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LA PLACE DES ANTICOAGULANTS DANS UNE PHOTOVAPORISATION DE PROSTATE

Une étude multicentrique nationale est actuellement en cours afin d’évaluer la nécessité ou non d’arrêter l’anticoagulation avant une photovaporisation de prostate (PVP). Pour conclure cet essai clinique, il faudra recruter 386 patients.

En France, 1,4 million de personnes prennent des anticoagulants oraux (ACO), avec une majorité de personnes âgées1. Un grand nombre de patients éligibles à une chirurgie de l’hyperplasie de la prostate (HBP) sont donc sous ACO. Savoir gérer les ACO en péri-opératoire d’une chirurgie de l’HBP est indispensable afin de prévenir les complications post-opératoires.

La photovaporisation laser est réputée diminuer le risque hémorragique peropératoire, avec notamment un taux de transfusion post-opératoire quasi nul2. Fort de l’efficacité hémostatique du laser Greenlight, la question se pose de poursuivre un traitement ACO pour réaliser une chirurgie de l’HBP, ce qui aurait le double avantage de simplifier la prise en charge et de ne pas majorer le risque thrombotique. Après une première étude de faisabilité concluante3, l’équipe du Dr Vincent Misraï (clinique Pasteur, Toulouse) a mis en place une étude prospective multicentrique randomisée française, en cours de recrutement : l’étude SOAP (Stopping or maintaining Oral Anticoagulation in patients undergoing Pvp)4.

Des critères d’inclusion non limitants 

Peuvent être inclus dans cette étude des patients pour lesquels l’indication d’une désobstruction prostatique est posée, avec un volume prostatique inférieur ou égal à 80 ml, et traités depuis plus de 3 mois par ACO. Le type d’ACO peut être soit un antivitamine K avec un objectif d’INR entre 2 et 3, soit un anticoagulant oraux direct (AOD). Les principaux critères d’inclusion et non inclusion sont résumés dans le tableau 1. 
«L’objectif principal est de montrer que le maintien du traitement anticoagulant oral n’augmente pas le risque de complication dans la désobstruction chirurgicale de l’hyperplasie bénigne de la prostate par photovaporisation laser à 1 mois » déclare le Pr Aurélien Descazeaud (CHU Limoges), un des investigateurs de l’étude4. Le traitement par anticoagulant sera soit maintenue jusqu’à la veille de l’intervention, soit 3 à 5 jours avant le jour J pour le groupe contrôle.
Le critère de jugement principal sera le nombre de patients présentant au moins une complication classée supérieure ou égale au grade 2 selon la classification de Clavien, entre J0 et J30.
Cette étude est susceptible de faire tomber le dogme de l’arrêt des ACO avant toute PVP.
 

Références :

  1. Douketis JD, Spyropoulos AC, Kaatz S, Becker RC, Caprini JA, Dunn AS, et al. Perioperative bridging anticoagulation in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2015;373:823–33. 
  2. Al-Ansari A, Younes N, Sampige VP, Al-Rumaihi K, Ghafouri A, Gul T, et al. GreenLight HPS 120-W laser vaporization versus transurethral resection of the prostate for treatment of benign prostatic hyperplasia: a randomized clinical trial with midterm follow-up. Eur Urol. 2010 Sep;58(3):349-55. 
  3. Charbonneau H, Pathak A, Albenque JP, Misrai V. Greenlight™ photovaporization of the prostate in patients under rivaroxaban: Lesson learned after the first cases. Prog Urol. 2016 Apr;26(5):273-5. 
  4. Charbonneau H, Pasquié M, Peyronnet B, Descazeaud A, Barry-Delongchamps N, Della Negra E, et al. Stopping or maintaining oral anticoagulation in patients undergoing photoselective vaporization of the prostate (SOAP) surgery for benign prostate obstruction: study protocol for a multicentre randomized controlled trial. Trials. 2018 Dec 27;19(1):705.

Critères d’inclusion

Critères de non-inclusion

  • Volume prostate ≤ 80 grammes éligible à une désobstruction prostatique par PVP
  • Troubles mictionnels réfractaires au traitement médical en rapport avec HBP et/ou complications en rapport avec HBP (rétention, lithiase…)
  • Patient sous traitement AVK (Anti Vitamine K) depuis > 3 mois ou patient sous AOD (Anticoagulant Oraux Direct) depuis > 3 mois
  • Majeur non protégé
  • Antécédent cancer de la prostate, radiothérapie pelvienne, ou sténose de l’urètre
  • Patient présentant un ou plusieurs polypes de vessie
  • Patient sous AAP autre que le Kardegic ou l’Aspegic
  • Allergie à l’héparine e
  • Patient sous anticoagulant injectable à l’inclusion (héparine, HBPM, Fondaparinux)
  • Porteur de valve cardiaque mécanique
  • Embolie systémique, AVC (ischémique ou hémorragique) ou AIT au cours des 12 dernières semaines
  • Saignement majeur au cours des 6 dernières semaines
  • Insuffisance rénale sévère (clairance < 30 ml/min)
  • Thrombocytopénie (< 100 x 109 / L)
  • Espérance de vie < 1 mois

 

 

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