Forum du Comité des Troubles Mictionnels de l’Homme

2 décembre 2006 - 9:00am

Thème: 
Troubles mictionnels
Référence: 
FCTM

Prise en charge de l'incontinence urinaire après prostatectomie radicale

Introduction

Alexandre DE LA TAILLE (CRETEIL)

Incidence et prévalence

François DESGRANDCHAMPS (PARIS), Richard-Olivier FOURCADE (AUXERRE)

Mécanismes physiopathologiques

Charles BALLEREAU (LILLE)

Evolution

Olivier HAILLOT (TOURS)

Quelles évaluations ?

- Questionnaires et pad test

Charles BALLEREAU (LILLE)

- Bilan urodynamique

Abdel-Rahmene AZZOUZI (ANGERS)

- Endoscopie et radiologie

Olivier HAILLOT (TOURS)

Quels traitements ?

- Bandelettes et ballons sous uréthraux

Christian SAUSSINE (STRASBOURG)

- Kinésithérapie

E. CASTEL ()

- Médicaments et cellules souches

Alexandre DE LA TAILLE (CRETEIL)

- Sphincter et macroplastiques

Marc FOURMARIER (AMIENS)

Comment la prévenir ?

Marian DEVONEC (PIERRE-BENITE)

Conclusion et discussion

Alexandre DE LA TAILLE (CRETEIL)

Objectifs pédagogiques :

Cette année, le Comité des Troubles Mictionnels de l'Homme focalise son forum sur la prise en charge de l'incontinence urinaire après prostatectomie. En effet cette intervention est porteuse de 2 séquelles, les troubles de l'érection et l'incontinence, dont les fréquences et de degré de sévérité sont extrêmement variables. Concernant l'incontinence, il existe depuis quelques années de nouvelles approches thérapeutiques. Le but de ce forum est d'évaluer son incidence, de proposer un bilan minimal, de faire le point sur les options thérapeutiques disponibles mais aussi sur les options de demain et de suggérer une prévention passant par une meilleure connaissance de l'anatomie.

Quand la prendre en charge ?

La prise en charge peut débuter avant l'intervention par la réalisation de 2 à 3 séances de rééducation périnéale et 3 semaines après l'intervention. Ce n'est qu'en cas d'incontinence réfractaire à la rééducation que le chirurgien proposera un bilan en vue d'un traitement complémentaire.

Quel bilan ?

Un bilan sera réalisé en cas de la persistance d'une incontinence urinaire invalidante malgré une rééducation périnéale bien conduite en moyenne à 1 an après l'intervention chirurgicale. En cas d'incontinence sévère, le bilan pourra être plus précoce. Le bilan urodynamique représente l'examen incontournable permettant de quantifier la pression uréthrale de clôture. Une cystoscopie sera réalisée en cas de suspicion de sténose de l'anastomose. Un questionnaire sur l'incontinence associée à un pad test est parfois préconisé.

Quelle approche ?

Le traitement de l'incontinence évolue. Bien sûr la kinésithérapie trouve sa place en première ligne. Les traitements médicaux tels que la duloxétine sont encore dans les phases d'évaluation et ne sont pas encore disponibles.

Les ballons périurétraux consistent en deux ballons en silicone remplis d'un mélange de serum physiologique et d'un produit radio-opaque, placés par voie périnéale de part et d'autre de l'urètre le plus près possible du col vésical. Des ports en titane reliés chacun au ballon permettent ajustements du volume contenu dans chaque ballon à tout moment après la chirurgie. Cette technique semble prometteuse mais il est nécessaire d'attendre d'autres publications et afin de mieux préciser de nombreux points en suspens dont les résultats avec des reculs plus longs, quels sont les bons candidats en fonction du degré d'incontinence ou des antécédents associés (radiothérapie).

Les bandelettes sous-urétrales sont parmi les dispositifs exerçant une compression statique et permanente de l'urètre ceux qui sont en cours de développement en 2006. Les matériaux utilisés sont assez hétérogènes et il n'existe pas encore de consensus à ce sujet. Les reculs restent relativement courts et peu d'études abordent le problème de la sélection des patients. Pour certains les incontinences légères à modérées dont la définition exacte reste à préciser seraient les meilleures indications.

Les injections de macroplastiques sous muqueux ont été proposées mais les résultats semblent peu stables dans le temps.

La thérapie cellulaire représente certainement l'approche de demain mais en 2006, les études ne sont encore qu'à une phase d'évaluation.

Enfin, le sphincter artificiel constitue actuellement le traitement de référence de l'incontinence urinaire même si il nécessite l'implantation d'un matériel nécessitant parfois des nouvelles interventions pour révision.

Comment la prévenir ?

La préservation de la continence repose essentiellement sur l'opérateur et la qualité de son geste opératoire. Le nombre des publications sur le sujet témoigne de la volonté des urologues à offrir à leurs patients non seulement le contrôle de leur cancer mais également la conservation de leurs fonctions urinaire et sexuelle. Il faudra conserver au mieux le sphincter strié et les muscles releveurs, préserver les bandelettes vasculo nerveuses si cela est carcinologiquement acceptable, préserver le col vésical et obtenir une anastomose étanche. Pour atteindre ces objectifs, le chirurgien aura deux impératifs : une bonne connaissance de l'anatomie et l'obsession du respect de cette anatomie du début à la fin de l'intervention par une dissection hypersélective chez des patients sélectionnés.

En conclusion, le traitement de l'incontinence urinaire évolue de façon extraordinaire depuis quelques années. La réunion de ce forum sera non seulement l'occasion de faire une revue de la littérature sur le sujet mais aussi de discuter par le biais de cas cliniques interactifs des situations pratiques.