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CANCERS DU REIN À HAUT RISQUE : FAUT-IL TRAITER EN ADJUVANT ?

 
 
Quelle place pour les thérapies ciblées dans les traitements adjuvants post-néphrectomie ? Le sujet est polémique, et a fait des vagues aux États-Unis après la validation en 2017 de son utilisation en post-opératoire sur les cancers localisés.
 

Dernier jour du CFU 2018. Une session était organisée sur les traitements adjuvants des cancers du rein à haut risque, anti-VEGF et mTOR. Le Dr François-Xavier Nouhaud (CHU de Rouen) était invité à prendre parti. Partisan du « contre », il a présenté quelques arguments convaincants.
 

« Pour les tumeurs de haut risque, le risque de récidive est important, autour de 60 % à 5 ans après la néphrectomie », a rappelé l’urologue normand. L’objectif serait donc de traiter en post-opératoire les micro-métastases potentielles qui pourraient être à l’origine de récidives en cas de progression. Un objectif qui n’est pas rempli avec les thérapies ciblées, pour le Dr Nouhaud.
 

Bénéfice nul et toxicité importante

 

Pour étayer son propos, il s’est appuyé sur une série d’essais et de publications qui ne montrent pas de bénéfice, que ce soit en matière de survie globale ou de survie sans progression. Un premier essai, ASSURE (1), comparant sunitinib ou sorafenib versus placebo, montre une absence de gain de survie, tous sous-groupes confondus. Bénéfice nul, toxicité importante.
 

L’essai PROTECT (pazopanib VS placebo) a montré une légère amélioration de la survie (2) sans progression pour un sous-groupe de la cohorte. Un bénéfice piège, car il concerne des patients traités à une dose qui a rapidement dû être revue. À 800 mg/j, la toxicité était trop importante et le protocole a été modifié à 600 mg/j. À ces doses, aucun bénéfice n’a été enregistré, que ce soit sur la survie globale ou sans progression, alors que la toxicité restait importante (60 % de grades 3 et 4). La qualité de vie, qui faisait partie des critères évalués, était en baisse nette pendant la période de traitement.

 

L’essai ATLAS (3), avec l’axitinib, n’a pas fait mieux.

Un tout petit « pour » ?

 

Rien à tirer des études ? L e Dr Nouhaud a tout de même laissé une place à l’étude STRAC (4) portant elle aussi sur le sunitinib. Plus récente qu’ASSURE, elle laisse paraître un bénéfice en survie sans progression. Mais l’urologue n’a pu cacher quelques limitations qu’il estime importantes. STRAC a recruté des patients à plus haut risque, uniquement sur des cancers à cellules claires, avec quelques différences sur les schémas d’administration thérapeutique en comparaison d’ASSURE, et un taux d’abandon important. En résumé : STRAC a recruté des patients avec des pathologies plus sévères, et les a traités avec des doses plus importantes.
 

Hormis cette étude qui lui paraît discutable, le Dr Nouhaud se fie à la littérature et à la méta-analyse de Sonbol (5) qui ne montre aucun bénéfice des thérapies ciblées adjuvantes, notamment au regard de la toxicité des traitements. « Les résultats sont trop maigres pour y adhérer », a-t-il résumé. L’AFU et l’EAU ne se sont d’ailleurs pas hasardés à les intégrer dans leurs recommandations, même pour le solutinib, contrairement à la FDA qui l’a fait dans une atmosphère « houleuse ».
 

Des essais sont en cours avec les immunothérapies, mais les résultats ne seront pas disponibles tout de suite. « En attendant, il faut suivre les recommandations et ne pas prescrire de thérapies ciblées adjuvantes, car la seule chose dont nous sommes sûrs, c’est de leur toxicité », a conclu le Dr Nouhaud.
 

 

(1) Haas, N.B. et al., 2016. Adjuvant sunitinib or sorafenib for high-risk, non-metastatic renal-cell carcinoma (ECOG-ACRIN E2805): a double-blind, placebo-controlled, randomised, phase 3 trial. The Lancet, 387(10032), pp.2008–2016. Available at: http://dx.doi.org/10.1016/s0140-6736(16)00559-6.

 

(2) Motzer, R.J. et al., 2017. Randomized Phase III Trial of Adjuvant Pazopanib Versus Placebo After Nephrectomy in Patients With Localized or Locally Advanced Renal Cell Carcinoma. Journal of Clinical Oncology, 35(35), pp.3916–3923. Available at: http://dx.doi.org/10.1200/jco.2017.73.5324.

 

(3) Gross-Goupil, M. et al., 2018. Axitinib versus placebo as an adjuvant treatment of renal cell carcinoma: results from the phase III, randomized ATLAS trial. Annals of Oncology. Available at: http://dx.doi.org/10.1093/annonc/mdy454.

 

(4) Ravaud, A. et al., 2016. Adjuvant Sunitinib in High-Risk Renal-Cell Carcinoma after Nephrectomy. New England Journal of Medicine, 375(23), pp.2246–2254. Available at: http://dx.doi.org/10.1056/nejmoa1611406.

 

(5) Sonbol, M.B. et al., 2018. Adjuvant Antiangiogenic Agents in Post-nephrectomy Renal Cell Carcinoma: A Systematic Review and Meta-analysis. European Urology Oncology, 1(2), pp.101–108. Available at: http://dx.doi.org/10.1016/j.euo.2018.03.012.

 
 

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