Cystites et pyélonéphrites aiguës simples de la femme de 15 à 65 ans,

ANDEM, Bernard LOBEL (président du groupe de travail)

Situation du problème de santé publique lié à l'infection urinaire

Le terme d'infection urinaire regroupe un ensemble de pathologies dont le dénominateur commun est l'infection du tractus urinaire ou de ses annexes pour laquelle la culture des urines est positive (2).

10 à 30 % des femmes auront une (des) infection(s) urinaire(s) au cours de leur vie (avec une fréquence très variable). Les infections urinaires basses (IUB) sont 50 fois plus fréquentes chez la femme que chez l'homme, avec un pic entre 20 et 30 ans. Les États-Unis dénombrent 250 000 cas de pyélonéphrites par an (5), pays où les infections urinaires motivent 7 millions de consultations et 1 million d'hospitalisations par an (3). En France, on connaît mal leur importance. Les études disponibles sont de méthodologie incertaine, et l'on ne dispose que d'estimations. Elles représenteraient de 1,05 à 2,10 % de l'activité du médecin généraliste, qui les gère dans 90 % des cas, sans recours au spécialiste clinicien (6). La prescription d'examen cytochimique et bactériologique des urines (ECBU) représenterait 14 % des prescriptions de biologie et se situerait au second rang des remboursements de biologie d'après l'enquête de la CPAM de Sarreguemines (7) ; la méthodologie de cette étude est discutable. L'ECBU se situe au douzième rang des prescriptions de biologie en terme de fréquence (2,15 % du volume d'actes) et au deuxième rang en terme de coût de santé (5,87 %), derrière l'hémogramme, d'après une étude régionale de la CRAM Rhône-Alpes datant de 1993 (8) ; la méthodologie de cette étude est discutable.

L'épidémiologie des infections urinaires est mal connue. Afin de mieux connaître la réalité des infections urinaires en France, le groupe a recommandé la réalisation d'études épidémiologiques de qualité, mais aussi des études sur ses conséquences psycho-sociales.

Définition et limitations du sujet

Le travail proposé par les partenaires conventionnels s'intitulait " Infection urinaire en pratique courante ". Le terme d'infection urinaire regroupe un ensemble hétérogène de pathologies. Chacune d'elles requiert une prise en charge spécifique. En fonction du temps imparti et pour une plus grande cohérence de son travail, le groupe a choisi de limiter le thème aux " cystites et pyélonéphrites aiguës simples (non compliquées ou non " à risque ") de la femme, de 15 à 65 ans, en dehors de la grossesse ". Cette situation est la plus fréquemment rencontrée en pratique courante, dans le cadre de consultations ou de visites à domicile (médecine générale, consultation spécialisée, services d'accueil et d'urgences). Ces infections urinaires de la femme se répartissent en : 1. infections urinaires basses : cystite aiguë bactérienne, simple ou non compliquée ; 2. infections urinaires hautes : pyélonéphrite aiguë bactérienne, simple ou non compliquée ou non à risque.

Les autres infections urinaires ont été exclues du thème. Des recommandations pourraient être réalisées pour chacune d'elles (recommandations pour la pratique clinique ou conférences de consensus) : maladies sexuellement transmissibles à expression urologique ; prostatites ; infections urinaires récidivantes ; infections urinaires compliquées, telles les infections urinaires de l'homme, de la personne âgée, de l'enfant et du nourrisson, se développant sur un terrain particulier (diabète, femme enceinte, déficit immunitaire, insuffisance rénale…) ; infections urinaires chez les patients hospitalisés ou dans le mois suivant l'hospitalisation ; infections urinaires des patients débilités, sondés, opérés, ayant une uropathie obstructive ou d'autres anomalies urologiques, ayant un résidu postmictionnel supérieur à 100 ml ; bactériurie asymptomatique.

Mises en garde

Le groupe a souligné le caractère temporaire des synthèses et des recommandations de ce document, notamment en ce qui concerne les indications des examens complémentaires biologiques ou radiologiques, ainsi que les indications thérapeutiques, en raison de l'évolution des connaissances, de la résistance des germes et de la mise à la disposition des médecins de nouvelles molécules.

Ces recommandations imposent une surveillance permanente de l'épidémiologie des infections urinaires diagnostiquées en pratique ambulatoire ou hospitalière.

QUESTIONS

Le groupe a répondu à huit questions :

• 1. Comment définir les différentes pathologies ?

• 2. Quels sont les germes en cause et leur sensibilité aux antibiotiques en 1995 ?

• 3. Quels examens biologiques utiliser ?

• 4. Quels examens radiologiques utiliser ?

• 5. Quelle est la stratégie diagnostique, thérapeutique et de surveillance pour une cystite aiguë ?

• 6. Quelle est la stratégie diagnostique, thérapeutique et de surveillance pour une pyélonéphrite aiguë ?

• 7. Quelle est la place des traitements symptomatiques et hygiéno-diététiques des infections urinaires ?

• 8. Quelle est la place de l'automédication ?

Argumentaire

1. Comment définir les différentes pathologies ?

Les infections urinaires (IU) simples (non compliquées) s'opposent aux IU compliquées (à risque), qui surviennent sur un terrain particulier ou compliquent une maladie sous-jacente.

Les IU sont simples chez une femme de 15 à 65 ans, lorsque les autres diagnostics (notamment les infections gynécologiques) ont été éliminés, en l'absence d'antécédent ou de contexte clinique évocateur d'une anomalie urologique. L'IU simple ne doit pas être récidivante à court terme (délai < 3 mois). Les IU " compliquées " ou " à risque " surviennent chez la femme enceinte, sur un terrain particulier (immuno-dépression, diabète, insuffisance rénale), chez un patient ayant une néphropathie, une polykystose ou une uropathie (lithiase, obstacle de la voie excrétrice, obstacle à l'évacuation vésicale, fistule urinaire, cathéter ou exploration endoscopique vésicale ou urétrale, vessie neurologique).

Le groupe a recommandé que toute femme consultant pour une infection urinaire fasse l'objet d'une évaluation clinique complète et précise. La recherche d'une fièvre doit être systématique. À l'issue de cette démarche clinique, la conduite à tenir diagnostique et les objectifs thérapeutiques pourront être définis. Cette évaluation permet de déterminer les types d'infection ne nécessitant pas d'examen complémentaire.

a) La cystite aiguë simple

La cystite résulte de la réponse inflammatoire à l'adhérence des bactéries à la surface de la muqueuse de la vessie ou de l'urètre. Elle doit être considérée comme bénigne, sans gravité immédiate et sans conséquence démontrée sur la fonction rénale. 30 à 40 % des cystites guériraient spontanément sans traitement. Certaines sont transitoires après les rapports sexuels.

Le diagnostic est d'abord clinique et permet d'affirmer la cystite : brûlures mictionnelles, besoins impérieux, pollakiurie, douleur hypogastrique. Il n'y a ni douleurs lombaires, ni élévation de la température (en cas de fièvre il ne s'agit pas d'une cystite aiguë simple).

L'hématurie est inconstante, souvent banale chez une femme de 15 à 65 ans, bien qu'elle puisse révéler une autre affection urinaire. Sur une urine prélevée à mi-jet, la leucocyturie est au moins égale à 104 éléments/ml (10/mm3), et le compte de germes au moins égal à 103 colonies/ml en cas de coliforme et à 105 colonies/ml s'il s'agit d'un autre germe (1, 3, 4, 9, 10).

Traitée, la cystite simple de la femme de 15 à 65 ans évolue favorablement en vingt-quatre à soixante-douze heures. Arbitrairement, cette cystite sera qualifiée de récidivante lorsqu'un épisode réapparaît dans un délai inférieur à trois mois après l'épisode initial ou lorsqu'il survient plus de quatre épisodes par an.

b) La pyélonéphrite aiguë simple

La pyélonéphrite aiguë est un état inflammatoire, transitoire d'origine infectieuse, atteignant le rein et sa voie excrétrice par voie canalaire plus souvent qu'hématogène, responsable d'un œdème, d'un afflux leucocytaire et d'une ischémie localisée du parenchyme rénal (11). Elle associe : température = 38 0C, frissons, douleur lombaire spontanée ou provoquée, le plus souvent unilatérale. Les signes de cystite sont fréquents mais leur absence (40 % des cas environ) ne permet pas d'éliminer le diagnostic de pyélonéphrite. Nausées et vomissements sont inconstants. La tension artérielle est normale. Sur une urine prélevée à mi-jet, la leucocyturie est au moins égale à 104 éléments/ml, et le compte de germe au moins égal à 104 colonies/ml (1, 3, 4, 9). Le syndrome inflammatoire est responsable d'une accélération de la vitesse de sédimentation (VS) (>30 mm) et une augmentation de la protéine C réactive (CRP > 20 mg/l). Une pyélonéphrite peut compliquer une uropathie préexistante à rechercher.

Certaines pyélonéphrites subaiguës se présentent comme une cystite banale, sans que les éléments sémiologiques permettent de les distinguer. Leur proportion est très variable suivant les populations étudiées (30 à 80 % des cystites suivant les séries) (3, 12). Elles doivent être suspectées en cas de cystite traînant depuis plus d'une semaine, d'infection rechutant avec le même germe, d'antécédent de pyélonéphrite dans l'année précédente. Elles seraient plus fréquentes dans les milieux socio-économiques défavorisés. Les signes de gravité devront être recherchés : instabilité tensionnelle, signes de choc, hypothermie, défense voire contracture abdominale ou lombaire. Avec un traitement adapté, l'évolution d'une pyélonéphrite aiguë simple de la femme de 15 à 65 ans est favorable en quarante-huit à soixante-douze heures.

2. Quels sont les germes en cause et leur sensibilité aux antibiotiques ?

Bien que les rares études faites en milieu ambulatoire (celle de l'Aforcopibio, par exemple) soient concordantes avec les études hospitalières, l'extrapolation des données hospitalières à la médecine de ville n'est pas validée.

a) Germes en cause

La répartition des germes responsables des IU est stable suivant les études et dans le temps (3, 13, 14). Les entérobactéries sont les plus fréquemment rencontrés (90 % des cas), et Escherichia coli représente 75 à 80 % des germes isolés dans les urines. La plupart des souches isolées dans les infections urinaires hautes sont des sous-groupes particuliers de Escherichia coli possédant des déterminants spécifiques expliquant leur virulence. Proteus mirabillis est le deuxième germe rencontré en ville, par ordre de fréquence (8 à 10 %). La récidive d'une IU (notamment à Proteus) doit inciter à rechercher une lithiase. Staphylococcus saprophyticus est isolé dans 7 à 30 % des prélèvements aux États-Unis (3, 15). En France, on peut l'estimer entre 3 et 7 % (1, 6, 14, 16, 17). Il ne produit pas de nitrites. Une cystite qui persiste malgré un traitement peut être causée par Staphylococcus saprophyticus.

Les autres germes sont plus rares. Dans les études hospitalières, leur proportion est, le plus souvent, inférieure à 5 % : Klebsiella (3,6 %),

Enterobacter (2,2 %), Pseudomonas (3,1 %), staphylocoques autres que le saprophyticus (3,1 %), entérocoques (2,6 %). En ville, certains sont un peu plus fréquents : Klebsiella (5 à 6 %), entérocoques (6 %) (6, 13).

b) Sensibilité aux antibiotiques

Les données de la littérature sont nombreuses pour les espèces bactériennes les plus fréquemment en cause. La sensibilité aux antibiotiques est assez stable sauf pour le cotrimoxazole (association triméthoprime-sulfaméthoxazole) et surtout les amino-pénicillines, qui ont des résistances. La résistance de Escherichia coli augmente vis-à-vis des amino-pénicillines (ampicilline et amoxicilline) et du cotrimoxazole, pour atteindre respectivement 30 à 45 % et 10 à 15 % des souches. Les résistances sont notables vis-à-vis des carboxy-pénicillines (ticarcilline), des uréido-pénicillines (pipéracilline), de l'association amoxicilline-acide clavulanique et des céphalosporines de première génération (10 à 30 % des souches). La bonne sensibilité de Escherichia coli est stable vis-à-vis des céphalosporines de troisième génération, de l'aztréonam, de l'imipénème, de la nitrofurantoïne, de la fosfomycine-trométamol et des aminosides, pour lesquelles les résistances constatées sont exceptionnelles. En France, la sensibilité aux quinolones, y compris les fluoroquinolones, est bonne (les résistances sont stables, autour de 5 %, mais des fréquences plus élevées ont été observées dans d'autres pays, notamment en Espagne). Les Proteus mirabilis ont un comportement comparable, mis à part la résistance naturelle de cette espèce à la nitrofurantoïne. La fréquence des résistances des Klebsiella et Enterobacter est plus élevée. La résistance naturelle des Klebsiella aux amino-pénicillines et carboxy-pénicillines et celle des Enterobacter aux amino-pénicillines et aux cépalosporines de première génération est connue. Staphylococcus saprophyticus est souvent producteur de pénicillinase, ce qui entraîne une résistance aux amino-pénicillines. Il est résistant aux anciennes quinolones (acide nalixidique) et à la fosfomycine-trométamol (résistance propre à cette espèce). Il est souvent sensible aux céphalosporines, aux fluoroquinolones, au triméthoprime et au cotrimoxazole. Le comportement des autres staphylocoques est comparable. Les entérocoques sont sensibles aux amino-pénicillines, qui donnent un effet synergique en association avec les aminosides.

3. Quels examens biologiques utiliser ?

La simple observation des urines est une approche diagnostique d'orientation. Les infections urinaires sont rares chez un patient ayant des urines limpides.

La pyurie est significative à partir de 104 leucocytes/ml (soit 10 leucocytes/mm3). Des études de qualité ont permis la rédaction de recommandations internationales qui ont confirmé que la pyurie était l'élément fondamental du diagnostic d'une IU (2-4, 6, 12, 18) : 96 % des femmes ayant une bactériurie significative et des signes d'IU ont une pyurie ; moins de 1 % des femmes asymptomatiques, sans bactériurie significative, ont une pyurie ; la plupart des femmes symptomatiques ayant une pyurie sans bactériurie détectée ont une IU.

La valeur prédictive positive de la pyurie pour diagnostiquer une IU est de 98 % dans une population de femmes ayant des signes urinaires sans pathologie gynécologique associée (9, 18).

a) Le prélèvement des urines

Il doit être représentatif de ce qui existe dans les voies urinaires. Sa réalisation doit éviter les deux écueils principaux : la contamination et le traitement inadéquat du prélèvement. La contamination est le fait des germes entraînés par l'urine, principalement au contact du méat urétral et de la pilosité périnéale. La flore et les leucocytes présents dans l'urètre féminin n'ont qu'un rôle mineur. Le prélèvement doit être précédé d'une toilette périnéale soigneuse faite dans le sens antéro-postérieur avec plusieurs gazes humectées d'eau stérile ou de sérum physiologique. La gaze doit être changée à chaque passage. L'utilisation d'antiseptique est déconseillée, car, entraîné par le jet des urines, l'antiseptique peut diminuer artificiellement le compte de germes. Les grandes lèvres étant maintenues écartées, le prélèvement est recueilli dans un flacon stérile, de préférence au milieu du jet des urines, au cours d'une miction normale, sans sondage. Au mieux, elles seront mises en culture dans les vingt minutes qui suivent. Si le délai doit être plus long, le prélèvement peut être gardé au réfrigérateur (+ 4 0C).

La leucocyturie est stable malgré les conditions de prélèvement. Plusieurs facteurs peuvent modifier le compte de germes : recueil matinal (compte de germes plus élevé), durée de séjour des urines dans la vessie (supérieur à quatre heures), concentration des urines (la dilution diminue artificiellement le compte de germes), délai entre le recueil et la mise en culture (le germe peut se multiplier ou être détruit).

Il appartient au prescripteur et au biologiste d'expliquer et de vérifier la réalisation d'un recueil de qualité.

b) L'uroculture

L'uroculture est associée à un examen cytochimique et bactériologique des urines (ECBU). C'est l'examen de référence avec lequel les autres tests biologiques sont comparés. Le seuil de bactériurie significative de 105/ml a été proposé par Kass dans un but épidémiologique. Sa sensibilité (51 %) est trop faible en pratique clinique, car de nombreuses femmes ayant une IU ont un compte de germes inférieur (2). Des seuils plus adaptés ont été proposés, offrant une sensibilité de 80 % et une spécificité de 90 %.

Devant une cystite aiguë de la femme, l'ECBU sera considéré comme positif : si la leucocyturie est supérieure ou égale à 104 éléments/ml et si la bactériurie est supérieure ou égale à 103 germes/ml d'urines en cas de coliforme, ou supérieure ou égale à 105/ml pour un autre germe.

Devant une pyélonéphrite aiguë de la femme, l'ECBU sera considéré comme positif : si la leucocyturie est supérieure ou égale à 104 éléments/ml et si la bactériurie est supérieure ou égale à 104 germes/ml d'urines.

Le compte rendu d'un ECBU doit mentionner : le lieu et la qualité du recueil ; l'aspect des urines et l'importance du culot de centrifugation ; le compte de leucocytes, le compte de germes et l'identification ; les éléments cytologiques (hématies, pus, cylindres, cellules épithéliales) ; les éléments chimiques (albumine, sucre, cristaux nature) ; l'antibiogramme testant des antibiotiques adaptés au contexte (ambulatoire, hospitalier) et au germe, en excluant les molécules non éliminées dans les urines.

c) Les bandelettes multiréactives

L'existence d'une IU est appréciée par deux tests sur les bandelettes réactives : le test à la leucocyte-estérase et le test aux nitrites. Le premier a un seuil de détermination de 104 leucocytes/ml, le second de 105 germes/ml. Le test des nitrites peut être pris en défaut à l'occasion de nombreuses circonstances : pH des urines acide, séjour des urines dans la vessie inférieur à quatre heures, dilution des urines, compte de germes trop faible, lecture trop rapide, germe non producteur de nitrites. Son intérêt est moindre que la plage leucocytes. Les autres tests (glycosurie, protéinurie…) n'ont pas d'intérêt dans la prise en charge d'une IU mais peuvent être utiles pour dépister des pathologies associées (diabète, par exemple). L'utilisation des bandelettes suppose le respect des délais de péremption, des conditions de conservation et d'utilisation indiqués par le fabricant.

De nombreuses études hospitalières et quelques études ambulatoires ont confirmé les résultats rapportés dans la conférence de consensus de 1990 (1). Des recommandations internationales ont recommandé l'utilisation systématique des bandelettes urinaires face à une femme ayant des symptômes urinaires (3, 6, 10, 19-21).

Chez une femme ayant des signes cliniques d'infection urinaire (21), les bandelettes ont une sensibilité de 90,4 % et une spécificité de 69,3 %. La valeur prédictive négative (VPN) des bandelettes est excellente, 95 à 97 % en milieu hospitalier et jusqu'à 99-99,5 % en ambulatoire. Cette VPN est suffisante pour exclure le diagnostic d'IU lorsque la plage leucocytes est négative, et a fortiori lorsque les deux plages (leucocytes-nitrites) sont négatives. La valeur prédictive positive (VPP) varie en fonction de la prévalence de l'IU dans la population étudiée. Elle est médiocre (environ 33,5 %), tout spécialement en ambulatoire, où la prévalence de l'IU (5 %) est plus faible qu'en milieu hospitalier (15 à 20 %). Les bandelettes ne peuvent ni servir au diagnostic positif de l'IU, ni se substituer à l'examen de référence qu'est l'ECBU lorsque l'identification du germe en cause est indispensable (3, 6, 10, 19-21). Le plus souvent, la bandelette Multistix Uritest II du laboratoire Ames a été utilisée dans les essais. Nous n'avons pas trouvé d'études permettant de la comparer avec les autres bandelettes (laboratoire Boehringer-Manheim : Nephur test, Cytur test et autres). Une étude pour évaluer l'utilisation des bandelettes multiréactives en ambulatoire (communication personnelle : Dr H. Falcoff) a été réalisée.

La valeur prédictive négative des bandelettes urinaires (leucocytes-nitrites) est suffisante pour affirmer l'absence d'infection urinaire lorsque le test est négatif (leucocytes négatifs ou les deux plages négatives) chez une femme ayant des signes urinaires. La médiocre valeur prédictive positive des bandelettes urinaires (leucocytes-nitrites) ne lui permet pas d'affirmer le diagnostic d'IU, tout spécialement en cas de pyelonéphrite aiguë, où il devra être confirmé par d'autres méthodes, l'examen cytochimique et bactériologique des urines restant le test de référence. La réalisation d'études est nécessaire, afin de comparer les bandelettes entre elles.

d) L'hémoculture

Des hémocultures sont couramment pratiquées lors du bilan d'une PNA de la femme. Elles sont positives dans 30 à 50 % des cas. Leur positivité ne constitue pas un critère de gravité et n'a pas d'influence sur le choix ou la durée du traitement antibiotique. Leur réalisation impose un délai supplémentaire (entre le diagnostic et la mise en route du traitement) dont les effets éventuels (aggravation, septicémie, etc.) sont mal connus, voire injustifiés selon certains auteurs.

Afin de mieux préciser la place des hémocultures dans la prise en charge initiale des PNA simples de la femme de 15 à 65 ans, de nouvelles études sont nécessaires, notamment en cas de suivi en ambulatoire. L'utilité de leur prescription systématique n'a pas été démontrée. Elle peut être utile dans certaines circonstances : patiente ayant pris un antiseptique urinaire, doute diagnostique, présence d'une prothèse (valvulaire, vasculaire, ostéo-articulaire).

L'absence de syndrome infectieux justifie de ne pas réaliser d'hémoculture pour une cystite, même si au moins 30 % d'entre elles s'accompagnent d'une pyélonéphrite asymptomatique.

e) Autres examens biologiques

Les marqueurs de l'inflammation (VS, CRP) restent normaux lors d'une cystite et s'élèvent (VS > 30 mm, CRP > 20 mg/l) lors d'une pyélonéphrite. La normalité de ces dosages suggère de reconsidérer les diagnostics différentiels de la PNA, selon certains auteurs. Après une pyélonéphrite, la VS peut être élevée, par contre la normalisation de la CRP est plus précoce et constitue un marqueur de l'efficacité thérapeutique (1, 22). On ne connaît pas leur valeur pour détecter une pyélonéphrite asymptomatique face à une cystite aiguë simple de la femme. La réalisation de ces dosages n'a pas d'influence sur la conduite du traitement.

Le dosage de la créatinine peut être perturbé transitoirement lors d'une pyélonéphrite. Cependant, il peut être utile pour vérifier le caractère primitif de la pyélonéphrite, en cas d'utilisation d'un médicament néphrotoxique ou en cas d'antécédents urinaires. La clairance de la créatinine pourra être calculée par la formule de Cockcroft ou le nomogramme de J. Kampmann et K. Siersbach-Nielsen (schéma 1).

L'utilité de la recherche d'anticorps à la surface des germes présents dans les urines est controversée. Le bien-fondé de cette recherche n'a pas été validé. L'utilisation de cet examen ne peut se concevoir que dans le cadre d'essais cliniques visant à en établir l'utilité. D'autres examens peuvent être utiles à la recherche d'un état pathologique sous-jacent, lequel conférerait à l'IU le caractère de " compliqué " ou " à risque " (glycémie, immunodéficience…). La prescription de ces examens sera orientée par le contexte clinique.

Schéma 1. Nomogramme de J. Kampmann, K. Siersbach-Nielsen. Nomogramme pour la détermination de la valeur approchée de la clairance de la créatinine. Relier, grâce à une règle, l'âge du patient ; noter l'intersection avec R et relier ce point à la valeur mesurée de la créatininémie (les valeurs dans les parenthèses sont les créatininémies en mmol/l).

4. Quels examens radiologiques utiliser ?

Des examens d'imagerie peuvent être utilisés dans le bilan d'une IU : échographie et radiographie de l'arbre urinaire sans préparation (AUSP) ; urographie intraveineuse (UIV) ; urétro-cystographie rétrograde et mictionnelle (UCRM) ; tomodensitométrie (TDM), éventuellement couplée avec des clichés d'urographie ; scintigraphie rénale au DMSA.

Étant une affection réputée bénigne, sans gravité immédiate ni conséquence démontrée sur la fonction rénale, une cystite aiguë simple et non récidivante de la femme de 15 à 65 ans ne requiert aucun examen radiologique ou échographique.

Pour une femme de 15 à 65 ans ayant une PNA simple, les examens d'imagerie ont pour but de confirmer l'atteinte parenchymateuse, de vérifier le caractère primitif ou secondaire de l'infection, d'évaluer la gravité des lésions et d'en suivre les séquelles éventuelles. Les indications de l'UIV diminuent au profit de l'échographie couplée à un arbre urinaire sans préparation en première intention et, si nécessaire secondairement, de la TDM.

a) Échographie et radiographie de l'arbre urinaire sans préparation (AUSP)

L'échographie étudie le contour des reins, l'état du parenchyme rénal et son échogénicité, l'état des voies excrétrices et l'atmosphère périrénale. Son intérêt principal est de rechercher l'absence de dilatation des voies urinaires pour éliminer un obstacle. Sa valeur est très dépendante de l'opérateur, du matériel et de la morphologie du patient. L'importance des lésions parenchymateuses lui échappe dans 50 % des cas. Dans la pyélonéphrite aiguë, le plus souvent elle montre un gros rein œdématié avec perte de différenciation cortico-médullaire. Parfois, on observe des images hyperéchogènes ou la cavité d'un abcès. Certaines dilatations peuvent correspondre à l'hypotonie résiduelle des voies urinaires en l'absence d'obstacle. Du fait des faux négatifs constatés lors de la recherche d'un obstacle, on l'associe systématiquement à l'AUSP et à la recherche de calculs radio-opaques. L'échographie et l'AUSP détectent la plupart des lésions nécessitant un geste chirurgical urgent. Peu de données existent sur l'utilité de l'écho-doppler, qui est en cours d'évaluation.

L'échographie et l'AUSP sont les examens radiologiques initiaux de toute PNA simple de la femme de 15 à 65 ans. Leur normalité ne permet pas d'éliminer le diagnostic de PNA.

b) Urographie intraveineuse

L'UIV permet une étude précise, morphologique et dynamique de la voie excrétrice. Elle identifie facilement les obstacles aigus récents et toutes les uropathies obstructives. Sa sensibilité pour le diagnostic de PNA est de 24 à 25 % (1, 22-24). Les images observées traduisent l'œdème du parenchyme rénal : diminution de densité du néphrogramme, néphromégalie, compression des cavités excrétrices, sécrétion pâle et retardée. Elle permet également d'objectiver les cicatrices parenchymateuses séquellaires d'épisodes antérieurs.

c) L'urétro-cystographie rétrograde et mictionnelle (UCRM)

L'UCRM est utile pour rechercher les reflux vésico-urétéraux dont le diagnostic pourrait être suspecté sur la récidive des épisodes infectieux ou la découverte de cicatrices rénales. Elle ne doit pas être faite à la phase aiguë du phénomène infectieux.

Sauf cas particuliers, la réalisation d'emblée et systématique d'une UIV ou d'une UCRM ne se justifie pas dans le bilan d'un premier épisode d'IU aiguë simple de la femme de 15 à 65 ans.

d) La tomodensitométrie (TDM)

C'est l'examen de référence pour étudier le parenchyme rénal. Par contre, elle ne permet pas une bonne analyse des voies excrétices. Il peut donc être utile, lorsqu'un produit de contraste iodé a été injecté au cours de la TDM, de réaliser des clichés d'UIV immédiatement après, lorsque cela est possible, pour bien les visualiser. La sensibilité propre de la TDM est de 85 % pour le diagnostic de PNA et la recherche d'abcès du rein (1, 22-24).

Avant injection du produit de contraste, elle peut orienter vers la nature secondaire d'une PNA en montrant des images séquellaires d'épisodes anciens : cicatrices corticales, atrophie rénale. Elle peut également découvrir des lithiases, des dilatations cavitaires. L'injection de produit de contraste est nécessaire pour voir les lésions de néphrite : images hypodenses traduisant la vasoconstriction due à l'infection. Elle montre également les abcès rénaux et périrénaux. La néphromégalie est expliquée par l'œdème inflammatoire, qui peut s'étendre jusqu'à l'atmosphère périrénale. Ces images ne sont pas complètement spécifiques de la PNA. L'évolution des images de TDM est discutée : on ne sait pas si les images hypodenses persistant parfois un mois après l'épisode aigu correspondent à des images d'ischémie séquellaire, sans germe, ou si leur présence nécessite un traitement prolongé.

Certains auteurs accordent à la TDM un intérêt diagnostique (affirmation de la PNA, détermination de la nature primitive ou secondaire), thérapeutique (guide la durée du traitement suivant la sévérité des lésions) et pronostique (décèle la présence de séquelles). En 1995, les réserves émises par la conférence de consensus de 1990 (1) quant à son utilisation systématique dans le bilan des PNA restent toujours d'actualité (22, 24) et l'extrapolation de son utilité en ambulatoire n'est pas établie : " L'influence de l'imagerie sur la stratégie thérapeutique n'est l'objet d'aucune donnée précise de la littérature, et ce essentiellement en l'absence de toute étude contrôlée. Cela est non seulement vrai des lésions suppuratives, mais également des abcès de grande taille, que certains considèrent comme une indication de drainage et que d'autres traitent uniquement par antibiotique… La conférence de consensus a estimé que, si une imagerie précoce a été faite et découvre des lésions particulièrement sévères ou étendues, elle peut indiquer la nécessité d'un traitement plus long, très supérieur à dix jours, et peut-être prolongé au-delà du vingtième jour. "

En 1995, la réalisation systématique d'une tomodensitométrie dans le cadre d'un premier épisode de PNA simple de la femme de 15 à 65 ans ne peut être recommandée. Elle est indiquée en cas d'évolution inhabituelle, de persistance de la fièvre au-delà de trois à quatre jours ou de doute sur le diagnostic ou la gravité de l'infection. Le groupe a souhaité que des études complémentaires soient réalisées afin de préciser la place de la tomodensitométrie tant à l'hôpital qu'en ambulatoire.

e) Scintigraphie, écho-doppler et imagerie par résonance magnétique

Malgré son accès difficile la rendant impropre à l'urgence, la scintigraphie au DMSA est intéressante par son caractère peu vulnérant. Elle montre des images de défects de fixation, mais ne distingue pas les cicatrices des lésions récentes. Pour le diagnostic de PNA, elle a une sensibilité de 96 % et une spécificité de 81 %, et son utilité est comparable à celle de la TDM (1, 22). Son évaluation est en cours, et nous ne disposons pas d'informations suffisantes pour en recommander l'utilisation dans le bilan des PNA simples de la femme. Peu de données existent sur l'utilité de l'écho-doppler et de l'IRM, qui sont en cours d'évaluation.

La réalisation d'une scintigraphie au DMSA ou d'une IRM ne se conçoit que dans le cadre d'essais cliniques.

5. Quelle est la stratégie diagnostique, thérapeutique et de surveillance pour une cystite aiguë simple de la femme de 15 à 65 ans, en dehors de la grossesse ?

L'utilisation des examens paracliniques, la prescription d'une thérapeutique ne peut se concevoir qu'après une analyse rigoureuse de la sémiologie et après avoir établi les hypothèses diagnostiques qui en découlent (schéma 2).

Schéma 2. Stratégie diagnostique, thérapeutique et de surveillance pour une cystite aiguë simple de la femme de 15 à 65 ans, en dehors de la grossesse

a) Examens biologiques et radiologiques

La cystite simple est réputée bénigne et sans conséquence démontrée sur le parenchyme rénal. Lors d'un épisode de cystite aiguë simple, l'ECBU n'est pas indispensable, car il n'oriente pas la thérapeutique (1-3). La rapidité avec laquelle les symptômes disparaissent, le succès des traitements actuels permettent d'émettre les recommandations suivantes sur la base des données validées de la littérature :

En cas de cystite aiguë simple non récidivante de la femme de 15 à 65 ans : la recherche de la pyurie à la bandelette est utile ; le groupe de travail recommande l'utilisation des bandelettes (il existe une solution alternative aux bandelettes : l'analyse cytologique du culot urinaire avec coloration de Gram) ; l'absence de pyurie à la bandelette permet d'éliminer le diagnostic de cystite bactérienne ; l'ECBU n'est pas indiqué ; aucune imagerie ni aucun autre examen biologique ne sont nécessaires.

b) Antibiothérapie

Les recommandations internationales reposent sur des données validées par de nombreuses études (1-3, 10, 18). Les traitements " monodose " utilisent des molécules à élimination urinaire prolongée permettant, après une prise unique du médicament, un effet thérapeutique dans les urines pendant au moins trois jours. Les traitements courts (trois jours) et les traitements monodoses de la cystite sont aussi efficaces sur la symptomatologie urinaire, sur l'éradication des foyers vaginal et intestinal sources de récidives et perturbent moins la flore saprophyte génitale et digestive que les traitements longs (sept à dix jours). Ils entraînent moins d'effets secondaires, sont moins coûteux, mieux tolérés et mieux observés. Peu d'études ont comparé le traitement monodose avec le traitement court. L'efficacité des traitement longs (nitrofurantoïne, quinolones de première génération, sulfamides…) est stable. Le groupe a regretté que la plupart des médicaments " anciens " n'aient pas de présentation pharmaceutique adaptée aux traitements courts ou monodoses (s'ils sont efficaces). Cette absence favorise l'automédication.

Les molécules à élimination urinaire brève n'ont pas leur place pour le traitement court ou monodose. La prescription d'un traitement court ou d'un traitement monodose doit être réservée aux cystites aiguës simples de la femme de moins de 65 ans, consultant pour des symptômes évoluant depuis moins de quatre jours, n'ayant pas d'antécédent urologique ni de maladie grave sous-jacente. Le traitement monodose doit être expliqué, car il est parfois mal perçu par les patientes, qui déplorent l'arrêt de la thérapeutique alors que leurs symptômes persistent vingt-quatre à quarante-huit heures. Dans ce cas, le traitement de trois jours pourra être préféré.

L'efficacité du traitement court est conditionnée par la durée du séjour des antibiotiques dans les urines. Quelques molécules ont l'indication officielle pour le traitement court ou monodose en France :

• Le cotrimoxazole est largement recommandé en première intention dans la littérature anglo-saxonne. En France, en octobre 1995, seul le dosage " fort " (sulfaméthoxazole : 800 mg, triméthoprime : 160 mg, par comprimé) est officiellement indiqué pour le traitement des infections urinaires non compliquées (Vidal 1995). Le libellé d'AMM des différents dosages du cotrimoxazole est en cours d'harmonisation à l'Agence du médicament et pourrait devenir " traitement monodose de la cystite aiguë non compliquée de la femme de moins de 65 ans " et être étendu aux présentations à dosage faible (sulfaméthoxazole : 400 mg, triméthoprime : 80 mg, par comprimé) en prise unique de 6 comprinés (contre 3 comprimés de dosage " fort ") ;

• Parmi les fluoroquinolones, la ciprofloxacine, l'ofloxacine et la péfloxacine ont une indication pour un traitement monodose (" traitement monodose de la cystite aiguë non compliquée de la femme de moins de 65 ans ") grâce à leur longue durée d'élimination urinaire (l'ofloxacine n'est pas encore commercialisée dans cette indication en France en octobre 1995). Le traitement de trois jours doit être respecté avec la loméfloxacine. Les autres fluoroquinolones n'ont pas d'indication dans leur AMM pour le traitement court ou monodose (norfloxacine, énoxacine) ou pour le traitement des IU (sparfloxacine).

Depuis la conférence de consensus de 1990 (1), les réserves émises quant à l'utilisation de la fosfomycine trométamol ne sont plus justifiées. Elle est efficace en traitement monodose de la cystite, sauf sur Staphylococcus saprophyticus. Elle est indiquée pour " le traitement monodose de la cystite aiguë non compliquée de la femme de moins de 65 ans " (Vidal 1995). La nitrofurantoïne est indiquée pour le " traitement des infections urinaires à germes sensibles ". Elle est largement citée dans la littérature anglo-saxonne pour le traitement court, mais en France, elle n'en a pas l'indication officielle (Vidal 1995). Le triméthoprime, ne contenant pas de sulfamide, peut être une alternative au cotrimoxazole, mais il n'a pas l'indication pour le traitement court ou monodose.

En cas de cystite aiguë simple non récidivante de la femme de 15 à 65 ans :

• Sauf cas particulier, le traitement est indiqué pour une femme ayant des signes de cystite ;

• Le traitement court ou monodose est envisagé en priorité chez une femme n'ayant ni allergie ni intolérance connue aux médicaments prescrits. Dans tous les autres cas (douleurs lombaires, fièvre, terrain à risque, antécédent urologique ou maladie grave sous jacente, manœuvre endoscopique récente), il ne s'agit plus d'une cystite aiguë simple, l'ECBU et le traitement long s'imposent ;

• Lors de la prescription d'un traitement court, la patiente doit avoir une information éclairée sur les objectifs du traitement, l'évolution de la maladie traitée, les effets secondaires possibles des médicaments et les moyens éventuels de les prévenir ;

• Sauf cas particuliers, il est inadapté de prescrire en première intention une pénicilline à large spectre, une céphalosporine orale ou des quinolones n'ayant pas l'indication des traitements courts ;

• Il est inutile d'associer deux antibiotiques.

c) Suivi

Compte tenu de l'efficacité habituelle des traitements et de la bénignité de l'affection, le groupe recommande, sur la base d'un accord professionnel fort et des données de la littérature :

En cas de cystite aiguë simple non récidivante de la femme de 15 à 65 ans :

• La guérison est affirmée sur la disparition, en deux à trois jours, des signes fonctionnels et est appréciée par la patiente. Sauf cas particulier (terrain, caractère récidivant, etc.), un contrôle clinique et/ou biologique systématique est inutile ;

• En cas d'échec (persistance ou aggravation des symptômes au troisième jour, réapparition rapide des symptômes après une phase d'amélioration (délai = 3 mois), il est nécessaire d'envisager une mauvaise observance du traitement initial, ou une éventuelle résistance bactérienne au traitement. L'échec oblige à reconsidérer le diagnostic : infection urinaire compliquée, infection gynécologique… Dans tous les cas, il est nécessaire de faire un ECBU, tout prélèvement bactériologique utile, et de discuter un traitement long.

• En cas de persistance des symptômes au-delà du troisième jour d'un traitement initial bien conduit, la prescription d'une céphalosporine de première génération se justifie en attendant les résultats bactériologiques étant donné la haute probabilité d'être en présence d'un staphylocoque coagulase-négatif ;

• En cas de répétition d'épisodes de cystites apparemment simples, il est souhaitable de réaliser un ECBU, la recherche notamment de Proteus pouvant être le témoin d'une lithiase méconnue.

6. Quelle est la stratégie diagnostique, thérapeutique et de surveillance pour la pyélonéphrite aiguë simple de la femme de 15 à 65 ans ? (schéma 3)

Schéma 3. Stratégie diagnostique, thérapeutique et de surveillance pour la pyélonéphrite aiguë simple de la femme de 15 à 65 ans.

a) Examens biologiques et radiologiques

Dans la littérature, les recommandations internationales reposent sur des données validées et contrôlées de qualité dont les conclusions convergent. Elles permettent au groupe d'émettre les recommandations suivantes :

Face à une PNA simple de la femme de 15 à 65 ans :

• Devant toute suspicion de PNA, la réalisation d'un ECBU avec antibiogramme s'impose.

• Lorsque le test de la bandelette a été réalisé préalablement et qu'il est négatif sur les deux plages (nitrites-leucocytes) ou que l'ECBU est négatif, les diagnostics différentiels doivent être discutés, sans éliminer formellement le diagnostic de PNA.

• Le caractère systématique d'une hémoculture ne trouve pas de justification dans la littérature. Sa réalisation relève plus d'habitudes que d'attitudes établies par des études contrôlées et ne doit en aucun cas faire différer l'urgence d'une thérapeutique.

• Une échographie et une radiographie de l'arbre urinaire sans préparation représentent l'imagerie minimale d'une PNA. Leur réalisation est souhaitable dans les meilleurs délais, à la recherche d'une dilatation des voies urinaires pouvant témoigner d'une obstruction qui imposerait une prise en charge spécialisée urgente. Elle peut être rendue difficile par l'environnement social de la patiente, et la prise en charge du transport en ambulance peut être justifiée même en l'absence d'hospitalisation. Ce bilan s'impose en urgence en cas d'évolution anormale dans les heures qui suivent le diagnostic clinique de PNA.

• La prescription systématique d'une UIV ne se justifie pas pour un premier épisode de PNA, sauf cas particulier, en fonction de la gravité de la maladie, du résultat de l'échographie et de l'arbre urinaire sans préparation et de l'évolution.

• l Aucune donnée ne permet de recommander l'utilisation d'emblée de la TDM lorsque l'imagerie initiale n'apporte pas d'élément en faveur d'une forme compliquée. La TDM se justifie en présence d'une évolution inhabituelle (persistance du syndrome fébrile plus de soixante-douze heures) ou inquiétante. Elle peut être un argument diagnostique important en cas de forme clinique atypique. Si elle est réalisée, elle sera au mieux couplée avec des clichés d'UIV classique pour mieux visualiser les voies excrétrices.

• La scintigraphie au DMSA ou l'IRM n'ont pas leur place dans le bilan d'une PNA.

b) Antibiothérapie

Le but du traitement de la pyélonéphrite est de guérir l'affection en stérilisant le parenchyme rénal, d'éviter les récidives infectieuses et les lésions séquellaires (cicatrices corticales). Les antibiotiques employés dans les PNA doivent avoir une activité bactéricide, un spectre englobant les germes habituellement en cause, donner des concentrations élevées dans le parenchyme rénal, avoir une résorption rapide et un pic sérique précoce suffisamment élevé lorsqu'ils sont administrés par voie orale.

Plusieurs antibiotiques utilisables en ambulatoire répondent à ces critères. Le choix de la voie d'administration pourra être conditionné par le terrain, l'existence de vomissements, le contexte social ou psychologique. En première intention et avant les résultats bactériologiques, on peut utiliser :

• Certaines fluoroquinolones (ofloxacine, ciprofloxacine) sont officiellement indiquées pour le traitement oral des PNA (Vidal 1995) (25). L'ofloxacine est indiquée pour le " traitement des infections urinaires hautes et basses, aiguës ou chroniques " (Vidal 1995). La ciprofloxacine est indiquée pour le " traitement des infections urinaires hautes et basses, compliquées ou non ". Une décision de l'Agence du médicament d'avril 1995 faisant suite à une enquête de pharmacovigilance impose que l'instauration d'un traitement avec la péfloxacine non monodose (forme 400 mg comprimés) soit faite par un praticien hospitalier (25). Le renouvellement du traitement peut être fait en ambulatoire ;

• Les céphalosporines de troisième génération parentérale (ceftriaxone) et orale (céfixime dosé à 200 mg par comprimé). La ceftriaxone est officiellement indiquée en ambulatoire pour le " traitement des infections sévères et/ou à germes résistants : pyélonéphrite aiguë, infections urinaires basses associées à un syndrome septique, poussées aiguës de prostatite chronique ". Seul le dosage à 200 mg par comprimé de céfixime a l'indication pour le " traitement des pyélonéphrites aiguës sans uropathie, des infections urinaires basses compliquées ou non à l'exception des prostatites ". Certains membres du groupe de travail réservent l'emploi de cette molécule à la deuxième intention, après les résultats des prélèvements bactériologiques et de l'imagerie initiale ;

• Les aminoglycosides sont bactéricides et fréquemment prescrits en association aux autres molécules pendant les trois à quatre premiers jours de traitement ;

• La bithérapie (aminoglycoside + autre antibiotique) vise à éradiquer au plus vite l'infection. Cette attitude repose plus sur des habitudes de prescription que sur des données validées, d'autant que les autres traitements sont efficaces. Aucun argument scientifique ne permet de conseiller une bithérapie plutôt qu'une monothérapie en première intention (4). Cependant, on peut la préférer s'il y a eu un séjour récent à l'hôpital ou s'il s'agit d'une patiente ayant une PNA compliquée et qui refuse l'hospitalisation, en attendant les résultats bactériologiques.

Pour la prise en charge des PNA simples de la femme de 15 à 65 ans, les autres molécules sont à éviter en première intention : 1. parce que les résistances les rendent inadaptées face à une infection potentiellement grave : aminopénicilline, association amoxicilline-acide clavulanique et autres associations pénicillines et inhibiteurs des bêta-lactamases, cotrimoxazole (10 à 15 % des souches de Escherichia coli isolées des PNA sont résistantes) ; 2. parce qu'elles sont réservées à l'usage hospitalier : imipénème, aztréonam, céphalosporines à très large spectre ; 3. le libellé officiel de l'indication de la norfloxacine (Vidal 1995) stipule au paragraphe " Indications " : " (…) Elles (les indications) sont limitées : aux infections des voies urinaires hautes ou basses de l'adulte, dues à des germes définis comme sensibles à la norfloxacine (…). " Certains membres du groupe de travail auraient observé des échecs avec cette molécule dans le traitement des PNA simples de la femme de 15 à 65 ans. Aucune donnée n'étant disponible dans la littérature, le groupe de travail recommande la réalisation d'études complémentaires afin de préciser la place de la norfloxacine dans le traitement des PNA.

Les conclusions de la conférence de consensus de 1990 (1) sont toujours valables en ce qui concerne la durée du traitement. Il est indispensable qu'il dure au moins dix jours afin d'éviter les rechutes. La durée optimale est de deux semaines. Prolonger le traitement au-delà de trois semaines n'apporte pas de bénéfice supplémentaire.

D'après les données de la littérature, le groupe recommande pour une PNA de la femme de 15 à 65 ans :

• Les modalités et les buts du traitement ainsi que l'évolution attendue doivent être expliqués à la patiente afin qu'elle recontacte rapidement le médecin si nécessaire ;

• Le traitement initial sera instauré dès les prélèvements bactériologiques effectués, sans en attendre les résultats. Il peut utiliser la voie parentérale ou orale lorsqu'elle est possible. La prescription initiale n'excédera pas quelques jours et sera réévaluée en fonction de l'évolution clinique, des données radiologiques et bactériologiques. Il utilise en première intention soit une fluoroquinolone (ofloxacine, ciprofloxacine), soit une céphalosporine de troisième génération injectable (ceftriaxone) ou orale (céfixime) ;

• Pour une PNA qui répond franchement à la thérapeutique (apyrexie obtenue en 48 heures) et pour laquelle l'imagerie initiale est normale, la durée totale du traitement sera d'au moins dix jours. Il est inutile, sauf cas particulier, de le prolonger au-delà de vingt jours pour un premier épisode ;

• Sauf cas particulier, en première intention et avant les résultats bactériologiques, les aminopénicillines, les associations amoxicilline-inhibiteur des bêta-lactamases, le cotrimoxazole seront évités ;

• Les traitements courts ou monodoses ne sont pas indiqués ;

• En seconde intention, le traitement sera adapté à l'antibiogramme en choisissant, de préférence, le traitement oral le plus efficace et le mieux toléré.

c) Quels cas traiter au domicile ? Quels cas hospitaliser ? Comment apprécier l'urgence ?

Apprécier la gravité d'une PNA chez une femme de 15 à 65 ans suppose une évaluation en trois temps : le premier temps purement clinique, où la gravité immédiate du syndrome infectieux est évaluée, le second temps est biologique et radiologique, le troisième temps est évolutif. Au chevet de la malade, outre le diagnostic de PNA, l'examen clinique doit être complet à la recherche des signes pouvant orienter vers une PNA secondaire et des signes de gravité : hypotension artérielle, tachycardie, trouble de conscience, marbrures cutanées et dans certains cas hypothermie. Ces éléments orientent vers un choc infectieux nécessitant une prise en charge rapide en milieu spécialisé. Certains signes abdominaux peuvent être inquiétants (contracture pariétale, défense, palpation d'une masse rénale), voire faire suspecter une hypothèse diagnostique alternative, tel un abdomen chirurgical. En l'absence de ces signes de gravité, la prise en charge initiale peut être faite au domicile.

La constatation d'une hémoculture positive, lorsqu'elle est réalisée, n'est pas un critère de gravité chez une femme ayant une PNA simple. L'échographie et l'AUSP, rapidement réalisés après le diagnostic clinique découvrent la plupart des pyélonéphrites pour lesquelles un geste chirurgical urgent est nécessaire. Si la réévaluation diagnostique entre le deuxième et le quatrième jour ne montre pas de signes de gravité et que l'imagerie initiale est normale, la prise en charge à domicile peut être poursuivie. Par contre, une anomalie potentiellement chirurgicale révélée par les examens radiologiques ou échographiques, une évolution inhabituelle nécessitent une prise en charge spécialisée rapide.

Lors d'une rechute, symptomatique ou non, le caractère primitif de la PNA doit être soigneusement réévalué par un complément de bilan, au mieux réalisé en collaboration avec un spécialiste.

Pour les PNA simples de la femme de 15 à 65 ans, le groupe de travail a recommandé :

• Elles ne requièrent pas d'hospitalisation systématique, la prise en charge pouvant se faire au domicile en l'absence de signes de gravité. L'hospitalisation pourra être nécessaire sinon indispensable en cas de conditions socio-médicales défavorables (impossibilité d'utiliser la voie parentérale à domicile, de faire réaliser un bilan minimal…), de signes de gravité (instabilité tensionnelle, troubles de conscience, purpura), ou d'évolution anormale (aggravation, non disparition des signes cliniques ou de la fièvre au troisième jour). Si nécessaire (état de la malade, délais) le transport pourra être médicalisé ;

• Une prise en charge conjointe entre le médecin généraliste et le spécialiste est souhaitable devant toute suspicion de pyélonéphrite compliquée, ou lorsqu'un terrain à risque particulier est suspecté ou connu ;

• Lorsqu'une PNA est prise en charge par une unité spécialisée, il est nécessaire que le spécialiste adresse un compte rendu de dossier complet (conclusions cliniques, résultats des examens biologiques, comptes rendus des examens radiologiques et échographiques) au médecin traitant afin d'assurer la cohérence de la démarche de soins et d'éviter la prescription éventuelle d'examens redondants ou inutiles.

d) Suivi

Compte tenu de sa gravité potentielle, la pyélonéphrite aiguë nécessite un contrôle clinique et bactériologique dans tous les cas. La symptomatologie clinique disparaît habituellement en quarante-huit à soixante-douze heures. La patiente sera revue entre le deuxième et quatrième jour pour une réévaluation clinique complète et l'adaptation du traitement aux données de l'antibiogramme.

Certains auteurs ont proposé la réalisation, au troisième jour, d'un ECBU de contrôle pour affirmer la disparition de la bactériurie, mais sa réalisation systématique n'est pas indispensable. La guérison d'une PNA est affirmée en l'absence de rechute clinique dans le mois qui suit l'épisode initial. Passé ce délai, il s'agit d'une récidive (4).

Devant une évolution anormalement prolongée ou inhabituelle, une exploration radiologique complémentaire est indispensable. Ce n'est qu'en fonction de la disponibilité des examens que se fera le choix entre la TDM couplée à des clichés urographiques et l'UIV simple. La TDM couplée aux clichés urographiques sera préférée, car elle apporte plus de renseignements. L'examen pourra être répété en fonction de la gravité des lésions constatées et de l'évolution de la PNA afin de vérifier les indications d'une chirurgie éventuelle, d'affirmer la guérison et de juger la nécessité de prolonger le traitement au delà de vingt jours.

Pour une PNA simple de la femme de 15 à 65 ans, après l'échographie et l'AUSP initiaux, aucun examen radiologique complémentaire n'est indispensable si le bilan initial est normal. Ce n'est que lors d'une récidive, d'une rechute ou d'une évolution anormale que ces examens, adaptés à chaque cas, se justifient.

En l'absence de signes cliniques, le contrôle de la stérilité des urines par un ECBU est indispensable et systématique, au mieux réalisé entre la quatrième et la sixième semaine après la fin du traitement antibiotique.

L'utilité des autres examens (CRP par exemple) n'est pas établie pour le suivi des PNA.

7. Quelle est la place des traitements symptomatiques et hygiéno-diététiques des infections urinaires ?

En fonction des signes cliniques, il peut être justifié de proposer un traitement symptomatique associé (antalgique, antipyrétique, antispasmodique). Bien que n'ayant pas reçu de validation par des essais cliniques, les règles hygiéno-diététiques devront être rappelées : boissons abondantes, mictions fréquentes, mictions après les rapports, éviter le port de vêtements serrés, hygiène périnéale régulière mais sans excès.

En l'absence de données validées dans la littérature pour les infections urinaires, le groupe, sur la base d'un accord professionnel fort, estime inutile voire dangereuse la prescription d'anti-inflammatoires non stéroïdiens ou de corticoïdes.

8. Quelle est la place de l'automédication ?

La prise en charge d'une infection urinaire aiguë de la femme nécessite un interrogatoire et un examen clinique rigoureux. Ce n'est qu'à l'issue de cette démarche qu'un traitement efficace pourra être institué. Nous n'avons pas trouvé de donnée fiable dans la littérature concernant l'automédication et le conseil pharmaceutique. Le groupe de travail, sur la base d'un accord professionnel fort, recommande :

• La demande d'un anti-infectieux urinaire, d'un antibiotique même déjà prescrit, de conseil face à des signes fonctionnels urinaires nécessite un interrogatoire soigneux. Aucune décision ne peut être prise sans une expertise clinique soigneuse ;

• Le pharmacien a un rôle fondamental, pour orienter la patiente vers une consultation médicale lorsqu'il suspecte une IU. Le conseil pharmaceutique est un élément important de l'adhésion de la patiente au traitement et au respect des règles hygiéno-diététiques associées ;

• Il peut être dangereux de délivrer un médicament antibiotique, même antérieurement prescrit, pour une femme ayant des signes d'infection urinaire, dans le cadre d'une automédication ou du conseil pharmaceutique. Une consultation médicale doit être conseillée dans tous les cas ;

• L'automédication vise, aux yeux du public, à soulager un symptôme. Elle n'est pas souhaitable pour les IU, qui nécessitent une démarche rigoureuse et un traitement adéquat ;

• Le sulfaméthizol est un sulfamide indiqué pour le " traitement des infections aiguës ou récidivantes non compliquées des voies urinaires basses, principalement chez la femme " (Vidal 1995). Le libellé de ses indications est actuellement en cours de révision à l'Agence du médicament. En attendant, le groupe de travail a formulé des réserves quant à son activité. Il recommande son inscription dans la liste I des médicaments. Il recommande la réalisation de nouvelles études pour préciser la place de ce médicament et les conditions optimales de son utilisation.

Actions et études recommandées

Des recommandations de pratique clinique ou des références médicales doivent être rédigées, en ce qui concerne les autres types d'infections urinaires : IU au cours de la grossesse, IU récidivantes, IU de l'homme, de l'enfant, du sujet âgé, du diabétique, de l'immuno-déprimé ; IU chez le patient hospitalisé, alité, sondé, opéré, bactériurie asymptomatique. La mise en œuvre des présentes recommandations impose une surveillance permanente de l'épidémiologie des infections urinaires vues en pratique ambulatoire ou hospitalière.

Des études complémentaires sont nécessaires pour : préciser la place des bandelettes urinaires en pratique de ville ; connaître la valeur des différentes bandelettes multiréactives et avoir des éléments de comparaison entre elles ; préciser et suivre l'épidémiologie bactérienne des IU suivies en ambulatoire ; connaître la place et la valeur des hémocultures, des marqueurs de l'inflammation, du dosage de la créatinine, de la recherche des anticorps de surface ; préciser la place et les indications de la tomodensitométrie et son utilité pour les PNA simples prises en charge en ambulatoire ; connaître les retentissements psychologiques, psychosomatiques et sociologiques résultant des infections urinaires simples de la femme de 15 à 65 ans ; connaître la valeur de la scintigraphie au DMSA, de l'écho-doppler, de l'IRM ; connaître la place des médicaments " anciens " pour le traitement des cystites ; préciser les buts et les limites de l'automédication et du conseil pharmaceutique.

Afin d'observer les changements de comportement des professionnels de santé et leur adéquation aux présentes recommandations, nous préconisons la réalisation d'audits de pratique à l'initiative des professionnels de santé, selon la méthodologie préconisée par l'ANDEM.

Bibliographie