Base bibliographique

Objectifs

Évaluer les pratiques des urologues membres de l’Association française d’urologie (AFU) du traitement hormonal intermittent (THI).

Méthodes

Enquête observationnelle transversale portant sur les modalités de pratique du THI dans le cancer de la prostate (CaP) réalisée chez 941 urologues interrogés par questionnaire début 2011.

Résultats

Deux cent soixante-neuf urologues ont participé à l’enquête (taux de réponse 28,6 %) et 90,3 % prescrivaient le THI. Les principales raisons de pratique du THI étaient l’amélioration de la qualité de vie pour 94,2 % des urologues, la tolérance clinique pour 73,7 %, le coût et l’efficacité carcinologique pour 44 %. Les indications étaient le CaP localisé (risque faible 22,6 %, intermédiaire 19,8 %, haut 14 %), localement avancé (59,7 %), métastatique (63,4 %), récidives biologiques après traitement local (prostatectomie 62,1 %, radiothérapie 73,7 %). Un taux de PSA inférieur à 2ng/mL était considéré comme valeur seuil de pause thérapeutique dans 70 % des cas quelles que soient les indications du THI. Le seuil du PSA sélectionné pour la reprise de l’hormonothérapie était est de 4ng/mL dans 37,9 % et de 10ng/mL dans 36,6 % des cas. Le cycle du traitement dans le cadre du THI était de 6 mois dans 60 % des cas.

Conclusion

Cette enquête a permis d’obtenir une photographie de la pratique du THI en France. Même en l’absence de données de niveau de preuve 1 dans la littérature, la majorité des urologues utilisait donc le THI dans leur pratique clinique, et ce, dans de nombreuses indications, notamment en cas de récidive biologique après traitement local.

Niveau de preuve

3.

Objectif

Évaluer les corrélations histologiques entre copeaux de résection de prostate et carottes biopsiques dans une population de patients ayant eu une résection de prostate (RTUP) et des biopsies de prostate (BEGP).

Patients et méthodes

Les données cliniques et tumorales de 77 patients ayant eu ces interventions simultanément ou en léger différé ont été recueillies. En fonction de l’existence de cancer de prostate (CaP), 4 groupes ont été définis : groupe 1 (BEGP et RTUP négatives), groupe 2 (RTUP positive et BEGP négatives), groupe 3 (RTUP négative et BEGP positives) et groupe 4 (BEGP et RTUP positives). Les moyennes et proportions ont été comparées selon Anova et le test du &khgr;², respectivement.

Résultats

L’âge et le PSA moyen étaient plus élevés dans les groupes 3 et 4 sans que la différence soit significative (p =0,65 et p =0,23, respectivement). Le nombre de biopsies positives était plus élevé dans le groupe 4 que dans le groupe 3 (5,6 vs 4,6, p <0,0001), les copeaux étaient plus envahis dans le groupe 4 que le groupe 2 (41 % vs 11 % p <0,0001), le score de Gleason des copeaux était plus élevé dans le groupe 4 que le groupe 2 (7,5 vs 6,2 p <0,0001).

Conclusion

Les CaP des zones de transition et périphériques semblent avoir des caractéristiques distinctes. Lorsque des copeaux et les BEGP étaient tous les deux envahis, c’était en général par un CaP potentiellement agressif. La décision d’explorer la zone périphérique en cas de RTUP positive doit donc tenir compte du contexte clinique.

Niveau de preuve

5.

Objectifs

Les objectifs de cette étude étaient d’évaluer la place de la simulation dans la formation initiale des jeunes urologues français.

Matériels et méthodes

Un questionnaire électronique a été diffusé à l’ensemble des internes et chefs de clinique, membres de l’AFUF entre février et mai 2013. Les résultats sont présentés sous forme de médiane (écart interquartile).

Résultats

Les réponses de 125 urologues en formation ont été analysées (taux de réponse 38 %). Il s’agissait d’internes dans 90 cas (72 %), et de chefs de clinique ou assistants dans 35 cas (28 %). L’âge médian était de 29ans (27–30), la proportion masculine de 77 %. Tous les CHU étaient représentés. Quatre-vingt-dix (72 %) d’entre eux avaient accès à un pelvi-trainer et 66 (53 %) à des modèles animaux ou cadavériques, mais ne l’utilisaient jamais ou moins d’une fois par mois dans 83 et 97 % des cas, respectivement. Soixante-douze (58 %) avaient utilisé au moins une fois un simulateur utilisant la réalité virtuelle et 38 (30 %) y avaient accès régulièrement, mais sans encadrement dans 64 % des cas. Les facteurs limitant l’entraînement sur simulateur étaient l’absence de simulateur à disposition (70 %), le manque de temps (58 %), d’incitation (34 %) et d’encadrement (20 %). Si ces conditions étaient réunies, 86 % des jeunes urologues seraient prêts à consacrer plus d’une heure par semaine à l’entraînement sur simulateur.

Conclusion

Cette étude a révélé parmi l’échantillon interrogé une sous-utilisation de la simulation dans la formation pratique. Cela était expliqué par un manque d’accessibilité, mais surtout d’utilisation des moyens à disposition.

Niveau preuve

3

Objectifs

Étudier l’intérêt de l’ajout de la densité du PSA (PSAD), aux critères de sélection du protocole français, pour l’inclusion de patients afro-caribéens en surveillance active d’un cancer de prostate.

Méthodes

L’analyse rétrospective de 1505 patients ayant eu, consécutivement, une prostatectomie totale pour cancer entre 2000 et 2012, dans un unique centre de référence, a permis d’identifier 141 patients ayant, au moment de leur diagnostic, les critères de surveillance active du protocole français. Cette population a été divisée en 2 groupes selon que l’analyse histologique de la pièce de prostatectomie confirmait l’indolence du cancer ou l’infirmait. La médiane des PSAD de chacun de ces groupes a été calculée pour être comparée. Secondairement, le PSAD le plus discriminant a été recherché par la méthode de courbe ROC après constitution de tableaux de validité intrinsèque, dans cette population. Cette valeur seuil a permis la réalisation secondaire d’une analyse comparative de la sous-estimation du cancer en termes d’agressivité et/ou d’extension, entre les patients sélectionnés selon les critères du protocole français et les patients « sur-sélectionnés » en fonction de ces mêmes critères et de leur PSAD.

Résultats

Parmi les 141 patients recensés pour l’analyse, l’examen histologique de la pièce de prostatectomie a permis de mettre en évidence que : 42 patients (29,7 %) avaient en réalité un cancer plus agressif (20,6 % de Gleason≥7), plus étendu (4,2 %≥pT3), ou plus étendu et plus agressif (4,9 %) que ne le laissaient présager les critères du protocole français. La médiane de PSAD de ces 42 patients étaient significativement plus élevée que la médiane de PSAD des patients correctement estimé (0,18 vs 0,14, valeur p =0,046). L’application de la valeur seuil la plus discriminante : 0,15ng/mL/cm³, à cette population, permettait d’améliorer significativement la sélection des candidats : parmi les 79 patients « sur-sélectionnés », 16 (20,2 %) avaient en réalité un cancer plus agressif (13,9 % de Gleason≥7), plus étendu (2,5 %≥pT3), ou plus étendu et plus agressif (3,8 %)

Conclusion

Les critères du protocole français pour la surveillance active, appliqués à la population antillaise sous-estimaient 29 % de cancers non latents. Ainsi, des critères adjuvants qui doivent être peu onéreux, sensibles et spécifiques semblent nécessaires dans cette population. Un PSAD<0,15ng/mL/cm³ pourrait être l’un de ces critères.

Niveau preuve

5.

La calcinose scrotale est une affection rare et d’étiologie encore très discutée. Nous rapportons cinq cas chez des patients sans antécédent pathologique particulier. Cliniquement, les bourses étaient parsemées de nodules indolores de taille variable produisant une substance blanchâtre, pâteuse. Le bilan phosphocalcique était normal chez tous les patients. Ils ont tous eu une exérèse des lésions associée à une plastie de recouvrement des bourses. L’étude histopathologique a mis en évidence des kystes épidermoïdes calcifiés dans 4 cas.

Objectifs

La littérature a confirmé l’impact pronostique significatif du statut des marges chirurgicales au décours de la prostatectomie totale. Le statut des marges est un critère d’autoévaluation des pratiques facile à mesurer. L’objet de cet article était de : définir la marge chirurgicale positive (MCP), énoncer les moyens de l’éviter, préciser l’impact sur les survies (biologique, spécifique et globale) et détailler la prise en charge.

Méthode

Une revue de la littérature à partir de Pubmed a été réalisée jusqu’en 2012, ainsi qu’une analyse des communications lors des principaux congrès avec comité de sélection et abstracts publiés.

Résultats

La MCP est définie par l’existence de cellules tumorales arrivant directement au contact de la limite d’exérèse chirurgicale encrée. Les chiffres de 15 à 20 % de MCP sont les plus souvent rapportés. Le statut des marges chirurgicales est l’un des facteurs majeurs de récidive biologique qui détermine l’intérêt ou non d’un traitement adjuvant après chirurgie. La radiothérapie postopératoire avec les techniques actuelles n’altère que très peu la qualité de vie. La radiothérapie adjuvante sur les cancers de la prostate marge positive apporte un bénéfice sur la survie « biologique » mais au prix d’un surtraitement. La radiothérapie de rattrapage en cas de récidive doit, si elle est choisie, être effectuée précocement (Prostate Specific Antigen [PSA]<1ng/mL voire<0,5ng/mL).

Conclusion

Le taux de MCP doit être connu dans sa propre expérience. Cette revue n’a pas permis pas de conclure sur la supériorité d’une voie d’abord ou d’une technique par rapport à l’autre. Même si la conservation du col, la préservation des bandelettes ne modifient pas clairement le taux de marge, il est certain que le type de dissection doit être adapté aux caractéristiques de la tumeur, en fonction des groupes à risque de D’Amico, orienté par l’IRM multiparamétrique. Il est préférable de réserver la dissection intrafasciale aux tumeurs de faible risque. Le débat primordial, radiothérapie adjuvant versus différée est ouvert.

Introduction

Des nouvelles techniques sont proposées pour le traitement chirurgical de l’hypertrophie bénigne de la prostate (HBP) : l’énucléation laser et l’adénomectomie par laparoscopie. Le but de cette étude rétrospective était la comparaison des résultats de la technique d’adénomectomie selon Millin réalisée dans des conditions d’environnement médical contemporain aux résultats publiés avec les nouvelles techniques d’énucléation laser ou d’adénomectomie par laparoscopie.

Patients et méthodes

Deux cent quarante cas consécutifs d’adénomectomie réalisés selon la technique de Millin entre janvier 2004 et décembre 2008 ont été analysés. Chaque patient était évalué en préopératoire par un score IPSS, un score de qualité de vie (SQV), un débit maximum (Qmax), un résidu post-mictionnel (RPM), un volume prostatique total (VPT) mesuré par échographie endo-rectale. La durée opératoire, le poids de la pièce d’adénomectomie, le volume des pertes sanguines peropératoires, le taux de transfusion sanguine, la durée de sondage, la durée de séjour, les complications postopératoires immédiates ont été également rapportées selon la classification de Clavien. Chaque patient était revu en consultation à 3 mois puis était reconvoqué en 2012. Lors de chacun des deux contrôles, un score IPSS, un SQV, une débitmétrie, un résidu post-mictionnel étaient réalisés. Les résultats étaient comparés à ceux de la littérature concernant l’adénomectomie réalisée par voie ouverte ou par les nouvelles techniques chirurgicales.

Résultats

L’âge moyen était de 69ans, le volume prostatique total préopératoire moyen 111 cc, le poids moyen de la pièce d’adénomectomie 82gr, les pertes sanguines peropératoires moyennes 246mL, le taux de transfusion 6 %, la durée moyenne de l’intervention 88min, la durée moyenne de sondage 3,8jours, et la durée moyenne de séjour (DMS) 5,6jours. Les résultats fonctionnels à 3 mois mettaient en évidence une baisse du score IPSS de 25 à 5 points et du score de qualité de vie de 5 à 0,7 points, une augmentation du Qmax de 6,5 à 22mL/sec, une baisse du RPM de 115 à 7,5mL. Selon la classification classique ou de Clavien utilisée, le taux de complications précoces variait de 36 % à 49 %. Aucune complication de Clavien de Grade 4 ou 5 n’était observée. Les résultats à long terme chez 137 (57 %) patients avec un âge moyen de 80ans, revus avec un recul moyen de 5ans, mettaient en évidence, un score IPSS variant de 2,5 à 6,6 points, un score de gène de 0 à 1,2, un Qmax de 13 à 23mL/sec, un RPM de 0 à 25mL.

Conclusion

Le manque d’exhaustivité des résultats et l’absence d’utilisation de la classification de Clavien rendait délicate la comparaison des résultats des différentes techniques. La motivation d’une équipe en faveur d’une technique représentait un biais difficile à éviter, même par la réalisation d’une étude randomisée comparant deux techniques. L’adénomectomie selon Millin était encore à ce jour la référence pour l’évaluation des nouvelles techniques chirurgicales dans le traitement des HBP de gros volume.

Niveau de preuve

5.

Objectif

Évaluer les motivations, l’organisation pratique et le financement du Master 2 chez les jeunes urologues français.

Matériels et méthodes

Un questionnaire électronique a été diffusé aux membres de l’AFUF ainsi qu’aux participants du séminaire de formation à la recherche « Graines et Sol » de l’AFU, entre juillet et septembre 2013. Les résultats sont présentés sous forme de médiane (écart interquartile).

Résultats

Soixante réponses sur 115 étudiants ayant fait un Master 2 (52 %) ont été analysées. L’âge médian était de 29ans (28–30) lors de la réalisation du Master 2 et la proportion masculine de 75 %. La bourse de l’AFU était obtenue par 57,4 % des postulants, 56,4 % pour les diverses bourses et 47,6 % pour la bourse année recherche. Le montant médian brut annuel était de 29870€ (22710–30195) sans différence significative entre les subdivisions. Les compléments financiers provenaient essentiellement de gardes (26,2 %), d’astreintes (28,6 %) et de remplacements (25 %). L’année de Master 2 était le plus souvent réalisée entre la quatrième et la cinquième année d’internat (53 %), pour une durée d’un an (96,7 %) et en France (86,6 %). La cancérologie urologique (60 %) était la thématique la plus étudiée. Le Master 2 était réalisé dans un projet de carrière hospitalo-universitaire (31,7 %) ou dans l’attente d’un post-internat (20,8 %). Environ un quart se voyait proposer un poste de CCA avant le Master 2. Cette année était source de publication pour 76,7 %. La thèse de Sciences intéressait 63,3 % des répondants.

Conclusion

Cette étude confirmait l’intérêt des jeunes urologues français pour une année de Master 2. Le financement grâce aux bourses facilitait le déroulement de cette année dans l’optique d’une carrière universitaire pour nombre d’entre eux.

Niveau de preuve

Niveau 3.

But

L’objectif principal a été d’étudier l’efficacité clinique et radiologique à long terme de la sclérothérapie par éthanol dans le traitement des kystes simples du rein ainsi que son innocuité. L’objectif secondaire a été d’évaluer l’efficacité d’une deuxième alcoolisation après un drainage de 24heures en cas de kyste volumineux.

Patients

Étude rétrospective de janvier 2005 à mars 2012 portant sur 24 patients ayant des kystes simples du rein traités par sclérothérapie percutanée à l’éthanol en chirurgie ambulatoire. Le succès thérapeutique était défini par la disparition des symptômes et une régression de la taille du kyste>60 %. Une régression incomplète était définie par une régression comprise entre 50 et 60 % et une récidive par une taille résiduelle>50 %. Le drainage a été laissé en place 24heures pour les patients ayant un kyste>900cm³ et une deuxième alcoolisation réalisée le lendemain. Tous les patients ont été convoqués pour un contrôle échographique dans le cadre de l’étude.

Résultats

Un succès thérapeutique a été observé chez 91,6 % des patients. Deux patients ont eu une régression incomplète. Aucune récidive n’a été observée. Aucune complication per- ou postopératoire n’a été relevée.

Conclusion

La sclérothérapie des kystes simples du rein a été une méthode sûre et efficace pouvant être réalisée sous anesthésie locale, dans le cadre d’une hospitalisation ambulatoire dans la grande majorité des cas. Une deuxième alcoolisation et un drainage systématique pendant 24heures pourraient diminuer le risque de récidive pour les kystes volumineux.

Niveau de preuve

5.

Les tumeurs de l’appareil juxta-glomérulaire sécrétant de la rénine sont des tumeurs rares, d’évolution bénigne, survenant chez des sujets jeunes et dont le traitement de référence est la néphrectomie partielle. Nous rapportons le cas d’une jeune patiente de 22ans ayant une tumeur sécrétant de la rénine découverte lors d’une exploration d’une hypertension artérielle sévère associée à une hypokaliémie que nous avons traitée par radiofréquence.