Base bibliographique

But

Évaluer la fiabilité et l’intérêt de la biopsie percutanée dans le diagnostic des petites tumeurs (inférieures ou égales à 4cm) rénales tissulaires.

Matériel

Cinquante-trois patients ayant eu une biopsie pour tumeur rénale solide inférieure à 4cm (âge moyen 61 ans). La taille moyenne était de 2,57cm. Le nombre moyen de carottes était de 1,93. Parmi les patients ayant été opérés (n =32), une corrélation histologique entre biopsie et pièce d’exérèse a été faite.

Résultats

Dans 77 % des cas, la biopsie nous a permis de faire un diagnostic histologique précis : 9/53 étaient des tumeurs bénignes (17 %), 32/53 des cancers (60 %). Douze biopsies étaient ininterprétables (six tissu rénal normal ; six nécrotiques ou morcelées).

Dans 13/53 des cas (25 %), la prise en charge a été modifiée : huit tumeurs bénignes, trois tissu rénal normal et deux non conclusif ont été surveillés, sans évolution radiologique.

Parmi l’ensemble des patients, 32 ont eu une exérèse chirurgicale : deux tumeurs étaient bénignes ; 27 tumeurs étaient malignes ; trois pièces étaient du tissu rénal normal.

Pour toutes les biopsies positives avec un diagnostic de lésion maligne, le grade de Führman était correctement évalué par la biopsie dans 60 % des cas. Un faux négatif des biopsies a été retrouvé. Pour les 41 biopsies interprétables, la sensibilité, la spécificité étaient respectivement de 96 et 100 %.

Conclusion

La biopsie dans cette indication, dans notre série, était un examen fiable avec une bonne sensibilité. L’absence de cancer sur la biopsie n’éliminait par formellement une néoplasie. Si aucune prolifération tumorale (bénigne ou maligne) n’était présente sur l’examen, une biopsie itérative ou une exérèse chirurgicale devrait être discutée.

Objectif

Évaluer l’efficacité clinique et urodynamique et la durée d’efficacité des injections intradétrusoriennes de toxine botulique A (TBA) chez des patients ayant une hyperactivité détrusorienne d’origine neurologique réfractaire aux traitements anticholinergiques.

Patients et méthodes

Entre 2004 et 2005, 33 patients (19 hommes et 14 femmes), ayant une hyperactivité détrusorienne neurogène ont été traités par des injections intradétrusoriennes de 300 U de TBA (Botox^®) en 30 points. Tous les patients étaient en échec, intolérants ou avaient des contre-indications, aux traitements anticholinergiques. Tous les patients urinaient par autosondages.

Résultats

À six semaines des injections de TBA, le taux de succès était de 75,8 %, d’amélioration de 12,1 % et d’échec de 9,1 %. Le nombre moyen d’autosondages sur 24heures était significativement diminué (6,37 versus 5,2, p =0,02), le volume mictionnel maximal augmenté (321,68ml versus 536,25ml, p =0,002), le nombre moyen de fuites par 24heures diminué (7,39 versus 0,03, p <0,0001), la proportion de patients ayant des fuites diminué (66,66 % versus 6,04 %, p <0,0001), la capacité cystomanométrique maximale moyenne augmentée (286,75ml versus 554,16ml, p =0,002) et la pression maximale intravésicale moyenne diminuée (54,8cmH2 O versus 5,3cm H2 O, p <0,0001). Après injections, 87,8 % des patients n’avaient plus de contractions non inhibées. La médiane de durée d’efficacité clinique était de 7,03 mois. À 12 mois, les injections étaient toujours efficaces cliniquement chez 21,2 % des patients.

Conclusion

Les injections intradétrusoriennes de TBA ont été un traitement efficace et bien toléré de l’hyperactivité vésicale neurogène. Leur efficacité clinique a persisté plus de 12 mois dans plus de 20 % des cas.

Objectif

Évaluer la sensibilité et la spécificité de l’IRM pour distinguer les tumeurs urothéliales vésicales superficielles et infiltrantes.

Matériel et méthodes

Soixante patients (52 hommes et huit femmes), d’âge moyen 66,8 ans, ont bénéficié entre mai 2002 et novembre 2005, d’une IRM vésicale pour une première tumeur de vessie diagnostiquée par endoscopie, suivie d’une résection endoscopique de tumeur de vessie avec examen anatomopathologique. Le suivi des patients pour lesquels il existait une discordance entre IRM et analyse histologique a été analysé.

Résultats

La stadification de 49 tumeurs de vessie (40 superficielles et neuf infiltrantes) était concordante entre imagerie et anatomopathologie. Dix tumeurs vues infiltrantes à l’IRM étaient superficielles à l’analyse histologique et parmi elles, six ont récidivé sur la cicatrice de résection à un ou trois mois. La sensibilité de l’IRM était de 80 % pour une spécificité de 90 %. La valeur prédictive positive de cet examen était de 97,5 %.

Conclusion

L’IRM a été un examen fiable pour affirmer le caractère superficiel des tumeurs de vessie. Lorsque l’IRM et l’analyse histologique d’une résection de tumeur de vessie étaient discordantes, une résection de second look était souhaitable pour traiter une maladie résiduelle présente dans notre série dans 60 % des cas.

La cystite interstitielle (CI) est une pathologie de la vessie qui reste largement méconnue du monde médical français. Cette pathologie touche plus les femmes que les hommes. L’étiologie de la CI reste indéterminée. Les différentes études suggèrent que sa physiopathologie est multifactorielle. Le diagnostic de la CI doit être suspecté par le clinicien sur les données de l’interrogatoire. La confirmation de ce diagnostic, qui reste un diagnostic d’élimination repose sur une série d’examens dont le but est d’écarter d’autres pathologies. Aucun test pathognomonique de la CI n’est disponible. La méconnaissance de la physiopathologie rend les traitements empiriques. Un algorithme décisionnel est proposé à la fin de cet article.

L’hypospade comporte de façon presque constante une anomalie du prépuce sous la forme d’un prépuce incomplet. Dans le cadre d’une chirurgie de reconstruction de l’hypospade distal, la reconstruction du prépuce est une alternative à la circoncision. Nous rapportons notre expérience de cette intervention et analysons sa morbidité spécifique.

Patients et méthodes

Étude rétrospective monocentrique de 316 reconstructions du prépuce réalisées dans le cadre d’une chirurgie d’hypospade distal entre 1996 et 2004. L’âge médian au moment de la chirurgie était de 12,1 mois. La technique de reconstruction du prépuce reprenait les principes de la préputioplastie de Righini. La technique d’urétroplastie réalisée était une tubularisation de la plaque urétrale (Duplay-Snodgrass) chez une majorité d’enfants (204/316, 65 %). Aucune sonde urétrale n’était laissée en place chez 293 enfants (93 %). L’intervention était réalisée en ambulatoire dans 245 cas (78 %).

Résultats

Une désunion partielle ou complète du prépuce reconstruit était observée chez 18 enfants (6 %), principalement au début de l’expérience, dont neuf sur 18 dans un contexte plus global d’échec de la chirurgie d’hypospade (fistule urétrocutanée). Un phimosis secondaire était observé dans 40 cas 12 mois après l’intervention. L’application locale de dermocorticoïdes (bétaméthasone 0,1 % crème) permettait d’obtenir un décalottage normal dans 26 de 30 cas (85 %).

Conclusions

La reconstruction du prépuce réalisée dans le cadre d’une chirurgie de reconstruction d’un hypospade distal est à l’origine d’une morbidité spécifique faible. Si l’objectif de la chirurgie de l’hypospade distal est de restaurer une verge d’aspect le plus normal possible, nous considérons la reconstruction du prépuce comme un élément clé du résultat final.

But

Présenter les particularités épidémiologiques, cliniques et histologiques du cancer de la vessie au Sénégal.

Matériel et méthode

Nous avons réalisé une étude rétrospective colligeant tous les cancers de vessie confirmés par l’histologie de 1950 à 2005. Cette étude a été réalisée au CHU Aristide-Le-Dantec de Dakar, centre de référence national de tous les cancers.

Résultats

Quatre cent vingt-huit cancers de vessie ont été enregistrés. L’incidence du cancer de la vessie était de 2,5 % de l’ensemble des cancers. L’âge moyen des patients était de 45,5 ans avec des extrêmes de 12 et 86 ans. La sex-ratio était de 1,25. La plupart des patients avaient consulté pour des troubles mictionnels irritatifs (94,5 %) ou une hématurie (88 %). Le type histologique prédominant était le carcinome épidermoïde (50,70 %). Des œufs de Schistosoma haematobium étaient retrouvés chez 29,2 % des patients.

Conclusion

Le cancer de la vessie au Sénégal est un cancer de l’adulte jeune. Le type histologique prédominant est le carcinome épidermoïde.

Objectif

Nous avons recherché l’origine anatomique aux douleurs périnéo-scrotales prolongées après soutènement urétral prothétique à fixation trans-osseuse type InVance^® pour incontinence urinaire après chirurgie prostatique afin de proposer des conseils techniques pour en réduire la fréquence.

Matériel et méthode

Nous avons disséqué trois cadavres formolés masculins et analysé la littérature relative à l’anatomie périnéale et aux complications de la technique chirurgicale.

Résultats

Les dissections sur cadavres ont permis de mettre en évidence l’origine, le trajet et la terminaison du nerf périnéal, branche du nerf pudendal issu des racines sacrées S2-S3-S4. Sa branche superficielle, accompagnée de sa vascularisation, est responsable de l’innervation sensitive de la partie antérieure du périnée et de la face postérieure du scrotum. Ce trajet se situe dans la zone de dissection latérale vers les branches ischiopubiennes. Les lésions potentielles de ce nerf peuvent relever de la coagulation du pédicule vasculaire, de l’étirement pendant la dissection latérale vers les branches ischiopubiennes, ou de la lésion de ses anastomoses avec le rameau scrotal du nerf cutané latéral de la cuisse lors de l’exposition des sites d’implantation des vis ischiopubiennes.

Conclusion

Le traumatisme du nerf périnéal superficiel est vraisemblablement responsable des algies périnéo-scrotales après chirurgie périnéale type InVance^®. Il est donc important de réduire ce traumatisme opératoire en prenant contact avec le muscle bulbo-urétral avant de disséquer latéralement et en limitant la coagulation.

Le cancer est une pathologie complexe, caractérisée par une multitude d’anomalies moléculaires et génétiques, affectant la prolifération et la différentiation cellulaire, l’apoptose, ainsi que la mobilité (invasion). Toutes ces altérations représentent autant de cibles potentielles pour le développement de la thérapie ciblée. Ces nouvelles thérapeutiques inhibent la croissance cellulaire et sont qualifiées des cytostatiques en opposition aux chimiothérapies conventionnelles, dites cytotoxiques. L’amélioration de la compréhension de la biologie moléculaire des tumeurs de la vessie a permis de définir les différentes voies de signalisation, impliquées à la fois dans la cancérogenèse, mais aussi dans la progression tumorale et d’isoler, dans ces voies, certaines molécules-clés servant à la fois de marqueurs pronostiques mais aussi de cibles thérapeutiques potentielles. Le cancer de la vessie localement avancé et/ou métastatiques est caractérisé par les altérations des gènes p53 et rétinoblastome (Rb ), régulateurs du cycle cellulaire, qui interagissent avec la voie de transduction Ras-mitogen activated protein kinase (MPAK). La surexpression des récepteurs à tyrosine kinase, dont EGFR, VEFGR et HER2/neu, est corrélée à la progression tumorale et l’activation de la voie phosphatidyl-inositol-3 kinase (PI-3K) est impliquée dans l’invasion tumorale et l’inhibition de l’apoptose. L’hétérogénéité moléculaire des tumeurs de la vessie nécessitera l’association de plusieurs molécules permettant un traitement à la carte optimum. De plus, la modulation des voies de signalisation par ces nouvelles molécules permet de restaurer une chimiosensibilté aux médicaments cytotoxiques qui peuvent alors être associées aux traitements ciblés.

La nécrose complète de verge et du scrotum par strangulation est une urgence urologique rarissime. La prise en charge urologique doit être la plus conservatrice possible. Le délai de prise en charge est un élément pronostique important. Nous présentons le cas d’un patient psychotique, porteur d’une infection chronique au virus de l’immunodéficience humaine, adressé en urgence, dans le cadre d’une strangulation des organes génitaux externes, verge et scrotum. Ce patient refusait tout traitement médical, neuroleptique et antirétroviral. Ce cas a nécessité une amputation de verge et une orchidectomie. Nous relatons sa prise en charge médicale dans les six premiers mois.

But

Les sténoses périanastomotiques (SPA) compliquant les fistules artérioveineuses (FAV) natives de l’avant-bras peuvent être traitées par angioplastie ou par chirurgie. Le but de notre étude a été de rapporter les taux de perméabilité primaire (PP) et primaire assistée (PPA) de la chirurgie et de l’angioplastie de ces sténoses. Le but secondaire a été de rechercher des facteurs pouvant influencer les taux de perméabilité de ces réinterventions.

Matériel et méthodes

Soixante-treize malades traités pour une SPA ont été inclus de manière rétrospective entre janvier 1999 et décembre 2005 sur deux centres (Tours, Le Mans). L’âge moyen était de 65 ans. Les SPA étaient traitées par chirurgie (n =21) ou par angioplastie (ATL) (n =52). Les deux groupes étaient comparables. Le suivi moyen était de 39 mois pour le groupe ATL et de 49 mois pour le groupe chirurgie (p =0,088).

Résultats

La PP a été de 71±10 % pour la chirurgie et de 41±6 % pour l’angioplastie (p <0,0175). Il n’y avait pas de différence (p =0,462) de PPA entre angioplastie (92±4 %) et chirurgie (95±4 %). Dans le groupe endovasculaire, la localisation de la sténose sur l’anastomose était un facteur de risque de récidive précoce (IC 95 % compris 0,006 et 0,392, avec p =0,047).

Conclusion

Nos résultats suggèrent que le traitement des sténoses anastomotiques doit faire appel à la chirurgie plutôt qu’à l’angioplastie. Angioplastie et chirurgie donnent des taux de perméabilité identiques dans les autres types de sténoses périanastomotique au prix de réinterventions plus fréquentes pour l’angioplastie.

Objectif

Décrire la pratique de la néphrectomie partielle (NP) en France et évaluer ses résultats en terme de morbidité et de contrôle carcinologique.

Matériel et méthode

Sept centres universitaires français dont la chirurgie rénale conservatrice représentait au minimum 30 % des indications de néphrectomie pour tumeur ont participé à cette étude en incluant de façon la plus exhaustive possible toutes les observations de NP. Pour chaque patient, 70 variables ont été recueillies, visant à caractériser la population intéressée, l’indication et la technique opératoires, la tumeur, les complications per- et postopératoires, le suivi carcinologique et de la fonction rénale.

Résultats

Sept cent quarante et une NP, dont 579 pour tumeurs malignes, ont été analysées. La taille tumorale moyenne était de 3,4±2,1cm (0,1–18) et 20,8 % des tumeurs opérées mesuraient plus de 4cm. Il s’agissait dans 30,1 % des cas d’une indication de nécessité. Dans 12,2 % des cas la NP était réalisée sous cœlioscopie. La durée opératoire moyenne était de 152±54,2minutes (55–420). Les taux de complications médicales et chirurgicales étaient respectivement de 15,2 et 14,7 %. Avec un recul moyen de 38 mois, les taux de récidive locale et de décès spécifique étaient respectivement de 3,5 et 4,5 %.

Conclusion

La NP a connu ces 20 dernières années un essor progressif dans la pratique chirurgicale française. Les résultats le justifient et doivent conduire l’ensemble de la communauté urologique à la considérer désormais comme le traitement de référence des tumeurs rénales de moins de 4cm.

Parmi les patients ayant un cancer du rein, 10 % ont un thrombus cave associé. La morbidité opératoire d’un thrombus cave est importante. Jusqu’à présent, aucun traitement médical n’avait permis la régression d’un thrombus cave de nature néoplasique. Nous rapportons ici, le cas d’un patient de 62 ans ayant un cancer du rein gauche associé à un thrombus cave néoplasique. Après chirurgie d’exérèse, le patient a récidivé sous forme d’un thrombus cave associé à un thrombus de la veine rénale droite qui a entraîné une insuffisance rénale nécessitant l’épuration extrarénale. L’introduction du sorafénib a permis la régression du thrombus cave, l’arrêt de l’hémodialyse et un contrôle locale de la maladie avec un recul d’un an. Cette observation devrait nous amener à repenser la place des traitements anti-angiogéniques dans l’arsenal thérapeutique du cancer du rein.

Le Prune Belly syndrome (PBS) est une malformation complexe et rare avec une nette prédominance masculine. Le but de ce travail a été d’analyser les aspects épidémiologiques, anatomocliniques et thérapeutiques d’une série observée à l’hôpital Aristide-Le-Dantec de Dakar.

Malades et méthodes

Il s’agit une étude rétrospective portant sur 22 cas colligés dans les services d’urologie-andrologie et de chirurgie pédiatrique de l’hôpital Aristide-Le-Dantec.

Résultats

La moyenne d’âge était de 15 mois (un jour à dix ans). L’examen somatique avait révélé 20 cas d’aplasie complète de la musculature abdominale, un cas de forme partielle droite, et un cas de forme partielle gauche. Dix-neuf patients avaient eu un traitement conservateur pour les malformations urinaires et trois patients un acte chirurgical. L’intervention de Montfort a été réalisée chez deux patients âgés de huit et dix ans. Un abaissement testiculaire bilatéral selon la technique Fowler-Stephens a été réalisé chez 13 patients. Cinq décès et neuf cas d’atrophie testiculaire ont été observés.

Conclusion

L’insuffisance rénale a été la principale cause de mortalité. La chirurgie des malformations urinaires nécessite une approche au cas par cas et sa réalisation devra être confiée à un opérateur expérimenté. L’abaissement testiculaire devrait être plus fréquemment réalisé en période néonatale pour augmenter les chances de paternité, de même que l’abdominoplastie dont le bénéfice sur le plan esthétique et fonctionnel est réel.