Amarrage sur le ligament sacro-épineux, fixation antérieure ou postérieure ?

21 novembre 2014 - 3:30pm

Thème: 
Statique pelvienne, Périnéologie
Référence: 
O-143

Objectifs
Le soutien du col utérin se fait dans le paramètre, celui de la vessie se fait le long de l’ATFP. Dans tous les cas, un point d’appui est à rechercher en arrière. Par voie vaginale, le ligament sacro-épineux est ce point d’ancrage réalisable par voie transglutéale ou pelvienne Le but de cette étude est de comparer les risques anatomiques de ces deux voies.

Méthodes
L’étude a porté sur 5 sujets féminins, (don du corps à la science), non formolés. Dans un premier temps était effectué le geste opératoire comme pour fixer le bras postérieur d’une prothèse pour cure de prolapsus par voie vaginale : colpotomie antérieure, dissection intervésico-vaginale, repérage de l’épine ischiatique et du ligament sacro-épineux, passage d’un ancillaire : par voie antérieure ou postérieure ; positionnement des fils de soutien comme pour la correction d’une cystocèle ou d’un prolapsus du dôme par voie vaginale. Une dissection était menée par voie fessière et abdominale pour vérifier le lieu de passage et les structures concernées par le passage des fils.

Résultats
1. Passage transglutéal : bord inférieur du muscle grand glutéal, dans la fosse ischio-anale, les vaisseaux rectaux inférieurs ; repérage de l’épine ischiatique et du ligament sacro-épineux, la prothèse passait 1 cm en dedans dans le ligament sacro-épineux : artère et nerf pudendal étaient situés plus en dehors, derrière ou à proximité de l’épine et l’artère glutéale inférieure au dessus. 2. Abord antérieur paravésical : face supérieure du muscle levatorani ; traversée de la partie inférieure du ligament cardinal avec le pédicule utérin situé transversalement et, à sa partie médiale, l’uretère (croisement de l’artère utérine avec l’uretère) et le plexus hypogastrique inférieur au dessus du cul-de-sac latéral du vagin ; le ligament sacro-épineux sur sa face antérieure était recouvert du fascia pelvien et du muscle coccygien.

Conclusion
La voie antérieure passe dans les paramètres (pédicules utérovaginaux et uretère), dans les tissus préligamentaires qu’il faut écarter ; la voie postérieure passe dans la fesse mais donne une prise plus sure. L’idéal pourrait être une voie minimale combinée assurant la sécurité de la prise ligamentaire par voie postérieure et le trajet mini-invasif par voie antérieure.