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IMMUNO-ONCOTHERAPIE EN UROLOGIE : COMMENT S'Y METTRE ?

 

Dans l’hypothèse très probable d’études démontrant une amélioration des standards de soins, l'introduction attendue dans les prochaines années de l’immuno-oncothérapie intra-veineuse dans la prise en charge des patients atteints d’un cancer de la vessie nous conduit à prendre notre place parmi ses prescripteurs. Comment s’y préparer dès maintenant ?

Selon les travaux du sociologue américain Everett Rogers(1), l’arrivée d’une nouveauté scientifique, technique ou culturelle, discrimine la population en 5 groupes : les « innovateurs », ceux qui sont le plus sensibles à la nouveauté et s’y intéressent sans attendre les conseils des autres. Minoritaires, ils représentent environ 2,5% de la population. Les « premiers adeptes », qui intègrent rapidement la nouveauté et essayent d’emporter avec eux leurs proches en donnant leur avis. Ils représenteraient environ 13,5% de la population. Vient ensuite la majorité, divisée en « précoce » (qui attend les premiers retours d’expérience) et « tardive » (qui attend les preuves formelles de performance et est très influencée par l’avis des autres). Puis restent les « retardataires », estimés à 16% de la population, qui n’adopteront la nouveauté que par obligation. Chacun peut se retrouver dans cette classification qui dépend éminemment de la nouveauté en elle-même. En effet l’avantage relatif qu’elle apporte, c’est-à-dire le degré d’amélioration apportée par rapport à ce dont nous disposons déjà, est déterminant de même que la compatibilité de la nouveauté avec notre mode de vie et la complexité de la nouveauté, c’est-à-dire la perception de la difficulté d’utilisation que nous nous en faisons. Notre société savante, l’AFU, œuvre pour diffuser l’information quant aux améliorations apportées par les immuno-oncothérapies et pour apprendre leur maniement par les urologues. Elle travaille également à rendre compatible leur prescription avec notre mode d’exercice de la médecine et de la chirurgie pour au final, nous classer dans les « premiers adeptes » plutôt que dans « les retardataires ».

Rendre compatible la prescription d’immuno-oncothérapie avec l’exercice de l’urologie soulève un certain scepticisme qui interroge. Peut-il provenir du mode d’administration intra-veineux du produit ? Nous sommes pourtant familiers avec les prescriptions d’antibiotiques, d’antalgiques, d’anti-inflammatoires selon la même voie d’administration et ne nous en inquiétons pas. Il est vrai que les patients pour lesquels nous prescrivons ces traitements sont hospitalisés et généralement mal en point, alors que l’immuno-oncothérapie s’adresse, par exemple dans le traitement des TVNIM, à des patients ambulatoires. Néanmoins, contrairement aux chimiothérapies cytotoxiques, dont l’administration justifie la « lourdeur » d’un hôpital de jour d’oncologie médical du fait de son intolérance, l’administration des onco-immunothérapies est rapide (30 à 90 minutes ; cf. tableau), ne s’accompagne pas fréquemment d’effets indésirables et ceux-ci nécessitent simplement une réduction du débit de la perfusion, parfois après un arrêt de quelques minutes le temps que les symptômes s’estompent.
 

Tableau : Mécanismes d’action, DCI et noms commerciaux et posologies recommandées des immunothérapies disponibles en avril 2019.

Serait-ce alors la crainte des effets indésirables des immuno-oncothérapies ? Outre les effets liés à l’injection du produit, les effets indésirables sont relativement rares, peu sévères et surviennent principalement dans les 3 premiers mois du traitement. Toutefois, comme ils sont d’ordres auto-immuns, ils peuvent causer tout un spectre de symptômes nouveaux pour nous, onco-urologues, tels des pneumopathies, insuffisance surrénalienne, hypophysite, thyroïdite, néphropathies, anémies hémolytiques, syndrome de Guillain-Barré, colites, hépatites, myosites, myocardites… Il importe donc d’expliquer au patient que tout nouveau symptôme ou aggravation d’un symptôme pré-existant doit nous être rapporté. C’est cela que recherche l’interrogatoire et l’examen clinique du patient avant et après injection de l’immuno-oncothérapie. De la même manière qu’avant instillation de BCG, la check-list clinico-biologique est vérifiée, nous devons porter attention aux résultats d’examens du patient. Ces examens sont bien codifiés et les ordonnances types ont été publiées dans Progrès en Urologie FMC l’an dernier et facilement consultables en ligne.

La peur n’évitant pas le danger, serait-ce la prise en charge des effets indésirables qui nous inquiète ? Les principaux systèmes concernés par les effets indésirables auto-immuns des immuno-oncothérapies sont pulmonaire, endocriniens et digestif. Il ne s’agit pas de nous convertir en pneumo-endocrino-hépato-gastro-entérologues, mais simplement d’avoir un réseau de correspondants réactifs. Supposant que nous ayons tous intégré la nouveauté technologique que représente les smartphones, nous pouvons utiliser le téléphone pour appeler sa ou son collège spécialiste ou utiliser l’application mobile conçue par l’Institut Gustave Roussy (application Apple et Androïd). Il est également possible de consulter les articles du numéro spécial de Progrès en Urologie FMC qui synthétise la prise en charge en équipe des effets secondaires.

Au total, la pierre angulaire est là : c’est la notion d’équipe. Mettre en place et développer un réseau de spécialistes mutuellement intéressés par la prise en charge des patients par immuno-oncothérapie permet de rendre compatible la prescription de ces nouveaux traitements avec l’exercice de l’urologie. Demeurent deux facteurs importants d’intégration des innovations que nous ne pouvons éluder : la testabilité et l’observabilité. La possibilité de tester une innovation avant de s’engager à l’utiliser est dans nos cordes : apprenons dès maintenant des patients qui, pour d’autres cancers, sont traités par immuno-oncothérapies. Intégrons les discussions entre collègues sur la prise en charges des effets secondaires. Continuons de suivre nos patients, même lorsqu’ils sont confiés aux services d’oncologie médicale pour constater les résultats et bénéfices de l’innovation. Nous pourrons ainsi en toute sécurité et confort prescrire à nos patients les immuno-oncothérapies qui entrent dans notre champ de compétences thérapeutiques.
 

Par le Pr Yann Neuzillet

 Sources 

1. Rogers EM. Diffusion of preventive innovations. Addictive Behaviors 2002;27(6):989-993.

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