PSA et spironolactone PSA and spironolactone | ||||||||||||||||||||||
La spironolactone est un diurétique d’épargne potassique, antagoniste spécifique de l’aldostérone, qui agit par liaison compétitive aux récepteurs de l’aldostérone situés sur le tube contourné distal. Ses indications principales sont l’hyperaldostéronisme primaire ou secondaire, l’HTA, l’insuffisance cardiaque, l’ascite et le syndrome néphrotique. La spironolactone a également des effets anti-androgéniques périphériques par inhibition des cytochromes P 450 surrénaliens et testiculaires (Figure 1), et par liaison compétitive au récepteur aux androgènes sur la cellule périphérique (Figure 2) [11, 22].
 Figure 1. Effet anti-androgène de la spironolactone par inhibition des cytochromes P 450 testiculaires et surrénaliens.
 Figure 2. Effets anti-androgènes de la spironolactone. Nous rapportons dans cette observation le cas d’un patient, atteint d’un cancer de la prostate en récidive biologique, qui a normalisé son PSA après traitement d’une ascite par spironolactone. Il s’agit d’une découverte fortuite puisque le traitement par spironolactone avait été introduit comme traitement symptomatique d’une ascite d’origine cirrhotique.
En 1999, a été diagnostiqué chez M. C., 65 ans, sans antécédent notable, un cancer de la prostate. Il s’agissait d’un cancer à haut risque de progression : T2a,N0,M0 ; PSA=35ng/ml ; score de Gleason 4+3=7 (3/6 biopsies positives). Le traitement a associé une radiothérapie externe (70 grays) et une hormonothérapie de deux ans avec un agoniste de la LH-RH. Le nadir PSA (0,01ng/ml) a été atteint au cours de la première année. Le PSA est resté stable pendant sept ans avec des valeurs n’excédant jamais 1ng/ml. Il est apparu une récidive biologique en janvier 2007 avec un PSA égal à 2,41ng/ml. La testostéronémie était normale. Le patient a été surveillé. Deux mois plus tard, le PSA était augmenté (3,73ng/ml). Le bilan d’extension (tomodensitométrie thoraco-abdominopelvienne, scintigraphie osseuse) réalisé était normal. Des biopsies prostatiques ont été effectuées. Il n’y avait pas de récidive locale mais il existait des foyers de prostatite. Une antibiothérapie adaptée de deux mois a été instaurée. Le PSA de contrôle à la fin du traitement antibiotique a continué d’augmenter à 5,67ng/ml. Par ailleurs, est apparu chez M. C. une ascite d’origine cirrhotique. Compte tenu de la gène fonctionnelle liée à l’ascite (dyspnée sévère), il a été décidé de différer la reprise de l’hormonothérapie par agoniste de la LH-RH et débuter un traitement par spironolactone (150mg/j). Aux différents contrôles à un, trois, six et neuf mois, le PSA était effondré à 0,66 ; 1 ; 0,28 et 0,09ng/ml (Figure 3). La testostéronémie était normale. Au contrôle du neuvième mois, les androgènes surrénaliens ont été dosés : la delta 4-androsténédione était normale (5,2nmol/l) mais la sulfate de déhyroépiandrostérone (SDHA) était abaissée (184ng/ml).
 Figure 3. Évolution du PSA.
La spironolactone inhibe la biosynthèse de testostérone testiculaire et surrénalienne. Elle inhibe également le récepteur aux androgènes sur la cellule périphérique. Ses effets anti-androgéniques (baisse du PSA et de la testostérone libre) ont été décrits par Négri et al. chez des femmes hirsutes avec hypersécrétion d’androgènes (tumeur ovarienne ou surrénalienne, syndrome des ovaires polykystiques) où la testostéronémie peut être augmentée et le PSA détectable [33]. Guzelmeric et al. n’ont quant à eux pas retrouvé de baisse significative du PSA dans son étude concernant 28 femmes hirsutes traitées par spironolactone et contraception orale [44]. Walsh et Siiteri [55] rapportaient en 1975 les effets anti-androgéniques de la spironolactone chez des patients castrés atteints d’un cancer de la prostate métastatique. En 2008, les résultats prometteurs des essais de phase I utilisant l’acétate d’abiratérone, molécule dérivée de la spironolactone, dans le traitement du cancer de la prostate hormonorésistant ont été publiés [66]. Dans le cas que nous rapportons, les effets biologiques de la spironolactone se sont manifestés par une baisse du PSA et de la SDHA. Il convient de s’interroger sur cette chute brutale du PSA avec testostéronémie normale : est-elle réellement corrélée au contrôle de la maladie prostatique ? La chute du PSA a semblé être corrélée au contrôle du cancer de la prostate puisqu’il n’existe aucun signe d’évolution clinique ou biologique de la maladie à neuf mois. La normalité de la testostéronémie pourrait être du au fait que seule la testostérone totale a été dosée et non la fraction libre comme dans l’étude de Négri et al. [33]. Il n’y a aucune donnée de la littérature concernant l’interprétation du PSA chez les patients traités par spironolactone pour ses propriétés diurétiques (HTA, insuffisance cardiaque, ascite…). De plus, la spironolactone est contenue, à des dosages différents, dans un grand nombre de spécialités médicamenteuses (Figure 4). Il est donc difficile d’apprécier avec exactitude la valeur réelle du PSA chez les patients traités par spironolactone.
 Figure 4. Spécialités médicamenteuses contenant de la spironolactone. L’information concernant une possible action de la spironolactone sur le taux de PSA nous paraît importante à diffuser aux urologues afin de rappeler l’importance de l’anamnèse des traitements en cours et l’existence de ces anti-androgènes cachés, même s’il est à l’heure actuelle impossible de parler de sa prise en compte pour le dépistage et suivi du cancer de la prostate du fait de cette seule observation.
Même si l’activité anti-androgénique de la spironolactone est démontrée, ses effets sur le PSA restent controversés. Dans notre observation, la chute du PSA a semblé être corrélée au contrôle du cancer de la prostate puisqu’il n’existe aucun signe d’évolution de la maladie à neuf mois. Cependant, il est nécessaire de réaliser des études complémentaires en intention de traiter ou per control , avec la spironolactone, avant de tirer toute conclusion hâtive de cette observation. | ||||||||||||||||||||||
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© 2009
Publié par Elsevier Masson SAS. | ||||||||||||||||||||||
