Base bibliographique

Objectifs

Réaliser un état de l’art sur les aspects immunologiques en transplantation rénale, les différents immunosuppresseurs et leurs mécanismes d’action ainsi que les transplantations « immunologiquement » à risque comme les transplantations ABO et HLA-incompatibles.

Matériel et méthodes

Une recherche bibliographique exhaustive à partir de Medline (www.ncbi.nlm.nih.gov/) et Embase (www.embase.com/) a été réalisée en utilisant les mots clés suivants (MeSH) seuls ou en combinaison : « allogenic response; allograft; immunosuppression; ABO incompatible transplantation; donor specific antibodies; HLA incompatible; desensitization; kidney transplantation ». Les articles obtenus ont ensuite été sélectionnés sur leur méthodologie, leur langue de publication (anglais/français), leur pertinence par rapport au sujet traité et leur date de publication. Seules les études prospectives et rétrospectives en anglais et en français, articles de revue, de méta-analyse ou de recommandations ont été sélectionnés (4717 articles). Après sélection en fonction du titre et du résumé, 141 articles ont été analysés et inclus.

Résultats

En transplantation rénale des progrès considérables ont été réalisés ces dernières années dans la connaissance de la réaction allogénique permettant une optimisation de l’immunosuppression, et l’apparition de nouvelles molécules. Dans une première partie de cet article, le mécanisme de la réponse allo-immune est schématiquement décrit. Les différentes classes d’immunosuppresseurs sont ensuite présentées. Enfin, sont exposées les modalités d’association de ces molécules ainsi que les tendances actuelles de l’immunosuppression. Les modalités et résultats des transplantations ABO et HLA-incompatibles sont décrits.

Conclusion

La connaissance et le contrôle de la réaction immunitaire vis-à-vis du greffon, appelé réponse allogénique ont permis l’essor considérable de la transplantation rénale.

Objectif

Rapporter la nature, l’incidence, les outils diagnostiques et les moyens thérapeutiques des complications chirurgicales de la transplantation rénale.

Matériels et méthodes

Une recherche bibliographique exhaustive à partir de Medline (www.ncbi.nlm.nih.gov/) et Embase (www.embase.com/) a été réalisée entre 1960 et 2016 en utilisant les mots clés suivants « complications chirurgicales ; fistule ; lymphocèle ; sténose ; thrombose » en combinaison avec le mot clef « transplantation rénale » dans le champ « Titre/Résumé ». Les articles obtenus ont ensuite été sélectionnés sur leur méthodologie. Ainsi 7618 articles ont été identifiés dont plus spécifiquement 981 pour les complications vasculaires, 1016 pour les complications urinaires et 239 pour les lymphocèles. Après élimination des doublons et sélection, 190 articles ont été revus et sélectionnés.

Résultats

L’incidence des complications chirurgicales de la transplantation rénale varie de 1 à 30 % selon les séries ; elles sont souvent rapportées de façon incomplète et leur prise en charge est rarement consensuelle. Les techniques d’angioplastie ont apporté une amélioration sensible du traitement des complications vasculaires du transplant à moyen et long terme. Les facteurs de risque de thromboses des vaisseaux du transplant sont le rein droit, la présence d’artères multiples du transplant, l’existence d’une artériopathie chez le donneur ou le receveur, les troubles hémodynamiques per-procédure, la présence d’une néphropathie diabétique ou un antécédent d’accident thromboembolique chez le receveur. Les complications urinaires et la lymphocèle, si elles ne mettent pas en jeu la survie du transplant, sont responsables d’une morbidité conséquente pour le receveur. L’anastomose pyélo-urétérale d’emblée ou de rattrapage fait partie des principales options thérapeutiques des sténoses et fistules urétérales.

Conclusion

La prévention des complications chirurgicales de la transplantation nécessite une préparation minutieuse du transplant, et un respect rigoureux des bonnes pratiques chirurgicales. Les comorbidités de plus en plus importantes des receveurs sélectionnés, et des donneurs marginaux, n’ont pas permis de diminuer significativement la morbidité globale de la transplantation rénale.

Objectif

Décrire l’état de l’art des connaissances actuelles des conséquences gonadique de la maladie rénale chronique (MRC) terminale et de la transplantation rénale.

Matériel et méthode

Une recherche bibliographique a été conduite à partir des bases de données bibliographiques Medline (NLM outil Pubmed) et Embase à partir des mots clés suivants : « chronic kidney disease  » ; « chronic renal failure  » ; « hypogonadism  » ; « kidney transplantation  » ; « testicular dysfunction  » ; « testosterone  ». Les articles obtenus ont ensuite été sélectionnés en fonction de la combinaison des éléments suivants : méthodologie, langue publications (anglais/français) pertinence par rapport au sujet traité et date de publications. Ainsi, 383 articles ont été revus et 51 ont été sélectionnés.

Résultats

La prévalence de l’hypogonadisme chez les patients atteints de MRC est rapportée entre 24 % et 66 % et diminue partiellement après transplantation rénale. Il s’agit d’un hypogonadisme hypergonadotrope dont la physiopathologie est multifactorielle, associant principalement un déficit testiculaire primitif, une dérégulation hypothalamo-hypophysaire et une hyperprolactinémie. Les conséquences de l’hypogonadisme sont non seulement sexuelles mais participent également à l’anémie, la sarcopénie, l’athérosclérose et, potentiellement, dans la progression de la MRC. L’hypogonadisme est un facteur de risque indépendant de mortalité chez la MRC.

Conclusions

La MRC s’accompagne fréquemment d’un hypogonadisme dont la correction n’est validée que dans le cadre du traitement de la dysfonction érectile. Les autres bénéfices de la correction de l’hypogonadisme chez la MRC, notamment sur la survie globale, nécessitent d’être évalués.

Ce rapport n’est pas seulement le fruit du travail de trois collègues, trois amis, unis par une passion commune pour la transplantation rénale. Sans nos collaborateurs, nos collègues, nos familles et nos amis, sans toutes les personnes qui ont, à un moment donné durant ces deux dernières années, participé de manière directe ou indirecte à ce travail, cet ouvrage n’aurait pas pu voir le jour.

Objectif

Réaliser une mise au point sur l’histoire de la transplantation rénale.

Matériel et méthodes

Une recherche bibliographique exhaustive à partir de Medline (www.ncbi.nlm.nih.gov/) et Embase (www.embase.com/) a été réalisée en utilisant les mots clés (MeSH) suivants seuls ou en combinaison : « Transplantation rénale, histoire, anastomose vasculaire ».

Résultats

Des premières ligatures artérielles à la découverte de la ciclosporine, l’histoire de la transplantation a été marquée par des paris chirurgicaux et des découvertes médicales (groupe sanguin, système HLA, immunité). L’audace de certains chirurgiens a permis, petit à petit, de mettre en place la technique de transplantation rénale comme un traitement de choix de l’insuffisance rénale terminale.

Conclusion

Cet article vise à rappeler les premières avancées chirurgicales en matière de chirurgie vasculaire et d’anastomoses, puis à reprendre les informations retrouvées dans les archives de la Bibliothèque nationale de France pour apporter une description rigoureuse des premières transplantations rénales, des techniques employées et de leurs auteurs.

Objectif

Réaliser une mise au point des connaissances sur l’épidémiologie de l’insuffisance rénale chronique et son traitement de choix qu’est la transplantation rénale avec une analyse des coûts et des résultats de ce traitement ainsi que de ses inégalités d’accès.

Matériel et méthodes

Une recherche bibliographique exhaustive à partir de Medline (www.ncbi.nlm.nih.gov/) et Embase (www.embase.com/) a été réalisée en utilisant les mots clés (MeSH) suivants seuls ou en combinaison : « insuffisance rénale chronique ; épidémiologie ; transplantation rénale ; coût ; survie ; transplant ; mort cérébrale ; arrêt cardiaque ; accès ; allocations ». Les articles obtenus ont ensuite été sélectionnés sur leur méthodologie, leur langue de publication (anglais/français), leur pertinence par rapport au sujet traité et leur date de publication (10 dernières années). Seules des études prospectives et rétrospectives en anglais et en français, articles de revue, de méta-analyse ou de recommandations ont été sélectionnées. Cette recherche a retrouvé 3234 articles. Après sélection en fonction du titre et/ou du résumé, 99 articles ont été retenus et analysés. La sélection finale des articles s’est faite en fonction de leur pertinence.

Résultats

La prévalence de l’insuffisance rénale chronique est en constante augmentation en raison de l’augmentation de l’espérance de vie, de l’incidence du diabète et du contrôle des facteurs de risque cardiovasculaire. Son traitement de choix est la transplantation rénale dont les résultats sont toujours plus satisfaisants et qui, comparée à la dialyse, augmente l’espérance de vie, améliore la qualité de vie et coûte moins chère à la société. Mais, il existe, pour plusieurs raisons, une pénurie de transplants avec pour conséquence une augmentation de la liste d’attente. Par ailleurs, il existe des inégalités d’accès à ce traitement contre lesquelles il est difficile de lutter.

Conclusions

Le traitement de l’insuffisance rénale chronique par la transplantation rénale est difficile en raison d’une pénurie d’organes. Il faut développer d’autres voies d’approvisionnement pour améliorer la qualité et l’espérance de vie des patients.

Objectif

Décrire le mécanisme d’ischémie–reperfusion, ses conséquences sur le transplant rénal et les stratégies de conservation permettant de réduire les lésions d’ischémie–reperfusion.

Matériel et méthodes

Une recherche bibliographique exhaustive à partir de Medline (www.ncbi.nlm.nih.gov/) et Embase (www.embase.com/) a été réalisée en utilisant les mots clés suivants seuls ou en combinaison : « insuffisance rénale, transplantation rénale, lésions d’ischémie–reperfusion, préservation d’organe, machines de perfusion et cellules endothéliales ». Les articles obtenus ont ensuite été sélectionnés sur leur méthodologie, leur langue de publication (anglais/français), leur pertinence par rapport au sujet traité et leur date de publication. Seules les études prospectives et rétrospectives en anglais et en français, articles de revue, de méta-analyse ou de recommandations ont été sélectionnés (1293 articles). Après sélection en fonction du titre et du résumé et de la pertinence, 88 articles ont été analysés et inclus dans les différentes sous sections (ischémie–reperfusion 61 articles ; conservation d’organe 27 articles).

Résultats

Les lésions d’ischémie débutent lors du clampage de l’organe chez le donneur et perdurent jusqu’au déclampage. Les lésions de reperfusion correspondent à une aggravation des lésions précédentes lors de la phase initiale de reperfusion, conséquence de l’apport d’oxygène alors que le métabolisme mitochondrial n’est pas restauré, du réchauffement et de l’infiltration du greffon par les cellules du receveur. Outre d’importantes conséquences métaboliques et structurelles, ces lésions ont des conséquences immunologiques majeures, notamment par le biais de l’activation de l’immunité innée.

Conclusion

La compréhension des mécanismes d’ischémie–reperfusion est essentielle pour améliorer les techniques de préservation et limiter leur conséquence à long terme sur la survie des greffons et des patients. Parmi les stratégies pour lutter contre les lésions d’ischémie–reperfusion, la conservation des greffons sur machine à perfusion a montré son avantage tant sur la plan biologique que clinique. Les principes et les résultats de la perfusion des greffons seront décrits dans cet article.

Objectif

Rapporter les principales évolutions pouvant marquer l’évolution de la chirurgie de la transplantation.

Matériel et méthode

Une recherche bibliographique exhaustive à partir de Medline (www.ncbi.nlm.nih.gov/) et Embase (www.embase.com/) a été réalisée entre 1960 et 2016 en utilisant les mots clés suivants en combinaison : « bio-ingénierie ; immunomodulation ; médecine régénérative ; rein ; tolérance immunitaire ; xénotransplantation ». Les articles obtenus ont été sélectionnés sur leur méthodologie, leur langue de publication (anglais/français) et leur pertinence par rapport au sujet traité. Les articles pertinents cités dans les bibliographies des revues ont aussi été analysés. Ainsi, 5621 articles ont été identifiés dont 2264 pour la xénotransplantation, 1058 pour la médecine régénérative et pour 2299 pour l’immunomodulation. Après élimination des doublons et sélection des articles, 86 articles ont été revus et sélectionnés.

Résultats

La xénotransplantation vascularisée reste encore confrontée à des obstacles majeurs dus à la discordance d’espèce malgré les progrès de manipulation génétique. La difficulté d’acceptation psychologique d’un xénotransplant par les receveurs potentiels et le questionnement éthique lié à cette considération utilitaire de la vie animale sont des freins majeurs à son développement. La médecine régénérative et le développement de la bio-impression tridimensionnelle permettent désormais d’implanter avec succès des organes fonctionnels simples. La bio-ingénierie, qui repose sur la création d’une matrice acellulaire secondairement colonisée par des cellules pluripotentes, puis assemblée dans un bioréacteur, se heurte à la complexité de l’unité rénale mais les progrès considérables des dernières années laissent entrevoir son énorme potentiel. Les protocoles d’induction de la tolérance immunitaire, par déplétion lymphocytaire d’induction ou greffe de moelle concomitante haplo-identique, apportent des résultats convaincants.

Conclusion

Les axes actuels de recherche visant à augmenter le nombre de reins disponibles pour transplantation (xénotransplantation et reins bio-artificiels) et à allonger la durée de vie du transplant par induction d’une tolérance immunitaire, laissent entrevoir l’avenir enthousiasmant de la transplantation rénale qui améliorera certainement la survie et la qualité de vie des patients atteints de maladie rénale chronique terminale.

Objectif

Décrire les techniques chirurgicales de transplantation rénale, et rapporter les stratégies spécifiques liées aux situations à risque d’échec.

Matériels et méthodes

Une recherche bibliographique à partir de Medline (www.ncbi.nlm.nih.gov/) et Embase (www.embase.com/) a été réalisée en utilisant les mots clés (MeSH) suivants seuls ou en combinaison : « transplantation ; maladie artérielle ; obésité ; transplantations itératives ; troisièmes transplantations ; chirurgie assistée par robot ; traitements anticoagulants ; bi-transplantation rénale ». Les articles ont été sélectionnés sur leur méthodologie, leur langue de publication et leur pertinence. La bibliographie des articles sélectionnés a permis d’identifier d’autres publications antérieures d’intérêt. Cette recherche a retrouvé 1949 articles pour les maladies artérielles périphériques et traitements anticoagulants, 1083 pour l’obésité, 663 pour les bi-transplantations, 458 pour les transplantations itératives et 84 pour la transplantation avec assistance robotique. Après sélection en fonction de leur pertinence, 304 articles ont été retenus et analysés.

Résultats

L’évaluation chirurgicale du futur receveur est une étape primordiale pour anticiper les difficultés de la transplantation rénale, interrompre les traitements par clopidogrel ou par anticoagulant oral d’action directe, et réaliser un geste nécessaire de revascularisation. Il n’existe pas de données robustes pour définir le meilleur traitement de l’obésité du receveur ni le moment de sa réalisation mais sa prise en charge globale doit intervenir précocement dans la maladie rénale chronique afin d’améliorer l’accès de ces patients à la transplantation rénale et d’en améliorer les résultats. En cas de vessie neurologique ou d’uropathie malformative, l’évaluation de la fonction vésicale doit être réalisée avant l’installation de l’oligo-anurie pour proposer un traitement précoce. La dérivation urinaire peut être réalisée avant ou après la transplantation, sans différence significative concernant la survie des transplants et des patients ou la survenue d’épisodes infectieux. Le programme français de bi-transplantation rénale apporte des résultats très satisfaisants grâce à une sélection rigoureuse des donneurs mais peine à convaincre les équipes. Les transplantations itératives représentent un challenge chirurgical et immunologique, avec un risque accru de complications, et une diminution modérée de la survie du transplant en cas de donneur ECD ou de longue durée d’attente entre les transplantations. La transplantation rénale robot-assistée est une technique récente qui doit être évaluée.

Conclusion

La décision de repousser les limites de la transplantation rénale chez des receveurs fragiles s’inscrit dans une réflexion globale sur le pronostic du patient et le bénéfice qu’il peut retirer de l’attribution d’une ressource rare pour laquelle d’autres patients sont en attente.

Objectif

Proposer une revue des connaissances épidémiologiques et médicales du donneur décédé dans le cadre de la transplantation rénale.

Matériels et méthodes

Une recherche bibliographique à partir de Medline (www.ncbi.nlm.nih.gov/) et Embase (www.embase.com/) a été réalisée en utilisant les mots clés (MeSH) suivants seuls ou en combinaison : « donneur décédé ; mort cérébrale ; épidémiologie ; transplantation ; arrêt cardiaque ; prélèvement d’organes ». Les articles ont été sélectionnés sur leur méthodologie, leur langue de publication et leur pertinence. La bibliographie des articles sélectionnés a permis d’identifier d’autres publications antérieures d’intérêt. Les études prospectives et rétrospectives en anglais et en français, articles de revue, de méta-analyse ou de recommandations ont été sélectionnées. Les bases de données de l’Agence de biomédecine (www.agence-biomedecine.fr/) et de la Haute Autorité de santé (www.has-sante.fr/) ont été consultées en utilisant les mots clés « don d’organe, transplantation, prélèvement d’organes ». Cette recherche a retrouvé 2498 articles, 8 rapports officiels et 17 articles de presse écrite. Après sélection en fonction de leur pertinence, 157 articles ont été retenus et analysés.

Résultats

Le donneur décédé de rein peut être un donneur en mort encéphalique (ME), ou un donneur décédé d’arrêt cardiaque (DDAC). La pénurie de transplants a conduit à prélever des donneurs à critères dits élargis (ECD), de plus en plus âgés, avec des maladies vasculaires parfois étendues. Les résultats inférieurs de la transplantation à partir de tels donneurs soulignent l’importance de la prise en charge médicale en réanimation avant le prélèvement. L’évolution des lois de bioéthique en France et les excellents résultats publiés dans la littérature ont permis de mettre en place le prélèvement de DDAC des catégories de Maastricht II puis récemment III.

Conclusion

L’accroissement de la pénurie de reins impose une rigueur chirurgicale lors du prélèvement multi-organes, pour limiter les erreurs techniques conduisant à la perte de précieux transplants. La réflexion quant à la gestion de la découverte d’un cancer chez le donneur s’est imposée pour augmenter le nombre de transplants disponibles tout en minimisant le risque de transmission néoplasique au receveur. Le programme français de prélèvement des DDAC de la catégorie III de Maastricht représente une source potentielle importante de transplants de qualité.

Objectif

Réaliser une mise au point sur les aspects éthiques, réglementaires et techniques de la chirurgie du donneur vivant de rein.

Matériel et méthodes

Une recherche bibliographique exhaustive à partir de Medline (www.ncbi.nlm.nih.gov/) et Embase (www.embase.com/) a été réalisée en utilisant les mots clés suivants seuls ou en combinaison : « Don croisé ; Donneur vivant ; Extraction vaginale ; Néphrectomie donneur ; Néphrectomie cœlioscopique robot-assistée ; Trafic d’organes ; Transplantation rénale ». Les documents législatifs français ont également été consultés (www.legifrance.gouv.fr/). Ainsi, 6421 articles ont été identifiés. Après élimination des doublons et sélection des articles sur leur pertinence et dont le texte intégral était disponible par les abonnements hospitaliers et universitaires, 161 articles ont été revus et ont été sélectionnés.

Résultats

Le débat éthique concernant le don de rein se focalise aujourd’hui autour de la pénurie d’organes, de la compensation financière ou non du donneur, du trafic d’organes et des données récentes soulignant le sur-risque d’insuffisance rénale à long terme du donneur. Les aspects réglementaires visent à élargir le cercle des donneurs, tout en assurant la protection des personnes ; le don croisé est un exemple mais dont l’efficacité, en France, est discutable. La voie cœlioscopique s’est vite imposée comme une voie d’abord de référence et la voie robotique est en cours de développement sans bénéfice démontré par rapport aux autres techniques mini-invasives.

Conclusion

La chirurgie du donneur vivant a connu de nombreuses évolutions techniques principalement mini-invasives visant à minimiser les effets secondaires chez le donneur tout en maintenant le risque de morbidité le plus faible possible pour cette chirurgie particulière réalisée chez des patients sains dont la surveillance au long cours apparaît essentielle.

Objectif

Réaliser une mise au point des connaissances de la maladie lithiasique et de la prise en charge des calculs de l’appareil urinaire du transplant au moment du prélèvement rénal ou après transplantation rénale.

Matériel et méthodes

Une recherche bibliographique exhaustive à partir de Medline (www.ncbi.nlm.nih.gov/) et Embase (www.embase.com/) a été réalisée en utilisant les mots clés (MeSH) suivants seuls ou en combinaison : « lithiase, calcul, transplantation rénale ». Les articles obtenus ont ensuite été sélectionnés sur leur méthodologie, leur langue de publication (anglais/français), leur pertinence par rapport au sujet traité et leur date de publication (10 dernières années). Seules des études prospectives et rétrospectives en anglais et en français, articles de revue, de méta-analyse ou de recommandations ont été sélectionnées. Cette recherche a retrouvé 58 articles. Après sélection en fonction du titre et/ou du résumé, 37 articles ont été retenus et analysés. La sélection finale des articles s’est faite en fonction de leur pertinence.

Résultats

La pathologie lithiasique chez le transplanté rénal n’est pas plus fréquente que dans la population générale. Sa symptomatologie est minimisée par l’absence d’innervation du transplant, mais sa gravité est majorée par l’immunosuppression et le caractère unique du transplant. Le diagnostic est fréquemment fortuit du fait d’une surveillance systématique accrue chez ces patients transplantés. La prise en charge est similaire à celle sur des calculs sur reins natifs.

Conclusions

La lithiase sur transplant nécessite une prise en charge urologique adaptée du fait de sa potentielle gravité chez un patient immunodéprimé avec rein unique.

Objectifs

Réaliser un état de l’art sur la polykystose rénale autosomique dominante acquise (PRADA), la prise en charge de ses complications urologiques et les modalités de traitement de l’insuffisance rénale.

Matériel et méthodes

Une recherche bibliographique exhaustive à partir de Medline (www.ncbi.nlm.nih.gov/) et Embase (www.embase.com/) a été réalisée en utilisant les mots clés suivants (MeSH) seuls ou en combinaison : « autosomal dominant polykystic kidney disease  », « complications  », « native nephrectomy  », « kidney transplantation  ». Les articles obtenus ont ensuite été sélectionnés sur leur méthodologie, leur langue de publication (anglais/français), leur pertinence par rapport au sujet traité et leur date de publication. Seules les études prospectives et rétrospectives en anglais et en français, articles de revue, de méta-analyse ou de recommandations ont été sélectionnés (3779 articles). Après sélection en fonction du titre et du résumé, 52 articles ont été analysés et inclus.

Résultats

La PRADA est la première cause d’atteinte génétique rénale (touchant 1 personne/1000 en France) aboutissant dans 50 % des cas à une insuffisance rénale chronique terminale nécessitant le recours aux techniques de suppléance ou à la transplantation. La PRADA est source de nombreuses complications urologiques comme l’hématurie macroscopique, les surinfections kystiques, douleurs rénales et les calculs de l’appareil urinaire pour lesquelles l’urologue peut être sollicité. Dans le cadre du bilan prétransplantation, la discussion portera sur la nécessité ou non de réaliser une néphrectomie des reins natifs dont les indications sont soit des complications récidivantes soit le manque de place pour l’implantation du greffon. Le moment optimum de la néphrectomie sera discuté selon plusieurs critères (dialyse ou greffe préemptive, sévérité des complications, anurie, accès à la greffe, potentiel donneur vivant).

Conclusion

La prise en charge de la PRADA dans l’évaluation prétransplantation rénale est complexe. L’attitude doit être la plus conservatrice possible afin de limiter les troubles électrolytiques secondaires à l’oligoanurie, de conserver un appareil urinaire fonctionnel et une bonne qualité de vie. La chirurgie reste le traitement de référence, cependant, l’embolisation rénale semble une alternative efficace et associée à une faible morbidité.

Objectif

Décrire les troubles de la fonction sexuelle et de la fertilité, liés à la maladie rénale chronique et leur évolution après transplantation rénale.

Matériel et méthodes

Une recherche bibliographique exhaustive à partir de Medline (www.ncbi.nlm.nih.gov/) et Embase (www.embase.com/) a été réalisée en utilisant les mots clés (MeSH) suivants seuls ou en combinaison : « dysfonction érectile ; impuissance ; sexualité ; grossesse ; fertilité ; transplantation rénale ». Les articles obtenus ont ensuite été sélectionnés sur leur méthodologie, leur langue de publication (anglais/français), leur pertinence par rapport au sujet traité et leur date de publication. Seules des études prospectives et rétrospectives en anglais et en français, articles de revue, de méta-analyse ou de recommandations ont été sélectionnées (706 articles). Après sélection en fonction du titre et du résumé, 76 articles ont été analysés et inclus.

Résultats

La prévalence de dysfonction érectile est importante chez les patients insuffisants rénaux chroniques. Les étiologies de cette dysfonction érectile sont multiples et son origine est souvent multifactorielle. La transplantation rénale permet généralement une amélioration de la sexualité et la prise en charge de la dysfonction érectile chez l’homme transplanté rénal est identique à la population générale. L’amélioration de la sexualité chez l’homme comme chez la femme après transplantation rénale peut aboutir à une grossesse qui peut être menée à bien chez la femme transplantée rénale sous réserve d’une transplantation datant d’au moins un an, d’absence de facteurs de risque (hypertension artérielle mal contrôlée, d’altération de la fonction rénale du greffon). L’adaptation de l’immunosuppression peut être nécessaire pour éviter tous risque de tératogénicité chez le fœtus.

Conclusions

La transplantation rénale permet une amélioration de la sexualité et de la fertilité chez les patient(e)s insuffisant(e)s rénaux.

Objectif

Rapporter l’épidémiologie et décrire la prise en charge des cancers urologiques chez les candidats et les receveurs d’une transplantation rénale.

Matériels et méthodes

Une recherche bibliographique exhaustive à partir de Medline (www.ncbi.nlm.nih.gov/) et Embase (www.embase.com/) a été réalisée entre 2000 et 2016 en utilisant les mots clés suivants en combinaison : prostate  ; bladder  ; testicular  ; urologic malignancy  ; cancer  ; kidney  ; transplantation  ; renal cell carcinoma  ; screening  ; solid tumour . Les articles obtenus ont été sélectionnés sur leur méthodologie, leur langue de publication (anglais/français) et leur pertinence. Ainsi, 7730 articles ont été identifiés dont 781 pour les tumeurs solides en général, 1565 pour le carcinome rénal, 2674 pour le cancer de la prostate, 385 pour le carcinome urothélial et 56 pour le cancer testiculaire. Après élimination des doublons et analyse des articles, 221 ont été sélectionnés.

Résultats

Les receveurs d’une transplantation rénale présentent un sur-risque de cancer urologique tout comme les patients dialysés. Le cancer de la prostate est de présentation similaire à la population générale ; toutes les options thérapeutiques sont possibles. La prostatectomie présente l’avantage de pouvoir préciser le stade et affirmer rapidement le succès thérapeutique. La lymphadénectomie doit être discutée et le dépistage systématique par PSA et toucher rectal doit être proposé. Les cancers des reins natifs sont le plus souvent de bas grade et stade, et sont traités par néphrectomie totale. Pour les patients en attente de transplantation, il est inutile d’imposer un délai de surveillance après traitement d’une tumeur rénale à faible risque de récidive selon les scores prédictifs. Les tumeurs du transplant rénal ont une prévalence de 0,2 à 0,5 %, avec une survie sans retour à la dialyse allant de 40 à 75 % pour des suivis réels de 21,5 à 43 mois. Leur traitement repose sur la chirurgie conservatrice, l’ablation percutanée ou la transplantectomie (immédiate ou différée). Contrairement aux cancers du rein et de la prostate, les carcinomes urothéliaux sont de présentation et de pronostic défavorables par rapport à la population générale. La prise en charge présente des spécificités liées à la diminution de l’efficacité du BCG et à la problématique de la dérivation urinaire.

Conclusion

Dans tous les cas, la décision de transplantectomie doit mettre en balance le bénéfice de l’arrêt de l’immunosuppression avec la diminution de survie (et de qualité de vie) du patient retournant en dialyse ; il n’existe pas de recommandation robuste concernant la modification du traitement immunosuppresseur. Les facteurs pronostiques du cancer et la facilité d’accès à une transplantation ultérieure sont des éléments décisionnels fondamentaux.

Objectif

Faire une mise au point des indications, des différentes stratégies chirurgicales et des résultats de la transplantation rénale pédiatrique.

Matériel et méthodes

Une recherche bibliographique exhaustive à partir de Medline (www.ncbi.nlm.nih.gov/) et Embase (www.embase.com/) a été réalisée en utilisant les mots clés (MeSH) suivants seuls ou en combinaison : « transplantation rénale », « pédiatrie », « spécificité », « résultats ». Les articles obtenus ont ensuite été sélectionnés sur leur méthodologie, leur langue de publication (anglais/français), leur pertinence par rapport au sujet traité et leur date de publication. Seules les études prospectives et rétrospectives en anglais et en français, articles de revue, de méta-analyse ou de recommandations ont été sélectionnés (2608 articles). Après sélection en fonction du titre et du résumé, 18 articles ont été analysés et inclus.

Résultats

La transplantation rénale est reconnue comme le traitement de référence dans la prise en charge de l’insuffisance rénale terminale chez l’enfant. Il s’agit d’une procédure chirurgicale bien codifiée dont les principes de bases reposent sur un abord retropéritonéal lorsque le poids de l’enfant et la taille du rein à greffer le permettent, ou transpéritonéal par voie médiane pour les enfants de poids inférieur à 15 kg ou lorsque le rein à transplanter est trop gros pour être positionné dans la fosse iliaque. Les anastomoses vasculaires veineuses et artérielles se font habituellement sur l’axe iliaque primitif ou externe lorsque la transplantation est en fosse iliaque, et sur la veine cave inférieure et l’aorte lorsque l’abord est médian transpéritonéal. Le rétablissement de la continuité urinaire utilise le plus souvent une réimplantation urétérovésicale de type extravésicale selon la technique de Campos Freire. Néanmoins, les conditions anatomiques, en particulier vasculaires (thrombose de l’axe ilio-cave) rencontrées chez le receveur, peuvent amener à modifier la stratégie de transplantation.

Conclusion

Pour les équipes entraînées aux sutures vasculaires et aux techniques d’anastomoses microchirurgicales, les échecs techniques ne sont pas supérieurs à ceux rapportés chez l’adulte. La survie des greffons a considérablement augmentée pour être supérieure aujourd’hui à celle observée chez l’adulte au prix d’un traitement immunosuppresseur de même nature que celui utilisé chez les adultes. Les complications virales sont fréquentes et le lymphome post-transplantation reste une des principales causes de mortalité chez les enfants. L’adolescence est marquée par des problèmes de compliance au traitement immunosuppresseur et s’accompagne d’une augmentation significative de pertes de greffons.

Objectifs

Réaliser un état de l’art sur les différents aspects de la transplantation pancréatique, comme les indications, les techniques chirurgicales, les stratégies d’immunosuppression et les résultats de la transplantation rein–pancréas simultanée.

Matériel et méthodes

Une recherche bibliographique exhaustive à partir de Medline (www.ncbi.nlm.nih.gov/) et Embase (www.embase.com/) a été réalisée en utilisant les mots clés suivants seuls ou en combinaison : « pancreas transplantatio n; kidney transplantation, simultaneous pancreas–kidney transplantation; immunosuppression  ». Les articles obtenus ont ensuite été sélectionnés sur leur méthodologie, leur langue de publication (anglais/français), leur pertinence par rapport au sujet traité et leur date de publication. Seules les études prospectives et rétrospectives en anglais et en français, articles de revue, de méta-analyse ou de recommandations ont été sélectionnés (2736 articles). Après sélection en fonction du titre et du résumé et de la pertinence, 23 articles ont été analysés et inclus.

Résultats

En transplantation pancréatique des progrès considérables ont été réalisé ces dernières années aussi bien dans l’optimisation des indications, le perfectionnement de la technique chirurgicale, que dans l’immunosuppression. Dans une première partie de cet article, l’épidémiologie, les indications et le bilan pré transplantation de pancréas seront détaillées. Les techniques de prélèvement, de préparation et de transplantation pancréatique seront ensuite rappelées. Enfin, sont exposés les résultats de ces transplantations.

Conclusion

Malgré une morbidité non négligeable, la transplantation rein–pancréas reste le meilleur traitement de la maladie rénale chronique chez le patient diabétique de moins de 55 ans. Ses résultats à long terme et l’amélioration de la qualité de vie sont tout à fait satisfaisants.

Niveau de preuve

NA.

Objectif

Décrire les symptômes du bas appareil urinaire et leur traitement dans la population des candidats et receveurs d’une transplantation rénale.

Matériels et méthodes

Une recherche bibliographique à partir de Medline (www.ncbi.nlm.nih.gov/) et Embase (www.embase.com/) a été réalisée en utilisant les mots clés (MeSH) suivants, seuls ou en combinaison : « transplantation », « hyperplasie prostatique », « résection transurétrale de la prostate », « sphincter urinaire », « bandelette sous-uréthrale », « troubles mictionnels », « incontinence urinaire ». Les articles ont été sélectionnés sur leur méthodologie, leur langue de publication et leur pertinence. La bibliographie des articles sélectionnés a permis d’identifier d’autres publications antérieures d’intérêt. Cette recherche a retrouvé 991 articles. Après sélection en fonction de leur pertinence, 47 articles ont été retenus et analysés.

Résultats

La diminution de la capacité vésicale en prétransplantation est corrélée à une longue durée de dialyse mais ne semble pas être un facteur de risque de complications de la transplantation. Cette dernière permet la normalisation de la débitmétrie, de la compliance et de la capacité vésicales. Le traitement médicamenteux des troubles mictionnels liés à l’hyperplasie bénigne de la prostate (HBP) chez le patient dialysé ou transplanté peut reposer sur la plupart des alpha-bloquants. La silodosine et le dutastéride n’ont pas été évalués. Les anticholinergiques doivent être utilisés avec précaution, en favorisant l’utilisation de solifénacine à 5mg par jour. Le traitement chirurgical de l’HBP ne s’envisage qu’en cas de diurèse préservée ou de façon précoce après la transplantation. Les injections de toxine botulique et les traitements des troubles de la continence n’ont fait l’objet que de cas cliniques.

Conclusion

L’évaluation et le traitement des troubles mictionnels avant et après transplantation rénale sont primordiaux pour l’amélioration de la qualité de vie des patients et la protection de la fonction du transplant. Les données de la littérature sont le plus souvent insuffisantes pour émettre des recommandations mais les urologues doivent connaître les spécificités de cette population afin de proposer un traitement adapté au moment le plus opportun du parcours de soins de ces patients.