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Sommaire :

Sclérose du col : lambeau d’avancement de muqueuse vésicale par voie coelioscopique robot assistée
2020
- Communications vidéos
- Réf : Prog Urol, 2020, 13, 30, 847


Objectifs

Le traitement de référence de la sclérose du col vésical est le traitement endoscopique. Cependant il existe des formes réfractaires qui nécessitent une approche plus invasive. Nous proposons dans cette vidéo, la description d’une technique d’avancement d’un lambeau de muqueuse vésicale par voie coelioscopique robot assistée.


Méthodes

La technique chirurgicale est décrite pas à pas à partir d’une vidéo enregistrée chez un patient âgé de 76 ans présentant une sclérose du col vésical dans les suites d’une adénomectomie prostatique réalisée en octobre 2018. Quatre incisions endoscopiques ont été réalisées chez ce patient en moins de 1 an conduisant à des récidives précoces de la sclérose du col vésical.


Résultats

La chirurgie a été réalisée par voie coelioscopique robot-assistée transpéritonéale. Le patient était en décubitus dorsal, sur jambières, en Trendelenburg. Le robot était entre les jambes. L’optique était un 0 degrés ; un porte aiguille, des ciseaux monopolaires, et une pince bipolaire ont été utilisés. Après une ouverture vésicale médiane, permettant un abord transvésical, on procédait à la résection de la sclérose jusqu’à obtention d’une ouverture du col de 2cm en tissu sain. À l’image des trigonisations qui étaient réalisées lors des adénomectomies voie haute, il a été réalisé un lambeau de muqueuse vésical prélevé au niveau du trigone. Le lambeau d’avancement permettait un recouvrement satisfaisant de la face postérieure du col vésical au niveau de la zone d’exérèse de la sclérose, fixé au PDS 4-0 par des points séparés. Une sonde urinaire a été laissée en place en fin d’intervention. L’ablation de la sonde urinaire a été réalisée en hospitalisation de jour avec une bonne reprise mictionnelle 15jours après l’intervention. À 3 mois, le patient conservait un jet urinaire satisfaisant.


Conclusion

Le lambeau d’avancement de muqueuse vésicale par voie transvésicale coelioscopique robot assistée peut être une alternative à la chirurgie ouverte pour les scléroses du col vésical réfractaires aux traitements endoscopiques.

Segmentation automatique de la prostate à l’aide d’un réseau de neurones profond
2020
- Communications orales
- Réf : Prog Urol, 2020, 13, 30, 696-697


Objectifs

L’objectif de l’étude est le développement d’un outil de segmentation automatique de l’anatomie zonale prostatique sur la séquence en pondération T2 en IRM, basé sur l’apprentissage profond (réseau de neurones), robuste quelle que soit la variabilité morphologique de la prostate et les caractéristiques techniques des séquences (constructeurs, aimants, épaisseur de coupes, champs de vue).


Méthodes

Nous avons utilisé une variante du réseau U-Net 3D de Isensee avec le Dice généralisé pour fonction de coût, que nous avons entraîné sur les bases de données publiques ProstateX (79 volumes) et PROMISE12 (50 volumes) ré-échantillonées à une résolution de 1×1×3mm, avec une répartition entraînement/validation de 4/1, et ce durant 150 epochs. En post-traitement nous avons extrait la plus grande zone connexe.

Pour les tests nous avons utilisé les bases de données NCI-ISBI-Dx (29 volumes) et MSD-P (32 volumes), ainsi qu’une base de donnée privée (10 volumes, 2 types de constructeurs).


Résultats

Pour évaluer la performance du réseau nous avons utilisé une mesure volumique (Dice). Les Résultats étaient variables, fonction des bases de données utilisées :

– sur la base de données MSD-P, dont les caractéristiques images sont très homogènes (même centre et même constructeur machine) le Dice moyen était bon évalué à 0,899 (±0,033) ;

– sur la base de données NCI-ISBI-Dx, comportant des IRM acquises sur des machines de constructeurs différents, la performance est moindre mais correct avec un Dice moyen de 0,840 (±0,028) ;

– sur la base de données privée avec des constructeurs et des types de séquences différentes le Dice moyen était de 0,903 (±0,019) à 0,610 (±0,310). La performance était supérieure pour les données proches de celles utilisés à l’entraînement (Fig. 1, Fig. 2, Fig. 3).


Conclusion

Ce réseau de neurones est la première étape d’un framework qui fonctionnera secondairement à des résolutions plus élevées sur une zone réduite, pour lequel il serait intéressant d’intégrer l’anisotropie et une métrique de distance spatiale. La performance du réseau est fortement liée aux caractéristiques des données utilisées pour l’entraînement (type de constructeur, champ de vue utilisé).

Sexualité après adénomectomie prostatique transvésicale et adénomectomie prostatique transcapsulaire : y a-t-il une différence ?
2020
- Communications orales
- Réf : Prog Urol, 2020, 13, 30, 813


Objectifs

L’adénomectomie transvésicale (ATV) et transcapsulaire (ATC) représentent les deux techniques opératoires les plus décrites pour le traitement de l’adénome de la prostate de volume ≥70g. Les résultats en termes de sexualité ne sont qu’exceptionnellement décrits. L’objectif de cette étude est de comparer les résultats sexuels et les facteurs prédictifs de dysfonction érectile (DE) de ces 2 techniques.


Méthodes

Il s’agit d’une étude prospective, randomisée, comparative qui s’est déroulée entre janvier 2018 et janvier 2020. Notre série a colligé 100 patients hospitalisés pour adénomectomie chirurgicale pour HBP, 50 ont eu une ATV (groupe 1), 50 ont eu une ATC (groupe 2). N’ont pas été inclus les patients âgés de moins de 55 ans et de plus de 75 ans, les patients aux antécédents de diabète au stade de complications dégénératives, de maladie neurologique (AVC, Parkinson). La fonction sexuelle a été évaluée par le score IIEF-15 en préopératoire, à 3 mois et à 6 mois postopératoire.


Résultats

L’âge moyen était de 68,9 ans pour le groupe1 et 70,86 pour le groupe 2. En préopératoire, le score IIEF-15 était de 38,6 pour le groupe 1 38,4 pour le groupe 2. Une baisse du score IIEF-15 plus marquée dans le groupe 2 (35) que dans le groupe 1 (36,08) a été notée à 3 mois postopératoire sans différence significative (p =0,603). À 6 mois, une augmentation du score IIEF-15 a été notée (groupe 1=43,2, groupe 2=42,98) sans différence significative. Le taux de DE en postopératoire, chez les moins de 70 et les plus de 70 ans était respectivement de 4 % vs 50 % pour le groupe 1 (p =0,000) et de 0 % vs 34 % pour le groupe 2 (p =0,009) (Tableau 1, Tableau 2, Tableau 3).


Conclusion

La baisse du IIEF-15 à 3 mois peut être due à la baisse de l’activité sexuelle chez les 2 groupes. Elle est plus marquée dans le groupe 2 probablement par lésion des bandelettes neurovasculaires lors de la capsulotomie. L’amélioration à 6 mois peut être imputée à la restauration progressive des performances. L’âge>70 est le seul facteur prédictif de DE.

Signature radiomique de la qualité du parenchyme rénal chez les patients donneurs de rein en vue d’une transplantation rénale
2020
- Communications orales
- Réf : Prog Urol, 2020, 13, 30, 719-720


Objectifs

La pénurie d’organe a rendu nécessaire l’élargissement des critères de prélèvements de reins, posant la question de la qualité des transplants.

L’analyse de texture est une analyse mathématique de la répartition et de l’agencement des pixels selon leur niveau de gris dans une matrice. L’objectif était d’évaluer la performance de l’analyse de texture pour la prédiction de reprise retardée de fonction d’un transplant rénal.


Méthodes

Il s’agit d’une étude rétrospective qui a analysé les données scanographiques et histologiques de patients en mort encéphalique donneurs de reins entre janvier 2014 et décembre 2019 dans un centre hospitalier universitaire.

Les patients receveurs étaient divisés en 2 groupes reprise retardée de fonction du transplant rénal vs pas de reprise retardée de fonction du transplant. Après une délimitation manuelle du parenchyme rénal sur le scanner du donneur, 15 paramètres de textures correspondants aux paramètres statistiques du premier ordre et aux paramètres d’Haralick ont été extraits.


Résultats

Nous avons inclus 113 couples de donneurs–receveurs. Une fonction retardée du transplant a été constaté chez 13 patients (11 %). En analyse univariée, trois paramètres de textures étaient associés à une reprise retardée de fonction du greffon : Skewness (p <0,001), AngScMom (p =0,05) et SumAverg (p <0,001). En analyse multivariée ajustée à l’âge et au temps d’ischémie seul le Skewness était associée à une reprise retardée de fonction du greffon : OR=2,75 ; p =0,05.


Conclusion

L’analyse de texture tomodensitométrique semble être une approche prometteuse pour l’évaluation préopératoire de la reprise retardée de fonction d’un transplant rénal.

Simulation chirurgicale sur modèle vivant porcin : enquête auprès des urologues français en formation
2020
- Communications orales
- Réf : Prog Urol, 2020, 13, 30, 811


Objectifs

L’apprentissage des interventions chirurgicales sur un modèle animal vivant est souvent considéré comme nécessaire pour les chirurgiens en formation afin de ne pas effectuer les premiers gestes techniques chez les patients humains. L’objectif de cette étude était d’évaluer l’intérêt de la simulation chirurgicale sur modèle vivant porcin, pour les participants aux sessions de formation chirurgicale.


Méthodes

Un questionnaire informatisé (GoogleForm ©) a été envoyé aux membres de l’Association française des urologues en formation (AFUF) (internes et CCA/assistants). Seuls les questionnaires des urologues en formation ayant participé à des séances de simulation chirurgicale sur modèle vivant porcin ont été inclus. Ces sessions consistaient à réaliser des interventions chirurgicales telles que des néphrectomies ou des cystectomies par laparoscopie. Chaque session commençait par une réunion définissant les objectifs et se terminait par un débriefing.


Résultats

Cent quatre-vingt-dix-huit questionnaires répondaient aux critères d’inclusion. Parmi les participants, 36,4 % (72/198) étaient des CCA/assistants et 63,6 % (126/198) des internes. Selon les participants, l’intérêt principal des sessions était de pouvoir s’entraîner à des situations d’urgence. Parmi les participants, 79,8 % (158/198) souhaitaient que la simulation chirurgicale devienne obligatoire. Selon eux, les avantages de la simulation chirurgicale sur un modèle vivant de porc étaient les suivants : progrès technique dans 87,4 % (173/198) des cas et meilleure anticipation du déroulement d’une procédure chirurgicale dans 72,7 % (144/198) des cas. Parmi les participants, 13,1 % (26/198) ont estimé qu’il était contraire à l’éthique d’effectuer les premières procédures techniques sur des modèles d’animaux vivants. Parmi les participants, 65,7 % (130/198) ont estimé qu’il n’existe pas actuellement de système de substitution.


Conclusion

Pour les participants, la formation chirurgicale sur un modèle vivant de porc permet de progresser techniquement tout en s’entraînant à des situations d’urgence graves. Les chirurgiens et les patients pourraient bénéficier de ce scénario chirurgical simulé sans risque.

Sphincter urinaire artificiel en chirurgie ambulatoire : faisabilité et facteurs de risque d’échec
2020
- Communications orales
- Réf : Prog Urol, 2020, 13, 30, 780-781


Objectifs

Évaluer la faisabilité et les facteurs de risque d’échec de l’implantation d’un sphincter urinaire artificiel (SUA) en ambulatoire chez les hommes non neurologiques.


Méthodes

Il s’agit d’une étude rétrospective monocentrique. Tous les hommes non neurologiques programmés en chirurgie ambulatoire pour implantation ou révision d’un sphincter urinaire artificiel entre 2016 et 2020 étaient éligibles. Le succès de la chirurgie ambulatoire était défini par une sortie d’hospitalisation le jour de l’intervention associée à l’absence de consultation ou d’hospitalisation non programmée dans les 72h suivant l’intervention. Les complications postopératoires précoces à 3jours étaient rapportées et classées selon la classification de Clavien et Dindo. En parallèle, les facteurs de risque d’échec de la chirurgie ambulatoire étaient recherchés en analyse univariée puis multivariée.


Résultats

Au total, 81 hommes, avec un âge médian de 71 ans (69–75), étaient inclus. L’incontinence urinaire s’inscrivait dans un contexte de prostatectomie et/ou de radiothérapie prostatique chez respectivement 73 (90,1 %) et 32 hommes (39,5 %). Pour 61 hommes (75,3 %), il s’agissait d’une primo-implantation. La manchette était positionnée en bulbaire péri-urétrale chez 77 hommes (95,1 %) et en transcaverneux chez 4 hommes (4,9 %). L’hospitalisation en ambulatoire était menée avec succès chez 58 hommes (71,6 %). Ce taux augmentait à 93,8 % si seules les ré-hospitalisations étaient prises en compte. Vingt-trois hommes (23,8 %) présentaient une complication postopératoire précoce, dont une seule complication majeure. En analyse multivariée, la prise d’anticoagulant (OR=22,97 IC95 % [4,44–152,04]) et le statut socioprofessionnel défavorisé (OR=22,1 IC95 % [3,7–131,95]) étaient statistiquement associés à l’échec de la chirurgie ambulatoire (Tableau 1, Tableau 2).


Conclusion

L’implantation ou la révision d’un sphincter urinaire artificiel chez l’homme non neurologique est réalisable en chirurgie ambulatoire. Elle devrait cependant être évitée chez les patients prenant un traitement anticoagulant et être associée à des mesures d’accompagnement spécifiques chez les patients ayant un bas statut socioprofessionnel.

Surrénalectomie droite pour phéochromocytome par voie coelioscopique robot-assistée
2020
- Communications vidéos
- Réf : Prog Urol, 2020, 13, 30, 842


Objectifs

La chirurgie du phéochromocytome est une chirurgie délicate nécessitant une bonne communication entre l’équipe chirurgicale et l’équipe d’anesthésie. Nous présentons ici un geste de surrénalectomie robot-assistée en décrivant les principaux temps chirurgicaux ainsi que les précautions pré, per et postopératoires.


Méthodes

Une lésion surrénalienne droite associée à une tumeur du rein gauche de 8cm a été découverte de manière fortuite chez une patiente de 78 ans aux antécédents d’hypertension. Une néphrectomie gauche coelioscopique a été réalisée, il s’agissait d’un carcinome chromophobe. La lésion surrénalienne mesurait 26mm, présentait une densité spontanée de 40UH et un wash-out à 9 %. Le bilan endocrinien a mis en évidence une élévation isolée de la métanéphrine urinaire. Une scintigraphie au MIBG a confirmé une hyperfixation en faveur d’un phéochromocytome.


Résultats

Après exposition à l’aide d’un écarteur à foie, le duodénum était refoulé et la face antérieure de la veine cave exposée. La dissection était poursuivie en aval de la veine rénale jusqu’à mettre en évidence la veine surrénalienne. Celle-ci était disséquée sous contrôle de la tension artérielle, avec une communication continue avec l’anesthésiste. La veine était liée par un clip Hem-o-lok® appliqué à l’aide d’une pince robotique. La surrénale était alors mobilisée pour permettre d’appliquer 2 autres clips et sectionner la veine. Deux pédicules artériels étaient également contrôlés et sectionnés. La dissection était poursuivie en réalisant l’exérèse de l’ensemble de la loge surrénalienne. Les suites post-opératoires ont été simples, la cortisolémie post-opératoire était normale. L’anatomopathologie a confirmé le diagnostic de phéochromocytome. Une surveillance par imagerie est organisée pendant 5 ans.


Conclusion

La voie d’abord coelioscopique robot-assistée permet la réalisation du geste de surrénalectomie pour phéochromocytome dans de bonnes conditions de sécurité. La communication continue lors des temps délicats avec l’équipe d’anesthésie est essentielle.

Surrénalectomie pour phéochromocytome : complications et facteurs prédictifs de poussée tensionnelle peropératoire
2020
- Communications orales
- Réf : Prog Urol, 2020, 13, 30, 821


Objectifs

La surrénalectomie est le traitement de référence en cas de diagnostic de phéochromocytome. Toutefois cette chirurgie est à risque, notamment de poussée d’hypertension artérielle (HTA) peropératoire. L’objectif de cette étude était de rapporter les complications de la surrénalectomie pour phéochromocytome et de rechercher les facteurs prédictifs de poussée d’HTA peropératoire.


Méthodes

Tous les patients ayant eu une surrénalectomie pour phéochromocytome dans un centre entre 2006 et 2019 ont été inclus dans une étude rétrospective. Le protocole de préparation préopératoire incluait de l’Eupressyl IVSE. Le critère de jugement principal était la survenue de fluctuations hémodynamiques (FLUCTHEM) définies comme pression artérielle (PA) systolique>160mmHg ou diastolique<60mmHg pendant l’intervention. Les critères de jugement secondaires étaient la durée de FLUCTHEM durant l’intervention, la survenue d’un trouble du rythme peropératoire (DYSRYTHM), la survenue d’une complication cardiovasculaire périopératoire et les complications postopératoires classées selon Clavien.


Résultats

Soixante-quinze patients ont été inclus. Cinquante-huit patients ont présenté des FLUCTHEM (77,3 %) avec une médiane de 2 épisodes par patients d’une durée moyenne totale de 23minutes. Trois patients ont présenté un DYSRYTHM peropératoire. Il y a eu 14 complications postopératoires (18,7 %), mais uniquement cinq Clavien 3 (6,7 %). Il y a eu cinq complications cardiovasculaires postopératoires : une embolie pulmonaire (1,3 %), deux syndromes coronariens aigus (2,7 %) et deux œdèmes aiguës du poumons (2,7 %). Ces patients avaient un nombre médian d’épisodes de FLUCTHEM plus important (3 vs 2 ; p =0,11). Les seuls facteurs associés à la survenue de FLUCTHEM en analyse univariée était la taille de la lésion (OR=1,03 ; p =0,03), le taux de normétanéphrines urinaires (OR=1,01 ; p =0,03) et l’existence d’une HTA antérieure (OR=4,41 ; p =0,04) (Tableau 1).


Conclusion

La survenue de FLUCTHEM durant la surrénalectomie pour phéochromocytome est fréquente mais ne s’accompagne que de rares complications en particulier cardiovasculaires. Toutefois, il pourrait exister un lien entre FLUCTHEM et complications cardiovasculaires postopératoires et les mesures permettant de limiter les FLUCTHEM paraissent donc d’intérêt.

Syndrome douloureux vésical : résultats à long terme (15 ans) d’une expérience monocentrique
2020
- Communications orales
- Réf : Prog Urol, 2020, 13, 30, 759


Objectifs

La prise en charge du syndrome de la douleur vésicale (SDV) dans notre centre est standardisée bien qu’il n’y ait pas de réels consensus et recommandations éditées par les différentes sociétés savantes. Les objectifs de notre étude étaient d’évaluer l’efficacité de la prise en charge proposée et d’identifier des facteurs prédictifs de réponse aux traitements.


Méthodes

Étude rétrospective monocentrique incluant tous les patients atteints de SDV. Les critères patients et d’évaluation comprenait les scores ICSI et ICPI, l’intervalle mictionnel diurne (IMD), la pollakiurie nocturne (PKN) et la satisfaction subjective (SS). Le protocole de soin complet (PSC) reposait sur un test d’hydrodistension suivi par un traitement Cimétidine puis par 6 instillations de diméthylsulfoxyde puis un traitement d’entretien par pentosane polysulfate. L’objectif principal de notre étude était la SS du patient à 3 mois et à moyen terme. Le critère de jugement principal était la SS. Les données ont été analysées en univarié et en multivarié (régression logistique).


Résultats

De 2002 à 2019, 211 patients (90,5 % femmes) étaient traités pour SDV (Tableau 1). Soixante-neuf patients (35 %) ont bénéficié d’un PSC qui permettait une amélioration significative de l’ICSI, l’ICPI, l’IMD et la PKN et une SS de 52,2 %. Le PSC était associé en analyse uni et multivariée à une amélioration à 3 mois (HR : 5,2 IC95 % : 2,6–10,7 ; p <0,001). À moyen terme, 149 patients étaient réévalués avec un suivi médian de 99,6 mois (±3,6 ECTS) : 71,8 % étaient satisfaits et 54,2 % n’avaient plus de traitement. Parmi les 49 patients ayant initialement reçu un PSC, 74 % étaient satisfaits à 89,8 mois de suivi médian (±2,9 ECTS). Le PSC était associé en analyse univariée et multivariée à une amélioration de la SS à moyen terme (HR : 3,4 ; IC95 % : 1,1–10,7 ; p <0,04 en multivariée).


Conclusion

Dans notre étude le PSC permet d’obtenir une satisfaction subjective à moyen terme chez près de 75 % des patients atteints de SDV. Ces données méritent d’être confirmées à plus large échelle dans un protocole prospectif avant de pouvoir permettre une mise à jour des recommandations.

Syndrome métabolique et cancer de la prostate dans une population d’ascendance afro-caribéenne
2020
- Communications orales
- Réf : Prog Urol, 2020, 13, 30, 694-695


Objectifs

La relation entre syndrome métabolique (SM) et cancer de la prostate (CaP) demeure controversée et très peu d’études se sont adressées aux populations d’ascendance africaine. Nos objectifs étaient d’estimer la prévalence du SM chez des cas incidents de CaP d’ascendance afro-caribéenne et de mesurer le risque de récidive biologique associé au SM chez des patients traités par prostatectomie radicale (PR).


Méthodes

Deux cent quatre-vingt-cinq patients ont été inclus. Le SM a été établi par la présence d’au moins 3 des 5 critères harmonisés par l’American Heart Association (AHA) : obésité abdominale estimée par un tour de taille>94cm, triglycérides>1,5g/L, HDL-cholestérol<0,4g/L, pression artérielle systolique>130mmHg et/ou diastolique>85mmHg (ou traitement antihypertenseur), glycémie à jeun>1,0g/L (ou traitement anti-glycémique). L’insulinémie à jeun a permis de calculer l’indice d’insulinorésistance HOMA-IR. Deux cent dix-sept patients ont fait l’objet d’une PR. Le risque de récidive biologique a été estimé par le calcul du hazard ratio (HR) et de son intervalle de confiance (IC95 %).


Résultats

La prévalence du SM a été estimée à 31,6 % (IC95 % : 25,9–37,2). Les critères les plus fréquemment associés au SM étaient l’hypertension artérielle (63,0 %) et l’obésité abdominale (56,7 %). En présence d’insulinorésistance (HOMA-IR>2,5), la prévalence du SM était de 14,8 % (IC95 % : 10,1–19,5). Ces prévalences ne différaient pas en fonction du score de Gleason (ISUP<3 vs>3) sur biopsies au diagnostic. Le SM n’a pas été retrouvé associé au risque de récidive biologique, en absence ou en présence d’insulinorésistance (HR : 1,19 [IC95 % : 0,50–2,81] et 1,37 [IC95 % : 0,78–2,39] respectivement ; modèles ajustés à l’âge, marges chirurgicales, ISUP et stades pathologiques) après un suivi médian postopératoire de 3,7 années.


Conclusion

À notre connaissance, cette étude est la première qui estime la prévalence du SM selon les critères harmonisés de l’AHA dans une population de cas incidents de CaP d’ascendance afro-caribéenne. Dans cette population, le risque de récidive biologique après traitement par PR n’est pas modifié par la présence d’un SM.

Système non rechargeable versus système rechargeable de neuromodulation des racines sacrées : quelles sont les préférences des patients français ?
2020
- Communications orales
- Réf : Prog Urol, 2020, 13, 30, 797-798


Objectifs

Les préférences des patients constituent un facteur susceptible d’influencer le choix du système de neuromodulation des racines sacrées (NMS) implanté. L’objectif de l’étude était de déterminer les préférences de patients atteints d’hyperactivité vésicale (HAV), de rétention urinaire non obstructive (RU) et d’incontinence fécale (IF) entre un système non rechargeable de NMS déjà commercialisé et un nouveau système rechargeable, plus petit et compatible IRM corps entier.


Méthodes

Entre décembre 2019 et février 2020, un questionnaire anonyme en ligne a été envoyé par un prestataire à des patients atteints de HAV, RU, IF et bénéficiant d’un traitement. Les caractéristiques techniques des systèmes rechargeable et non rechargeable étaient présentées dans un tableau comparatif (Tableau 1). Ni le nom ni les photos des systèmes n’étaient présentés. Afin de déterminer leurs préférences entre les deux systèmes, les répondants devaient indiquer leur niveau d’accord sur une échelle de Likert à six niveaux avec 10 propositions concernant la taille du neuromodulateur, la recharge de la batterie, la compatibilité IRM. Une analyse statistique descriptive des résultats a été effectuée.


Résultats

Au total, 95 patients ont été inclus : âge moyen 50 ans, 65 femmes (68 %), 48 patients (51 %) étaient atteints de HAV, 42 patients (44 %) étaient traités par médicaments per os et 27 patients (28 %) par NMS. Pour 75 % des patients, la recharge du neuromodulateur toutes les semaines ou toutes les deux semaines était compatible avec leur mode de vie. Soixante-quatorze pour cent des patients estimaient qu’un neuromodulateur plus petit aurait facilité ou faciliterait leur décision d’être traité par NMS, 89 % étaient rassurés par la réduction du nombre d’interventions pour remplacer le neuromodulateur, 80 % considéraient qu’il était important d’être en mesure de passer un examen IRM corps entier, 71 % souhaiteraient changer leur traitement actuel pour le système rechargeable, 91 % suivront les recommandations de leur médecin pour le choix du système (Tableau 2).


Conclusion

Les caractéristiques du nouveau système rechargeable plus petit et compatible IRM corps entier semblent répondre aux attentes des patients. Le modèle de décision médicale partagée, intégrant les préférences des patients, pourrait guider le choix du système à implanter. Une formation des patients sur l’utilisation du système de NMS non rechargeable ou rechargeable est indispensable pour garantir le bon usage.

Taux de complications et de récidives après chirurgie des prolapsus des organes pelviens : résultats à moyen terme d’une étude prospective chez 2341 patientes (Registre VIGI-MESH)
2020
- Communications orales
- Réf : Prog Urol, 2020, 13, 30, 758-759


Objectifs

Le prolapsus des organes pelviens (POP) de la femme est une situation fréquente qui mène dans 19 % des cas à un traitement chirurgical. Le registre VIGI-MESH a permis de collecter les interventions chirurgicales de POP dans 19 centres et à surveiller les complications et les révisions chirurgicales. Nous présentons ici les premiers résultats à moyen terme de notre registre.


Méthodes

L’analyse comprend 2341 patientes dont la chirurgie prévue était une promontofixation par laparoscopie avec prothèse (n =1143), une chirurgie transvaginale avec prothèse (n =694) ou sans prothèse (n =504). La promontofixation a été converti dix fois (0,9 %) : 5 par laparotomie, 2 fixations latérale par laparoscopie, 3 voies transvaginale dont 2 avec prothèse. Les patientes étaient plus jeunes, avec moins de comorbidités dans le groupe promontofixation, et avec plus d’antécédents chirurgicaux chez les patients opérés par voie vaginale. Il y a une majorité de chirurgie avec prothèse en cas de prolapsus antérieur ou apical.


Résultats

Avec 15 mois de suivi médian, nous avons observé des complications Clavien–Dindo grade III ou plus chez 48 patientes (2,05 %). L’incidence de complications graves à 12 mois est significativement supérieure pour la réparation vaginale prothétique soit 3,71 % [2,28–5,13] versus 1,27 pour la réparation vaginale non prothétique [0,25–2,29] et 1,44 pour la promontofixation [0,71–2,167] avec p =0,005 (Fig. 1). Il y a 29 réinterventions (1,24 %) en raison d’échec ou de récidive du prolapsus : 11 après promontofixation (0,96 %), 6 après prothèse vaginale (0,86 %) et 12 après réparation vaginale autologue (2,38 %). La réparation vaginale native comporte un risque de reprise chirurgicale pour prolapsus récidivé trois fois plus élevé qu’en cas de promontofixation (RR 0,34 [0,15–0,77]) ou de prothèse vaginale (RR=0,29 [0,11–0,76]) (Fig. 2).


Conclusion

Dans notre registre, la promontofixation présente le meilleur ratio bénéfice/risque par rapport à la réparation vaginale. Cette dernière expose à un faible risque de complications en cas de réparation autologue mais avec un risque de récidive 3 fois plus élevé et à l’inverse à un faible risque de récidive en cas de chirurgie prothétique mais avec un risque de complication grave 3 fois plus élevé.

Thérapies ablatives itératives dans le cancer du rein héréditaire ou multifocal : résultats fonctionnels et oncologiques
2020
- Communications orales
- Réf : Prog Urol, 2020, 13, 30, 788


Objectifs

Les thérapies ablatives (TA) constituent une alternative à la chirurgie pour la prise en charge des tumeurs rénales à haut risque de traitements itératifs (prédisposition génétique, tumeurs multifocales), pour lesquelles l’équilibre entre préservation néphronique et résultat carcinologique représente un enjeu majeur. L’objectif était de décrire la stratégie de prise en charge de tumeurs héréditaires ou multifocales par TA.


Méthodes

Les dossiers médicaux de 301 patients traités par une ou plusieurs TA entre 2007 et 2017 ont été systématiquement analysés. Dix patients présentant un cancer rénal héréditaire ou multifocal ont été retenus, six patients avaient un syndrome de Von Hippel–Lindau confirmé, 1 patient avait un syndrome de Bird–Hogg–Dubbé, un patient avait une translocation du chromosome 3 et 2 patients avaient une prédisposition présumée. Les patients étaient traités par cryothérapie ou par radiofréquence, et le suivi était clinique, biologique (débit de filtration glomérulaire [DFG] selon CKD-EPI) et par IRM. Les récidives étaient distinguées entre traitement incomplet et tumeur de novo.


Résultats

L’âge moyen au diagnostic de cancer était de 39,5 ans (±8,9). Cinquante-sept tumeurs, dont 41 apparues de novo au cours du suivi, ont été traitée au cours de 32 séances de TA, et leur taille moyenne était de 13,5mm (±9). Un patient a bénéficié d’une néphrectomie partielle pour une lésion de 55mm proche du tube digestif. Le traitement était incomplet dans 2 cas, mais avec un résultat satisfaisant après une deuxième séance de TA. Le délai moyen d’apparition d’une tumeur de novo après la première TA était de 18 mois [6 ; 24]. Un seul patient avait une progression métastatique. La survie globale et spécifique était de 90 % et 100 % respectivement, avec un suivi moyen de 7,5 ans (±4,9). La diminution moyenne du DFG était de 5,5mL/min/1,73 m2 (±24).


Conclusion

Historiquement les récidives de tumeur du rein héréditaire n’étaient prises en charge chirurgicalement qu’à partir de 3cm. Avec l’avènement des TA et le mini-invasif, les récidives de tumeurs rénales dans cette population sont traitées beaucoup plus précocement. Dans notre cohorte, la TA semble permettre de répondre aux impératifs oncologiques et de préservation néphronique, moyennant un important taux de retraitement.

TORSAFUF : exploration testiculaire pour suspicion de torsion du cordon spermatique : résultats périopératoires d’une cohorte nationale Française de 2940 patients
2020
- Communications orales
- Réf : Prog Urol, 2020, 13, 30, 724-725


Objectifs

La torsion du cordon spermatique est une urgence chirurgicale fonctionnelle, touchant principalement les adolescents mais aussi les jeunes adultes. L’objectif de cette étude était de présenter les données épidémiologiques des explorations chirurgicales pour suspicion de torsion du cordon spermatique.


Méthodes

Les caractéristiques démographiques, cliniques, paracliniques, peropératoires et postopératoires ont été recueillies de manière rétrospective dans 14 centres hospitalo-universitaires français chez 2986 patients âgés de 12 ans et plus, ayant eu une exploration chirurgicale entre 2005 et 2009 (cohorte TORSAFUF). Quarante-six pour cent patients ont été exclus de l’étude par manque de données concernant leur statut peropératoire. Deux groupes ont été définis selon le statut peropératoire de torsion du cordon spermatique.


Résultats

Au total, 2940 patients ont eu une exploration chirurgicale, 1802 (61,29 %) présentaient une torsion du cordon spermatique, 1138 (38,70 %) présentaient un autre diagnostic dont 802 (70,47 %) ont eu une exploration chirurgicale blanche (Fig. 1A). Les caractéristiques démographiques et périopératoires de notre population sont présentées dans les Tableau 1, Tableau 2. Le type de geste chirurgical réalisé selon le statut « tordu/non tordu » est représenté en Fig. 1B. Une complication postopératoire dans les 90jours était présente chez 198 patients (10,98 %) de la population « tordu », dont la plus fréquente était le retard de cicatrisation (43,43 %), et chez 111 patients (9,75 %) dans la population n’ayant pas de torsion du cordon spermatique, avec 37 orchites (33,33 %).


Conclusion

La torsion du cordon spermatique, dont la présentation clinique est souvent décrite comme classique, n’est pourtant confirmée que dans environ 60 % des cas, entraînant près de 40 % de gestes chirurgicaux inutiles. Notre étude souligne l’importance de trouver des éléments diagnostiques cliniques et paracliniques complémentaires qui pourraient permettre de limiter les interventions chirurgicales inutiles.

Traitement de la maladie de Lapeyronie par les ondes de choc de faible intensité : expérience monocentrique
2020
- Communications orales
- Réf : Prog Urol, 2020, 13, 30, 814


Objectifs

Le traitement par ondes de choc de faible intensité (OCFI) est devenu une option thérapeutique non chirurgicale de la maladie de Lapeyronie (ML). Le but de ce travail était d’évaluer l’efficacité des OCFI dans le traitement de la ML.


Méthodes

Tous les patients traités par OCFI pour une ML entre janvier 2016 et janvier 2018 ont été inclus prospectivement. L’âge, la durée de la maladie, les traitements, la localisation, la nature, le nombre et la taille des plaques, l’angulation, la dysfonction érectile et la douleur avant et après le traitement ont été enregistrés. L’index international de la fonction érectile (IIEF-5), le score de Likert (douleur) et le score de Lue (évaluation de la sévérité clinique de la MP : taille de la plaque, degré de la courbure et douleur avec un score entre 0 et 15) ont été calculés pour chaque patient. Seuls les patients de la phase aiguë et ayant une angulation de moins de 40 degrés ont été inclus. Le protocole comprenait une séance hebdomadaire pendant 6 semaines consécutives de 4000 ondes chacune sur chaque corps caverneux. Les résultats ont été évalués 6 semaines après la dernière session.


Résultats

Au total, 39 patients ont été inclus dont l’âge médian était 56,8 ans (IQR : 36–62). Le nombre médian de séances reçues par patient a été de 7,2. Le score médian de Lue avant le traitement était de 6,8 diminué à 3,3 après le traitement (p =0,003), le score de Likert est passé de 1,8 à 0,7 (p =0,004), la taille médiane de la plaque a diminué de 2 à 1,2cm (p =0,08) et l’angulation médiane de la verge a diminué de 31 à 19 degrés (p =0,07). La fonction érectile a été améliorée chez 17 patients (43,5 %) mais sans traduction statistique. Aucune amélioration n’a été observée chez 18 %. Aucun effet secondaire n’a été rapporté. Les analyses uni et multivariée ont montré que les prédicteurs de la réponse aux OCFI étaient l’âge jeune (odds ratio [OR]=0,95, p =0,03 et OR=0,91 ; p =0,04 respectivement) et l’utilisation concomitante des inhibiteurs de la phosphodiestérase 5 (PDE5i) (OR=0,92 ; p =0,02 et OR=0,93 ; p =0,01 respectivement).


Conclusion

Le protocole d’OCFI pour le traitement de la phase aiguë de la MP a permis l’amélioration de certains paramètres : la douleur, l’angulation et la taille de la plaque. Aucune complication majeure n’a été rapportée. L’âge jeune et l’utilisation concomitante de PDE5i ont été les seuls facteurs prédictifs d’une réponse au traitement.

Traitement de la récidive locale après néphrectomie partielle pour un carcinome rénal localisé : comparaison des résultats fonctionnels et oncologiques de la chirurgie vs thérapies ablatives
2020
- Communications orales
- Réf : Prog Urol, 2020, 13, 30, 789


Objectifs

Analyser les résultats oncologiques et fonctionnels de la chirurgie vs les thérapies ablatives (TA) pour le traitement d’une récidive locale (RL) après néphrectomie partielle (NP).


Méthodes

Étude multicentrique réalisée à partir de la base de données prospective uro-CCR et qui a inclus des patients ayant eu une RL après NP pour un carcinome rénal localisé traités entre 2013 et 2019. La récidive locale a été définie comme l’apparition d’une masse au contact du lit de résection ou dans la fosse rénale opérée ou le développement d’une tumeur dans la même région du rein homolatéral que le site de NP d’origine. Les survies sans progression (SSP) et globale (SG) après traitement de la RL ont été évaluées par la méthode de Kaplan–Meier et comparées par le test du Log-Rank.


Résultats

Nous avons inclus 56 patients. Le délai médian avant la RL était de 19 mois (11–30). Les traitements de la RL étaient : 22 (39 %) TA, 28 (50 %) néphrectomie élargies (NEL) et 6 (11 %) NP. Après un suivi médian de 23 (10–51) mois, 11 (20 %) patients ont présenté une nouvelle RL, 17 (30 %) ont eu une progression métastatique et 5 (9 %) sont décédés. L’analyse des SG et SSP n’a pas retrouvé de différence entre les approches thérapeutiques (p =0,46 et 0,32) (Fig. 1). En analyse multivariée, l’approche thérapeutique (chirurgie vs TA) n’était pas associé à la SSP (p =0,83). La perte de DFG était de −29mL/min pour la NEL, de −16mL/min pour la NP et de −1,5mL/min pour les TA (p =0,005).


Conclusion

Dans cette série, la chirurgie ne semble pas être supérieure aux TA pour le traitement de la RL après NP en termes de survie. La perte de fonction rénale était plus importante dans le groupe chirurgie que TA.

Traitement de l’hyperplasie bénigne de prostate par thermothérapie à la vapeur d’eau (système rezum)
2020
- Communications vidéos
- Réf : Prog Urol, 2020, 13, 30, 852


Objectifs

Depuis des décennies, le « gold standard » des traitements chirurgicaux pour les Symptômes du Bas Appareil Urinaire (SBAU), dus à l’Hyperplasie Bénigne de Prostate, est la Résection Trans-urétrale de Prostate (RTUP). De nouvelles techniques mini-invasives se sont développées afin de réduire la morbidité. Cette vidéo en décrit l’une d’elle réalisée sous sédation-hypnose.


Méthodes

Il s’agit d’une vidéo réalisée au bloc opératoire lors d’un traitement par thermothérapie à la vapeur d’eau pour une prostate de 65 gr de volume total et 46 gr de volume de la zone de transition. L’intervention est réalisée sous sédation-hypnose. Nous décrivons l’installation, le matériel et la technique. Le traitement débute par une première ponction latérale à 1cm en aval du col vésical. L‘aiguille est rétractée après chaque traitement et doit être repositionnée plus distalement avec un incrément d’un centimètre et cela jusqu’à la fin de l’urètre prostatique en regard du veru-montanum. On réitère la même procédure pour le lobe controlatéral.


Résultats

Le système Rezum, fabriqué par Boston Scientific, transforme l’eau stérile en énergie thermique (sous forme de vapeur) pour détruire le tissu prostatique principalement dans le cadre de l’ambulatoire. Contrairement à d’autres techniques mini-invasives, les patients présentant un lobe médian obstructif sont des bons candidats à cette thérapie. Cette procédure est sure et présente peu de complications périopératoires. Les avantages les plus importants sont clairement la facilité de réalisation (procédure ambulatoire sans nécessité d’anesthésie générale) et peu d’effets secondaires sexuels.


Conclusion

Ce dispositif autorise une grande flexibilité dans le traitement puisqu’il permet de cibler les zones obstructives quel que soit la morphologie prostatique. Cette technique est rapide et permet donc sa réalisation sous sédation-hypnose avec une excellente tolérance et de bons résultats cliniques.

Traitement de l’hyperplasie bénigne de prostate par thermothérapie à la vapeur d’eau (système REZUM) : résultats à 1 an
2020
- Communications orales
- Réf : Prog Urol, 2020, 13, 30, 826-827


Objectifs

Rapporter les résultats à 1 an du traitement mini-invasif de l’hyperplasie bénigne de prostate (HBP) par thermothérapie convective à la vapeur d’eau (système REZUM).


Méthodes

Cette technique a été proposée dans 2 centres français aux patients ayant une HBP symptomatique ou compliquée, en alternative à un traitement chirurgical ablatif classique ou à un traitement médicamenteux refusé. L’évaluation pré- et postopératoire de la symptomatologie urinaire a été basée sur le questionnaire IPSS, le débit urinaire maximal (Qmax) et le résidu post-mictionnel (RPM). L’évaluation des fonctions érectile et éjaculatoire a été basée sur les questionnaires IIEF5 et MSHQejd. Les taux de retraitement et les complications ont été rapportés. L’analyse statistique a été réalisée par un test t de Student ou par le test des rangs signés de Wilcoxon selon que les variables suivaient une loi de distribution normale ou non. Une valeur seuil de p <0,01 a été considérée comme significative.


Résultats

Soixante-neuf patients ont été traités, en ambulatoire, d’octobre 2018 à novembre 2019. Huit patients étaient porteurs d’une sonde vésicale à demeure. Le volume prostatique médian préopératoire était de 47 (27–200) mL. À 6 mois postopératoire, le score IPSS était significativement diminué de 13,9 points (68,1 %, p <0,001) et à 12 mois de 12 points (61,5 %, p <0,001). À un an, le score de Qualité de vie a diminué de 3,2 points (p <0,001) et le Qmax a été amélioré de 6mL/s (p <0,001). Tous les patients en rétention urinaire ont été sevrés de leurs sondes vésicales. Aucun effet indésirable grave (>Clavien II) n’a été observé. Aucune dysfonction érectile de novo et 10 % d’anéjaculation rétrograde ont été rapporté. Le taux de retraitement chirurgical à un an a été de 2,1 % (Tableau 1).


Conclusion

Les résultats à court terme de notre étude objectivent une amélioration significative de la symptomatologie urinaire et un respect de la fonction sexuelle. Cette étude suggère ainsi la reproductibilité, sur la population française en pratique courante, des résultats obtenus dans les études contrôlées randomisées nord américaines. Nous faisons toutefois état d’un taux de complications et notamment d’anéjaculation supérieurs à ceux rapportés dans ces mêmes études. La poursuite du suivi de notre cohorte est nécessaire afin d’évaluer l’évolution à moyen et long terme.

Traitement de l’incontinence urinaire après prostatectomie par bandelette rétro-pubienne ajustable REMEEX®
2020
- Communications orales
- Réf : Prog Urol, 2020, 13, 30, 784-785


Objectifs

L’incontinence urinaire d’effort (IUE) reste une complication fréquente après prostatectomie. Le sphincter urinaire artificiel (SUA) représente le traitement référentiel des formes les plus sévères. Le dispositif REMEEX® est une bandelette sous-urétrale (BSU) rétro-pubienne qui présente la particularité d’avoir une tension ré-ajustable. L’objectif de cette étude était d’évaluer son efficacité dans le traitement de l’IUE modérée à sévère ou les récidives après échec d’autres thérapeutiques chirurgicales.


Méthodes

Étude rétrospective de 54 patients opérés dans notre centre entre février 2011 et janvier 2018, pour IUE après prostatectomie par bandelette REMEEX®. Nous avons majoritairement opéré des IUE modérées et sévères (Tableau 1). De plus 44,5 % des patients (n =24) présentaient une incontinence récidivée après échec d’autres traitements (BSU obturatrices, ballons pro-ACT ou SUA). Huit patients (15 %) avaient un antécédent de radiothérapie ou d’urétrotomie pour sténose de l’urètre. Le suivi postopératoire moyen a été de 55,7 mois (min 25 mois, max 111 mois). L’efficacité clinique a été évaluée par la comparaison des PAD-test pré- et postopératoires après le dernier ajustement. La satisfaction a été appréciée par le questionnaire PGI-I.


Résultats

En préopératoire, 26 patients (48 %) présentaient une IUE modérée (pad-test 100–300g/24h) et 20 patients (37 %) une IUE sévère (pad-test>300g/24h). À la suite du dernier réajustement, 39 patients (72 %) présentaient une IUE légère (pad-test ≤100g/24h), dont 23 patients (42,6 %) avec un pad-test ≤10g/24h. Une IUE modérée persistait chez 5 patients (9,2 %), et sévère chez 5 autres (9,2 %) (Tableau 2). Quarante-sept patients (66,6 %) sont satisfaits avec 10 (18,51 %) « vraiment beaucoup mieux », 15 (27,77 %) « beaucoup mieux » et 11 (20,37 %) « un peu mieux ». Les complications classées IIIb selon Clavien et Dindo sont majoritairement représentées par le retrait du système de réglage sus pubien chez 4 patients (7,4 %) sans perte du résultat. Le retrait de la prothèse a été nécessaire dans 2 cas (3,7 %).


Conclusion

La bandelette sous-urétrale rétro-pubienne à tension ajustable REMEEX® semble efficace à moyen terme dans le traitement de l’IUE modérée à sévère post-prostatectomie, même dans les formes récidivées. Sa place reste à définir entre les BSU non ajustables et le SUA.

Traitement des petites masses rénales par surveillance en intention de traiter : résultats dans une cohorte de patients ? 75 ans
2020
- Communications orales
- Réf : Prog Urol, 2020, 13, 30, 785


Objectifs

La surveillance active (SA) est aujourd’hui une option thérapeutique validée pour le traitement des masses rénales localisées de moins de 4cm, en particulier chez les patients âgés, dans le cadre d’une RCP onco-gériatrique spécifique. Les bases de données françaises actuelles dont Uro-CCR incluent des patients traités et ne permettent pas d’évaluer la place de la surveillance en intention de traiter.


Méthodes

L’objectif de notre étude était d’étudier rétrospectivement les résultats oncologiques des patients assignés à la SA. Nous avons inclus à partir d’une RCP (logiciel ARKDOS) dédiée aux masses rénales au diagnostic, tous les patients ≥75 ans pris en charge entre 2011 et 2016. Les patients avec indication de traitement chirurgical ou ablatif ont été exclus. Les modalités thérapeutiques, données de la biopsie, survies (globale, spécifique, sans progression), complications et fonction rénale ont été analysés. La sortie de surveillance était décidée de façon collégiale (progression en taille sur l’imagerie ou demande du patient) et la cause du décès recherchée par étude du dossier médical.


Résultats

Cent six patients de plus de 75 ans ont été enregistrés en RCP pour le diagnostic d’une masse rénale dont 41 (38,7 %) ont été traités par surveillance initiale. La taille moyenne des tumeurs surveillées était de 28mm chez des patients qui avaient un âge moyen de 81,6 ans et un DFG calculé moyen de 54,2mL/min/1,73 m2. Seuls 7 patients (17 %) ont eu une biopsie pour confirmation du diagnostic de carcinome rénal dont 4 ont été non contributives. Douze patients (29,3 %) ont présenté une progression locale et 2 patients (4,8 %) une progression métastatique. Au total, 8 patients (19,5 %) sont sortis de surveillance pour traitement secondaire (6 ablations et 2 exérèses). La survie globale était de 70,7 % et la survie spécifique de 95,1 % à un délai moyen de 36,8 mois.


Conclusion

Compte tenu de la mortalité compétitive, la surveillance doit être privilégiée dans le traitement des masses rénales du patient âgé. Le taux de progression de 34,1 % souligne néanmoins l’intérêt de la surveillance radiologique versus une simple abstention thérapeutique. La fréquence recommandée de l’imagerie ainsi que la place de la biopsie restent à préciser.

Traitement d’une sclérose complète du col vésical post-prostatectomie par réfection de l’anastomose urétro-vésicale par voie périnéale
2020
- Communications vidéos
- Réf : Prog Urol, 2020, 13, 30, 846


Objectifs

Prise en charge chirurgicale d’une sclérose complète du col vésical après prostatectomie et radiothérapie.


Méthodes

Il s’agit de patient de 70 ans, opéré il y a 10 ans d’une prostatectomie totale avec radiothérapie adjuvante. Il a présenté dans les suites, une sclérose complète du col vésical récidivante, malgré de nombreuses incisions endoscopiques. Une réfection du de l’anastomose urétro-vésicale par voie périnéale a été pratiquée. Un mesureur de manchette a été laissé en place en position transcaverneuse afin de faciliter la mise en place ultérieure d’un sphincter urinaire artificiel.


Résultats

Les suites ont été simples avec un retour à domicile à J2. La sonde à demeure a été retirée à J7 et le cathéter sus-pubien à J15. La cystographie réalisée à J15 par le cathéter sus-pubien a montré une miction complète sans fuite anastomotique ni sténose résiduelle.


Conclusion

Nous avons pu réaliser chez ce patient une réfection de son anastomose urétro-vésicale après prostatectomie et lui avons permis de retrouver des mictions spontanées par voie basse. Il n’y a pas eu de complications per-opératoires ou post-opératoires.

Transplantation de pancréas isolé, toujours une réelle alternative au pancréas artificiel et à la transplantation d’îlots ? Résultats d’une série de 45 patients
2020
- Communications orales
- Réf : Prog Urol, 2020, 13, 30, 724


Objectifs

La transplantation pancréatique isolée est une option thérapeutique pour les patients au diabète très instable sans insuffisance rénale terminale et/ou ayant des hypoglycémies sévères mettant en jeu le pronostic vital. Elle restaure la normoglycémie, améliore survie et qualité de vie. Une morbidité précoce non négligeable rapportée par certaines équipes a limité son développement. L’objectif a été d’évaluer cette activité dans notre centre.


Méthodes

Cette étude a inclus rétrospectivement l’ensemble des patients majeurs ayant reçu une transplantation de pancréas isolé entre 2000 et 2016 dans notre centre. Les informations ont été extraites de la base de données prospective « DIVAT Pancréas » (Données Informatisées et Validées en Transplantation), ainsi que de la base CRISTAL de l’Agence de biomédecine. Les transplantations pancréatiques après rein ou après rein/pancréas ont été exclues. Les données clinicobiologiques pré-, per- et postopératoires précoces et tardives ont été recueillies et analysées. Les complications ont été rapportées selon la classification de Clavien–Dindo. Les survies du greffon et du patient ont été évaluées selon Kaplan–Meier.


Résultats

Pendant cette période, 383 transplantations de pancréas ont été réalisées dans notre établissement. Quarante-cinq patients, 26 femmes/19 hommes, ont eu une transplantation pancréatique isolée. L’âge moyen des receveurs était de 42,6±9,2 ans, l’IMC moyen était de 23,6±3,6kg/m2. L’âge moyen des donneurs était de 32,9±11,9 ans, l’IMC moyen était de 22,8±3,5kg/m2. La durée moyenne d’ischémie froide était de 11,5±2,5heures.

La durée d’hospitalisation était de 25,2±56,9jours. La survie du greffon à 1 mois, 1 an et 5 ans était respectivement de 91 %, 84 % et 60 %. Seize pour cent des patients ont eu une reprise chirurgicale précoce (<1 mois) : 4 thromboses veineuses, 2 hémopéritoines, 1 péritonite.

Quatre-vingt-quatre pour cent des patients étaient insulino-indépendants à 1 an de la greffe (Fig. 1).


Conclusion

La transplantation de pancréas isolé apparaît comme une solution thérapeutique efficace. La morbidité précoce est importante mais impacte peu la survie du transplant chez des receveurs hyper-sélectionnés avec des donneurs optimaux.

Cette stratégie thérapeutique permet une insulino-indépendance complète chez des patients jeunes diabétiques sévères dont le pronostic vital était menacé à court terme.

Transplantations rénales à partir de donneurs décédés par arrêt circulatoire contrôlé M3 et non contrôlé M2 : un impact sur les complications urinaires ? Étude multicentrique de 317 transplantations DDAC
2020
- Communications orales
- Réf : Prog Urol, 2020, 13, 30, 721


Objectifs

La diminution du nombre de donneurs en mort encéphalique (DME) et l’augmentation des inscrits sur liste de transplantation rénale ont contribué au développement des greffes à partir des donneurs décédés par arrêt circulatoire contrôlé (DDACM3) et non contrôlé (DDACM2). Ces transplantations présentent-elles plus de complications urinaires ?

L’objectif de ce travail est d’évaluer les complications urinaires des transplantations à partir de DDACM2 et de DDACM3.


Méthodes

Entre 2002 et 2018, 10 279 transplantations rénales sur des receveurs majeurs ont été recensées au sein du réseau Données Informatisées et VAlidées en Transplantation (DIVAT). Une extraction de données a été réalisée sur l’ensemble du réseau et a concerné 44 variables pré-, per- et postopératoires sélectionnées pour leur intérêt dans la littérature dont le type de donneur (vivant/mort cérébrale/Maastricht II/Maastricht III). Une analyse a été réalisée en univariée, puis en multivariée. L’analyse principale a porté sur l’association entre le type de donneur et l’ensemble des complications urologiques à 1an puis parmi les sous-groupes sténoses, fistules et reflux.


Résultats

Au total, 317 transplantations DDAC (224 M2 et 93 M3) ont été analysées et comparées à 9962 transplantations non DDAC.

Les transplantations M2 sont significativement associées à une diminution du risque de complication urologiques à 1 an (OR : 0,59 [0,38–0,93], p =0,022). En analyse de sous-groupe, la transplantation M2 est significativement associée à une diminution des sténoses et fistules.

Les transplantations M3 ne sont pas associées à une augmentation du risque de complications urologiques à 1 an (OR : 1,06 [0,55–2,03], p =0,859) quel que soit le sous-groupe.

Les durées d’ischémie froide sont significativement inférieures pour les transplantations M2 (820,629min) et M3 (588,484min) que pour les donneurs non DDAC (1158,003min).

La perfusion des transplants rénaux sur machine pulsatile hypothermique n’impacte pas les complications urologiques à 1 an quel que soit le type de donneur DME ECD/DDACM2/DDACM3.


Conclusion

Les transplantations rénales avec donneurs décédés par arrêt circulatoire (contrôlé et non contrôlé) ne présentent pas plus de complications urinaires que les transplantations à partir de donneur en mort encéphalique.

Trucs et astuces pour une néphrectomie partielle robot-assistée guidée par l’image
2020
- Communications vidéos
- Réf : Prog Urol, 2020, 13, 30, 839


Objectifs

La chirurgie conservatrice pour les tumeurs rénales de gros volume a plusieurs impératifs : préservation optimale du parenchyme sain, excision en marges négatives et minimisation du temps d’ischémie. L’objectif de cette vidéo est de présenter des trucs et astuces pour la prise en charge multimodale d’une tumeur de complexité élevée.


Méthodes

La modélisation 3D de la tumeur était effectuée grâce au logiciel Synapse 3D (Fujifilm). Cet outil permettait de sélectionner des points de clampage au niveau de branches artérielles de 3e et 4e ordre afin d’éviter une ischémie rénale globale pendant la tumorectomie. La fonction TilePro du robot DaVinci Si offrait la visualisation du modèle 3D tout au long de la chirurgie. L’utilisation d’un échographe cœlioscopique permettait la délimitation des marges tumorales avant excision tumorale. Les données cliniques, collectées après consentement, étaient extraites de la base UroCCR.


Résultats

La patiente, une femme de 61 ans, présentait une tumeur de 6,6cm, équatoriale, rénale droite, de complexité modérée selon RENAL (9a) et élevée selon PADUA (10a). Deux branches artérielles de 3e et 4e ordre vascularisant la tumeur étaient repérées en pré-opératoire afin de planifier un clampage avec ischémie minimale du parenchyme sain. Les limites tumorales étaient comparées avec le pattern de dévascularisation grâce à un échographe intra-péritonéal et vérifiées par injection intraveineuse de vert d’indocyanine. Une fois les branches artérielles clampées, une tumorectomie en marges minimales était effectuée. La durée de la chirurgie était de 209minutes et les pertes sanguines, négligeables. L’analyse anatomopathologique a confirmé la nature bénigne de la lésion, à type d’oncocytome, d’exérèse complète. La patiente a regagné son domicile le lendemain de l’intervention sans présenter de complication immédiate ou à distance. Le scanner de contrôle à 3 mois ne montrait pas de récidive tumorale, le parenchyme restant se réhaussant harmonieusement. La fonction rénale était normale avec une créatininémie à 80μmol/L et un DFG à 64mL/mn.


Conclusion

Nous avons montré la faisabilité et la sécurité d’une technique de dévascularisation ciblée en néphrectomie partielle robot-assistée. Cette approche combine une meilleure préservation du parenchyme sain avec un contrôle anatomique de l’étendue de l’ischémie et du saignement. Elle permet de pratiquer une chirurgie conservatrice pour des tumeurs volumineuses sans compromettre les résultats oncologiques et fonctionnels.

Tumeurs testiculaires dans le département de l’Hérault : résultats de 30 ans d’enregistrement (1987–2016)
2020
- Communications orales
- Réf : Prog Urol, 2020, 13, 30, 822-823


Objectifs

Le registre des tumeurs de l’Hérault est un registre général qualifié par le comité national des registres depuis 1987. L’objectif de cette étude est de présenter l’évolution de l’épidémiologie des cancers testiculaires dans le département de l’Hérault à partir des données collectées par le registre des tumeurs de l’Hérault (RTH) sur une période de 30 ans.


Méthodes

À partir de la base de données du RTH, nous avons étudié l’évolution des tumeurs de la vessie de 1987 à 2016. Nous avons analysé les données concernant l’incidence, la mortalité, l’anatomopathologie des tumeurs et leur stade au diagnostic. Nous avons comparé ces résultats aux données nationales et internationales.


Résultats

Nous avons recensé 729 nouveaux cas de tumeur du testicule. Le taux standardisé sur la population mondiale (TSM) de l’incidence est passé de 4,6 en 1987 à 9 en 2016 pour 100 000, la mortalité de 0,6 à 0,2 pour 100 000 pour la même période. Le pic d’incidence se situe entre 30 et 35 ans.


Conclusion

En 30 ans, l’incidence des tumeurs testiculaire à fortement augmenter dans l’Hérault, on observe une faible diminution de sa mortalité sur cette même période. Ces données analytiques seront améliorées par le développement du Registre de l’Hérault Spécialisé en onco-urologie (RHESOU).

Ultrasons focalisés de haute intensité vs prostatectomie totale dans le traitement à visée curative du cancer localisé de la prostate ISUP 1 et 2 : EIG et résultats fonctionnels à 12 mois
2020
- Communications orales
- Réf : Prog Urol, 2020, 13, 30, 836


Objectifs

Étude prospective multicentrique ouverte comparant l’efficacité carcinologique et les conséquences fonctionnelles d’un traitement conservateur par ultrasons focalisés de haute intensité (HIFU) à la prostatectomie totale (PT) pour adénocarcinome prostatique localisé de stades ISUP 1 (non éligibles à la surveillance active) et ISUP 2. Nous rapportons ici les EIG et résultats fonctionnels à 12 mois.


Méthodes

De février 2015 à septembre 2019, 3364 patients (HIFU : 1988, PT : 1376) ont été inclus de façon prospective dans 42 centres. Âge médian : 74,6 vs 65 ; PSA médian : 7,11 vs 6,97 (p =0,4). Les EIG ont été transmis à l’Agence nationale selon les standards internationaux.

Objectifs fonctionnels de l’étude : IPSS, continence (USP), fonction érectile (IIEF5), qualité de vie (EORTC QLQ-C30) à 12 mois.


Résultats

Les durées médianes d’hospitalisation initiale ont été respectivement de 1 et 4jours. Cinquante-trois EIG Clavien–Dindo ≥IIIa : 32 HIFU (1,6 %) et 21 PT (1,5 %). Aucun risque préalablement inconnu n’a été mis en évidence. Onze cas de fistules ont été rapportés : bras HIFU : 3/1988 (1,5/1000) fistules (2 uro-digestives, 1 urinaire) ; bras PT : 8/1376 (5,8/1000) fistules (7 urinaires, 1 digestive). Tous les cas ont été guéris. Vingt-trois décès ont été enregistrés et sont non imputables. Résultats fonctionnels (HIFU vs PT) : IPSS médian : 4 vs 3, IPSS QdV médian : 1 vs 1 ; continence score médian : 0 vs 1 (p <0,005) ; IIEF5 (Δ médianes pré- et postopératoires) 1 vs −9 (p <0,0001) ; EORTC QLQ-C30 : 90,7 vs 93,4.


Conclusion

Une proportion supérieure de réhospitalisations a été constatée après HIFU. Plusieurs explications sont suggérées : l’âge plus élevé des patients, la durée d’hospitalisation initiale très brève et la gestion non standardisée des accidents rétentionnels. En dehors de l’IPSS, les conséquences fonctionnelles (incontinence, dysfonction érectile) sont significativement moins importantes pour l’HIFU que pour la prostatectomie à 12 mois postopératoires. La qualité de vie post-thérapeutique des deux groupes reste élevée, et malgré une différence d’âge de près de dix ans, est comparable.

Un patient sur quatre ressent un inconfort significatif lors des cystoscopies de surveillance (TVNIM) dans une étude observationnelle européenne
2020
- Communications orales
- Réf : Prog Urol, 2020, 13, 30, 830-831


Objectifs

Nous évaluons en situation de vraie vie un biomarqueur urinaire dans la surveillance de TVNIM de risque faible ou intermédiaire dans neuf pays européens. Les performances du test sont attendues dans un an, mais la cohorte actuelle permet d’évaluer du point de vue du patient le fardeau de la surveillance endoscopique ainsi que la qualité de vie perçue.


Méthodes

Dans le cadre d’un essai enregistré (NCT03664258), 584 patients avec TVNIM à risque faible ou intermédiaire ont été inclus à ce jour dans les neuf pays participants. Immédiatement après l’endoscopie d’inclusion les patients sont invités à compléter deux échelles visuelles analogiques (EVA) : l’état de santé générique EuroQol (EVA 0–100 où 100 est la meilleure santé) et l’inconfort cystoscopique (EVA 0–10 où 10 est un inconfort maximum).

Les EVAs sont étudiées selon plusieurs facteurs et par pays (Allemagne, Autriche, Espagne, France, Italie, Pays-Bas, République Tchèque, Royaume-Uni, Suède).

Nous rapportons les données de 403 patients suivis par endoscopie souple.


Résultats

La population (âge médian : 70, IC95 % : 70–72) se dit en bon état général (médiane : 80, 77–80). La qualité de vie qui ne dépend ni du sexe ni du pays est corrélée négativement avec l’âge (Spearman r =−0,14, p =0,004) et avec l’inconfort de la cystoscopie (r =−0,16, p =0,0007), montrant que la tolérance est moins bonne chez les gens dont la qualité de vie ressentie est mauvaise. Ces deux résultats contrôlent de manière indirecte la qualité du recueil de données.

Vingt-cinq pour cent ressentent une gêne importante (>4) lors de l’endoscopie (médiane 2). Cet inconfort qui ne dépend pas de l’âge varie selon les pays, significativement entre la France (médiane 1), d’une part, et l’Italie (2, p =0,03), l’Espagne (2, p =0,05) ou le Royaume-Uni (3,5, p =0,004) (Fig. 1).


Conclusion

Malgré une bonne qualité de vie dans tous les pays d’étude, un patient sur quatre tolère mal la cystoscopie. Comme rapporté en chirurgie dentaire pour des gênes comparables (EVA>4), les différences de perception entre pays pourraient s’expliquer par des éléments d’ordre culturel ou des différences dans l’organisation des soins.

Ureterocalicostomie laparoscopique robot-assistée : encore plus facile, pensez-y à deux fois !
2020
- Communications vidéos
- Réf : Prog Urol, 2020, 13, 30, 849


Objectifs

L’urétéro-calicostomie laparoscopique (UCL) permet de traiter efficacement une sténose de jonction pyélo-urétérale (JPU) chez l’enfant, en cas de situations anatomiques particulières (pyélon dilaté intra-rénal, ectasie calicielle du pôle inférieur, malrotations rénales) ou après échec d’une première pyéloplastie. La chirurgie robotique s’est récemment développée dans les équipes d’urologie pédiatrique, et peut désormais s’appliquer à l’UCL. Cette vidéo présente notre technique d’UCL robot-assistée pas à pas.


Méthodes

Parmi 10 LUC réalisées dans notre centre, six patients ont été opérés en laparoscopie standard, et les quatre derniers ont eu une procédure robot-assistée (DaVinci© Xi System). La vidéo soumise montre le cas d’un garçon de 14 ans ayant eu une pyéloplastie pour sténose de JPU gauche avant l’âge d’un an, avec plusieurs épisodes de colique néphrétique 13 ans plus tard évoquant une récidive de la sténose, confirmée à l’IRM, avec amincissement majeur du parenchyme (3mm) du calice inférieur.


Résultats

Au bloc opératoire, le patient a été installé en décubitus dorsal avec un billot sous le flanc gauche. Trois trocarts robotiques de 8mm, un trocart assistant AirSeal© de 5mm et une pince transpariétale Téléflex© de 2mm pour l’exposition ont été mis en place. Un abord transmésocolique de la JPU a été utilisé. L’anastomose a été réalisée entre le parenchyme du pôle inférieur du rein et l’uretère spatulé par 2 hémisurjets de fil résorbable 5/0, autour d’une sonde double-J. L’intervention a duré 215minutes. Aucune complication peropératoire n’est survenue. Le patient est rentré au domicile à 18heures post-opératoires, sa double-J a été retirée 1 mois plus tard. Il présentait une diminution de la dilatation pyélique droite sur le contrôle échographique à 3 mois post-opératoires.


Conclusion

L’UCL robot-assistée est une technique sûre et efficace pour traiter les sténoses récidivantes de la JPU de l’enfant.

Urétérolyse coelioscopique robot-assistée pour fibrose rétro-péritonéale
2020
- Communications vidéos
- Réf : Prog Urol, 2020, 13, 30, 850


Objectifs

Nous présentons le cas d’une urétérolyse par voie coelioscopique robot-assistée avec intra-péritonisation de l’uretère gauche et épiplooplastie.


Méthodes

Une patiente présentant un lupus multi-compliqué présente une fibrose rétro-péritonéale résistante à la corticothérapie et aux immunosuppresseurs. Le drainage urétéral gauche se fait par l’intermédiaire d’une sonde JJ changée très régulièrement du fait de l’obstruction très fréquente de celle-ci. La sténose est étendue sur 5cm de long, au niveau de l’uretère iliaque et lombaire bas. On propose une urétérolyse coelioscopique robot-assistée.


Résultats

L’urétérolyse par voie coelioscopique robot-assistée avec intra-péritonisation de l’uretère gauche et une épipolooplastie est réalisée en 125minutes avec des pertes sanguines négligeables. La patiente était placée en décubitus latéral droit avec Trendenlenburg à 15°. La patiente sort au 2e jour. La sonde JJ a été enlevé à 1 mois post-opératoire avec un résultat clinique et par imagerie excellent.


Conclusion

La voie d’abord coelioscopique robot-assistée se prête particulièrement bien aux techniques de reconstruction comme dans le cas de la fibrose rétro-péritonéale en alliant les avantages de la chirurgie mini-invasive avec la dextérité des instruments articulés.

Urétéroscope souple réutilisable ou non : de la souplesse à tous niveaux ? Comparaison des coûts et de l’impact organisationnel de ces dispositifs
2020
- Communications orales
- Réf : Prog Urol, 2020, 13, 30, 701


Objectifs

Plusieurs études ont déjà porté sur l’intérêt de l’urétéroscope souple à usage unique (URSUU) par rapport aux urétéroscopes réutilisables (URSUM). Afin de prendre en compte l’ensemble des données « en vie réelle » et déterminer la place d’une technique par rapport à l’autre, une évaluation économique comparative doit être menée mais également la mesure de l’impact organisationnel (IO) au sein des établissements de santé.


Méthodes

Dans notre établissement, nous souhaitons réaliser les urétéroscopies souples en ambulatoire, activité pour l’instant réservée au bloc classique. Une étude de micro-costing menée pendant le 1er trimestre 2020 a permis d’estimer le coût des étapes spécifiques à l’utilisation des URSUM (désinfection, prélèvements par l’hygiène, maintenance) en prenant en compte les dépenses en ressources humaines, le coût des équipements et les consommables utilisés. L’IO a été évalué par une analyse des modes de défaillance, de leurs effets et de leurs criticité (AMDEC) modifiée qui a été réalisée en concertation avec chacun : urologues, infirmiers de bloc opératoire, aide-soignants, techniciens de laboratoire et biomédicaux.


Résultats

Le coût d’une intervention avec URSUM pour 114 urétéroscopies souples annuelles a été évalué à 262,70€ HT. Trois fournisseurs (A, B et C) nous proposent des URSUU à respectivement 665€ HT (A), 950€ HT (B) et 629€ HT (C) ; les frais liés à la réalisation des commandes, la gestion de leur réception et l’élimination des dispositifs ont été ajoutés. Le nombre d’interventions/an pour lequel l’usage unique serait aussi coûteux que l’usage multiple s’élève à 39 pour le fournisseur A, 28 pour B et 40 pour C. En parallèle, l’AMDEC révèle 3 IO critiques liés à l’utilisation des URSUM : la qualité d’image insuffisante liée à l’ancienneté du matériel réutilisable ; la réalisation difficile des prélèvements bisannuels obligatoires ; le risque de perte de matériel associé aux envois en maintenance.


Conclusion

Les URSUU représentent un surcoût. Leur utilisation pourrait être restreinte aux indications diagnostiques (9,6 %) en ambulatoire dans notre hôpital. Les 3 URSUU devront être testés dans cette optique. L’AMDEC modifiée souligne les risques de contamination du patient, de difficultés opératoires et un impact logistique important en cas de panne associés aux URSUM qui seront atténués si leur utilisation baisse.