Néphrectomie partielle laparoscopique robot-assistée : s’appuyer sur l’imagerie préopératoire pour planifier la réalisation d’un clampage artériel suprasélectif
Objectifs
La diminution de l’ischémie globale du rein au cours de la néphrectomie partielle (NP) est un des challenges techniques de cette intervention. Le clampage suprasélectif est une des méthodes pour y parvenir. L’objectif de cette vidéo était d’illustrer une démarche d’évaluation de notre pratique par l’analyse de l’imagerie préopératoire, au bénéfice d’une amélioration de la technique de clampage.
Méthodes
Nous avons analysé, a posteriori, un cas de double NP laparoscopique robot-assistée gauche. Les étapes clés de l’intervention, réalisée avec le robot chirurgical Da-Vinci (Intuitive Surgical) à l’aide de 3 bras opérateurs et 2 trocarts de 5 mm et 10 mm pour l’aide opératoire, sont présentées. Des reconstructions 3D de la phase artérielle du scanner préopératoire ont été obtenues à l’aide du logiciel en accès libre et gratuit OsiriX v5.8.5 32-bit (plateforme MacOSX). La possibilité d’amélioration de la technique de clampage a alors secondairement été discutée. Les données cliniques associées au cas présenté sont issues de la base de données UroCCR et y ont été collectées après consentement.
Résultats
Le patient, âgé de 48 ans, présentait 2 lésions rénales gauches. La première, médiorénale, endophytique et hilaire, de 4,2 cm était de complexité élevée (RENAL-11ah, PADUA-13a). La deuxième, polaire supérieure et postérieure, partiellement exophytique et mesurant 1,2 cm était de complexité faible (RENAL-5p, PADUA-7p). La vascularisation artérielle du rein était assurée par 2 artères : principale et polaire inférieure. La dissection des pédicules vasculaires a été réalisée jusqu’en intra-hilaire. Le rein a été complètement mobilisé pour accéder à la lésion postérieure. Les tumorectomies des lésions hilaire puis postérieure ont respectivement été réalisées sous clampage de 24 minutes du tronc de l’artère principale puis sans clampage. Les reconstructions 3D-TDM, comparées aux images opératoires, permettaient d’envisager un clampage plus sélectif de branches artérielles de 4e ordre lors de la tumorectomie de la lésion hilaire.
Conclusion
L’analyse du scanner préopératoire par le chirurgien lui-même, à l’aide d’un logiciel gratuit et en libre accès, pourrait permettre d’améliorer la sélectivité du clampage artériel lors de la NP.
