LES INJECTIONS URÉTHRALES POUR INCONTINENCE URINAIRE

Bernard GATTEGNO

Les injections péri-uréthrales ont pour objectif d'augmenter la résistance de l'urèthre à l'écoulement de l'urine. Le principal avantage de la technique est sa simplicité. Différents matériaux ont été ou sont en cours d'évaluation: PTFE, collagène, graisse et plus récemment silicone. La plupart des séries fait état d'amélioration temporaire de la continence, avec nécessité de répéter les injections. L'insuffisance sphinctérienne de la femme semble être la meilleure indication de la technique, notamment lorsqu'un traitement plus lourd n'est pas envisageable.

Les injections uréthrales sont utilisées depuis de nombreuses années puisque Berg avait déjà proposé en 1973, puis Politano en 1974, I'injection de polytétrafluoroéthylène (PTFE) pour traiter l'incontinence urinaire.

Depuis cette date, les indications se sont raréfiées en raison des résultats inconstants de cette technique et du risque potentiel de migration des particules de PTFE dans les poumons ou le cerveau (4). Récemment, le collagène a été proposé pour remplacer le PTFE afin d'améliorer les résultats et d'éviter ses éventuels effets secondaires.

De nombreux articles scientifiques sont parus sur ce sujet depuis deux ans. Ils traitent à la fois des résultats à long terme des injections de PTFE et de ceux, plus récents, du collagène. Treize articles ont été analysés.

1 - Le mécanisme d'action des injections

L'objectif est de protéger l'urèthre contre les augmentations de pression intravésicale, sources de fuite d'urine, en augmentant la résistance à l'écoulement de l'urine au niveau de l'urèthre. Il s'agit donc d'une action purement mécanique qui vise à rendre "dysurique" le ou la patiente incontinente (1).

2 - Les techniques d'injection uréthrale

Elles sont maintenant bien codifiées (1):

Deux techniques sont proposées: l'injection endo-uréthrale et péri-uréthrale, chacune d'entre elles pouvant être réalisée sous simple anesthésie locale. Il semble que l'injection endo-uréthrale soit plus indiquée chez l'homme, tandis que l'injection péri-uréthrale n'est réalisable que chez la femme.

a) Injection endo-uréthrale chez l'homme (fig. 1):

Le patient est placé en position gynécologique, l'anesthésie est réalisée par l'injection endo-uréthrale de gel de Lidocaine à 2%. Une cysto-uréthroscopie avec un endoscope charrière 21 permet l'injection sous contrôle visuel direct. Le collagène peut être injecté avec une aiguille 20-gauge à l'aide d'une seringue spéciale, tandis que le PTFE nécessite un appareillage spécial en raison de la viscosité de la pâte. Le produit ne doit pas être injecté directement dans le sphincter externe mais à la jonction entre veru montanum et urèthre juste au-dessus du sphincter. La zone idéale d'injection est beaucoup plus difficile à déterminer après prostatectomie radicale, elle se situe très près de la suture uréthrovésicale. Le produit est injecté dans la paroi uréthrale en plusieurs endroits jusqu'au moment où la muqueuse uréthrale soulevée rejoint la ligne médiane de la lumière de l'urèthre. En fin d'injection la lumière uréthrale doit être complètement obturée. Une injection complémentaire peut être réalisée après deux semaines. La technique endo-uréthrale peut aussi être utilisée chez la femme.

Injection endo-uréthrale de collagène chez l'homme. D'aprèsMcGuire (10)

b) Injection péri-uréthrale cbez la femme (fig 2):

La patiente est installée en position gynécologique, l'anesthésie locale de l'urèthre est identique à la voie endo-uréthrale, elle est simplement complétée par l'injection péri-uréthrale de lidocaïne à 1% à 3h et à 9h. Une endoscopie permet de surveiller l'efficacité de l'injection. L'aiguille est introduite à 4h ou à 6h entre méat uréthral et vagin, son extrémité est placée à environ 0,5 cm sous le col vésical. Le produit est injecté jusqu'à l'apparition en endoscopie, d'une obturation de la moitié de la lumière uréthrale. L'aiguille est alors introduite dans le côté opposé et le produit est injecté jusqu'à obturer l'autre moitié de la lumière uréthrale, ce qui donne l'aspect de deux lobes latéraux prostatiques. L'endoscope ne doit pas être réintroduit dans la vessie après l'injection, afin d'éviter le déplacement du collagène.

Injection péri-uréthrale de collagène chez la femme D'après McGuire (10)

3 - Les différents produits injectés

a) Le PTFE ou polytetrafluoroéthylène

C'est le produit le plus anciennement utilisé, il se présente sous la forme d'une pâte blanche très visqueuse nécessitant un matériel spécial en raison de la puissance d'injection nécessaire (pistolet et aiguille métallique souple de gros calibre).

Les effets secondaires du PTFE ont été largement discutés sans que l'on puisse affirmer leur réelle incidence pathologique: localement, le PTFE peut entraîner une réaction inflammatoire à corps étranger ainsi qu'une infection. Mais c'est surtout le risque de migration de particules de PTFE dans la circulation sanguine qui semble le plus préoccupant.

En effet, il a été mis en évidence de telles particules avec réaction inflammatoire à corps étranger dans le parenchyme pulmonaire et le tissu cérébral. Cette éventualité a conduit un grand nombre d'urologues pédiatres et adultes à ne plus utiliser le PTFE (4).

b) Le col1agène ou le glutaraldhyde associé au collagène (1, 10):

Ce produit, biocompatible et biodégradable, est du collagène dermique stérile non pyrogène de bœuf. Il est biodégradable à partir de la douzième semaine et disparaît complètement en 9 à 12 mois (ce qui rend nécessaire une réinjection après 2 ans chez 20% des patients). Le collagène étant biocompatible, il entraîne un minimum de réaction inflammatoire locale et ne présente pas de risque de migration. En revanche, il a été décrit des réactions d'hypersensibilité graves lors de l'injection chez quelques patients. Ceci rend nécessaire une enquête allergologique précise ainsi qu'un test par injection intradermique de 0,1 cc de collagène (14): la positivité de ce test après 2 semaines contre-indique formellement l'injection de collagène. Cette hypersensibilité a été retrouvée chez 11 patients sur 427 (1).

c) La graisse autologue (12, 13):

L'utilisation de graisse autologue a été rapportée pour la première fois en 1989 par Santiago de Garibay (13). Le tissu graisseux est prélevé par aspiration, au niveau du tissu sous-cutané abdominal du patient, à l'aide d'une aiguille et d'une seringue (20 cc de graisse peuvent être prélevés ainsi). Environ 30% de la graisse injectée reste active, une néovascularisation apparaît en périphérie, suivie d'une fibrose progressive. Les avantages de ce produit sont l'absence de risque local ou général et un coût très peu élevé.

4 - Les indications des injections uréthrales:

L'indication principale est l'incontinence urinaire chez l'homme ou la femme:

• Chez la femme, les injections uréthrales sont utilisées pour traiter une incontinence urinaire d'effort de première intention, après échec d'une autre technique chirurgicale ou surtout lorsqu'il existe une insuffisance sphinctérienne.

• Chez l'homme, l'indication la plus courante est l'incontinence urinaire après chirurgie de la prostate: prostatectomie radicale, résection endo-prostatique (REP) ou adénomectomie ouverte.

Les autres indications sont plus exceptionnelles:

• Incontinence après chirurgie de transformation chez le transsexuel (5).

• Incontinence chez l'enfant présentant un épispadias, une exstrophie (3) ou un myéloméningocèle (14).

5 - Les résultats de l'injection uréthrale:

a) Les injections de PTFE: (2, 6, 8, 9, I l) (tableau 1)

Quatre articles concernent des patientes présentant une incontinence urinaire d'effort dont la gravité (de moyenne à grave) n'est pas identique dans tous les articles. De même, le recul moyen varie de 11 mois (9) à 61 mois (6). Les résultats sont eux aussi très différents suivant les auteurs : Lopez (8) obtient 50,3% de succès complet avec un recul moyen de 31 mois. Harrisson (6) obtient 33% de succès avec 5,1 ans de recul moyen. Lotenfoe (9) qui regroupe des incontinences d'étiologies très variées (exstrophie, post-radique, post-cure chirurgicale d'incontinence) obtient des résultats difficilement interprétables variant entre 11 et 50% de succès avec un recul moyen très court de 11 mois. Enfin, Beckingham (2) a traité 26 patientes pour une incontinence d'effort avec un recul de 3 ans, mais il constate une dégradation importante des résultats à long terme puisque 80% des patientes sont améliorées en post-opératoire immédiat, alors qu'elles ne sont plus que 27% à trois ans. Ces mauvais résultats lui ont fait abandonner les injections uréthrales de PTFE pour traiter les incontinences urinaires d'effort.

Ainsi, il semble bien que si l'injection uréthrale de PTFE est un geste peu agressif, ses résultats à moyen et long termes sont de qualité médiocre, de telle sorte que ce traitement est à réserver aux patientes refusant l'intervention ou présentant un risque opératoire majeur.

Un article (11) concerne les injections de PTFE pour traiter l'incontinence urinaire après chirurgie de la prostate. 720 patients incontinents depuis plus d'un an ont bénéficié de 1,4 injection en moyenne de PTFE par patient. Le recul moyen n'est pas précisé dans l'article, l'auteur donnant des résultats avec une expérience supérieure à 20 ans. Parmi 400 patients ayant subi une résection endo-prostatique, 88% ont été guéris ou améliorés. Parmi 172 patients ayant subi une adénomectomie prostatique ouverte, 74,4% ont été guéris ou améliorés. Parmi 148 patients incontinents après prostatectomie radicale, 66,6% ont été guéris ou améliorés. Cet article est d'interprétation délicate, car aucune précision n'est apportée quant au recul exact, aux critères d'évaluation et à la qualité exacte des résultats. Un autre point important est la nécessité dans presque toutes les séries, de pratiquer plusieurs injections intra ou péri-uréthrales afin d'obtenir un résultat considéré comme "bon".

Résultats des injections de PFTE (IUE : incontinence urinaire d'effort, IUP : incontinence urinaire après chirurgie prostatique, REP : résection endoprostatique, PR : prostatectomie radicale).

b) Les injections de collagène: (1,3,5,7,10,14)

En fait, seulement deux articles (7,10) concernent une réelle étude clinique du traitement de l'incontinence féminine et masculine de l'adulte, les autres articles sont des revues générales décrivant les techniques d'injection. Herschorn (7) a traité 41 patients (10 hommes et 31 femmes). Les hommes présentaient pour 4 d'entre eux une incontinence après résection endo-prostatique, 2 après prostatectomie radicale et 4 neurogénique. Les femmes présentaient pour 29 d'entre elles une incontinence urinaire d'effort, 2 une incontinence neurogène. Le recul moyen chez les hommes n'excède pas 6 mois, 70% d'entre eux étant guéris ou améliorés avec une moyenne de 2 injections par patient.

Le recul moyen chez les femmes est de 8,4 mois, 90,3% d'entre elles étant guéries ou améliorées mais avec une moyenne de 6 injections par patiente (51,8 cc de collagène injecté en moyenne).

Deux articles concernent les injections chez l'enfant (3, 14): Caione (3), avec un recul de 18 mois à 4 ans, a traité 10 enfants présentant une exstrophie ou un épispade après échec de la reconstruction chirurgicale du col vésical (technique de Young-Dees), 9 enfants sur 10 sont devenus continents après l'injection sans qu'il soit nécessaire de réaliser une augmentation de la capacité vésicale. Six enfants ont été traités avant la reconstruction du bas appareil urinaire, ce qui a entraîné une augmentation de 47% de la capacité vésicale. Wan (14) a traité 8 enfants présentant une incontinence urinaire d'origine neurologique (myéloméningocèle) ou par malformation (imperforation de l'anus, épispadias, uretère ectopique), avec un recul moyen de 13,7 mois et une guérison ou amélioration dans 90% des cas.

Un article concerne le traitement de l'incontinence urinaire survenue après transformation chez deux transsexuels. Fitzpatrick a ainsi obtenu une amélioration chez les deux patients (5).

c) Les injections de graisse autologue (12):

Blaivas (12) a utilisé cette technique chez 15 patientes présentant une incontinence d'effort et 6 patients après prostatectomie (3 résections endo-prostatiques, 3 prostatectomies radicales). Le nombre d'injections varie entre 1 et 7 par patient. Le recul moyen est de 18 mois, 83% des patientes et 78% des patients ont été améliorés.

CONCLUSION:

L'efficacité à moyen et long termes des injections uréthrales est diversement appréciée dans la littérature, les meilleurs résultats semblent être les indications de cure d'incontinence urinaire d'effort de la femme, en rapport avec une insuffisance sphinctérienne le plus souvent, au prix de multiples injections réalisées à court ou moyen terme. Certains auteurs (2) voient ces bons résultats se dégrader à moyen et long termes, de telle sorte que ces techniques trouvent leurs meilleures indications chez les patient(e)s refusant toute chirurgie ouverte ou présentant un risque opératoire important.

Le collagène, dont l'évaluation est en cours, apportera peut-être des résultats de meilleure qualité se maintenant à long terme (mais là encore, semble-t-il, au prix de multiples injections), ceci étant encore à démontrer.

Références