Base bibliographique

But

Décrire les médicaments utilisés dans la chimiothérapie du cancer du testicule et du pénis.

Matériel et méthodes

Recherche bibliographique à partir de la base de données Medline (National Library of Medicine, outil PubMed), des sites de l’HAS et de l’ANSM. La recherche était centrée sur les caractéristiques, le mode d’action, l’efficacité et les effets secondaires des différentes classes de médicaments concernées.

Résultats

La chimiothérapie du cancer du testicule est aujourd’hui parfaitement codifiée en situation adjuvante ou en première ligne métastatique. La prescription d’une cure de carboplatine pour les tumeurs séminomateuses (stade I) en situation adjuvante est une des dernières avancées. S’agissant du cancer du pénis, les protocoles optimaux validés par un niveau de preuve élevé sont manquants.

Conclusion

La chimiothérapie dans le cancer des organes génitaux externes chez l’homme a connu peu d’avancées ces dernières années d’où la nécessité d’inclure des patients dans des protocoles de recherche clinique.

Objectif

Définir les généralités d’utilisation des anti-infectieux en urologie.

Matériel et méthode

Une revue des recommandations nationales ainsi que des articles publiés sur le sujet dans la base de donnée Medline, sélectionnés par mots clés, en fonction de la pertinence scientifique a été effectué.

Résultats

Alors que l’épidémiologie montre clairement la non diminution de la prescription d’anti-infectieux en France, les résistances augmentent jusqu’à mettre en exergue des germes toto-résistants. L’urologie n’échappe pas à ce constat et différents moyens sont énoncés afin d’améliorer les prescriptions faites par les urologues.

Conclusion

Le constat épidémiologique confirme la nécessité absolue d’améliorer la prescription des anti-infectieux particulièrement en urologie.

Les médicaments génériques tardent à remplacer les princeps dans les officines françaises. Néanmoins, malgré une réputation douteuse et peu d’études contradictoires, leur efficacité semble identique aux molécules initiales, comme le démontrent les études réalisées par l’ANSM. La fabrication des génériques s’effectue à 85 % dans les pays européens malgré une forte proportion de matières premières en provenance d’autres continents.

Le critère de jugement principal d’un essai thérapeutique de phase III en cancérologie doit être cliniquement pertinent. En pratique, la survie globale est souvent considérée comme l’étalon or.

But

Définir la notion de conflit d’intérêts (CoIs) en général, dans le domaine biomédical et dans la relation médecin - industrie pharmaceutique (RMIP) en particulier. Connaître l’impact du CoI lié à la RMIP sur les activités de soin, de recherche et d’enseignement en médecine et plus spécifiquement en urologie. Exposer les moyens proposés pour limiter cet impact.

Méthode

Recherche bibliographique utilisant la littérature grise via Google pour affiner la définition du COI et l’outil PubMed avec les termes conflict of interest et urology .

Résultats

Un médecin ou un chercheur dans le domaine médical est en situation de CoIs chaque fois que son jugement, normalement au service exclusif de la santé du patient, est influencé ou pourrait l’être par des intérêts secondaires, qu’ils soient financiers ou non financiers. Ces situations existent en urologie comme dans le reste de la médecine et peuvent influencer les pratiques de soin et la production scientifique. Elles surviennent souvent, mais pas exclusivement dans le contexte de la RMIP. La prise de conscience de la nécessité d’une gestion des CoIs est récente. Trois axes de prévention existent : la transparence, la régulation et la restriction.

Conclusions

Les RMIP sont inévitables. Elles revêtent au moins quatre aspects : la promotion pharmaceutique, la participation à la formation médicale le partenariat de recherche et l’expertise. Elles sont, au moins dans le cas des partenariats de recherche, indispensables au développement de nouveaux traitements efficaces et en principe bénéfiques à l’objet premier de l’activité médicale qu’est l’amélioration de la santé à l’échelle individuelle et collective. Dans tous les cas, ces relations engendrent des situations de CoIs inhérent (inévitable). Pour autant, l’existence d’un risque ne débouche pas systématiquement sur un dévoiement inconscient (influence) ou conscient (corruption) de la prise en charge thérapeutique, de l’activité de recherche, ou du contenu des recommandations et avis d’experts. Des dispositifs de régulation sont indispensables. Une approche exclusivement prohibitionniste serait inadaptée. Des actions conjointes d’éducation des médecins, de plus grande transparence, de régulation éthique et de limitations ciblées mises en œuvre avec les sociétés savantes pourraient répondre à la problématique des CoIs liés aux RMIP.

But

Décrire les médicaments utilisés dans le traitement hormonal (hormonothérapie) du cancer de la prostate.

Matériel

Recherche bibliographique à partir de la base de données Medline (National Library of Medicine, outil PubMed), des sites de l’HAS et de l’ANSM. La recherche était centrée sur les caractéristiques, le mode d’action, l’efficacité et les effets secondaires des différentes classes de médicaments concernées.

Résultats

Les analogues de la LHRH et les anti-androgènes demeurent la pierre angulaire dans la prise en charge du cancer de la prostate pour les stades localement évolués, métastatiques ou en cas de récidive de la maladie. Des nouvelles classes de médicaments ont émergé récemment (inhibiteur de la synthèse des androgènes, nouveaux anti-androgènes) et ont permis de repousser les limites de l’hormonorésistance et de définir le concept de résistance à la castration.

Conclusion

Le traitement hormonal du cancer de la prostate s’est enrichi de nouvelles classes thérapeutiques qui vont changer la prise en charge du cancer de la prostate dans les prochaines années où l’urologue doit prendre toute sa place.

But

Décrire les médicaments utilisés dans le traitement non hormonal de la maladie métastatique du cancer de la prostate.

Matériel

Recherche bibliographique à partir de la base de données bibliographique Medline (National Library of Medicine, outil PubMed), des sites de l’HAS et de l’ANSM. La recherche était centrée sur les caractéristiques, le mode d’action, l’efficacité et les effets secondaires des différentes classes de médicaments concernées.

Résultats

La radiothérapie métabolique bien que sous-utilisée dans cette indication garde une place au début de la maladie. Le chlorure de radium 223 semble devoir occuper une place importante dans les prochaines années. La chimiothérapie, seul recours jusqu’à récemment dans le cancer de la prostate résistant à la castration, doit redéfinir en partie sa place. Le dénosumab apparaît être une alternative très intéressante aux bisphosphonates.

Conclusion

Le traitement non hormonal de la maladie métastatique du cancer de la prostate est en pleine mutation avec l’émergence de nouvelles molécules que l’urologue doit parfaitement connaître.

Objectif

Définir les modalités d’utilisation des antiparasitaires, des antifongiques, des antiviraux et des antiseptiques en urologie.

Matériel et méthode

Une recherche bibliographique a été effectuée sur la base MEDLINE concernant tous ces traitements utilisables en urologie. Les molécules ont été classées par famille. Le mode d’action, les indications en urologie ainsi que les effets indésirables ont été détaillés. Les dossiers d’Autorisation de mise sur le marché (AMM) ont été consultés puis complétés par l’analyse de la littérature.

Résultats

Même si les affections parasitaires ou virales sont peu fréquentes en urologie, leur traitement spécifique mérite une connaissance approfondie des molécules antiparasitaires et antivirales. Les traitements antifongiques sont utilisés régulièrement en urologie avec des caractéristiques spécifiques à connaître pour améliorer le ratio efficacité/sécurité. Les antiseptiques sont utilisés quotidiennement en urologie et une meilleure connaissance de ces molécules permet une meilleure utilisation.

Conclusion

au-delà des antibiotiques, les antiviraux, les antiparasitaires et les antifongiques méritent une connaissance approfondie. Les antiseptiques, bien qu’utilisés quotidiennement, ont des caractéristiques peu connues.

Objectif

Définir les modalités de prescription des antibiotiques en urologie.

Matériel et méthode

Une recherche bibliographique a été effectuée sur la base MEDLINE concernant tous les antibiotiques utilisables en urologie. Les molécules ont été classées par famille. Le mode d’action, les indications en urologie ainsi que les effets indésirables ont été détaillés. Les dossiers d’AMM ont été consultés puis complétés par l’analyse de la littérature.

Résultats

Environ 8 classes d’antibiotiques sont utilisables en urologie de façon régulière. Les modes d’action, les indications et les effets indésirables sont discutés.

Conclusion

Compte tenu de l’augmentation des résistances des germes impliqués dans les infections urologiques aux quinolones, il est indispensable de maîtriser la prescription d’environ 8 classes d’antibiotiques.

Objectif

Décrire les médicaments efficaces en médecine sexuelle.

Méthode

Recherche bibliographique (NLM outil PubMed) centrée sur le mode d’action, l’efficacité et les effets indésirables des classes concernées complétée par recherche sur les sites de l’HAS et de l’ANSM.

Résultats

Les IPDE5 et l’alprostadil intracaverneux sont les deux médicaments de première et deuxième ligne efficace pour la dysfonction érectile. L’éjaculation prématurée a désormais un traitement spécifique avec l’obtention de l’AMM pour la dapoxetine. La supplémentation androgénique est efficace sur les troubles du désir au cours des hypogonadismes d’autant plus que la testostéronémie initiale est basse. Les dysfonctions sexuelles féminines n’ont pas bénéficié d’avancées comparables bien que des pistes pharmacologiques crédibles arrivent au stade de l’évaluation clinique de phase III.

Conclusion

Le médicament est un des outils thérapeutiques dont dispose la médecine sexuelle. Malgré des avancées spectaculaires telles que l’avènement des IPDE5 dans la dysfonction érectile, le retard accumulé dans la connaissance de la physiologie, la physiopathologie et la pharmacologie des fonctions sexuelles limite encore ses possibilités en particulier chez la femme.

Objectif

Décrire les médicaments des principales dysfonctions de la vessie : syndrome clinique d’hyperactivité vésicale (SCHV), hyperactivité du détrusor neurogène (HDN) et syndrome de douleur vésicale (SDV).

Méthode

Recherche bibliographique (NLM outil PubMed) centrée sur le mode d’action, l’efficacité et les effets indésirables des classes concernées complétée par recherche sur les sites de l’HAS et de l’ANSM.

Résultats

Les anticholinergiques antimuscariniques (ACH) demeurent le traitement pharmacologique de première ligne du syndrome clinique d’hyperactivité vésicale (SCHV) idiopathique ou de l’hyperactivité détrusorienne neurogène (HDN). Les bêta-3 adrénergiques, autorisés par l’European Medicine Agency (EMA) et en attentes d’AMM ont une efficacité comparable au ACH dans le SCHV avec un profil de tolérance favorable. Les évaluations post autorisation devront préciser leur profil efficacité/tolérance en usage réel, évaluer leur place vis-à-vis des ACH et l’intérêt de l’association à d’autres médicaments du cycle mictionnel. Les inhibiteurs de la phosphodiestérase 5 (IPDE5) en prise continue, seuls ou associés à un α-bloquant, sont efficaces et approuvés dans le SCHV de l’homme avec ou sans obstruction sous-vésicale. L’injection d’un médicament à base de toxine botulique A (TBA) dans la paroi vésicale est efficace et approuvée en deuxième ligne pour l’incontinence par HDN résistante aux ACH chez des patients SEP ou blessés médullaires pratiquant les auto-sondages. En deuxième ligne pour l’incontinence par SCHV idiopathique, les résultats des études convergent quant à l’efficacité cependant les modalités exactes du traitement sont en cours d’analyse en vue d’une AMM. Aucun des médicaments per os ou en instillation endovésicale utilisés dans le SDV ne fait l’objet d’AMM. Seul le pentosan polysulfate et le DMSO sont éligibles à l’ATU malgré des données divergentes d’efficacité pour le premier et anciennes non confirmées pour le second. Leurs effets sont considérés comme faibles. Il n’y a pas de médicament améliorant efficacement la contraction détrusorienne en cas d’hypo- ou d’acontractilité.

Conclusion

L’arsenal pharmacologique des dysfonctions vésicales non douloureuses s’enrichit de trois nouvelles classes thérapeutiques. L’efficacité en usage réel (post AMM), les possibilités de traitement combiné de ces molécules modulant le message afférent d’origine vésicale par des voies d’action complémentaires et leur sécurité dans ce contexte devront être étudiées dans chaque sous-populations (femmes, sujets obstructifs, âgés, neurologiques, pédiatriques). Ces résultats conduiront à revoir les algorithmes thérapeutiques des troubles mictionnels.

Objectif

Décrire les médicaments agissant sur l’urètre et ses dysfonctions, SUBA liés à l’HBP, dysfonction sphinctériennes augmentant les résistances (maladie du col, dyssynergies vésicosphinctériennes lisse et striée) ou les diminuant (insuffisance sphinctérienne).

Méthode

Recherche bibliographique (NLM outil Pubmed) centrée sur le mode d’action, l’efficacité et les effets indésirables des classes concernées complétée par recherche sur les sites de l’HAS et de l’ANSM.

Résultats

Pour les SUBA liés à l’HBP : les alpha-bloquants (AB) et les inhibiteurs des 5-alpha réductases (I5AR) ont une efficacité plus nette que les extraits de plantes (Serenoa repens [SR] et Pygeum africanum [PA]). Les I5AR sont désormais réservés à un usage de 2^e intention. Les inhibiteurs des phosphodiestérases 5 (IPDE5) en prise quotidienne ont une action urétrale et vésicale, ils sont efficaces sur les SUBA lié à l’HBP indication pour laquelle ils sont une nouvelle classe thérapeutique. Les AB sont une option dans la maladie du col. Dans la dyssynergie vésicosphinctérienne des patients souffrant de SEP ils bénéficient d’une prise en charge dérogatoire. Les médicaments à base de toxine botulique sont capables de réduire transitoirement la pression urétrale des patients blessés médullaires ou SEP mais leur efficacité en pratique clinique reste à démontrer. La Duloxétine malgré une efficacité démontrée dans l’IUE féminine n’a pas d’AMM en France du fait d’un profil efficacité/tolérance médiocre.

Conclusion

L’arsenal pharmacologique ciblant l’urètre s’est enrichi de deux nouvelles classes thérapeutiques : les IPDE5 pour les SUBA liés à l’HBP et les IRSN avec la Duloxétine pour l’IUE. Ces deux classes ont en commun des actions combinées au niveau de l’urètre et de la vessie. Seuls les IPDE5 sont disponibles en pratique clinique quotidienne. L’évaluation de l’efficacité et la tolérance des combinaisons de médicament de l’urètre et de la vessie est en cours elle ouvre la voie à une modulation pharmacologique plus fine des dysfonctions du cycle mictionnel.

Objectif

Décrire les médicaments efficaces dans le cancer de la vessie.

Méthode

Recherche bibliographique (NLM outil Pubmed) centrée sur le mode d’action, l’efficacité et les effets indésirables des classes concernées, complétée par une recherche sur les sites de l’HAS et de l’ANSM.

Résultats

Les médicaments utilisés dans la prise en charge du cancer de vessie sont représentés par les produits à visée diagnostic (hexylaminolévulinate), les instillations endovésicales pour le traitement des tumeurs n’infiltrant pas le muscle et les chimiothérapies des tumeurs infiltrantes (traitement néo-adjuvant ou tumeurs métastatiques). L’hexylaminolévulinate permet en cystoscopie d’identifier un nombre significativement plus important de lésions, notamment de type carcinome in situ, par rapport à la cystoscopie conventionnelle en lumière blanche. Concernant les instillations endovésicales, le BCG a une efficacité supérieure à la Mitomycine C avec une tolérance inférieure. Les chimiothérapies proposées pour les tumeurs infiltrantes ne sont efficaces en situation métastatique que dans 15 à 20 % des cas avec une survie moyenne de 12 à 14 mois.

Conclusion

En dehors de l’utilisation de l’hexylaminolévulinate pour l’amélioration du diagnostic, il n’y a pas eu dans les dernières années émergence de nouveaux médicaments pour la prise en charge du cancer de vessie. Les thérapies ciblées actuellement disponibles pour de nombreuses néoplasies se sont avérées inefficaces pour le cancer de vessie.

Objectif

Décrire les médicaments efficaces dans le cancer du rein.

Méthode

Recherche bibliographique (NLM outil Pubmed) centrée sur le mode d’action, l’efficacité et les effets indésirables des classes concernées, complétée par une recherche sur les sites de l’HAS et de l’ANSM.

Résultats

Depuis 2007, sont apparues au total 3 différentes classes thérapeutiques dans la prise en charge du cancer du rein métastatique. Ces 3 classes sont les inhibiteurs des tyrosines kinases avec le sunitinib et le sorafénib, les anticorps anti-VEGF (le bévacizumab qui est associé à l’interféron alpha dans le traitement du cancer du rein évolué) et les inhibiteurs de mTOR avec le temsirolimus et l’évérolimus. Ces thérapies, dites ciblées, constituent une avancée majeure dans la prise en charge des patients atteints de cancers du rein métastatique. Les effets secondaires rencontrés avec ces molécules sont nombreux mais les effets secondaires graves représentent moins de 5 % de l’ensemble des effets secondaires rapportés.

Conclusions

Une meilleure compréhension des mécanismes moléculaires a permis le développement de nouvelles thérapeutiques dans le traitement du carcinome rénal métastatique. Dans l’avenir, une approche personnalisée prenant en compte la biologie de chaque tumeur pourrait voir le jour pour proposer un traitement encore plus ciblé.

Objectif

Définir les modalités d’utilisation des vaccins, des probiotiques, de la canneberge en urologie

Matériel et méthode

Une recherche bibliographique a été effectuée sur la base MEDLINE concernant tous ces traitements utilisables en urologie. Les modes d’action, indications en urologie ainsi que les effets indésirables ont été détaillés pour chacun des traitements.

Résultats

Les vaccins font l’objet de publications dans le cadre des infections urinaires. Les produits permettant des interférences bactériennes tels que les probiotiques sont aussi utilisables, leurs propriétés sont décrites. Quant à la canneberge largement utilisé dans les infections urinaires récidivantes, l’efficacité ainsi que le mode d’action sont discutés.

Conclusion

Les vaccins anti-E. coli , la canneberge et les probiotiques peuvent être utiles en infectiologie urinaire.

Objectif

Décrire le cadre juridique de la prescription des médicaments en France en 2013.

Méthode

Avec l’aide d’experts juriste et médecins légiste enseignant en droit de la santé, consultation des textes légaux (légifrance.gouv.fr), analyse et résumé de ceux-ci.

Résultats

La liberté de prescription du médecin est essentielle à son action, elle est encadrée par la loi. Prescrire engage la responsabilité du médecin au plan déontologique, civil et pénal. La prescription obéit à des règles stricte dont l’objectif principal est de préserver la sécurité des patients. Ce cadre légal laisse une marge de décision au médecin en insistant sur la référence aux données scientifiques publiées et aux recommandations des sociétés savantes.

Conclusion

Connaître et respecter le cadre légal de la prescription des médicaments est essentiel à une pratique de qualité. Les sociétés savantes ont un rôle essentiel pour maintenir et améliorer l’usage des médicaments.

Objectif

Pour le praticien urologue, évaluer l’efficacité d’un nouveau médicament n’est pas simple. Les sources d’informations sont multiples et de qualité inégale. Cette mise au point fourni un guide de lecture critique simple des essais thérapeutiques médicamenteux de phase III et développe la notion d’efficacité en thérapeutique humaine.

Méthode

Synthèse établie par une équipe de santé publique universitaire et illustrée d’exemples dans le domaine de l’urologie.

Résultats

La lecture critique des essais thérapeutiques soutenant la mise sur le marché (études pivots) reste le moyen le plus objectif de « se faire une idée » de l’efficacité d’un nouveau médicament. Pourtant la notion d’efficacité des études pivots peut être éloignée du bénéfice ressenti par les patients, de leur motivation à poursuivre le traitement, ou du gain de santé en termes collectif.

Conclusion

L’évaluation de l’efficacité d’un nouveau médicament se fonde sur la connaissance des patients et du contexte d’une pathologie (pertinence des déterminants de la satisfaction du patient et de l’efficience) confrontés aux données objectives et limitées issus des essais thérapeutiques de phase III.

Objectif

Connaître la place du traitement médical dans la prise en charge actuelle de la lithiase urinaire.

Méthode

Synthèse établie à partir d’une recherche bibliographique PubMed résumée et organisée par un collège de lecteurs (SD, JL, KB, OT).

Résultat

L’incidence de la lithiase urinaire est en augmentation constante dans les pays industrialisés et sa prévalence en France, dans la population générale, est estimée à 10 %. Du fait d’un taux de récidive important, elle engendre un véritable problème de santé publique. Des avancées significatives dans la prise en charge chirurgicale et médicale de la lithiase urinaire au cours des trois dernières décennies ont amélioré les perspectives pour les patients à haut risque de récidive.

Conclusion

La compréhension des désordres physiologiques à l’origine de la formation de calculs a permis d’identifier au moins un facteur chez la plupart des patients sur lequel il sera possible d’agir grâce à des mesures diététiques adaptées, associées dans certains cas à un traitement pharmacologique afin de réduire la récidive lithiasique.