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TRAITEMENT DES PETITES TUMEURS RENALES : NEPHRECTOMIE PARTIELLE ROBOTISEE OU ABLATHERMIES ?

 

Deux approches thérapeutiques que tout semble opposer prennent de plus en plus le pas dans le traitement des petites tumeurs du rein. Pour autant, la néphrectomie partielle robotique et les ablations thermiques sont-elles totalement en concurrence ? Le point avec Jean-Christophe Bernhard, membre du comité de cancérologie de l’AFU.

Positionner ces 2 stratégies est une gageure du fait du faible niveau de preuve offert par la littérature sur les résultats des traitements ablatifs et qui plus est en comparaison à la néphrectomie partielle. Il n’existe à l’heure actuelle aucune étude comparative randomisée, ni même prospective comparative non randomisée. D’autre part, les séries rétrospectives à disposition sont relativement éclectiques en termes de techniques évaluées (radiofréquence, cryoablation) et de voie d’abord utilisées (laparoscopiques ou percutanées). Enfin, il n’est pas rare que la preuve histologique de la nature des lésions traitées en ablathermie soit manquante (39% dans la méta-analyse de 2018 de Rivero et al) (1). Ceci conduit les groupes de recommandations françaises et européennes à considérer hasardeuses des prises de position définitives sur les résultats des ablathermies ou quant à édicter des recommandations strictes sur leurs indications (2,3).

Néphrectomie partielle robotisée : avantages et inconvénients

La néphrectomie partielle est le traitement standard des tumeurs limitées au rein jusqu’à 7 cm de grand axe (4). La diminution du risque de complications postopératoires et de la morbidité de la néphrectomie partielle par voie mini-invasive robot-assistée, comparativement à la voie ouverte, n’est plus à prouver (5). Ses avantages sont multiples : un concours à la récupération améliorée après chirurgie, une diminution des douleurs postopératoires, une réduction de la durée d’hospitalisation, une reprise plus précoce des activités, et surtout l’opportunité, non des moindres, d’une analyse anatomo-pathologique complète de la tumeur par rapport au traitement ablatif(6). D’un point de vue chirurgical, la résection tumorale et le traitement du lit de tumorectomie (hémostase et reconstruction du système collecteur) sont facilités par la robotique. La vision 3D et la précision du geste contribuent à la réalisation d’un geste anatomique rendant possible en mini-invasif l’exérèse de certaines tumeurs d’accès difficile (hilaires ou intra-sinusales) ou de gros volume(7). Enfin, une diminution du temps d’ischémie chaude, des taux de marges chirurgicales positives et de complications per-opératoires par rapport à une chirurgie laparoscopique conventionnelle a été également démontrée en faveur de la robotique (5,8).
Néanmoins, la question du coût de l’équipement et de ses consommables, de la valorisation des procédures non reconnues par l’assurance maladie et de la courbe d’apprentissage de cette technique demeure.  
Parallèlement à l’essor de la chirurgie robot-assistée, les thermo-ablations, des solutions thérapeutiques également conservatrices, ont fait leur apparition.

Ablathermies : avantages et inconvénients

Qu’elles soient par radiofréquence, cryothérapie ou micro-ondes, les ablations percutanées sous guidage radiologique ont leur part d’avantages et d’inconvénients. Pour des tumeurs supérieures à 4 cm, ces techniques ont une efficacité limitée et exposent à un risque de reliquat tumoral par échec technique. Du point de vue carcinologique, le risque de récidive locale est considéré légèrement plus élevé pour les techniques ablatives que pour la néphrectomie partielle(9). Enfin, certaines particularités liées à la localisation et aux caractéristiques de la tumeur sont à prendre en compte pour guider l’indication de prise en charge. La proximité des structures vasculaires ou de la voie excrétrice, par exemple, feront craindre une moindre efficacité ou un risque de complication.
Cependant, par rapport à la néphrectomie partielle, la morbidité et le risque de complications postopératoires sont moindres, la récupération est rapide et les suites opératoires sont confortables pour le patient, puisque les ablathermies sont réalisées par voie percutanée
(1,10)

Concurrence ou complémentarité ?

Deux approches différentes donc, mais sont-elles pour autant totalement opposées ? Ces deux techniques, qui pourraient très bien être considérées comme concurrentes, sont avant tout complémentaires en fonction de l’âge du patient, ses comorbidités, son état général et sa fragilité, la taille de la tumeur et sa localisation, les risques postopératoires estimés, la fonction rénale, un contexte d’atteinte héréditaire… A l’ère de la médecine personnalisée, disposer d’alternatives thérapeutiques est une chance. L’enjeu est désormais de choisir l’approche la plus adaptée à chaque patient . 

Par le Pr Jean-Christophe Bernhard du comité de cancérologie de l’AFU

Références

  1. Rivero JR, De La Cerda J 3rd, Wang H, Liss MA, Farrell AM, Rodriguez R, Suri, Kaushik D. Partial Nephrectomy versus Thermal Ablation for Clinical Stage T1 Renal Masses : Systematic Review and Meta-Analysis of More than 3,900 Patients. J Vasc Interv Radio. 2018 Jan;29(1):18-29. DOI : 10.1016/j.jvir.2017.08.013.
  2. Bensalah K, Albiges L, Bernhard JC, Bigot P, Bodin T, Boissier R, Correas JM, Gimel P, Hetet JF, Long JA, Nouhaud FX, Ouzaïd I, Rioux-Leclercq N, Méjean A. [French ccAFU guidelines - Update 2018-2020: Management of kidney cancer]. Prog Urol. 2018 Nov;28 Suppl 1:R5-R33. DOI : 10.1016/j.purol.2018.09.009.
  3. Ljungberg B, Albiges L, Abu-Ghanem Y, Bensalah K, Dabestani S, Fernández-Pello S, Giles RH, Hofmann F, Hora M, Kuczyk MA, Kuusk T, Lam TB, Marconi L, Merseburger AS, Powles T, Staehler M, Tahbaz R, Volpe A, Bex A. European Association of Urology Guidelines on Renal Cell Carcinoma: The 2019 Update. Eur Urol. 2019 May;75(5):799-810. DOI : 10.1016/j.eururo.2019.02.011.
  4. Doefler A et al. La néphrectomie partielle dans le cancer du rein : un nouveau standard ? Rev Med Suisse 2008; volume 4. 2629-2633.
  5. Cacciamani GE, Medina LG, Gill T, Abreu A, Sotelo R, Artibani W, Gill IS. Impact of Surgical Factors on Robotic Partial Nephrectomy Outcomes: Comprehensive Systematic Review and Meta-Analysis. J Urol. 2018 Aug;200(2):258-274. DOI : 10.1016/j.juro.2017.12.
  6. Rogers C, Sukumar S, Gill IS. Robotic partial nephrectomy: the real benefit. Curr Opin Urol. 2011 Jan;21(1):60-4. DOI : 10.1097/MOU.0b013e3283402232.
  7. De Gorski A, Iselin CE. Développement de la néphrectomie partielle robotisée : avantages. Rev Med Suisse 2011; volume 7. 2410-2413.
  8. Wang AJ, Bhayani SB. Robotic partial nephrectomy versus laparoscopic partial nephrectomy for renal cell carcinoma : Single-surgeon analysis of > 100 consecutive procedures. Urology 2009;73:306-10. DOI : 10.1016/j.urology.2008.09.049. Epub 2008 Nov 26.
  9. Kunkle DA, Uzzo RG. Cryoablation or radiofrequency ablation of the small renal mass: A meta-analysis. Cancer. 15 nov 2008;113(10):2671‑80. DOI: 10.1002/cncr.23896.
  10. Filippiadis D et al. Percutaneous ablation techniques for renal cell carcinoma: current status and future trends. Int J Hyperthermia. 2019 Oct;36(2):21-30. DOI : 10.1080/02656736.2019.1647352.

 

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