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Sommaire :

Masses rénales d’origine infectieuses de l’enfant : étiologies et prise en charge
2019
- Communications orales
- Réf : Prog Urol, 2019, 13, 29, 690-691


Objectifs

Les masses rénales d’origine infectieuse sont rares chez les enfants. Le diagnostic étiologique et la prise en charge thérapeutique restent souvent un défi. Le but de cette étude est de rapporter les étiologies des masses rénales infectieuses ainsi que les moyens diagnostiques et thérapeutiques.


Méthodes

Il s’agit d’une étude rétrospective des dossiers des enfants traités pour masses rénales infectieuses entre janvier 2000 et décembre 2017 dans les départements de chirurgie pédiatrique et d’urologie de notre région. Le critère d’inclusion était la présence de masse rénale de taille supérieure à 3cm à la radiologie associé á une confirmation de l’étiologie infectieuse par la biologie et/ou l’anatomopathologie.


Résultats

Vingt cas ont été colligés. L’âge moyen était de 9,7 ans (3 à 18 ans). Les masses rénales correspondaient à un kyste hydatique (KH) : 6 cas, pyélonéphrite xanthogranulomateuse (PXG) : 7 cas, abcès rénal : 3 cas, tuberculose : 2 cas, kyste amibien et mucormycose pour les 2 autres cas. Les principaux symptômes étaient : une masse abdominale (50 %) et des douleurs abdominales (45 %). L’échographie a été réalisée dans tous les cas avec une spécificité inférieure à celle du scanner (55 %). Le traitement a consisté en une urétéronéphrectomie (10 cas), chirurgie conservatrice (6 cas) et un drainage avec antibiothérapie (4 cas). L’évolution était simple dans 16 cas et compliquée dans 4 cas. Le suivi moyen était de 65 mois.


Conclusion

L’hydatidose et la PXG constituent les causes les plus fréquentes de masses rénales infectieuses dans notre pays. La chirurgie est le traitement le plus utilise. Nous insistons sur l’intérêt des mesures prophylactiques contre l’infestation hydatique et de la PXG par un diagnostic précoce de la lithiase urinaire.

Mesure du collagène au sein d’un tissu cancéreux prostatique à l’aide du microscope multiphotonique : résultats préliminaires
2019
- Communications orales
- Réf : Prog Urol, 2019, 13, 29, 745-746


Objectifs

La microscopie multiphotonique (MMP) permet l’analyse quantitative du collagène entourant les cellules cancéreuses grâce au signal de deuxième génération harmonique (SHG) (Fig. 1). Decipher est un test génétique de score prédictif métastatique. L’objectif était de mesurer le pourcentage de fibres de collagène de lames histologiques de biopsies prostatiques cancéreuses grâce au MMP et les mettre en corrélation avec le Gleason Group Grade (GGG) et le Decipher Score.


Méthodes

L’imagerie MMP des lames de biopsies prostatiques cancéreuses était réalisée sur des patients ayant eu une prostatectomie radicale et un test Decipher. Cinq à 10 images de 0,5 par 0,5mm par lame étaient réalisées, et le pourcentage moyen de collagène était mesuré en divisant les pixels de l’image acquise par SHG par les pixels de l’image complète, en utilisant le logiciel ImageJ (Fig. 2). Le pourcentage de collagène était analysé pour chacun des 5 GGG et en fonction du score Decipher. Un test de corrélation de Spearman entre le score de Decipher et le pourcentage de collagène était également réalisé.


Résultats

Trente et un patients étaient sélectionnés, 22 patients avec le test Decipher. Le pourcentage moyen de collagène était plus élevé à mesure que le GGG augmentait (p =0,026, Tableau 1). L’ensemble des patients avec un score Decipher élevé avaient un pourcentage de collagène plus élevé (23,35 % vs. 21,9 % [17,35–30] pour la population risque intermédiaire et 17,8 % [11,6–24] pour la population faible risque Decipher, p =0,006) et la population GGG 1 avec un risque Decipher élevé avait une augmentation du pourcentage de collagène par rapport à la même population GGG1 avec un score Decipher faible (24 % [21–31,50] vs. 17,5 % [14,5–23], p =0,01). La corrélation de Spearman entre le score Decipher et le pourcentage de collagène était significative dans la population GGG 1-2 regroupée (Spearman's rho=0,3204, p =0,0009).


Conclusion

Le pourcentage de collagène augmente avec le score de Gleason et le score de risque Decipher. L’imagerie MPM des biopsies de la prostate peut être un outil complémentaire intéressant dans la prise en charge thérapeutique des populations GGG 1 et 2. Une étude de corrélation du score de Gleason entre deux uropathologistes sur les images MMP est en cours.

Mise au point d’un modèle porcin expérimental d’allotransplantation pancréatique après perfusion pulsatile hypothermique
2019
- Communications orales
- Réf : Prog Urol, 2019, 13, 29, 735-736


Objectifs

Les objectifs étaient de mettre au point un modèle porcin diabétique par pancréatectomie totale ainsi qu’un modèle d’allotransplantation pancréatique sur porc diabétique, après perfusion pulsatile hypothermique (PH).


Méthodes

L’étude a été approuvé par le ministère de la Recherche (APAFiS #15169).

L’induction du diabète par pancréatectomie totale a été réalisé chez 1 animal et 11 allotransplantations (alloTx) pancréatiques ont été réalisé, avec différentes périodes et techniques de conservation du transplant: groupe contrôle (n =2): alloTx après conservation statique hypothermique (CSH) pendant 2h, groupe statique 6h (n =2): alloTx après CSH pendant 6h, groupe perfusion 2h (n =4): alloTx après PH pendant 2h et groupe perfusion 6h (n =3): alloTx après PH pendant 6h. Une analyse histologique et biologique a été réalisé au cours de la perfusion, après pancréatectomie et après transplantation pancréatique.


Résultats

L’induction du modèle diabétique par pancréatectomie totale a été réalisé chez un animal. Après pancréatectomie totale, le taux de peptide C est devenu nul, preuve de l’efficacité du modèle. Le taux de fonction du transplant après alloTx avec CS et PH était de 80 %. Deux décès en postopératoire immédiat sont survenus dans les groupes perfusion 2h et 6h: 1 sur hémorragie et 1 sur ischémie mésentérique après reprise chirurgicale. Un rejet est survenu dans le groupe contrôle.


Conclusion

L’allotransplantation pancréatique sur porc diabétique après PH est réalisable. L’utilisation des machines de perfusion en transplantation pancréatique pourrait permettre de diminuer le taux de complications postopératoire précoces.

Néo-vessie de remplacement robotisée intra-corporelle selon Studer. Astuces pour une standardisation de la technique
2019
- Communications vidéos
- Réf : Prog Urol, 2019, 13, 29, 781


Objectif

La réalisation d’une néo-vessie après cystoprostatectomie par voie cœlioscopie robot-assistée est un challenge chirurgical. La standardisation de la technique permet un enseignement d’une technique complexe.


Méthodes

Description d’une méthode pas-à-pas d’une technique de remplacement orthotopique de vessie selon la technique de Studer par voie cœlioscopique robot-assistée avec reconstruction intra-corporelle.


Résultats

Durée d’intervention : 5h30 avec la cystoprostatectomie. Pertes sanguines : 300ml.


Conclusion

La standardisation de la technique d’une néo-vessie par voie intra-corporelle permet un apprentissage d’une technique qui bien que complexe peut améliorer les suites post-opératoires d’un remplacement orthotopique de vessie.

Néphrectomie laparoscopique pour donneur vivant : comparaison de la vision tridimensionnelle et bidimensionnelle
2019
- Communications orales
- Réf : Prog Urol, 2019, 13, 29, 733


Objectifs

L’objectif de cette étude préliminaire était de comparer la sécurité et l’efficacité de la laparoscopie tridimensionnelle par rapport à la laparoscopie bidimensionnelle pour la néphrectomie de donneur vivant.


Méthodes

Tous les patients ayant eu une néphrectomie gauche laparoscopique pour donneur vivant, de janvier 2015 à avril 2018, dans un centre universitaire, ont été inclus. Toutes les interventions chirurgicales ont été réalisées par trois chirurgiens expérimentés.


Résultats

Soixante-treize patients ont été inclus : 16 ont eu une néphrectomie de donneur vivant par laparoscopie 3D (groupe 3D) et 57 par laparoscopie 2D (groupe 2D). Les deux groupes étaient équivalents pour tous les paramètres à l’exception du taux d’antécédents médicaux d’hypertension artérielle (7 contre 4 dans le groupe 3D et 2D respectivement, p =0,001). L’ischémie chaude et le temps opératoire étaient significativement plus faibles dans le groupe 3D (ischémie chaude : 1,7±0,6 contre 2,3±0,9minutes, p =0,02), (temps opératoire : 80,9±10,2 contre 114,1±32,3minutes, p =0,0002). La durée du séjour à l’hôpital était statistiquement plus courte dans le groupe 3D. Le taux de complications postopératoires était similaire dans les deux groupes d’étude. Aucune transfusion per- et postopératoire n’a été réalisé.


Conclusion

La néphrectomie gauche laparoscopique tridimensionnelle pour donneur vivant est une procédure sûre. Le système de vision 3D permet de diminuer l’ischémie chaude, le temps opératoire et la durée du séjour à l’hôpital par rapport à la laparoscopie bidimensionnelle.

Néphrectomie laparoscopique robot-assistée chez un donneur vivant : aspects techniques et avantages de l’extraction vaginale
2019
- Communications vidéos
- Réf : Prog Urol, 2019, 13, 29, 778


Objectif

L’extraction vaginale du rein après une néphrectomie laparoscopique robot-assistée a été exposée comme techniquement possible et semble accentuer les avantages de la laparoscopie sur les douleurs post-opératoires et les résultats esthétiques. L’importance de ces deux derniers points semble accrue chez les donneurs vivants. Nous décrivons à travers cette vidéo les aspects techniques de l’extraction vaginale ainsi que les résultats post-opératoires de cette méthode.


Méthodes

Une patiente de 47 ans sans antécédent médico-chirurgicaux est candidate à un don de rein dans le cadre d’une greffe pour son mari. La néphrectomie gauche est réalisée à l’aide du robot Da Vinci X®, 4 bras robotiques et 2 instruments assistants. Le premier temps chirurgical consiste en la mise en place d’un Alexis® taille S dans le vagin permettant la communication entre l’espace intra-péritonéal et la cavité vaginale pour une extraction rapide du greffon. Le deuxième temps chirurgical consiste en la néphrectomie gauche laparoscopique robot-assistée et extraction du greffon par voie transvaginale à travers l’Alexis® préalablement placé. Les données pré-, per- et post-opératoires jusqu’à 3 mois sont collectées pour l’étude de cette technique.


Résultats

L’intervention a duré 96minutes. Le temps d’ischémie chaude du greffon a été de 4minutes. Les suites post-opératoires immédiates ont été simples : nous ne notons pas de déglobulisation, une insuffisance rénale modérée (débit de filtration glomérulaire à J1 : 61mL/min/m2). Une alimentation est reprise à J0, la mèche intra vaginale est retirée à J1 et la patiente quitte le service d’hospitalisation à J2 post-opératoire. La douleur post-opératoire est restée très modérée et seuls des antalgiques de pallier 1 ont été nécessaires. À 3 mois post-opératoire, la cicatrisation vaginale est bonne et la patiente ne présente pas de dyspareunie.


Conclusion

Les étapes décrites dans cette vidéo permettent de montrer que la voie transvaginale rend possible une extraction rapide du rein pour un temps d’ischémie chaude de très courte durée, une faible douleur post-opératoire et un résultat esthétique satisfaisant. L’extraction vaginale d’un futur greffon semble une voie d’abord à privilégier dans le cadre d’une greffe donneur vivant chez les sujets de sexe féminin.

Néphrectomie partielle de rattrapage robot-assistée après échec de cryothérapie
2019
- Communications vidéos
- Réf : Prog Urol, 2019, 13, 29, 776-777


Objectif

Cette vidéo illustre la difficulté d’une néphrectomie partielle de rattrapage post-cryothérapie. L’objectif est de sensibiliser sur l’importance de la prise en charge initiale des tumeurs rénales, notamment chez les sujets fragiles (insuffisance rénale, anticoagulation) et les limites de la cryothérapie, les techniques chirurgicales actuelles permettant la réalisation de néphrectomies partielles avec une excellente préservation de la fonction rénale et un contrôle des saignements per-opératoires.


Méthodes

L’intervention a été réalisée avec le robot chirurgical Da-Vinci en utilisant 3 bras opérateurs, une optique de 30 degrés et 2 trocarts d’aide. Nous avons utilisé une modélisation 3D réalisée à partir du scanner pré-opératoire, l’échographie per-opératoire, et le test à la fluorescéine. Afin de limiter les temps d’ischémie, nous avons pratiqué le clampage sélectif et le clampage séquentiel. Ces différents outils et techniques nous permettent de diminuer la morbidité de l’intervention. Les données cliniques collectées après consentement écrites sont extraites de la base de données française du cancer du rein uroCCR.


Résultats

Patiente de 72 ans insuffisante rénale chronique sous anticoagulants, traitée par cryothérapie pour une tumeur de 5cm, endophytique, pôle supérieur du rein droit, présentant une récidive locale à 4 mois. Scores RENAL10ph, PADUA 12p. Néphrectomie partielle de rattrapage robot-assistée complexifiée par la cryothérapie : graisse péri-rénale adhérente, plans difficiles à retrouver. L’échographie per-opératoire permet de définir au mieux les limites de la tumeur. Les clampages sélectif et séquentiel permettent de limiter les temps d’ischémie et la bonne vascularisation du parenchyme restant est objectivée par le test à la fluorescéine. Ouverture du système collecteur nécessaire, reconstruction au PDS 4.0. Temps opératoire 320min, pertes sanguines 100cc, anatomopathologie retrouvant un carcinome à cellules claires pT3aR0. La fonction rénale est conservée en post-opératoire immédiat et à 8 mois. Pas de récidive locale à 8 mois.


Conclusion

La cryothérapie doit être utilisée avec précaution, notamment pour des tumeurs supérieures à 4cm, facteur de risque d’échec de cette technique. En effet, la toxicité locale de la cryothérapie rend la néphrectomie partielle de rattrapage plus complexe, augmentant le risque de complications, chez des patients fragiles. La néphrectomie partielle a sa place en première intention, même chez ces patients.

Néphrectomie partielle robot-assistée : stratégie de clampage dans l’insuffisance rénale chronique CKD 4
2019
- Communications vidéos
- Réf : Prog Urol, 2019, 13, 29, 776


Objectif

Chez un patient présentant une insuffisance rénale chronique l’exérèse d’une tumeur du rein représente un challenge chirurgical pour éviter la bascule vers l’insuffisance rénale terminale.


Méthodes

Exposer 3 types de clampage différents au cours d’une néphrectomie cœlioscopique robot-assistée.


Résultats

Une néphrectomie partielle off clamp est la technique de référence chez ces patients en se permettant un clampage en cas de saignement. Un clampage supra-sélectif est une technique séduisante mais nécessitant une imagerie de qualité injectée. Le clampage artériel peut être proposée pour des tumeurs à haut risque hémorragique. Un déclampage précoce permet une réduction de l’ischémie.


Conclusion

Les différentes techniques de clampage et de préservation rénale peuvent être combinées pour permettre une préservation de la fonction rénale.

Néphrectomie partielle sur transplant rénal par voie laparoscopique robot-assistée avec clampage artériel endovasculaire
2019
- Communications vidéos
- Réf : Prog Urol, 2019, 13, 29, 780


Objectif

Nous rapportons, à notre connaissance, le premier cas de néphrectomie partielle sur transplant rénal réalisée par voie laparoscopique robot-assistée avec clampage artériel endovasculaire.


Méthodes

Il s’agit d’un patient de 48 ans, transplanté rénal en fosse iliaque droite en 2003 pour insuffisance rénale chronique terminale chez qui il a été découvert lors d’une surveillance échographique une lésion kystique rénale de 2cm située sur le pôle supérieur du greffon. L’IRM confirme la présence d’un kyste rénal Bosniak 4. Afin d’éviter la dissection du pédicule rénal, un abord endovasculaire est réalisé sous anesthésie locale en radiologie interventionnelle suivi de l’intervention chirurgicale sous anesthésie générale au bloc opératoire.


Résultats

Dans un premier temps, un ballon occlusif est positionné après artériographie au niveau du tronc principal de l’artère rénale du transplant. Ensuite, au bloc opératoire, l’artère iliaque primitive est disséquée afin d’obtenir un contrôle proximal en cas d’occlusion incomplète de l’artère du greffon. Une résection monobloc de la lésion est effectuée après repérage échographique et clampage artériel. Une suture parenchymateuse est réalisée avant déclampage précoce suivi d’une rénorraphie puis de l’extraction de la pièce opératoire. La durée opératoire est de 60minutes dont 8minutes d’ischémie chaude. Les pertes sanguines sont négligeables. L’échographie-doppler du greffon réalisée à la fin de l’intervention est normale. Le patient sort à J2 avec une fonction rénale stable. L’anatomopathologie retrouve une tumeur multiloculaire de faible potentiel de malignité d’exérèse complète.


Conclusion

Cette intervention semble être faisable et sûre dans la prise en charge des patients présentant une tumeur sur transplant rénal.

Néphrectomie totale avec thrombus cave laparoscopique robot-assistée : faisabilité et résultats
2019
- Communications vidéos
- Réf : Prog Urol, 2019, 13, 29, 777


Objectif

Montrer la faisabilité et les résultats péri-opératoires et post-opératoires d’une néphrectomie élargie droite avec cavotomie et thombectomie par voie laparoscopie robot-assistée pour tumeur T3bN0Mx.


Méthodes

Utilisation d’un robot Da Vinci Si HD (Intuitive Surgical) 4 bras avec 1 trocart de 12mm pour l’assistant. Patient positionné en décubitus latéral gauche avec infléchissement de 20 la table. Les données péri-opératoires et post-opératoires ont été prospectivement collectées.


Résultats

Il s’agit d’un patient de 54 ans avec diagnostic concomitant d’un ADK bronchique à petites cellules et d’un ADK rénal de 6cm par 6cm du rein droit avec thrombus cave inférieur remontant à 2cm au-dessus de la veine rénale droite, classé T3bN0Mx (surrénale droite). Nous présentons une approche laparoscopique robot-assistée. La durée opératoire a été de 300min. Les pertes sanguines ont été évaluées à 500cc. Le clampage de la veine cave inférieure et de la veine rénale gauche a été de 16min. La durée d’hospitalisation a été de 6jours (en raison de problème sociaux). Le patient était sortant à J3. L’analyse anatomopathologie a retrouvé un ADK à cellules claires grade 4. Marges saines.


Conclusion

La voie d’abord laparoscopique robot-assistée dans cette indication est une option à considérer au sein d’équipes chirurgicales expertes et chez des patients sélectionnés. Elle améliore la récupération post-opératoire avec des résultats comparables.

Néphrectomie « de clôture » après traitement par immunothérapie pour un cancer du rein métastatique : un nouveau challenge
2019
- Communications orales
- Réf : Prog Urol, 2019, 13, 29, 646-647


Objectifs

À l’ère des inhibiteurs de points de contrôle immunitaires (ICI), la place de la néphrectomie dans le cas d’une réponse complète sur les sites métastatiques reste inconnue. L’objectif de cette étude était d’évaluer la faisabilité de la néphrectomie chez les patients ayant reçu un ICI pour un cancer métastatique dans le but d’obtenir une réponse complète macroscopique.


Méthodes

Les patients ayant eu une néphrectomie, partielle ou radicale, après un traitement par ICI entre 2015 et 2018 ont été inclus rétrospectivement de manière multicentrique et les données clinicopathologiques ont été recueillies. Seuls les patients pour lesquels une réponse complète sur les sites métastatiques avait été obtenue ont été retenus. Finalement, sept patients, d’âge médian 57 ans [38–66], de groupe pronostique IMDC intermédiaire (n =5) ou mauvais (n =2), ont eu une néphrectomie après ICI (nivolumab+ipilimumab [n =3], nivolumab+tivozanib [n =1] ou nivolumab seul [n =3]). Les données périopératoires et les résultats postopératoires ont été analysées.


Résultats

Parmi les sept patients ayant eu une néphrectomie, la durée moyenne de traitement par ICI était de 20 mois [6–36]. La durée opératoire moyenne était de 256minutes [190–345] et les pertes sanguines moyennes de 157mL [40–300]. Dans 71,4 % des cas (5/7), des difficultés chirurgicales ont été décrites (adhérences, remaniements inflammatoires). Dans 2 cas, l’indication ou la voie d’abord a dû être changée. Le taux de complications postopératoires était de 42,9 % (3/7) et la durée moyenne d’hospitalisation était de 6jours [2–11]. Il n’y a pas eu de décès postopératoire. L’analyse anatomopathologique montrait une infiltration lymphocytaire et/ou macrophagique dans 5 cas et une réponse pathologique complète dans 1 cas. Après un suivi moyen de 17 mois, 85,7 % (6/7) des patients étaient vivants sans progression et sans traitement systémique.


Conclusion

En cas de réponse complète sur les sites métastatiques après traitement par ICI, une néphrectomie « de clôture » est faisable et permet des réponses complètes prolongées. Cependant, la chirurgie est techniquement difficile avec des adhérences et des remaniements fréquents dus à une infiltration inflammatoire. Une prise en charge dans un centre spécialisé est souhaitable pour limiter la morbidité périopératoire.

Neuromodulation sacrée et troubles de vidange: étude rétrospective monocentrique
2019
- Communications orales
- Réf : Prog Urol, 2019, 13, 29, 737-738


Objectifs

La neuromodulation sacrée (NMS) fait partie des rares options thérapeutiques actuellement disponibles dans la prise en charge des troubles de la vidange vésicale en l’absence d’obstruction. L’objectif de cette étude était d’évaluer l’efficacité de la NMS dans le traitement des troubles de la vidange vésicale, isolés ou associés à une HAV.


Méthodes

Tous les patients ayant eu un test de NMS pour troubles de vidange entre janvier 2006 et 2019 dans un centre universitaire ont été intégrés dans le cadre d’une évaluation rétrospective (soin courant). Les données ont été recueillies à partir du dossier médical. Les patients ont été sélectionnés sur les critères suivants, témoins d’un trouble de vidange: présence d’une dysurie subjective, débitmétrie altérée, Qmax<10mL/s, résidu post-mictionnel significatif>100 cm3, défaut de contractilité vésicale au bilan urodynamique (BUD), miction par auto-sondages. Une efficacité sur les symptômes>50 % autorisait l’implantation du boîtier de neuromodulation (Interstim® 2, Medtronic™, États-Unis).


Résultats

Quarante-neuf tests de NMS ont été réalisés pour troubles de vidange chez 44 patients, soit 15 % des indications. L’âge moyen était de 61±38 ans [24–88]. Trente et un patients présentaient un défaut de contractilité au BUD, dont 13 d’origine neurologique périphérique. Deux patients n’ont présenté aucune réponse à la stimulation peropératoire. Après la phase test, 35 implantations ont été réalisées chez 30 patients, soit 74 % de tests positifs. Après un suivi médian de 12 mois [1–111 mois], 28 patients (93 %) étaient toujours traités par NMS, dont 2 en stimulation bilatérale. Vingt deux patients (73 %) se déclaraient complètement satisfaits de leur qualité de vie. Huit patients sur 15 ont été sevrés des auto-sondages (AS). Trois cas d’infection du dispositif et trois cas de douleur chronique post-implantation ont été répertoriés.


Conclusion

À notre connaissance, notre étude est la plus grande série française évaluant l’efficacité de la NMS dans les troubles de la vidange vésicale. La NMS a amélioré 73 % des patients implantés et a permis un sevrage des AS dans la moitié des cas.

Neurostimulation tibiale postérieure percutanée pour hyperactivité vésicale chez la femme : une étude prospective monocentrique
2019
- Communications orales
- Réf : Prog Urol, 2019, 13, 29, 707


Objectifs

Alors que la neurostimulation tibiale postérieure est de plus en plus utilisée dans le traitement de l’hyperactivité vésicale (HAV) et promue par les recommandations internationales, le mode de stimulation utilisée dans la plupart des pays diffère de celui utilisé en France (percutané vs transcutané). L’objectif de cette étude était de rapporter les résultats de la neurostimulation tibiale postérieure percutanée (perc-PTNS) dans le traitement de l’HAV.


Méthodes

Les données de toutes les patientes traitées par perc-PTNS pour HAV entre 2016 et 2018 ont été collectées prospectivement. La perc-PTNS était administrée au cours d’une séance hebdomadaire de 30minutes pour 12 semaines puis un traitement d’entretien était effectué en cas d’efficacité avec une séance de 30minutes par mois. Toutes les séances étaient effectuées en consultation. Le critère de jugement principale était le Patient Global Impression of Improvement (PGI-I) a 3 mois. Les critères de jugement secondaires étaient le pourcentage de changement du score OAB-q Short Form à 3 mois et le taux d’arrêt du traitement à 3 mois.


Résultats

Après exclusion de 37 hommes et 8 patientes atteintes de pathologies neurologiques, 53 patientes ont été incluses. L’âge moyen des patientes étaient de 65,9 ans (±16,7) avec un IMC moyen de 26,1kg/m2 (± 6,4). Une majorité des patientes avaient reçu un traitement anticholinergique (77,4 %) inefficace ou mal tolérée avant d’être orienté vers la perc-PTNS. Une hyperactivité détrusorienne était retrouvée sur le bilan urodynamique pré-traitement chez 50 % des patientes. Une majorité des patientes étaient améliorée à 12 semaines (PGI-I 1, 2 ou 3=69,2 %) mais seul une était très améliorée (PGI-I 1=2,6 % ; Tableau 1). Le taux d’arrêt du traitement à 12 semaines était de 39,1 % (Fig. 1). Le score OAB-q SF était significativement amélioré à 12 semaines (−12,7 % ; p =0,0034).


Conclusion

Cette série prospective confirme l’efficacité de la perc-PTNS dans le traitement de l’HAV chez la femme. Pour autant les résultats rapportés ne semblent pas supérieurs à ceux de la neurostimulation tibiale postérieure transcutanée telle qu’utilisée en France. La réalisation d’un essai randomisée comparant les deux modalités (transcutanée vs percutanée) pourrait permettre de préciser le rôle de ces deux options thérapeutiques.

Parcours patient hypno-sédation en endo UROLOGIE : une alternative innovante à l’anesthésie générale
2019
- Communications vidéos
- Réf : Prog Urol, 2019, 13, 29, 782


Objectif

L’hypno-sédation (HS) est une technique d’anesthésie qui associe l’hypnose, la sédation intra-veineuse consciente, un traitement antalgique classique et un anesthésique local. Elle permet au patient de rester conscient, mais distrait en cours de la chirurgie.


Méthodes

Patiente de 86 ans, présentant un cancer du col utérin métastatique avec compression urétérale bilatérale nécessitant un changement semestriel d’endoprothèse double J et urétéropyélographie rétrograde. La prise en charge est effectuée selon un parcours patient spécifique à l’HS avec une équipe médico-chirurgicale formé à l’hypnose. L’entrée en salle opératoire se fait debout, digne et détendu. L’HS débute par, une phase d’« Induction hypnotique », une sédation consciente par Rémifentanil en AIVOC (Anesthésie intra-veineuse à objectif de concentration), suivie d’une « Transe hypnotique » permettant l’intervention après injection intra urétrale de xylocaïne gel. La fin de l’HS et le retour à la conscience normale est précédé d’une « Suggestion Hypnotique ».


Résultats

La durée totale de la prise en charge était d’1h 30min depuis l’arrivée de la patiente jusqu’à sa sortie de l’hôpital du jour chirurgical HDJC, la durée de l’intervention était de 13min, le temps d’occupation de la salle opératoire était de 18min, le passage en salle de réveil était de 5min et le passage en HDJC de 30min. Les suites opératoires étaient simples.


Conclusion

L’HS présente de nombreux avantages qui contribuent à l’amélioration de la qualité des soins, une récupération plus rapide en postopératoire, une réduction des durées de séjour et des coûts de soins de santé. Dans notre centre l’HS est considérée comme une alternative à l’anesthésie générale pour la chirurgie mineure et les gestes endoscopiques en urologie.

Patients éligibles à la surveillance active présentant une IRM positive avec un adénocarcinome prostatique ISUP 2: étude anatomopathologique
2019
- Communications orales
- Réf : Prog Urol, 2019, 13, 29, 744


Objectifs

La surveillance active (SA) est proposée pour certains patients ISUP 2 sur les biopsies, pourtant, il s’agit parfois d’une maladie plus agressive. Nous avons étudié le grade anatomopathologique final sur la pièce de prostatectomie chez des patients présentant une IRM positive, un adénocarcinome prostatique (AP) ISUP 2 sur les biopsies, éligibles à une SA. Tous ont eu des biopsies systématiques (BS), des biopsies ciblées (BC).


Méthodes

Nous avons sélectionné 242 patients chez qui un AP ISUP 2 avait été diagnostiqué par la combinaison de BS et de BC par fusion IRM/échographie 3D et avaient eu en suivant une prostatectomie totale (PT). Le critère de jugement principal était le grade anatomopathologique retrouvé sur la pièce de PT, une maladie favorable était définie par un AP pT2 ISUP 1 ou 2.


Résultats

La maladie était sous-évaluée dans 33 % des cas, 3 % avaient une maladie ISUP4-5. La taille de la lésion IRM (p =0,038) et la longueur tumorale maximale par biopsie (LTMB) étaient significativement plus basses chez les malades présentant une maladie favorable (p <0,001). Parmi les patients présentant une maladie localement avancée (MLA), 34,2 % avaient uniquement des BS positives, 45,7 % avaient un ISUP2 sur les BC uniquement et 57,1 % sur les BC et les BS (p =0,035). Le nombre de biopsies positives sur les BS n’était pas significativement plus élevé dans les MLA (4,3 vs 2,9 ; p =0,005). Le risque de MLA n’était que de 20,8 % chez ceux qui avaient une densité PSA (PSAD)≤0,20ng/mL/g, 1 à 2 biopsies positives et une LTMB≤6mm, alors qu’il était de 52,3 % chez les hommes qui n’avaient pas tous ces critères (p =0,003).


Conclusion

Cette étude identifie les facteurs cliniques, IRM, et anatomopathologiques qui sont significativement associés au niveau de risque de cancer de prostate. Selon cette étude, la SA pourrait être proposée aux patients présentant PSAD≤0,20, avec 1 à 2 biopsies positives avec moins de≤6mm de longueur tumorale.

Pelvectomie antérieure pour carcinome urothelial infiltrant vésical par assistance robotisée avec extraction vaginale : description technique
2019
- Communications vidéos
- Réf : Prog Urol, 2019, 13, 29, 780-781


Objectif

Montrer que la pelvectomie antérieure par assistance robotisée pour carcinome urothelial peut faire partie de l’arsenal thérapeutique minimal invasif et qu’elle est désormais codifiée et reproductible. Montrer que cette technique est comparable à la chirurgie ouverte qui reste le gold standard.


Méthodes

Nous rapportons le cas d’une patiente âgée de 62 ans ASA 1, antécédents de grossesse extra utérine et appendicectomie, porteuse d’une duplicité urétérale droite et d’une tumeur pT2G3 suite à une résection, ayant bénéficié d’une chimiothérapie néo adjuvante et d’une rééducation vésico sphinctérienne pré-opératoire. La patiente a fait l’objet d’une dernière consultation pré opératoire au cours de laquelle, elle a pu rencontrer psychologue, anesthésistes, diététicienne et urologue avec un scanner thoraco abdomino-pelvien mettant en évidence l’absence de progression de la maladie.


Résultats

La patiente est positionnée en Trendelenburg de 30°, après création d’un pneumopéritoine, le système Da Vinci Xi est installé. La procédure débute par l’ureterolyse et le curage ganglionnaire avec utilisation de clips 5mm pour la lymphostase. Les ailerons vésicaux, les ligaments lombo-ovariens et les artères utérines sont coagulés et sectionnés par système robotique « vessel seller ». La dissection urétrale est réalisée afin de pouvoir entreprendre un remplacement de vessie, section sur clip 10mm. Pelvectomie réalisée avec ouverture vaginale et extraction par voie vaginale sans incision cutanée complémentaire. Temps d’exérèse 1H30. Déperdition sanguine <250ml. Poursuite de l’intervention par entérocystoplastie intra-corporelle. Sortie à J14. L’histologie définitive : ypT0 N0 (18) R0, tumeur associée adénocarcinome endométrial type endométrïode grade 1 OMS, pT1a N0 R0 stade IA FIGO


Conclusion

Cette technique pas-à-pas nous permet de mettre en évidence la faisabilité et la standardisation de la technique de pelvectomie antérieure par assistance robotisée dans un temps opératoire court et d’envisager une technique de dérivation intra-corporelle dans de bonnes conditions pour respecter un temps global d’intervention convenable et habituel.

Performance de l’analyse de texture en tomodensitométrie pour prédire la présence de graisse adhérente péri-rénale (« graisse toxique »)
2019
- Communications orales
- Réf : Prog Urol, 2019, 13, 29, 647-648


Objectifs

L’analyse de texture peut être définie comme une analyse mathématique de la répartition spatiale et de l’agencement des pixels en fonction de leur niveau de gris. L’objectif de cette étude était d’évaluer la performance de l’analyse de texture pour prédire la présence de graisse adhérente péri-rénale (GAP).


Méthodes

C’est une étude rétrospective qui a analysé les données scannographies de patients opérés pour une tumeur rénale par néphrectomie partielle robot-assistée entre août 2015 et octobre 2016. Les patients étaient divisés en deux groupes en fonction de l’existence ou non en peropératoire de GAP. Après une délimitation manuelle de la GAP, nous avons extrait 15 paramètres de textures correspondant aux paramètres statistiques du premier ordre et aux paramètres d’Harralick. Les facteurs prédictifs de GAP ont été recherchés par une régression logistique univariée puis multivariée. La valeur prédictive globale du modèle sélectionné a été évaluée par l’aire sous la courbe ROC.


Résultats

Soixante-dix patients ont été analysés. Une GAP a été constatée chez 26 patients (37 %). En analyse multivariée, les paramètres de textures associés à la présence d’une graisse adhérente péri-rénale étaient : l’asymétrie (p =0,02), l’entropie (p =0,01) et la corrélation (p =0,04). La combinaison de ces descripteurs radiomiques a permis de générer un modèle prédictif de graisse adhérente péri-rénale conduisant à une aire sous la courbe ROC à 0,82 (IC95 % : 0,65–0,86).


Conclusion

Les données de cette étude préliminaire suggèrent que l’analyse de texture est un outil d’imagerie quantitative intéressant pour identifier la GAP.

Performance de l’analyse radiomique pour la prédiction du stade et du grade histologique des carcinomes urothéliaux du haut appareil urinaire
2019
- Communications orales
- Réf : Prog Urol, 2019, 13, 29, 652


Objectifs

L’analyse de texture peut être définie comme une analyse mathématique de la répartition spatial et de l’agencement des pixels en fonction de leur niveau de gris dans une matrice prédéfinie. L’objectif de cette étude était d’évaluer la performance de l’analyse de texture pour la prédiction du stade et du grade histologique des carcinomes urothéliaux du haut appareil.


Méthodes

Il s’agit d’une étude rétrospective qui a analysé les données scannographies et histologiques de patients opérés pour un carcinome urothélial du haut appareil par néphro-urétérectomie totale entre janvier 2015 et avril 2018.

Les patients étaient divisés en 2 groupes en fonction de du grade (bas vs. haut grade) et du stade histologique (T1 vs.≥T2). Après une délimitation manuelle de la tumeur, nous avons extrait 15 paramètres de textures correspondantes aux paramètres statistique du premier ordre et aux paramètres d’Harralick.


Résultats

Cinquante et un patients ont été analysés. L’analyse radiomique montrait une association significative entre les paramètres de textures et les caractéristiques histologiques. Les paramètres de textures associés à une tumeur de haut grade étaient : angulation (p =0,02), la différence d’entropie (p =0,02) et l’entropie (p =0,02). Enfin, concernant le stade histologique nous avons identifié la variance (p =0,0009), et la corrélation (p =0,03) comme facteurs prédictifs indépendants d’une tumeur≥T2.


Conclusion

Les données de cette étude préliminaire suggèrent que l’analyse radiomique semble être un outil d’imagerie quantitative intéressent pour la discrimination préopératoire du stade et du grade tumoral des carcinomes urothéliaux du haut appareil.

Performances diagnostiques du test SelectMDx dans la détection précoce du cancer de la prostate
2019
- Communications orales
- Réf : Prog Urol, 2019, 13, 29, 663-664


Objectifs

Évaluer les performances diagnostiques du test SelectMDx dans la détection précoce du cancer de la prostate (CaP) à partir des échantillons d’urines recueillis depuis 2010 (1200 patients) lors de la consultation d’évaluation du risque du CaP.


Méthodes

Cent patients ont été sélectionné au hasard pour un dosage du test SelectMDx. Les échantillons urinaires étaient associés aux données clinicobiologiques (décrites dans le Tableau 1) et au résultat de la démarche diagnostique de CaP (pas de biopsie, biopsie négative ou biopsie positive). Le critère de jugement était la présence d’un CaP ISUP ≥2 à la fin du suivi. Le score MDx était évalué en valeur continue et qualitative (cut-off 13 % d’après l’étude de Van Neste. Eur Urol 2016). Les données quantitatives et qualitatives étaient analysées respectivement par t -test de Student et de test de Fisher exact ou Chi2. La précision diagnostique du test SelectMDx était définie par l’aire sous la courbe (ROC).


Résultats

Le test SelectMDx a été réalisé chez 97 patients. Le suivi médian des patients dans la cohorte initiale était de 26,8 mois (1,6–94). Les caractéristiques de la population générale sont représentées dans le Tableau 1. En analyse univariée, l’âge, la densité de PSA, le volume prostatique, le score SelectMDx en valeur qualitative (cut-off 13 %) et une IRM retrouvant une lésion PiRADS 4/5 étaient associés à la présence de CaP à la fin du suivi. Le score SelectMDx n’était pas corrélé au score PIRADS (p =0,5). L’analyse multivariée (sur 63 patients) rapportait que le score SelectMDx et le score PiRADS 4/5 n’étaient pas des facteurs indépendants associés au cancer significatif à la fin du suivi (Tableau 2). Le modèle combinant les 2 paramètres permettait d’obtenir une aire sur la courbe de 0,764 (Fig. 1).


Conclusion

Le test SelectMDx combinant des données cliniques et biologiques permet de prédire le diagnostic d’un CaP. L’absence de relation avec le score PiRads permet de combiner ces 2 critères pour obtenir un modèle diagnostic précis dans cette cohorte.

Perfusion pulsatile hypothermique ex vivo de pancréas de primate non humain : étude de faisabilité
2019
- Communications orales
- Réf : Prog Urol, 2019, 13, 29, 735


Objectifs

L’objectif était d’évaluer la faisabilité de la perfusion pulsatile hypothermique (PPH) de pancréas de primates non humains pour une potentielle transplantation d’organes.


Méthodes

Sept pancréas de babouins ont été évalués, après euthanasie. Ces animaux ont été inclus dans une étude approuvée par le ministère français de la Santé. Deux groupes ont été comparés : le groupe témoin (n =2) a été préservé en utilisant une conservation statique conventionnelle (SCS) pendant 24heures et le groupe perfusion (n =5) a utilisé la PPH pendant 24heures, avec 3 pressions de perfusion (PP) différentes : 15 (n =3), 20 (n =1) et 25mmHg (n =1).


Résultats

Dans le groupe témoin, une congestion focale des îlots a été observée après 6heures. À 24h, une nécrose ischémique et une congestion multifocale sont apparues. Dans le groupe perfusion, à 15mmHg PP, une congestion multifocale des îlots était présente à 24heures. À 20mmHg PP, aucune nécrose ischémique n’a été trouvée après 6heures. À 12h et 24h, une congestion focale des îlots est apparue. À 25mmHg PP, la congestion focale des îlots est apparue après 12heures. L’immunohistochimie pour l’insuline, le glucagon et la somatostatine était normale et similaire chez les témoins et les pancréas perfusés, même après 24heures.


Conclusion

La perfusion pulsatile hypothermique du pancréas de primate non humain est faisable et n’est pas délétère jusqu’à 24heures par rapport au SCS. La pression systolique de perfusion comprise entre 15–25mmHg n’a causé aucune lésion pathologique aux organes testés.

Perte de puissance en fonction du diamètre de la fibre laser, des paramètres et de l’interface
2019
- Communications orales
- Réf : Prog Urol, 2019, 13, 29, 680-681


Objectifs

Le laser à fibre Thulium Superpulse (TFL) apparaît comme une alternative au laser Holmium :YAG pour la lithotritie endocorporelle, permettant d’utiliser des fibres de diamètres inférieurs à 200μm. L’objectif était de comparer in vitro les pertes de puissance (PP) de fibres laser de diamètre 272μm (272CDF) et 150μm (150CDF) avec le laser à fibre Thulium Superpulse en fonction des paramètres, de l’interface et du temps.


Méthodes

Un générateur TFL (IPG Photonics®) de 50W avec des fibres laser de diamètre 272μm et 150μm (Sureflex, Boston Scientific®) ont été utilisés. La fibre laser était disposée rectiligne, à 5cm en face de la membrane d’un wattmètre (Molectron EPM1000, Coherent Inc®) afin de mesurer la perte de puissance en sortie de fibre dans l’air. Trois paramètres ont été étudiés : « fine dusting » (0,15J, 100Hz), « dusting » (0,5J, 30Hz) et « fragmentation » (1J, 15Hz). Les PP ont été mesurées trois fois consécutivement dans le serum physiologique, contre calcul synthétique dur (CSD) ou tendre (CST) (Begostone Plus, Bego®) aux temps d’activation 0-30-60-90-120-180-240-300 secondes.


Résultats

À paramètres égaux, une PP significativement plus faible avec 150μmCDF par rapport à 272CDF (17,70 % vs. 20,16 %, p =0,015) était constatée. Nous avons constaté une plus importante PP pour 150CDF par rapport 272CDF lorsque l’activation était faite dans le sérum physiologique, significative à T60, T90, T120 et T180 s (p 0,05) et CSD (T30 s, p 0,05). L’analyse en sous-groupes montrait contre CSD ou CST une PP plus importante en mode « fragmentation », « dusting » et « fine dusting » avec la fibre de 150μm par rapport à la fibre de 272μm à tous les temps d’activation (p >0,05), (Tableau 1 et Fig. 1). Le « fine dusting » présentait une significative moindre PP par rapport à « dusting » et « fragmentation » quelle que soit l’interface pour 150CDF (Fig. 2).


Conclusion

L’utilisation de fibre laser de diamètre 150μm est associé à une PP en sortie de fibre plus faible qu’avec celle de diamètre 272μm mais sa dégradation au cours du temps est non significativement plus importante quelle que soit l’interface. L’utilisation du mode « fine dusting » (0,15 J–100Hz) représente une alternative pour la préserver en pratique clinique.

Perturbateurs endocriniens et récidive biologique de cancer de la prostate après prostatectomie radicale
2019
- Communications orales
- Réf : Prog Urol, 2019, 13, 29, 762


Objectifs

Estimer le risque de récidive biologique du cancer de la prostate après prostatectomie radicale entraîné par l’exposition à des perturbateurs endocriniens présents dans l’environnement.


Méthodes

L’étude a porté sur 326 patients traités par prostatectomie radicale pour un cancer de la prostate localisée. Les associations entre l’exposition à trois perturbateurs endocriniens avérés (chlordécone, DDE et PCB-153) et le risque de récidive biologique ont été estimées par le calcul du rapport des risques instantanés (hazard ratio [HR] et l’intervalle de confiance à 95 % [IC95 %]) ajusté à des facteurs de confusion.


Résultats

Après un suivi médian de 6,1 ans, l’exposition au chlordécone est associée à un risque significativement augmenté de récidive biologique (HR=2,51 ; IC95 %=1,39–4,56) chez les patients situés dans le 4e quartile d’exposition le plus élevé comparés aux patients situés dans le 1er quartile d’exposition le plus faible. Dans une analyse de sensibilité restreinte aux patients avec des marges chirurgicales négatives, pT2, N0 ou Nx et grade ISUP inférieur à 3, cette association est toujours présente (HR=2,98 ; IC95 %=1,06–8,38). Aucune association significative n’a été observée concernant l’exposition au DDE et au PCB-153.


Conclusion

Nos résultats montrent que l’exposition à certains perturbateurs endocriniens peuvent influencer sur le résultat du traitement du cancer de la prostate et renforcent l’hypothèse de l’implication des estrogènes environnementaux dans l’évolution et la progression du cancer de la prostate.

Peut-on vraiment être rassuré par une IRM prostatique non suspecte ? Résultats des biopsies réalisées avec cartographie
2019
- Communications orales
- Réf : Prog Urol, 2019, 13, 29, 665-666


Objectifs

Plusieurs études multicentriques récentes soutiennent le fait de ne pas réaliser de biopsies prostatiques en présence d’une IRM non suspecte. Cela suppose de connaître et valider au préalable les performances diagnostiques des IRM réalisées dans chaque centre. L’objectif de cette étude était de rapporter les Résultats des biopsies réalisées avec cartographie chez des patients dont l’IRM prostatique était considérée comme non suspecte.


Méthodes

Entre novembre 2011 et mai 2019, 545 patients ayant eu une IRM pré-biopsie ont été pris en charge pour des biopsies prostatiques avec cartographie des biopsies à l’aide d’un échographe 3D, et biopsies ciblées avec fusion d’images échographie/IRM (Koelis, France). Parmi ceux-ci, 47 patients avaient une IRM considérée comme non suspecte (score PIRADS V2 1, score de Gleason>3+3) étaient retenus comme cliniquement significatifs (CS). Les Résultats sont présentés sous forme de médianes (Q1–Q3).


Résultats

L’âge médian était de 63 ans (59–67), le taux de PSA de 7ng/mL (5,1–8,8), le volume prostatique de 53 cm3 (40–65). Le toucher rectal était normal chez 35 patients (74 %). Le taux de détection de tout cancer sur l’ensemble de la cohorte était de 58 %.

Parmi les 47 patients dont l’IRM était jugée non suspecte, les biopsies avec cartographie se sont avérées négatives chez 33 patients (70 %). Un adénocarcinome prostatique a été mis en évidence chez 14 patients (30 %), cliniquement significatif pour 3 patients (6 %) (Fig. 1). Avec un suivi médian de 54 mois, aucun patient traité par prostatectomie ou curiethérapie n’a présenté de récidive biochimique. Cinq patients en surveillance active et deux autres patients dont les biopsies étaient négatives ont été rebiopsiés sans pathologie défavorable.


Conclusion

Les résultats de cette cohorte de patients biopsiés avec cartographie confirment la bonne valeur prédictive négative d’une IRM non suspecte (94 % considérant uniquement les cancers significatifs) dans notre centre. La limite principale de cette étude réside dans l’absence de considération des patients biopsiés de manière conventionnelle sans cartographie.

Phénomène de tétraploidisation dans les carcinomes à cellules rénales chromophores : difficultés de caractérisation et conséquences
2019
- Communications orales
- Réf : Prog Urol, 2019, 13, 29, 648-649


Objectifs

Les carcinomes à cellules rénales chromophobes (CCRch) présentent typiquement un génome hypodiploïde, dont une perte des chromosomes 1, 2, 6, 10, 13, 17 et 21. La détection de cette caractéristique est très utile en aide au diagnostic. La méthode de caryotypage tumoral a été utilisée dès les années 1980 pour cette caractérisation génétique mais elle est désormais supplantée par l’hybridation génomique comparative (CGH-array).


Méthodes

Nous avons étudié 26 CCRch issus de notre cohorte de 775 tumeurs rénales caractérisées sur le plan génétique, opérées entre 2009 et 2018. Pour les 26 cas, une quantité suffisante d’ADN avait été obtenue pour une analyse par CGH-array (plateforme Agilent). Une majorité des 26 cas présentaient, comme attendu, une hypodiploïdie, mais trois cas comportaient au contraire un gain de nombreux chromosomes, suggérant une téraploïdie. Une relecture anatomopathologique centraliséee et des analyses complémentaires par immunohistochimie, CGH-array (Affymetrix), hybridation in situ en fluorescence (FISH), polymorphisme nucléotidique (SNP) et séquençage de nouvelle génération (NGS) ont été réalisées.


Résultats

Les trois patientes étaient des femmes âgées de 66 à 73 ans, hypertendues, sans autres antécédents notables. Elles ont bénéficié d’une néphrectomie totale laparoscopique. Les tumeurs étaient respectivement de stade pT3aNxMx (2 cas) et pT2bNxMx et présentaient des caractéristiques anatomopathologiques typiques de ChRCC. Alors que les résultats de l’analyse par CGH-array - Agilent montraient un apparent gain de chromosomes, l’application de procédures informatiques de normalisation des données, ainsi que l’analyse FISH avec des sondes de numération de chromosomes représentatifs et la méthode de CGH-array/SNP Affymetrix montraient que les tumeurs comportaient deux composantes cellulaires, une classiquement hypodiploïde et une autre hypotétraploïde L’analyse NGS d’un cas montrait une mutation de TP53. À ce jour, aucune récidive ou métastase n’était apparue, après un suivi semestriel selon les recommandations consensuelles.


Conclusion

Le phénomène de tétraploidisation n’avait été décrit antérieurement que dans 6 cas de CCRch, par méthode de caryotype. Notre étude est la première à utiliser des méthodes moléculaires dans trois nouveaux cas. Nous montrons que ce mécanisme touche environ 10 % des CCRch. Nous discutons les aléas et limites des différentes méthodes moléculaires dans sa détection, et ses conséquences cliniques potentielles.

Pontages vasculaires en vue d’une transplantation rénale: résultats et complications
2019
- Communications orales
- Réf : Prog Urol, 2019, 13, 29, 732-733


Objectifs

L’insuffisance rénale chronique est un des facteurs responsables de l’apparition d’une athérosclérose qui se développe de façon accélérée sur l’ensemble du réseau artériel. De nombreux patients candidats à la transplantation rénale (TR) présentent une maladie artérielle occlusive significative (MAOS) pouvant compromettre la transplantation. L’objectif était d’évaluer les résultats des pontages prérequis avant une TR et les résultats de la TR.


Méthodes

Il s’agit d’une étude incluant tous les patients entre 2012 et 2018 qui ont été opérés d’un pontage aorto-bifémoral par laparotomie en vue d’une TR dans un même centre hospitalier universitaire (n =29). L’ensemble des dossiers avaient été discuté en réunion de concertation pluridisciplinaire avec au moins un néphrologue, un urologue, un anesthésiste et un chirurgien vasculaire. Dans chaque cas nous avons évalué le stade de l’artériopathie préopératoire, les suites opératoires du pontage, l’accès à la TR, avec ses complications et ses résultats. Les complications sont rapportées selon la classification de Clavien–Dindo (CD).


Résultats

Vingt-neuf patients, âgés en moyenne de 57 ans (Tableau 1). Sept (24 %) présentaient une AOMI avec indication chirurgicale. Vingt-sept (93 %) étaient déjà dialysé. Aucun n’a été précipité en dialyse dans les suites de sa chirurgie vasculaire. Quatre (14 %) pontages étaient synchrones de la TR dans le cadre de donneurs vivants. Huit (27 %) patients ont présenté des complications du geste vasculaire, 5 mineures (CD-I), 3 majeures (CDIII-IV) (Tableau 2). Aucun n’est décédé. Dix-huit (85 %) patients symptomatiques étaient améliorés, 2(9 %) ont nécessité un geste complémentaire, 1 patient initialement asymptomatique s’est aggravé nécessitant un geste complémentaire. Treize (45 %) ont été transplantés, 8 (28 %) sont en attente, 8 (28 %) sont décédés ou sortis de liste (Tableau 3). Neuf (70 %) des TR ont été réalisées en double équipe. Un (8 %) thrombose de l’artère nécessitant une transplantectomie, 1 patient a repris la dialyse 3 ans après pour rejet chronique.


Conclusion

La coexistence d’une MAOS des axes artériels iliaques associée à une insuffisance rénale terminale est de plus en plus fréquente et ne doit pas compromettre une TR. La création d’accès artériels préalables à une TR donne des résultats tout à fait acceptables, à condition de sélectionner les patients de manière optimale au sein d’une réunion de concertation pluridisciplinaire dédiée.

Prélèvement de rein pour transplantation a donneur vivant, suites opératoires et évolution des donneurs. Évaluation bicentrique des pratiques sur 425 cas
2019
- Communications orales
- Réf : Prog Urol, 2019, 13, 29, 732


Objectifs

Dans un contexte de pénurie d’organes, la transplantation rénale à donneur vivant se développe. L’évaluation des pratiques du prélèvement est essentielle afin de garantir la sécurité et une prise en charge optimale des donneurs.


Méthodes

Nous avons réalisé une étude rétrospective bicentrique entre 1997 et 2017. L’objectif principal était d’étudier les difficultés peropératoires et les suites des donneurs. Les différentes techniques chirurgicales et les facteurs prédictifs de difficultés opératoires ou de complications ont été évalués.


Résultats

Nous avons inclus 425 patients. L’âge médian au moment du don était de 50 ans. La laparoscopie représentait 88 % des prélèvements. Le taux de conversion chirurgicale était de 4,9 %. Le taux de complications global était de 32 %. Le taux de complications majeures (Clavien>2) était de 4,2 %. La perte moyenne de DFG à un an du don était de 25 %. Le taux de complications n’était pas différent selon la technique. La présence d’une variante anatomique était prédictive de difficulté opératoire (OR : 2,30 ; IC95 % : 1,16–4,55). Dans un tiers des cas elle n’était pas décrite par l’imagerie préopératoire. Le MAP score était un facteur prédictif de difficulté peropératoire (OR : 13,05 ; IC95 % : 5,25–32,47), de conversion (OR : 18,96 ; IC95 % : 3,42–105,14) et de complication postopératoire (OR : 2,37 ; IC95 % : 1,13–5,00).


Conclusion

La néphrectomie pour transplantation à donneur vivant est une chirurgie à risque qui doit être réalisée par des experts. Une attention particulière doit être portée à l’imagerie préopératoire pour anticiper les difficultés chirurgicales. Le MAP score semble être un outil innovant pour prédire le risque de complication. Ces données sont à confirmer par une étude prospective, en cours de réalisation.

Prélèvement robot assisté du rein de donneur vivant : expérience monocentrique
2019
- Communications orales
- Réf : Prog Urol, 2019, 13, 29, 731


Objectifs

La voie cœlioscopique robot-assistée est aujourd’hui une technique de choix pour de nombreuses interventions en urologie. Elle a démontré sa faisabilité et sa sécurité dans la néphrectomie mais est encore minoritairement utilisée pour le prélèvement chez le donneur vivant. Nous présentons les résultats de la néphrectomie robot-assistée dans notre série monocentrique après 8 ans d’expérience.


Méthodes

Nous avons inclus les 79 donneurs ayant eu une néphrectomie robot-assistée entre 2011 et 2019. Toutes les interventions ont été réalisées avec un robot da Vinci Si, par 2 opérateurs, en utilisant un gelport avec incision d’environ 6cm afin d’extraire le rein. La ligature artérielle comprenait un nœud de vicryl 0, la mise en place d’un hémolock et un surjet de prolène 5/0. Les caractéristiques préopératoires des patients étaient relevées. Les complications postopératoires étaient recensées et classées selon la classification de Clavien.


Résultats

L’âge moyen des donneurs était de 46 ans (27–67) et l’IMC moyen de 25,6 (18–34,5). Il s’agissait de reins gauches dans 96 % des cas avec 1 seule artère dans 78 % cas. La durée moyenne opératoire a été de 124min (95–210) et les pertes sanguines moyennes de 55mL (0–280). Aucune transfusion ni conversion chirurgicale n’ont été nécessaire. Les durées d’ischémie chaude et froide étaient respectivement de 4,2min (2–10) et de 202min (52–360). La durée d’hospitalisation moyenne était de 4,6jours (3–8). On relève 17 % de complications de score Clavien 1 et 3 % de score de Clavien 2. La créatininémie préopératoire moyenne était de 71 umol/L (40–109) et postopératoire de 109 (68–171). On note 2 cas de reprises retardées de fonction chez le receveur sans dysfonction primaire.


Conclusion

La néphrectomie robot-assistée de rein de donneur vivant semble selon notre expérience être une technique fiable avec une durée opératoire et une ischémie chaude courtes et un saignement négligeable. La petite taille de l’incision cutanée ainsi que le degré de sécurité de la ligature artérielle présentent de réels bénéfices pour le donneur et le chirurgien.

Prévalence et facteurs prédictifs de polyurie nocturne chez les patients ayant une nycturie
2019
- Communications orales
- Réf : Prog Urol, 2019, 13, 29, 710-711


Objectifs

La prévalence des trois principaux mécanismes physiopathologiques (polyurie nocturne, diminution de la capacité vésicale fonctionnelle [CVF] et polyurie globale) chez les patients nycturiques et leurs facteurs prédictifs ont rarement été étudiés. L’objectif de cette étude était d’évaluer les prévalences relatives de polyurie nocturne, polyurie globale et réduction de la CVF chez les patients consultants pour nycturie et de rechercher les facteurs prédictifs de polyurie nocturne.


Méthodes

Tous les patients consultants dans un centre tertiaire d’urologie nord-américain entre 2010 et 2016 avec comme diagnostic principal une nycturie ont été inclus dans une étude rétrospective. Les patients avec un antécédent de cancer génito-urinaire ou d’infections urinaires à répétition, et ceux ayant des symptômes d’hyperactivité vésicale prédominants étaient exclus. Les patients n’ayant pas rempli un calendrier mictionnel sur 72heures étaient également exclus. Les définitions de polyurie nocturne et polyurie globale utilisées étaient celles du rapport de standardisation sur la nycturie de l’International Continence Society (ICS). Une CVF réduite était définie comme un volume mictionnel maximal sur le calendrier mictionnel<250mL.


Résultats

Cent dix-neuf patients répondaient aux critères d’inclusion. Les prévalences respectives de polyurie nocturne, de réduction de la CVF et de polyurie globale étaient 79,9 %, 40,1 % et 3,3 % avec 35,3 % des patients ayant≥2 mécanismes physiopathologiques coexistants (mixte). En analyse univariée, il y avait deux facteurs prédictifs de polyurie nocturne : l’âge≥85 ans (OR=6,9 ; p =0,02) et un nombre d’épisodes de nycturie≥4/nuit (OR=7,2 ; p <0,001). Dans ces deux populations de patients, la prévalence de polyurie nocturne atteignait 95,7 % et 92,4 % respectivement. En analyse multivariée ajustant pour l’âge ≥ 85 ans, l’IMC et le sexe seul un nombre d’épisodes de nycturie≥4/nuit restait significativement associé à la présence d’une polyurie nocturne (OR=6,6 ; p =0,001) (Fig. 1).


Conclusion

La polyurie nocturne est le mécanisme physiopathologique le plus fréquent de nycturie, retrouvé chez 79,9 % des patients de cette série. Un âge≥85 ans et un nombre d’épisodes de nycturie≥4/nuit étaient significativement associés à la présence d’une polyurie nocturne avec des prévalences atteignant 95,7 % et 92,4 % respectivement dans ces deux patients.

Prise en charge chirurgicale robotique d’un adénome de prostate compliqué d’un volumineux diverticule, technique et complications
2019
- Communications vidéos
- Réf : Prog Urol, 2019, 13, 29, 772-773


Objectif

L’adénomectomie voix haute (AVH) assistée par robot représente une alternative chirurgicale émergeante pour les hypertrophies bénignes de prostate (HBP) de haut volume. L’approche transvésicale pourrait permettre de traiter dans le même temps opératoire d’éventuelles complications diverticulaires associées. Nous en décrivons la technique chirurgicale, les résultats et le risque de complications identifiées par assistance vidéo.


Méthodes

Un patient de 70 ans, sans antécédent chirurgical, présentant une HBP symptomatique de 80g compliquée d’un diverticule de 350cc, a bénéficié d’une AVH robotique avec diverticulectomie synchrone par voie transvésicale. L’intervention était réalisée avec un robot Da-Vinci X® surgical system(intuitive Surgical Inc, Sunnyvale, CA, USA) 4 bras et 2 instruments assistants. Les trocarts placés en transpéritonéal suivaient une ligne convexe en haut en sus-ombilical, après open-coelioscopique. Les instruments assistants étaient en pararectal et fosse iliaque gauche. Le robot était à droite du patient placé en Trendelenburg −30°, jambes à l’horizontale, sonde vésicale Ch18 en place. L’intervention était enregistrée pour relecture, les temps opératoires contrôlés.


Résultats

L’intervention a été réalisée en un seul temps en 4h, temps de console de 3h40. L’HBP et le diverticule pesaient 62g et 110g, respectivement. Les suites opératoires étaient marquées par une complication précoce de douleurs abdominales gauches irradiant dans le dos et une élévation de la créatininémie à 135μmol/L. Un TDM abdomino-pelvien injecté à J2 révélait une dilatation pyélo-calicielle bilatérale prédominant à gauche avec urinome traitée par néphrostomie gauche à J2. Le contrôle vidéo de l’enregistrement permit d’identifier une section urétérale gauche lors de la dissection à la 17eme minute. Une ré-implantation urétéro-vésicale gauche par mini-laparotomie a été réalisée. Le contrôle mictionnel à 3 mois était satisfaisant, IPSS 4, Qol 1 avec un résidu post-mictionnel réduit mais significatif de 244mL.


Conclusion

L’adénomectomie avec diverticulectomie par voie transvésicale robotique en un temps est réalisable. L’assistance vidéo post-opératoire permet le contrôle et l’identification des complications. L’enregistrement systématique des interventions pourrait bénéficier à la sécurisation des pratiques.

Prise en charge de la fertilité des blessés médullaires : étude monocentrique de 2002 à 2018
2019
- Communications orales
- Réf : Prog Urol, 2019, 13, 29, 743


Objectifs

L’objectif de cette étude était de présenter la prise en charge globale des blessés médullaires dans notre centre, depuis le recueil de sperme pour préservation de la fertilité jusqu’au résultats de l’utilisation des paillettes en aide médicale à la procréation (AMP).


Méthodes

Il s’agissait d’une étude descriptive rétrospective monocentrique incluant tous les hommes blessés médullaires adressés dans notre Centre d’étude et de conservation des œufs et du sperme humains (CECOS) entre 2002 et 2018 pour préservation de la fertilité et/ou désir de paternité immédiat. Les caractéristiques générales de la population étaient analysées ainsi que le détail des lésions médullaires. Le sperme était recueilli par voie antérograde et/ou rétrograde par technique de Hotchkiss modifiée soit après masturbation, soit après stimulation vibratoire pénienne (SVP) soit enfin après prélèvement chirurgical. Les tentatives d’AMP étaient ensuite réalisées en fonction du projet parental, des paramètres spermatiques et des facteurs féminins.


Résultats

Cent vingt-deux patients ont été inclus dans l’étude avec un âge médian de 31 ans au moment de la prise en charge. Le délai médian entre la lésion médullaire et le début de la prise en charge était de 3,09 ans. Vingt-sept couples (22 %) avaient des antécédents de fertilité avec 29 grossesses et 19 parités. Soixante-six (54 %) patients consultaient pour préservation de leur fertilité alors que 52 d’entre eux (43 %) avaient déjà un désir d’enfant. Au total, 346 tentatives de recueil de sperme ont été réalisées conduisant à 183 (53 %) essais fructueux (18/26 par masturbation, 143/297 par SVP et 22/23 par chirurgie). Au total, 1028 paillettes ont pu être congelées. Trente-huit couples ont pu bénéficier de tentatives d’AMP ayant conduit à 25 grossesses et 18 naissances vivantes.


Conclusion

La prise en charge des blessés médullaires a permis de préserver la fertilité de 122 patients et d’obtenir un taux de naissance cumulé de près de 50 %. Une collaboration formalisée entre centres de rééducation, urologues et biologistes de la reproduction permettrait de proposer une information systématique et une prise en charge en AMP adaptée au niveau lésionnel.