernant la globalité des aspects diagnostiques et thérapeutiques du cancer de la prostate. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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