Base bibliographique

But

Étude médico-économique comparative entre adénomectomie par voie haute (AVH) et photovaporisation de la prostate (PVP) chez des malades atteints d’hypertrophie bénigne de la prostate (HBP) de plus de 80g symptomatiques.

Matériel et méthodes

Cette étude comparait des données enregistrées rétrospectivement pour le groupe AVH à des données d’analyse prospective pour le groupe PVP. Le point de vue adopté était celui de l’établissement hospitalier et l’horizon temporel retenu était de un an après l’intervention chirurgicale. Les coûts directs hospitaliers per- et postopératoires ont été pris en compte : dépenses liées à la prise en charge chirurgicale spécifique de l’HBP et liées aux éventuelles réinterventions. Les données médicales per- et postopératoires ont aussi été comparées. Il s’agissait de malades opérés dans un seul centre, le choix de la technique dépendait du chirurgien qui posait l’indication.

Résultats

Quarante et un patients ont été inclus dans le groupe AVH et 53 dans le groupe PVP. La durée moyenne de séjour (DMS) était significativement plus courte dans le groupe PVP (3,0±1,0jours vs 10,4±4,0jours ; p <0,001). Les réinterventions à un an étaient moins fréquentes dans le groupe PVP (1,9 % vs 19,5 % p <0,001). L’analyse de coût montre un surcoût moyen de 1450 euros TTC pour le groupe AVH.

Conclusion

Cette étude a rapporté que la PVP était coût–efficace. Cette stratégie était dominante par rapport à la stratégie AVH car elle entraînait une diminution du coût moyen de la prise en charge des HBP et une diminution du nombre de réinterventions jusqu’à un an de suivi. Néanmoins, ces données méritent d’être nuancées par des résultats peu favorables de l’AVH en comparaison avec ceux de la littérature.

Niveau de preuve

4.

Nous rapportons le cas d’une patiente de 63ans présentant un angiomyolipome rénal de 26cm compliqué d’insuffisance cardiaque droite secondaire à un shunt gauche-droit extracardiaque chronique à haut débit conséquence d’une fistule artério-veineuse intratumorale. Un traitement chirurgical radical précédé d’une embolisation préopératoire sélective a permis la régression des anomalies cardiaques sans complication périopératoire.

Objectif

Réaliser une mise au point sur le diagnostic et le bilan initial d’une incontinence urinaire masculine (IUM) non neurologique.

Méthode

Une revue systématique de la littérature scientifique francophone et anglo-saxonne a été réalisée à partir de la base de données Pubmed/Medline sur une période allant de 1995 à 2013.

Résultats

La prévalence de l’IUM varie de 1 et 39 % selon sa définition et la population étudiée. Les études concernant son évaluation sont peu nombreuses et la majorité des outils disponibles ont été évalués dans la population féminine ou exclusivement chez des patients ayant une IU après prostatectomie totale. L’objectif du bilan initial est de caractériser le type d’incontinence, d’estimer son importance et son impact sur la qualité de vie, et d’orienter la prise en charge thérapeutique. L’interrogatoire, l’examen physique et une bandelette urinaire constituent le bilan de première intention pour explorer une IUM. En cas de symptômes du bas appareil urinaire associés, une évaluation du résidu post-mictionnel est nécessaire. La réalisation d’un pad test, d’un score symptomatique et d’un catalogue mictionnel est très utile dans l’évaluation complémentaire de l’IUM. Une imagerie systématique a peu d’intérêt. Le bilan urodynamique et l’urethrocystoscopie sont à discuter en cas de traitement invasif, d’incontinence récidivante ou dans des situations cliniques particulières.

Conclusion

Le bilan initial réalisé devant une IUM doit être séquentiel avec des examens simples de première intention, à compléter selon le contexte clinique et l’évolution.

Introduction

L’objectif de ce travail de l’AFUF était d’établir un état des lieux des rémunérations des gardes et astreintes des internes, assistants et chefs de clinique d’urologie en France.

Matériel et méthodes

Les données ont été recueillies de février à mai 2013 par l’intermédiaire d’un questionnaire envoyé à tous les membres de l’AFUF (327 membres). Les rémunérations étaient données en valeurs brutes.

Résultats

Quarante-trois internes ont participé à l’étude, 16 assistants et 16 chefs de clinique, permettant d’obtenir une représentativité nationale de 62 % (54 hôpitaux sur les 92 centres pratiquant l’urologie en France). La majorité des répondants était d’astreinte opérationnelle ou de sécurité. Vingt hôpitaux (38 %) avaient une activité de prélèvements multi-organes (PMO). Les rémunérations médianes des internes étaient de 59,51€ par astreinte déplacée (demi-garde) et de 119,02€ par garde. Les assistants et chefs de clinique étaient rémunérés de manière forfaitisée pour 37,5 % d’entre eux (140€ pour les assistants [avec des variabilités de 40 à 195€] et 130€ pour les chefs de clinique [42,5–180]) ou selon un tarif qui dépendait du nombre ou du temps de déplacement pour les autres (62,5 %) : les deux premiers déplacements ou un déplacement<3h étaient indemnisés 100€ pour les assistants et 65€ pour les chefs de clinique, 233,5€ et 236€ respectivement à partir du 3^e ou au-delà de 3h et 365 et 473€ respectivement au-delà de 8h. Les PMO étaient également rémunérés de manière forfaitisée (60 %) ou au tarif horaire (40 %). Au-delà d’un seuil de 2–3heures, la rémunération horaire était plus intéressante que la rémunération forfaitisée.

Conclusion

Des disparités de rémunération des astreintes et gardes d’urologie ont été mises en évidence. Les plus grandes variabilités concernaient la rémunération des astreintes forfaitisées au-delà d’un certain seuil d’heures déplacées et les astreintes de PMO des assistants et chefs de clinique. Ces différences méritent d’être reconsidérées en vue d’une harmonisation nationale.

Niveau de preuve

3.

Introduction

Les infections urinaires à entérobactéries productrices de β-lactamases à spectre élargi constituent un risque infectieux croissant et peuvent même conduire dans de nombreux cas à des impasses thérapeutiques du fait de leur multirésistance aux antibiotiques.

But

Suivre l’évolution du profil épidémiologique des entérobactéries uropathogènes productrices de β-lactamases à spectre élargi (E-BLSE) et décrire leur niveau actuel de résistance aux antibiotiques.

Matériels et méthodes

Il s’agit d’une étude rétrospective d’une durée de cinq ans (du 1^er janvier 2008 au 31 décembre 2012) concernant toutes les souches d’E-BLSE uropathogènes isolées au laboratoire de microbiologie de l’hôpital Avicenne de Marrakech, Maroc.

Résultats

On a noté, en 5ans, une importante augmentation de la prévalence des E-BLSE. Chez les patients hospitalisés, la plus grande prévalence des E-BLSE (51 %) a été enregistrée dans le service d’urologie. L’étude de l’antibiorésistance des E-BLSE durant l’an 2012 a mis en évidence des co-résistances à la ciprofloxacine (82 %), au sulfaméthoxazole–triméthropime (85 %), à la gentamycine (74 %) et à l’amikacine (51 %). Nos résultats ont souligné aussi, pour la première fois dans notre région, une émergence de la résistance à l’imipénème (10 %).

Conclusion

L’importante augmentation de la prévalence des E-BLSE est devenue préoccupante tant en milieu hospitalier qu’en médecine communautaire. L’étude de la résistance des souches d’E-BLSE aux antibiotiques a mis en évidence des taux de co-résistance élevés aux antibiotiques, notamment aux molécules usuelles en urologie.

Niveau de preuve

5.

But

Analyser l’impact de l’existence de grade 5 de Gleason sur l’agressivité tumorale anatomopathologique et sur la survie sans récidive des patients.

Patients

Trois-cent soixante-douze prostatectomies ont été réalisées entre 1999 et 2011 au sein de notre institution pour adénocarcinome prostatique localisé. Nous avons examiné l’existence du grade 5 sur la pièce opératoire afin de déterminer la fiabilité des biopsies prostatiques dans le diagnostic du grade 5 et l’association du grade 5 avec d’autres facteurs histopronostiques. La survie sans récidive a été analysée selon l’existence de grade 5 dans la pièce définitive.

Résultats

Au total, l’ensemble des données histologiques et de survie sans récidive était disponible pour 321 patients qui ont été inclus dans l’étude. Soixante-huit avaient du grade 5 de Gleason (contingent majoritaire ou troisième contingent minoritaire) sur la pièce définitive alors que 253 n’en avaient pas. Le grade 5, rarement diagnostiqué sur les biopsies (sensibilité=26,47 %) était corrélé de manière indépendante avec le franchissement capsulaire (OR=2,1 ; CI 95 [1,1–3,9]), l’envahissement des vésicules séminales (OR=3,8 ; CI 95 [1,7–7,8]) et les marges positives (OR=2,0 ; CI 95 [1,1–3,6]). La survie globale était identique dans les deux groupes, mais la survie sans récidive biologique était statistiquement moindre en existence de grade 5 (HR=3,7 ; CI 95 [1,8–7,6]). La survie sans récidive n’était pas différente que ce grade 5 soit prédominant ou en troisième contingent minoritaire (HR=1,01 ; CI 95 [0,3–2,8]). En analyse multivariée, le grade 5 était un facteur de risque indépendant de récidive biologique (p =0,005) de même que l’envahissement des vésicules séminales (p =0,047).

Conclusion

L’existence de grade 5 dans la pièce opératoire, quel que soit son pourcentage, était un facteur de mauvais pronostic associé à une agressivité tumorale accrue et à une moindre survie sans récidive.

Niveau de preuve

5.

Objectif

Préciser la définition, l’épidémiologie, le diagnostic, l’évaluation, les étiologies et le traitement de l’éjaculation douloureuse (ED).

Matériel et méthodes

Recherche bibliographique à l’aide de la base de données Medline^® en utilisant les mots clés : ejaculation, orgasm, pain, pelvic pain, sexual behavior .

Résultats

L’ED est une douleur pelvi-périnéale déclenchée par l’éjaculation ou l’orgasme. Sa prévalence se situe entre 1 et 4 % environ de la population générale. Surtout localisée au niveau de la verge, la douleur dure le plus souvent moins de 5minutes. Le bilan est clinique et il n’existe pas de niveaux de preuve concernant la stratégie des investigations complémentaires. L’hypertrophie bénigne de la prostate, le syndrome douloureux pelvien chronique, la prostatectomie radicale, la curiethérapie de prostate et certains traitements antidépresseurs constituent les étiologies d’ED les mieux documentées dans la littérature. Le lien entre ED et infections urogénitales est probable mais n’a pas été clairement établi et évalué. Les alpha-bloquants ont donné des résultats thérapeutiques satisfaisants au cours d’études peu nombreuses et à faible niveau de preuve.

Conclusion

Le bilan de l’ED n’est pas parfaitement codifié. Certaines étiologies sont identifiées mais l’ED peut également entrer dans le cadre de douleurs pelvi-périnéales chroniques fonctionnelles. Seules des études à haut niveau de preuve permettraient de valider le recours thérapeutique aux alpha-bloquants.

Introduction

L’imagerie réalisée actuellement en oncologie urologique peut apporter de nombreuses informations utiles en plus de la simple description morphologique. L’exploitation de toutes ces informations pourrait aider à mieux appréhender la croissance tumorale et les réponses aux traitements. Il semblait donc intéressant de faire l’état de lieux des connaissances, de décrire les principales techniques disponibles actuellement et de préciser leurs résultats.

Matériel et méthode

Une revue systématique de la littérature a été effectuée concernant les techniques d’imagerie d’évaluation en uro-oncologie dans la base de données PubMed. Les mots clés utilisés étaient : « cancer », « kidney », « bladder », « prostate », « urology », « biomarkers », « imaging », « ultrasound », « CT-scan », « MRI », « PET-CT », « RECIST », « BOLD », « ASL », « Diffusion or DWI », « contrast », « F-miso ». Les premières publications mises en évidence ont été analysées pour y rechercher des études non identifiées par les mots clés sélectionnés.

Résultats

Du simple aspect morphologique aux données plus complexes de l’imagerie fonctionnelle (TEP, IRM), l’exploitation des données de l’imagerie peut permettre de façon effective de mieux appréhender la croissance tumorale et les réponses aux traitements. Même si des optimisations sont à venir, l’ensemble des techniques rapportées apparait réalisable et accessible à de nombreux centres.

Conclusion

L’imagerie d’évaluation en onco-urologie peut apporter une grande quantité d’informations. L’intégration aux protocoles de recherche est maintenant indispensable pour pérenniser cette activité.

Introduction

Le risque de décès après biopsie prostatique a été évoqué suite à la publication de quelques articles difficiles à analyser. Pour nous faire une idée, nous avons recherché le taux de mortalité et leur cause à 120jours après le geste dans la base des hospices civils de Lyon.

Patients et méthodes

Nous avons réalisé une étude rétrospective sur 11 816 biopsies entre 2000 et 2011 sur 8804 patients. Tous les dossiers des patients décédés dans les 120jours ont été analysés pour définir l’imputabilité de la biopsie. La mortalité a été extraite à partir du dossier de gestion administrative des patients qui réintègre de manière trimestrielle les avis de décès fournis par l’INSEE.

Résultats

Nous avons rapporté 42 décès sur les 8804 dossiers. Le taux de mortalité par biopsie était de 42 sur 11 816 biopsies (0,36 %). Sur les 42 dossiers : 9 ont été perdus de vue, 3 n’avaient pas de cause identifiable, 28 avaient une cause intercurrente non imputable à la biopsie, (chirurgie 6, accident thromboembolique 5, SLA 1, cancer avancé 16) et 2 avait une cause qui pouvait lui être reliée.

Conclusions

Nous avons rapporté au maximum 2 décès imputables à la biopsie sur 11 816 séries de biopsies (0,02 %). Par ailleurs, les 2 décès sont survenus dans un contexte qui ne justifiait pas la biopsie et dont la part était prédominante dans l’accident. Sans remettre en cause l’hypothèse que la biopsie prostatique peut être responsable d’un décès, nous n’avons pas encore décrit ce type d’accident dans la population qui justifierait une biopsie.

Niveau de preuve

5.

Objectif

Évaluer la faisabilité et la morbidité de la néphrectomie laparoscopique chez les patients atteints de polykystose rénale autosomique dominante.

Patients et méthode

Il s’agit d’une étude rétrospective multicentrique (centres hospitaliers universitaires de Lyon, Toulouse, Nantes et Rennes). Soixante-huit patients ayant eu une néphrectomie laparoscopique pour rein polykystique entre novembre 1999 et mai 2009 ont été inclus. Il s’agissait d’une néphrectomie unilatérale dans 64 cas, bilatérale en un temps dans un cas, et bilatérale en deux temps dans trois cas.

Résultats

La durée opératoire moyenne a été de 218±74min (100–420). Une conversion a été nécessaire dans 7 cas. Le poids moyen du rein extrait a été de 1291±646g (240–3400). Nous déplorons 20 complications postopératoires dont un décès au 50^e jour postopératoire suite à un abcès de la loge rénale, 6 hématomes rétropéritonéaux et 5 thromboses de fistules artérioveineuses. L’analgésie postopératoire comportait un traitement par PCA de morphine pour une durée moyenne de 1,59±0,8jours (0,5–4). La durée moyenne du séjour a été de 8,3±6,1jours (3–50).

Conclusion

Cette étude a mis en évidence que l’abord laparoscopique était possible pour réaliser une néphrectomie dans le cadre de la PKAD. Cette intervention doit être réalisée par un opérateur expérimenté en laparoscopie. En effet, le taux de complication était modéré mais il existe tout de même un risque de complication sévère non négligeable.

Niveau de preuve

5.

Objectif

La tolérance des sondes double J est un problème majeur pour la qualité de vie des patients. La réduction du matériel intravésical pourrait diminuer les symptômes. Nous avons évalué la tolérance d’un nouveau type de sonde par un questionnaire dédié.

Patients et méthodes

L’innovation principale de la sonde JFil repose sur le remplacement d’une partie inférieure variable de la sonde double J par deux fils de 0,3 F. Cent huit patients ont eu ces sondes dans le but de diminuer leurs symptômes urinaires. La sonde double J de 24 patients se plaignant fortement de leurs symptômes a été échangée contre une JFil (groupe 1). Soixante-huit patients ont eu d’emblée la JFil après une intervention endoscopique urétérale (groupes 2 et 3). Seize patients ayant un calcul rénal non obstructif ont eu une MiniJFil (groupe 4).

Résultats

Quatre-vingt-quatorze questionnaires ont été analysés. Dans le groupe 1, le changement de la sonde double J en JFil a réduit significativement les scores des symptômes urinaires (34,4±9,0 versus 20,3±7,4, p <0,0000007), et les scores de douleur (10,1±5,1 versus 4,8±3,2, p =0,0001). Les scores étaient similaires chez les patients ayant la JFil dans les groupes 1 et 2. Un mois après la pose de la JFil ou de la MiniJFil, une dilatation franche du méat probablement induite par le fil a permis l’introduction aisée d’un urétéroscope ou d’une gaine d’accès (12 F). Après lithotritie extracorporelle, les fragments des calculs se sont évacués autour des fils sans colique néphrétique.

Conclusion

Les sondes JFil ou MiniJFil semblent améliorer la tolérance des sondes urétérales. Nous avons découvert fortuitement que le fil dilate l’uretère et son méat. Nous pensons que la sonde double J n’est plus le seul moyen de drainer un uretère mais que la forme de la sonde doit être choisie en fonction de la pathologie du patient.

Niveau de preuve

5.