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Sommaire :

Résultats oncologiques à 3 et 5 ans après hémi-ablation HIFU pour cancer de prostate unilatéral à risque faible ou intermédiaire
2017
- Réf : Prog Urol, 2017, 13, 27, 784-785


Objectifs

Un tiers des patients atteints de cancer de la prostate localisé ont une lésion index unilatérale qui permettrait un traitement partiel par hémi-ablation HIFU. Cette option alternative aux traitements de la glande entière permet d’éviter ou de diminuer la morbidité fonctionnelle. L’étude AFU a montré 89 % de survie sans traitement de la glande entière (SSTGE) à 2 ans. L’objectif principal est d’analyser la SSTGE à 3 et 5 ans. L’objectif secondaire est d’analyser les facteurs de risque d’altération de SSTGE.


Méthodes

Étude rétrospective monocentrique de 55 patients (dont 18 inclus dans l’étude AFU) traités par hémi-ablation HIFU de 2010 à 2016 avec suivi d’au moins une année. Critères d’inclusion : cancer de prostate unilatéral, stade T1cT2, score de Gleason (SG)=6 ou 7, PSA<15ng/mL et situé à plus de 6mm de l’apex prostatique. Une IRM avec biopsies dirigées ont été réalisées au diagnostic. Examens de suivi : clinique, PSA, IRM et biopsies à un an et en cas d’élévation suspecte du PSA. Le traitement de la glande entière était indiqué en cas de biopsies positives avec SG=7 et cancer>5mm sur une biopsie. La SSTGE était décrite par la méthode de Kaplan–Meier. Les facteurs influençant la survie ont été analysés par un test du Log-rank et un modèle de Cox.


Résultats

Le suivi moyen était de 33 mois (DS : 17–49 mois). La SSTGE à 2, 3 et 5 ans était respectivement de 92 %, 80 % et 70 %. Au total, 10 (18 %) patients ont eu un traitement de la glande entière après un délai médian de 26 mois (EIQ 17–28). Les facteurs de risque d’altération de la SSTGE étaient en analyse univariée, un PSA nadir élevé (HR=1,44, [IC 95 % : 1,13–1,84] ; p =0,0016) et un faible pourcentage de décroissance du PSA (HR=0,981 [IC 95 % : 0,97–0,99] ; p =0,003).


Conclusion

L’hémi-ablation HIFU est une option de traitement permettant un contrôle carcinologique pour 80 % et 70 % des patients à 3 ans et 5 ans. La validation de l’hémi-ablation HIFU nécessite d’autres études avec série plus large et suivie à plus de 5 ans.

Résultats oncologiques à 5 ans après la cystectomie radicale laparoscopique pour cancer de la vessie : étude prospective monoentrique
2017
- Réf : Prog Urol, 2017, 13, 27, 750-751


Objectifs

La cystectomie totale sous cœlioscopie est associée à une réduction significative de la morbidité en comparaison avec la cystectomie par laparotomie, cependant, un nombre limité des études publiées, a montré que le contrôle carcinologique et les résultats de suivi à long terme sont comparables entre les deux techniques. Nous rapportons les résultats oncologiques à 5 ans après cystotomie totale laparoscopique pour cancer de la vessie.


Méthodes

Entre février 2007 et mars 2016, nous avons inclus dans cette étude tous les patients atteints de cancer de la vessie et ayant subi la cystectomie radicale laparoscopie avec ou sans curage ganglionnaire et dérivation urinaire. Nous avons rapporté essentiellement les taux des survies : survie globale, survie spécifique au cancer et la survie sans récidive, comme indicateurs principaux des résultats ontologiques ainsi que le stade tumoral, l’atteinte ganglionnaire et l’état des marges chirurgicales. Nous avons construit les courbes de Kaplan–Meier pour évaluer la survie globale (SG), la survie spécifique au cancer (SSC), la survie sans récidive (SSR).


Résultats

Au total, 93 patients (82 hommes et 11 femmes) de 482 (19 %) nécessitant une cystectomie radicale ont subi une chirurgie laparoscopique. La plupart des tumeurs étaient confinées à l’organe (OC) (61,2 %). Le nombre médian des ganglions lymphatiques prélevé (LN) était de 15 et 20,4 % des patients avaient un ganglion positif. Les marges chirurgicales étaient de 5,3 %. Le suivi médian pour l’ensemble du groupe des patients était de 50 mois (19–84 mois). Quarante-trois (46,2 %) patients ont été suivis au moins 71 mois. Sur cinq ans, la SSR, SSC et SG étaient de 67 %, 85 % et 79 %, respectivement. La tumeur non confinée a l’organe, la présence de ganglion positive et la présence des marges positives étaient associées à une SG plus faible (p <0,039, p <0,016 et p <0,001).


Conclusion

La cystectomie radicale laparoscopique semble être une technique sur et associée à des résultats oncologiques à long terme acceptables et similaires à ceux de la cystectomie par chirurgie ouverte retrouvés dans la littérature.

Résultats oncologiques à 5 ans et morbidité périopératoire du traitement radio-ablatif versus chirurgical des tumeurs rénales de moins de 4 cm
2017
- Réf : Prog Urol, 2017, 13, 27, 708-709


Objectifs

La prise en charge des petites tumeurs du rein est une balance entre l’efficacité oncologique et le risque lié au traitement, notamment pour les patients fragiles. L’objectif était de comparer les résultats oncologiques à 5 ans et la morbidité des traitements des tumeurs du rein de moins de 4cm (cT1a) par néphrectomie partielle (NP) versus traitement radio-ablatif (TRA).


Méthodes

Depuis 2010, 220 patients ont été traités par TRA et 300 par NP pour une tumeur cT1a. Une étude observationnelle rétrospective monocentrique a été menée, incluant les patients traités pour une tumeur rénale classée cT1a entre 2010 et 2012. Les caractéristiques des patients et des tumeurs ont été colligées, notamment leur complexité (RENAL score), et les données périopératoires (durée d’hospitalisation, complications [Clavien], créatininémie). Le test du Chi2 (ou Fischer) a été utilisé pour comparer les variables qualitatives, le t -test (Student) pour les variables quantitatives. Les survies (sans récidive, spécifique et globale à 5 ans) ont été analysées selon Kaplan–Meier et comparées par test du log rank .


Résultats

Au total, 48 patients ont été traités par NP et 65 par TRA entre 2010 et 2012. Les patients traités par TRA étaient significativement plus âgés, porteurs de tumeurs plus petites et plus complexes que les patients traités par NP. La variation de la créatininémie était comparable dans les deux groupes (12 vs 8,5 dans le groupe TRA et NP, ns). La durée d’hospitalisation était significativement plus courte dans le groupe TRA (3 vs 7j, p <0,0001). Il n’y avait pas de différence en termes de survenue de complications selon Clavien, 3 % vs 6 % de Clavien 3–4 pour TRA vs NP. Le suivi médian était de 61 mois vs 72 mois pour TRA vs NP. La survie sans récidive était comparable pour TRA vs NP [80 % (n =13) vs 94 % (n =4) (p =0,06)] (Figure 1) (Tableau 1, Tableau 2).


Conclusion

La prise en charge des petites tumeurs rénales peut être réalisée par techniques ablatives, avec de bons résultats oncologiques, permettant une réduction de la durée d’hospitalisation sans majoration des complications. Même si la prise en charge chirurgicale est la référence, les techniques ablatives apparaissent comme une ressource thérapeutique efficace à long terme et peu morbide dans les tumeurs rénales T1a.

Résultats opératoires et oncologiques à court terme de la cryothérapie prostatique de rattrapage
2017
- Réf : Prog Urol, 2017, 13, 27, 677-678


Objectifs

En cas de récidive locale post-radiothérapie (RLPR), la place des traitements ablatifs comme la cryothérapie reste peu évaluée. L’objectif de cette étude était de décrire les résultats opératoires et oncologiques à court terme de la cryothérapie en cas de RLPR.


Méthodes

Tous les patients traités par cryothérapie prostatique totale ou focale pour une récidive locale après radiothérapie ou curiethérapie pour cancer de la prostate entre 2011 et 2016 dans un centre ont été inclus rétrospectivement. Toutes les RLPR ont été confirmées par mesure du PSA, biopsies prostatiques, IRM et PET à la choline. L’évaluation était clinicobiologique à M1, M3, M6 et 1 an. Les critères de jugement de l’efficacité du traitement étaient le PSA, l’introduction d’une hormonothérapie et la progression clinique.


Résultats

Dix-neuf hommes de 70 ans en moyenne ont été inclus : 16 (84,2 %) traité par radiothérapie, 3 (15,8 %) par curiethérapie. Le délai moyen de prise en charge après traitement initial était de 93,83 mois. Le PSA médian avant cryothérapie était de 5,27ng/mL. Le PSA médian à 1, 3, 6, 12 mois post-cryothérapie était respectivement de 2, 0,63, 1,24 et 2,32ng/mL. La durée moyenne d’hospitalisation était de 1,58jours. Quatre patients (21 %) ont présenté une complication Clavien 2 (RAU) lors de l’hospitalisation. À un an, il existait 3 complications tardives (16 %) (2 incontinences urinaires sévères, 1 sténose urétrale). Quatre patients (21 %) présentaient des signes irritatifs invalidants à 1 an. Le taux de récidive biologique et d’évolution clinique à 1 an était de 15,8 % (3 patients) et 26,3 % (5 patients), respectivement. Au total, 8 patients (42 %) ont été mis sous hormonothérapie depuis la cryothérapie.


Conclusion

La cryothérapie prostatique est faisable, avec des résultats opératoires satisfaisants mais au prix d’un taux significatif de complications tardives. Le taux de complications semble inférieur pour les cryothérapies focales par rapport aux totales. Plus d’un patient sur deux n’ont pas présenté de reprise évolutive à 1 an.

Résultats périopératoires de l’urétéroscopie souple sans gaine d’accès pour lithiases rénale : étude comparative monocentrique
2017
- Communications orales
- Réf : Prog Urol, 2017, 13, 27, 767


Objectifs

L’utilisation d’une gaine d’accès urétérale lors de l’urétéroscopie souple pour lithiases intra rénales est à ce jour la technique la plus employée. L’objectif de cette étude était d’évaluer la technique dite « sans gaine » comparativement à la technique standard.


Méthodes

Les patients opérés pour lithiase rénale par urétéroscopie souple ont été inclus rétrospectivement dans un centre universitaire. L’ensemble des caractéristiques préopératoires des patients et les caractéristiques radiologiques des lithiases étaient évaluées. Une comparaison entre les interventions avec et sans gaine d’accès urétérale était réalisée. L’évaluation portait sur la durée opératoire, la nécessité d’utiliser un panier, le taux de fragment résiduels en fin d’intervention, le taux de sans fragment radiologique à 3mois et le taux de réintervention. Le test du Chi2 (ou le test de Fisher) a été utilisé pour comparer les variables qualitatives, le test t de Student pour les variables quantitatives.


Résultats

Quatre cents patients ont été inclus dans l’analyse. La taille moyenne des calculs était similaire dans les avec et sans gaine (17,4 vs 16,4 ; p =0,43) (Tableau 1). Les résultats peropératoires montraient une durée d’intervention plus courte dans le groupe avec gaine (p =0,001) et une plus grande utilisation du panier d’extraction (80 % vs 64 % ; p <0,001). Le taux de calculs résiduels en fin d’intervention était similaire dans les deux groupes. Les patients nécessitaient d’avantage d’un drainage postopératoire dans le groupe avec gaine (84 % vs 70 % ; p =0,001). Les taux de complications, de sans fragment et de réintervention étaient par la suite similaires entre les deux groupes (Tableau 1).


Conclusion

L’absence d’utilisation d’une gaine d’accès urétérale n’impacte pas le taux de sans fragments ni le taux de réinterventions. Néanmoins, la durée d’intervention est significativement plus longue. D’un point de vue économique, la technique sans gaine pourrait permettre de réduire le coût lié au matériel (moins de drainage post opératoire, moins d’utilisation de panier), sans impacter les résultats chirurgicaux.

Rétention urinaire chronique : suivi à 6 mois des patients ayant bénéficié d’une alternative au sondage vésicale définitif, à l’issu d’une réunion multidisciplinaire uro-gériatrique
2017
- Communications orales
- Réf : Prog Urol, 2017, 13, 27, 777


Objectifs

La sonde vésicale à demeure (SVD) est surutilisée chez la personne âgée (PA). Cela peut entraîner de nombreuses complications, notamment infectieuses, associées à une altération de la qualité de vie et de l’autonomie. Le but de l’étude est d’analyser le taux de succès, à 6 mois, des alternatives thérapeutiques (AT) à la SVD, proposées à l’issu d’une réunion multidisciplinaire uro-gériatrique.


Méthodes

Une évaluation standardisée uro-gériatrique est réalisée chez toutes les PA de plus de 70 ans, porteuses d’une SVD avec échec de désondage. À l’issu de cette évaluation, une AT au SVD est proposée au sein d’une réunion multidisciplinaire. Le taux de succès des AT (défini par un désondage avec succès) est recueilli à 7jours, 1, 3, et 6 mois. Le taux de décès est également collecté.


Résultats

Soixante et un patients ont été inclus avec un âge moyen de 87 ans (SD 6,5) (cf. Tableau 1). Une AT au SVD était réalisée dans 62 % (n =38) des cas, dont 23 désondages, 7 implantations de stents urétrales et 8 photo-vaporisations de prostate. Le taux de succès était de 92,1 % à 7jours, puis de 100 % à 1, 3 et 6 mois. Le taux de décès total à 1, 3 et 6 mois était de 6,6 % (n =4), 21,3 % (n =13), 36 % (n =22). À 6 mois, le taux de décès dans le groupe SVD était plus important (65 % vs 18,4 %, p =0,01). En analyse univariée, les facteurs prédictifs de décès à 6 mois étaient les comorbidités neurologiques (OR : 4,3 [1,2–14,9], p =0,023), une forte dépendance (ADL<2) (OR : 4,9 [1,5–16], p =0,009) et la SVD (OR : 5,5 [1,8–17], p =0,003). En analyse multivariée, une forte dépendance (OR : 4,4 [1,4–14,5], p =0,014).


Conclusion

Avec une AT dans 62 % des cas et un taux de succès de 100 % à 6 mois, l’analyse multidisciplinaire semble permettre une prise en charge personnalisée et efficace des PA en échec de désondage. Des études complémentaires seront réalisées pour déterminer l’impact de la SVD sur la qualité de vie et le risque de décès des PA les plus dépendants.

Retour sur un an de réunion multidisciplinaire autour de la lithiase urinaire
2017
- Communications orales
- Réf : Prog Urol, 2017, 13, 27, 749


Objectifs

Depuis 4 ans, nous avons mis en place dans notre centre une réunion multidisciplinaire (RCP) entre urologues, néphrologues et biochimistes, pour discuter des dossiers de patients traités chirurgicalement dans le service pour lithiase urinaire.


Méthodes

Tous les dossiers de patients ayant bénéficié d’une analyse de calcul suite à une extraction de calculs par urétéroscopie ou par NLPC sont revus. Sont sélectionnés pour être présentés lors de cette RCP tous les types de calcul, à l’exception des calculs de Ia simple qui sont statistiquement les plus nombreux (environ 40 %). Nous avons réalisé une étude rétrospective sur 1 an de notre RCP pour l’année 2015. Nous avons donc présenté les dossiers de 121 patients.


Résultats

Sur 121 patients, nous avons proposé un bilan de débrouillage pour 21 % d’entre eux, un bilan approfondi pour 51 % et des conseils d’alcalinisation des urines pour 18 %. Parmi les patients pour lesquels une exploration fonctionnelle avait été suggérée, 81 % des patients ont été convoqués, 96 % sont venus. La calciurie de débit moyenne est de 0,09±0,02mmol/kg, la calciurie de concentration à 3,75±1,1mmol/L, la citraturie à 1,33±0,61mmol/L. L’analyse des calculs a montré que 15 % de type IIa, 4 % de Iva1, 21 % associant IIa et IVa1, 12,5 % du IVd, 4 % de Va, 18 % d’acide urique IIIa/IIIb. Il a été réalisé 13 charges calciques et 4 charges acides dans les suites de ces bilans. Il a été diagnostiqué 6 maladies de cacchi Ricchi, une acidose tubulaire distale, 4 hypocitraturies idiopatiques, une acidose métabolique sur cystoplastie, 6 hyperparathyroidies primaires, 3 diabètes phosphatés.


Conclusion

La réalisation d’une RCP permet d’améliorer la prise en charge des patients en leur proposant une orientation rapide vers un néphrologue si nécessaire, avec une convocation directe par le biais de la RCP, pour une recherche étiologique de leur maladie lithiasique. Elle a permis dans notre service le dépistage de plusieurs troubles métaboliques, permettant donc d’instaurer un traitement adapté au patient pour éviter la récidive lithiasique.

Retrait de sonde JJ au lit du patient après transplantation rénale
2017
- Communications orales
- Réf : Prog Urol, 2017, 13, 27, 767


Objectifs

Le retrait des sondes JJ après transplantation rénale intervient dans la majorité des cas durant la même hospitalisation. Ce geste mobilise beaucoup de temps et de personnel de consultation spécialisée d’urologie. L’objectif de ce travail était d’évaluer la faisabilité et l’acceptabilité pour le patient du retrait de la sonde JJ au lit du patient grâce à un fibroscope jetable et un écran portatif.


Méthodes

Les dix premiers patients ayant été opéré d’une transplantation rénale entre janvier et avril 2017 et acceptant de répondre au questionnaire ont été inclus. Le retrait était effectué au lit du patient par un chirurgien du service entre le 7e et 15e jour postopératoire. Une anesthésie locale par gel de xylocaïne était réalisée entre 5 et 10minutes avant l’introduction du fibroscope. L’évaluation par le patient se faisait au moyen d’un questionnaire simple de 9 questions évaluant sur une échelle visuelle analogique de 0 à 10 (EVA) le confort de l’installation, la gêne et la douleur à l’anesthésie locale, à l’introduction du fibroscope et au retrait de la sonde et la satisfaction globale.


Résultats

Les 10 patients inclus ont eu un retrait de sonde JJ au lit, soit une faisabilité de 100 %. La note moyenne de satisfaction globale était de 8,4/10 (±1,7). L’ensemble des patients était satisfait du confort de l’installation avec une note médiane à 8,5/10 [8–10]. Deux patients (20 %) ont décrit une douleur eu retrait de la sonde avec une EVA>5/10. Leur satisfaction globale était de 7/10 et 8/10. Il n’y a eu aucun évènement indésirable et aucune infection urinaire après le geste.


Conclusion

Le retrait des sondes JJ après transplantation rénale peut se faire au lit du patient pendant l’hospitalisation avec de bonnes conditions de réalisation et une acceptabilité par le patient satisfaisante.

Risque de cancer de la prostate de haut grade après 2 ans d’utilisation de 5-ARI dans le traitement de l’hyperthrophie bénigne de la prostate
2017
- Réf : Prog Urol, 2017, 13, 27, 730-731


Objectifs

Le risque de survenue de cancer de la prostate de haut grade après utilisation d’inhibiteur de la 5-alpha reductase (5-ARI) demeure controversé entre les différents essais cliniques randomisés (PCPT, REDUCE) et les études observationnelles.

Évaluer l’association entre l’utilisation de 5-ARI et la survenue de cancer de la prostate (et en particulier de haut grade, Gleason 8–10).


Méthodes

Design : étude cas-témoin nichée dans une cohorte. Data source : Base de données de l’Assurance maladie (SNIIRAM) couplée aux données des laboratoires d’anatomopathologie de Bretagne. Participants : parmi les 74 596 hommes vivant en Bretagne avec au moins un remboursement d’une spécialité indiquée dans le traitement médical de l’hypertrophie bénigne de la prostate (5-ARI, alphabloquant ou phytothérapie) identifiés entre 2010 et 2011, 859 cas incidents de cancer de la prostate ont été identifiés entre 2012 et 2013, et liés à la base de données anapath pour identifier le score Gleason ; 5 témoins ont été attribués par cas, matchés sur l’âge. Mesure statistique : odds ratio conditionnel ajusté pour estimer le risque de cancer de prostate de haut grade (Gleason 8–10).


Résultats

Notre analyse a porté sur 1053 hommes traités par 5ARI (191 cas et 862 témoins) et 4101 recevant un autre traitement médicamenteux (69 % utilisant un alphabloquant). Odds ratio (OR) ajusté de cancer de prostate de haut grade : 1,52 (IC95 %, 0,96–2,42) chez les hommes exposés aux 5-ARI comparativement aux hommes recevant un autre traitement médicamenteux. Augmentation du risque avec augmentation de la durée d’exposition aux 5-ARI : OR à 0,64 pour<1 an, à 0,86 pour 1–2 ans de traitement, à 1,94 (IC95 % 1,05–3,61) après 2 ans de traitement.


Conclusion

Nos résultats indiquent une augmentation du risque de cancer de la prostate de haut grade (Gleason 8–10) chez les utilisateurs à long terme (>2 ans) de 5-ARI comparativement aux patients recevant un autre traitement médicamenteux. Cette information doit être prise en compte lors de la prise en charge d’une hypertrophie bénigne de la prostate symptomatique.

Risque de récidive biologique en fonction de la présence, de l’étendue et de la localisation de marges chirurgicales positives après prostatectomie totale avec assistance robotisée et un recul de plus de 5 ans
2017
- Réf : Prog Urol, 2017, 13, 27, 723-724


Objectifs

Il y a peu de données publiées sur la signification biologique des marges chirurgicales positives après prostatectomie totale avec assistance robotisée et un recul de plus de 5 ans. L’objectif était d’évaluer le risque de récidive biologique en fonction de la présence, de l’étendue et de la localisation de marges chirurgicales positives.


Méthodes

Étude de cohorte monocentrique de janvier 2003 à avril 2012. Les critères d’inclusion étaient un cancer de prostate cT1 à cT3 traités par prostatectomie totale robot-assistée. Les variables étudiées étaient le PSA initial, le stade pT, le score de Gleason, le type de marges chirurgicales (focales≤3mm ou étendues>3mm) et leurs localisations (apex, base, postérolatérale, col vésical). La récidive biologique était définie par un PSA>0,2ng/mL, confirmée par deux dosages successifs. L’analyse des variables a été réalisée à l’aide du modèle de Cox.


Résultats

Au total, 530 patients ont été inclus avec un recul minimum de 5 ans et une médiane de suivi de 92,3 mois (IQR=87,3–99,4). Cent trente-huit (26 %) patients ont présenté une récidive biologique. Le taux de marges positives était de 29,3 % (n =156). En analyse multivariée, la présence de marges focales à l’apex (10 % des prostatectomies) n’était pas associée à une augmentation du risque de récidive (RR=1,09 ; IC95 %=0,62–1,91 ; p =0,77). La présence de marges positives étendues à l’apex était associée à une augmentation du risque de récidive (RR=4,97 ; IC95 %=2,68–9,21 ; p <0,0001). Les autres variables liées à une majoration du risque de récidive, en analyse multivariée, étaient : un risque intermédiaire (p =0,0005) ou élevé (p <0,0001) de d’Amico, un stade tumoral pT3 (p <0,0001), un statut métastatique ganglionnaire (p <0,0001) (Figure 1, Figure 2).


Conclusion

Le risque de récidive biologique est augmenté en cas de marges positives étendues, indépendamment du stade pT, du risque de d’Amico et du statut ganglionnaire. La présence de marges chirurgicales focales à l’apex n’est pas associée à une augmentation du risque de récidive. Ces résultats sont à confirmer par d’autres séries.

Risques intermédiaires favorables ou défavorable : une classification simple et efficace pour estimer le risque d’envahissement ganglionnaire avant prostatectomie
2017
- Communications orales
- Réf : Prog Urol, 2017, 13, 27, 722


Objectifs

Les recommandations européennes et françaises indiquent un curage ganglionnaire pelvien (CGP) pour les risques intermédiaires lorsque l’estimation du risque d’envahissement ganglionnaire est supérieur à 5 % selon le nomogramme de Briganti. Récemment, une classification (classification de Zumsteg) a subdivisé ces patients en deux sous-groupes : favorables et défavorables (FIR et UIR). Aucune étude ne s’est penchée sur l’intérêt de cette classification pour estimer le risque d’envahissement ganglionnaire et l’a comparé avec le nomogramme de Briganti.


Méthodes

Il s’agit d’une étude bicentrique rétrospective incluant les patients consécutifs ayant eu un CGP associé à une prostatectomie totale pour un cancer de la prostate de risque intermédiaire selon la classification NCCN. Pour être classés FIR, les patients ne devaient avoir qu’un seul facteur de risque intermédiaire (PSA entre 10 et 20ng/mL, toucher rectal T2b ou T2c, score de Gleason biopsique égal à 3+4), moins de 50 % de biopsies positives et pas de score 4 majoritaire sur les biopsies. Tous les autres patients ne répondant pas à ces critères ont été classés UIR. Les données préopératoires (PSA, toucher rectal, biopsies, nomogramme de Briganti) et postopératoires (stade pTNM, score de Gleason, complications des CGP, suivi) ont été collectées et analysées.


Résultats

Entre 2009 et 2016, 387 patients ont été inclus : 149 (38,5 %) et 238 (54,3 %) étaient classés FIR et UIR respectivement, 212 (54,8 %) avaient un nomogramme de Briganti inférieur à 5 %. Trente-huit patients (9,8 %) ont eu un envahissement ganglionnaire : cela concernait 6 patients classés FIR (4,0 %) versus 32 patients (13,4 %) UIR et quatorze patients (6,6 %) ayant un nomogramme de Briganti inférieur à 5 % versus 24 patients (13,7 %) ayant un nomogramme de Briganti supérieur à 5 %. Huit patients avec un nomogramme de Briganti inférieur à 5 %, mais classés UIR, ont eu un envahissement ganglionnaire. En simulant différents seuils parmi le nomogramme de Briganti ou les tables de Partin pour choisir les patients chez qui on réaliserait un CGP, la classification de Zumsteg était toujours plus précise (avec un ratio pourcentage d’envahissement ganglionnaire chez patients avec CGP/pourcentage d’envahissement ganglionnaire chez les patients sans CGP plus élevé).


Conclusion

La classification de Zumsteg semble être un outil plus simple et plus efficace que le nomogramme de Briganti pour estimer le risque d’envahissement ganglionnaire chez les patients ayant un adénocarcinome de prostate de risque intermédiaire devant bénéficier d’une chirurgie. Le CGP pourrait être proposé uniquement aux patients du groupe UIR, le risque de métastase ganglionnaire étant très faible chez les patients du groupe FIR.

Rôle du carcinome à cellules rénales dans l’induction de la dédifférenciation des polynucléaires neutrophiles en cellules suppressive dérivées de la moelle et l’expression des molécules immunosuppressives
2017
- Communications orales
- Réf : Prog Urol, 2017, 13, 27, 790


Objectifs

L’infiltrat de neutrophiles (CD45+CD33+CD16+) a été rapporté comme un facteur de mauvais pronostic dans le cancer du rein (RCC). Il existe une sous-population immature de neutrophiles (CD45+CD33+CD16–) désignés sous le terme myeloid-derived supressor cells (MDSC). Il avait été suggéré que les MDSC comportait une action suppressive des lymphocytes T contribuant ainsi à l’immuno-échappement des cancers. Notre objectif était d’évaluer la capacité du RCC à induire une dédifférenciation des neutrophiles matures en MDSC et l’expression de molécules immunosuppressives.


Méthodes

Le sang périphérique (n =49) et les tumeurs (n =23) de patients atteints de RCC, d’une part, et le sang périphérique de témoins (n =49) ont été analysé pour l’identification des différentes populations de neutrophiles avec les variantes CD16+ et CD16– ainsi que l’expression de molécules immunosuppressives Arginase 1 (Arg), IL-10, ROS (reactive oxygen species ). Dans un deuxième temps, les neutrophiles de patients et de volontaires sains ont été cultivés pendant 18heures dans un surnageant tumoral (lignée ACHN) pour tester l’hypothèse d’une stimulation par des facteurs présents dans le microenvironnement tumoral e la dédifférenciation des neutrophiles et l’expression des molécules immunosuppressives. L’analyse cellulaire a été réalisée par cytométrie de flux (BD, FACSCalibur™) et analysé par le logiciel FlowJo™.


Résultats

À T0, le taux de CD16 représentant les MDSC était plus important (p <0,0001) dans la tumeur que dans le sang (témoins et patients). Après stimulation, la répartition des CD16+/CD16– s’est significativement modifiée en faveur d’une perte de l’expression de CD16 (Figure 1). Après culture dans le milieu ACHN, les neutrophiles des patients et des témoins ont montré une augmentation de l’expression de l’Arg 1 et de ROS alors que l’expression de IL-10 était moins linéaire.


Conclusion

Ces résultats montrent les CD16 MDSC étaient plus élevés dans les tumeurs et le sang périphérique. Ces résultats suggèrent également que la présence de la tumeur stimule la différenciation des neutrophiles en cellules en cellules moins matures (réorientation des neutrophiles). Ces dernières pourraient jouer un rôle dans l’inhibition de l’action des lymphocytes T.

Seconde transplantation pancréatique : résultats de ce défit technique et immunologique sur une série de 38 patients
2017
- Communications orales
- Réf : Prog Urol, 2017, 13, 27, 770


Objectifs

La transplantation pancréatique est un traitement de référence du diabète instable. En cas d’échec, certains patients peuvent être éligibles à une seconde transplantation pancréatique. Cette étude a comme objectif principal d’évaluer la survie des deuxièmes transplants pancréatiques et comme objectifs secondaires d’analyser la survie globale, les causes d’échec, et l’impact sur de la fonction des transplants rénaux en cas de greffes combinées.


Méthodes

Cette étude rétrospective monocentrique recense l’ensemble des patients ayant eu une seconde transplantation pancréatique de 1987 à 2017. Le recueil des données a été effectué à l’aide des dossiers patients et de la base « Données informatisées et validée en transplantation ». La seconde transplantation a été réalisée le plus souvent avec une anastomose artérielle iliaque externe ou commune et une implantation veineuse cave (Figure 1). La survie du greffon, les causes d’échec ainsi que la survie des patients ont été évaluées.


Résultats

De janvier 1987 à février 2017, 38 retransplantations pancréatiques, chez 9 femmes et 29 hommes ont été réalisées dans notre centre. L’age moyen à la retransplantation a été de 42 ans. Trente-six patients ont été à nouveau transplantés après échec d’une greffe pancréatique dans le cadre de transplantations combinées reins/pancréas. Deux patients ont eu une seconde transplantation après échec d’une première greffe de pancréas isolée. La survie des transplants a été de 65 % à 5 ans, et de 45 % à 10 ans. Onze patients (29 %) ont perdu leur greffon pancréatique dont 3 pour thrombose précoce de la veine porte. La survie globale a été : 85 % à 5 ans et 74 % à 10 ans. Un patient est décédé d’une complication directement imputée à sa seconde transplantation. Cinq patients sont retournés en dialyse du fait de rejets chroniques (dont un pour problème de non observance).


Conclusion

Une seconde transplantation pancréatique confère une survie de transplant tout à fait acceptable avec un faible impact sur le greffon rénal. Cette deuxième transplantation pancréatique est ainsi une option thérapeutique à considérer chez des patients sélectionnés après échec d’une première Greffe.

Souhait des patients concernant la préservation des éjaculations antégrades après traitement chirurgical pour obstruction sous-vésicale d’origine prostatique
2017
- Réf : Prog Urol, 2017, 13, 27, 735-736


Objectifs

L’obstruction sous-vésicale d’origine prostatique est la cause principale de la symptomatologie urinaire chez les hommes de plus de 50 ans. Du fait de la prévalence importante de cette pathologie, de nombreux hommes ont recours à un traitement médical ou chirurgical ayant pour conséquence des troubles de l’éjaculation avec un impact potentiel négatif sur la qualité de vie. L’objectif de cette étude a été d’évaluer le souhait des patients par rapport à la préservation des éjaculations antégrades après traitement chirurgical.


Méthodes

Tous les patients avec symptômes du bas appareil urinaires liés à une obstruction sous-vésicale d’origine prostatique avec indication chirurgicale et sexuellement actifs ont été inclus dans cette étude monocentrique. Un traitement chirurgical endoscopique avec tentative de préservation des éjaculations antégrades a été proposé à tous les patients. Ces derniers ont été informés en préopératoire des risques d’échec de préservation des éjaculations antégrades ainsi que de la récidive précoce de la symptomatologie urinaire. Chaque patient était ensuite interrogé sur le souhait de préserver ou non les éjaculations antégrades à l’issue du traitement chirurgical.


Résultats

Au total, 489 patients ont été inclus avec un âge moyen de 68,3 ans [43,2–93,8]. Parmi eux, 175 (36 %) préféraient opter pour un traitement chirurgical avec tentative de préservation des éjaculations antégrades. L’âge moyen de ce groupe de patients (groupe 1) était de 61,8 ans [43,2–81,2]. En comparaison, le groupe de patients souhaitant un traitement chirurgical complet (groupe 2) était plus âgé avec un âge moyen de 71,9 ans [52,8–93,8], p <0,001. Lors de l’évaluation préopératoire, le score IPSS symptôme était significativement plus faible dans le groupe 1 que le groupe 2 (18,3 [1–35] versus 21 [3–35], p =0,02). Aucune différence significative n’avait été observée pour les critères suivants : score IPSS de qualité de vie, débit maximal à la débimétrie mictionnelle, volume prostatique évalué par échographie transrectale, prise d’alpha bloquants (Tableau 1). Le taux de patients prenant des inhibiteurs de la 5-alpharéductase était plus élevé dans le groupe 2.


Conclusion

Cette étude montre que plus d’un tiers des patients sexuellement actifs avec indication chirurgicale pour obstruction sous-vésicale d’origine prostatique souhaitent préserver les éjaculations antégrades en dépit des risques d’échec et de récidive précoce des symptômes urinaires. Les patients optant pour ce traitement étaient plus jeunes que les autres. La prise en compte de ce souhait devrait être plus largement considérée dans la décision chirurgicale.

Sphincter artificiel urinaire chez les patients spina bifida de sexe masculin : comparaison de deux sites d’implantation de la manchette périprostatique et péri-bulbaire
2017
- Communications orales
- Réf : Prog Urol, 2017, 13, 27, 761


Objectifs

Comparer les résultats de l’implantation péribulbaire et périprostatique de la manchette du sphincter artificiel urinaire AMS 800 (SAU) chez les patients spina bifida de sexe masculin.


Méthodes

De 1985 à 2015, 65 patients spina bifida de sexe masculin ayant une incontinence urinaire par insuffisance sphinctérienne ont bénéficié d’un SAU. Les patients ont été divisés en deux groupes selon le site d’implantation de la manchette : position périprostatique et périurétrale bulbaire. Les taux d’explantation et de révision ont été évalués à partir de la date de l’implantation jusqu’à la dernière visite de suivi, en utilisant la méthode de Kaplan–Meier.


Résultats

Au total, 78 SAU ont été implantés. Quarante-six (59 %) manchettes ont été implantées en position périurétrale et 32 (41 %) en position périprostatique. L’âge médian des patients au moment de la chirurgie était de 21 ans (IQR 15-27). La durée médiane de suivi était de 21 ans (IQR 9–24). Le taux de survie sans révision des SAU était de 76 %, 52 %, 30 % et 6 % à 5, 10, 15, 20 ans dans le groupe « périprostatique » et de 78 %, 51 %, 29 % et 6 % à 5, 10, 15, 20 ans dans le groupe « périuétrale bulbaire » (p =0,85). Le taux de survie sans explantation était de 95 %, 89 %, 82 % et 62 % à 5, 10, 15, 20 ans dans le groupe « périprostatique » et de 73 %, 69 %, 50 % et 46 % à 5, 10, 15, 20 ans dans le groupe « périurétrale bulbaire » (p =0,08).


Conclusion

Le siège d’implantation de la manchette du SAU chez les patient spina bifida de sexe masculin ne semble pas modifier les résultats fonctionnels à long terme. Toutefois, il existait une tendance vers une survie sans explantation plus longue dans le groupe périprostatique.

Sphincter urinaire artificiel chez la femme : technique chirurgicale robot-assistée
2017
- Réf : Prog Urol, 2017, 13, 27, 812-813


Objectifs

Patiente installée en décubitus dorsal, jambes écartées et bras le long du corps. Réalisation d’une open cœlioscopie sus-ombilicale. Positionnement des trocarts. Réalisation d’une incision inguinale transversale gauche sur 2cm jusqu’à l’aponévrose abdominale antérieure (sans l’ouvrir) afin de préparer la sortie des tubulures. Mise en place du Trendelenburg 20 degrés. Side-docking du robot par la gauche.


Méthodes

Dissection de l’espace de Retzius après ouverture du péritoine de part et d’autre des ligaments ombilicaux jusqu’à la partie haute de l’ouraque. Dissection du col vésical de chaque côté afin de pouvoir en faire le tour. L’aide met un doigt intra vaginal afin de soulever l’espace paracervical. Cette manœuvre permettra à l’opérateur une facilité de dissection latérocervicale sans plaie vésicale. Cette manœuvre doit être réalisée des 2 cotés. La pince Grasp sera passée en arrière du col vésical, à angle droit, tel un dissecteur rejoignant ainsi les 2 espaces paracervicaux. Ce passage pourra être réalisé sous contrôle cystoscopique. Test d’étanchéité vérifiant l’absence de brèche vésicale.


Résultats

Passage de la mesurette afin de déterminer la taille de la future manchette (Cuff). Introduction de la manchette par le trocart d’aide. Suture de la mesurette avec la manchette définitive afin de permettre le bon positionnement de celle-ci lors du retrait de la mesurette. Introduction du ballon vide qui sera positionné dans le Retzius. À noter qu’un obturateur (fourni dans le kit de désactivation) sera placé à l’extrémité de la tubulure de la manchette et du ballon avant introduction. Introduction, par l’incision inguinale préalablement réalisée, d’une pince de Bengolea afin de récupérer les tubulures de la manchette et du ballon et de les extérioriser. Le ballon sera gonflé entre 24 et 26cc.


Conclusion

Fermeture du péritoine antérieur par deux hémi-sujet de V-lock 2/0 refermant ainsi l’espace sous-péritonéal. Dissection sous cutané à partir de l’incision inguinale jusqu’au niveau de la grande lèvre gauche afin d’y descendre la pompe puis connexion de ses 2 tubulures au ballon et à la manchette à l’aide de quick connectors. Désactivation du sphincter de façon à bloquer la manchette en position ouverte.

Standardisation du curage ganglionnaire pelvien étendu en se basant sur l’anatomie
2017
- Réf : Prog Urol, 2017, 13, 27, 805-806


Objectifs

Le curage ganglionnaire pelvien étendu (CGPe) est recommandé pour tous les patients bénéficiant d’une chirurgie pour cancer de la vessie infiltrant le muscle ou pour cancer de la prostate avec un risque estimé d’envahissement ganglionnaire supérieur à 5 %. Dans cette vidéo, nous montrons une technique standardisée et anatomique de curage pelvien étendu en cœlioscopie robot-assistée.


Méthodes

Cette vidéo fournit une description étape par étape d’une dissection ganglionnaire pelvienne par cœlioscopie robot-assistée. Notre technique intègre spécifiquement des plans et limites de dissection anatomiques et parfois avasculaires, rendant la dissection la plus sure, exsangue, complète et reproductible possible. Les limites du CGPe étaient : en proximal du croisement de l’uretère avec les vaisseaux iliaques, latéralement l’artère iliaque externe et la paroi pelvienne, en distalité le canal fémoral. En médial les limites étaient le territoire présacré en dedans de l’artère iliaque interne, puis l’artère ombilicale et la paroi latérale de la vessie jusqu’à la fosse rectale. Les données des patients ayant eu un CGPe par cœlioscopie robot-assistée pour cancer de la prostate ont par ailleurs été analysées et décrites.


Résultats

De 2009 à 2016, 324patients ont eu un CGPe pour cancer de la prostate. Le temps opératoire médian pour la dissection bilatérale des ganglions pelviens était de 73min Les principales complications étaient les lymphocèles (11 patients, 3,4 %). Aucun patient n’a eu de lésions vasculaires, du nerf obturateur ou de l’uretère. Le nombre médian de ganglions analysés par était de 15 [2–37], 8 [0–19] dans le côté droit et 7 [1–20] dans le côté gauche. Cinquante patients (15,4 %) avaient des ganglions lymphatiques positifs. Trente-six patients (72 %) avaient un ou deux ganglions lymphatiques positifs et 14 patients (28 %) avaient plus de deux ganglions lymphatiques positifs.


Conclusion

Le CGPe est une procédure sûre lorsqu’elle est réalisée de manière standardisée et en respectant les plans de dissection anatomiques. Cette dissection étendue est récompensée par un taux élevé de ganglions positifs et laisse un champ de dissection anatomiquement complet et propre.

Stéroïdes sexuels dans le sérum et le tissu prostatique de la prostate humaine non cancéreuse (Essai STERPROSER)
2017
- Réf : Prog Urol, 2017, 13, 27, 731-732


Objectifs

Les concentrations intraprostatique des stéroïdes sexuels et leurs corrélations aux concentration sériques ont fait l’objet d’études parcellaire avec des méthodologies de dosage critiquables. L’objectif de l’essais STERPROSER a été rechercher des différences dans les concentrations des stéroïdes sexuels dans le plasma et des échantillons chirurgicaux frais de prostate centrale bénigne selon le volume de la prostate.


Méthodes

Étude prospective monocentrique réalisée entre septembre 2014 et janvier 2017. L’âge, les paramètres de l’obésité et les concentrations sériques et intraprostatiques des stéroïdes sexuels ont été recueillis et mesurés par spectrométrie de masse en phase gazeuse respectant les dernières directives dans le domaine. Les calculs statistiques ont été ajustés pour l’âge et l’indice de masse corporelle (IMC).


Résultats

Trente-deux patients, répartis de manière égale entre les groupes de prostate de volume normal (<50g) et élevé (≥50g), ont été inclus dans l’analyse. Les patients prostatiques à volume élevé étaient plus âgés, plus lourds et avaient un IMC plus élevé. La comparaison ajustée en fonction de l’âge et de l’IMC a montré une plus grande concentration de DHT dans les prostates de volumes élevés. Les tissus prostatiques de volumes normaux et élevés concentraient les stéroïdes sexuels d’une manière similaire. La comparaison des rapports des marqueurs substituts de l’activité enzymatique dans le tissu a mis en évidence des rapports testostérone totale/estrone et testostérone totale/estradiol similaires, et un rapport DHT/estrone plus élevé et un rapport DHT/PSA plus faible dans les prostates à volume élevé (Tableau 1, Tableau 2).


Conclusion

L’essai STERPROSER fournit des preuves d’une activité plus élevée des enzymes 5-alpha réductase, ce qui conduit à une concentration plus élevée de DHT dans les prostates de volumes élevés. L’activité comparée de l’aromatase selon le volume de la prostate suggère une affinité enzymatique plus élevée de la 5-alpha-réductase pour la testostérone et/ou une affinité enzymatique inférieure de l’aromatase pour la testostérone dans les prostates de volumes élevés.

Suivi à long terme des bandelettes sous-urétrales rétropubiennes dans le traitement de l’incontinence urinaire d’effort chez la femme neurologique
2017
- Réf : Prog Urol, 2017, 13, 27, 757-758


Objectifs

Le traitement de l’incontinence urinaire d’effort (IUE) a largement été étudié dans la population générale. Cependant, l’état actuel des connaissances concernant les modalités de traitements de l’IUE des patientes ayant des vessies neurologiques (IUEN) reste limité. L’objectif de l’étude était d’évaluer l’efficacité et la tolérance des bandelettes sous-urétrales rétropubienne (BSU-RP) dans le traitement de l’IUE chez des patientes neurologiques réalisant des autosondages intermittents (ATSI).


Méthodes

Il s’agissait d’une étude monocentrique rétrospective descriptive d’une série consécutive de patientes neurologiques ayant une IUE confirmée à l’examen clinique (fuite d’urine à l’effort de toux vessie remplie à 200mL). L’IUE était associée à une hypermobilité urétrale corrigée par une manœuvre de soutènement à mi-urètre et traitée par mise en place de BSU-RP par un seul opérateur expert en neuro-urologie. L’indication opératoire était retenue en cas d’échec de rééducation pelvi-périnéale bien conduite. Le taux de succès (nombre de protection, score USP) et la survenue de complications ont été étudiés.


Résultats

Entre avril 2004 et mars 2016, une BSU-RP a été implantée chez 10 patientes d’âge moyen de 57±12 ans. Le nombre moyen de protections quotidiennes préopératoire était de 2,9±0,6. Le suivi moyen était de 6,4±3,4 ans. Les résultats montrent à long terme une IUE corrigée pour 7 patientes sur 10. Lors de la dernière visite, le score USP d’IUE moyen était de 1,5±2,1 sur 12. Six patientes (75 %) ne portaient aucune protection diurne et 5 (62,5 %) avaient un score USP d’IUE nul. Une patiente a eu un échec initial, une autre un échec après 5 ans de suivi. Le dernier échec était aggravé par défaut d’observance (nombre insuffisant d’ATSI, IU par urgenturie mal contrôlée). Aucune complication n’a été relevée et aucune patiente n’a eu de difficulté à réaliser ses ATSI (Tableau 1, Tableau 2).


Conclusion

L’efficacité à long terme de la mise en place des BSU-RP chez les femmes neurologiques ayant recours au ATSI était de 70 %. La réalisation d’ATSI n’était pas associée à une augmentation du risque de complications à long terme. D’autres études prospectives, comparatives, avec effectifs plus importants sont nécessaires pour pouvoir préciser la place des BSU-RP dans le traitement de l’IUEN.

Suivi à long terme des patients opérés d’un carcinome de verge : étude rétrospective bicentrique
2017
- Réf : Prog Urol, 2017, 13, 27, 738-739


Objectifs

La prévalence du cancer de verge est de 1/100 000 hommes. Sa morbidité et sa mortalité sont très importantes. L’objectif de cette étude était d’évaluer la survie globale et la survie sans récidive locorégionale ou à distance en fonction du stade, du grade de la tumeur et du type de chirurgie réalisée.


Méthodes

Étude de cohorte rétrospective bicentrique, de 98 patients pris en charge pour un cancer de verge entre février 2006 et mars 2016. Les données épidémiologiques et cliniques ont été collectées par dossier informatisé pour chaque patient. L’analyse de la survie était réalisée selon le modèle de Kaplan–Meier avec test de log rank . Le modèle de COX a été utilisé pour l’analyse uni- et multivariée.


Résultats

Au moment du recueil, 64 (65 %) étaient en vie, 24 (24.8 %) décédés secondairement au cancer de verge et 10 (10.2 %) d’une autre cause. Une biopsie préchirurgical a été réalisée dans 53 % (59) des cas. Au total, 110 opérations ont été réalisées, 15 (13,6 %) tumorectomies, 10 (9,1 %) tumorectomies+greffes, 27 (24,5 %) amputations totales, 32 (29,1 %) amputations partielles, 12 (10,9 %) glansectomies superficielles et 14 (12,7) glansectomies totales. L’évaluation ganglionnaire a été réalisée dans 48 (43,6 %), 18 (16,3 %), 16 (14,5 %), 9 (8,1 %) cas respectivement par ganglion sentinelle, curage inguinal, curage modifié et curage pelvien. Trente-neuf (35,5 %) cas n’ont bénéficié d’aucune évaluation ganglionnaire. Le suivi moyen était de 32,54 mois avec une survie sans récidive locorégionale de 25.6 mois et une survie sans récidive métastatique de 29.6 mois. Trente et un pour cent (34) des patients ont présenté une récidive locorégionale avec 35,6 % (21/59) pour les pénéctomies partielles/totales contre 25,5 % (13/51) pour les chirurgies conservatrices.


Conclusion

Notre étude met en évidence la gravité de cette pathologie avec 25 % des patients décédés secondairement au cancer de verge. Nous rapportons aussi que les nouvelles techniques de préservation qui ont pour but de diminuer le retentissement sur la vie sexuelle n’augmentent pas pour autant le risque de récidive locorégionale.

Surrénalectomie droite pour phéochromocytome
2017
- Réf : Prog Urol, 2017, 13, 27, 804-805


Objectifs

Le phéochromocytome est une tumeur médulosurrénalienne du sujet jeune dont l’incidence est de 2 à 8 cas par million d’habitants. La sécrétion de catécholamines lors de la mobilisation tumorale rend la prise en charge chirurgicale périlleuse. L’objectif est de décrire la technique de surrénalectomie coelioscopique dans le cadre d’un volumineux phéochromocytome sécrétant afin de diminuer la mobilisation tumorale et le risque chirurgical.


Méthodes

Il s’agissait d’une patiente de 36 ans présentant un phéochromocytome sécrétant de la surrénale droite de 6cm. La tumeur a été découverte lors du bilan d’un infarctus du myocarde devant une hypertension artérielle et des accès d’angoisse avec palpitations. Le protocole d’anesthésie a consisté en une bithérapie anti-hypertensive préopératoire à base d’alpha et de bétâ-bloquant et en l’injection intraveineuse continue de nicardipine peropératoire. La patiente était en position de lombotomie et quatre trocards ont été utilisés : 10mm pour l’optique, sus et latéro-ombilical, 5mm sous xyphoïdien, et deux trocards opérateurs de 5mm, sous costal et dans le flanc droit.


Résultats

La section du ligament triangulaire et l’utilisation d’un écarteur à foie permettent une bonne exposition de la tumeur sans la mobiliser. La dissection antérieure de la veine cave se fait de la veine rénale à la première veine sus-hépatique et la dissection latérale permet l’exposition de la veine surrénalienne moyenne sans mobiliser la tumeur. Le temps essentiel est la ligature première de la veine surrénalienne moyenne puis sa section qui permet maintenant la mobilisation tumorale sans risque de relargage catécholaminergique. L’exérèse surrénalienne se fait en sécurité depuis la veine rénale jusqu’au pôle supérieur de la surrénale. Aucune variation tensionnelle majeure ni pertes sanguines n’ont été notées. La surrénalectomie a permis d’arrêter les antihypertenseurs et l’analyse anatomopathomogique montrait un phéochromocytome de 6*4,2*3,7cm sans potentiel d’agressivité.


Conclusion

La surrénalectomie coelioscopique est une technique sûre pour des lésions jusqu’à 6cm. Le risque de relargage catécholaminergique peropératoire est contrôlé pourvu que la ligature première de la veine surrénalienne soit réalisée sans mobilisation tumorale.

Surrénalectomie pour phéochromocytome : étude comparative entre la voie laparoscopique et voie ouverte
2017
- Communications orales
- Réf : Prog Urol, 2017, 13, 27, 796


Objectifs

Comparer les résultats de la surrénalectomie par voie laparoscopique (SL) et la surrénalectomie par voie ouverte (SO) pour phéochromocytome notamment en ce qui concerne la stabilité hémodynamique peropératoire, les complications hémorragiques, la durée opératoire et le séjour postopératoire.


Méthodes

Parmi 49 surrénalectomies pour phéochromocytome dans notre centre, 29 étaient réalisées par voie ouverte et 20 par voie laparoscopique (12 transpéritonéales et 8 rétropéritonéales). Dans le groupe SO, la tumeur était droite dans 58 % des cas contre 35 % dans le groupe SL (p =0,10). La taille moyenne de la tumeur était 86mm (50–150mm) et 44mm (25–70mm), respectivement en cas de SO et SL (p =0,009). Les poussées hypertensives et les troubles du rythme en peropératoire, le recours aux drogues vasoactives, les complications hémorragiques, la mortalité périopératoire, la durée moyenne d’intervention ainsi que la durée moyenne d’hospitalisation postopératoire ont été étudiés.


Résultats

Les patients du groupe SL ont présentés des poussées hypertensives dans 20 % ces cas contre 72 % en cas de SO (p =0,0003). Des troubles du rythme cardiaque ont été observée dans 15 % et 24 % respectivement en cas de SL et SO (p =0,21). Aucun recours aux drogues vasoactives n’était nécessaire dans le groupe SL contre 10 % en cas de SL. Les complications hémorragiques et le recours aux transfusions était de 5 % en cas de SL et 20 % dans le groupe SO (p =0,12). Il n’y avait pas de différence dans le temps opératoire avec une durée moyenne de 162min (145–220min) en cas de SL et 158min (90–250min) en cas de SO (p =0,51). Le séjour postopératoire moyen était significativement réduit chez les patients opérés par laparoscopie (6 vs 3,4jours, p =0,01) (Tableau 1).


Conclusion

La surrénalectomie laparoscopique pour phéochromocytome était associée à un taux plus faible de crises hypertensives par une moindre manipulation directe de la tumeur et une ligature première de la veine surrénalienne. Elle est aussi associée à un séjour postopératoire significativement plus court sans majorer le taux de complications, notamment hémorragiques, ou la durée opératoire.

Surveillance active du cancer de la prostate de faible risque : évolution des pratiques vers un élargissement des critères de sélection et de suivi
2017
- Réf : Prog Urol, 2017, 13, 27, 679-680


Objectifs

Le cancer de la prostate à bas risque pose le problème du sur-traitement. La surveillance active est depuis une quinzaine d’années une réponse à ce problème, mais la sélection des patients éligibles reste débattue. L’objectif de cette étude était d’évaluer l’évolution des pratiques de sélection et suivi de patients en surveillance active (SA) d’un cancer de la prostate (CaP) à bas risque.


Méthodes

Nous avons étudié rétrospectivement les patients entrés en surveillance active entre 2009 et 2014. Ils avaient tous un CaP de faible risque : âge <75, Gleason=6, PSA<15ng/mL, stade cT2. Les critères de reclassification étaient une progression biologique, biopsique, ou un stade T3. Les critères de jugement étaient la survie sans traitement (SST), l’impact pronostique des critères d’inclusion et de suivi sur le taux de conversion.


Résultats

Au total, 180 patients ont été inclus (63 ans ; suivi médian 46 mois). Quatre-vingt-deux patients (45 %) ont été traités avec un délai médian de 18 mois, un taux de conversion de 14,3/100 patients-années. La progression biopsique représentait 51 % des reclassifications ; 25 % ont été traité par choix. La SST était de 71 % à 2 ans, 52 % à 5 ans. Les facteurs prédictifs de conversion étaient : >3 biopsies positives (HR=2,29), la bilatéralité (HR=2,3), une absence de visibilité tumorale à l’IRM (HR=0,49). La progression du grade de Gleason conduisait toujours à un traitement. La compliance à un traitement en cas de progression du PSA était plus faible (Figure 1, Figure 2, Figure 3).


Conclusion

En réponse au sur-traitement des cancers de la prostate de faible risque, l’élargissement des critères d’inclusion et de suivi en SA est de plus en plus fréquent, et semble raisonnable, à conditions d’inclure l’IRM dans le suivi.

Syndrome de jonction pyélo-urétérale chez l’enfant et l’adulte jeune opère par cœlioscopie robot-assistée : quelles différences de prise en charge entre urologues d’adulte et chirurgiens pédiatres ? Intérêt de la suspension des vaisse...
2017
- Communications orales
- Réf : Prog Urol, 2017, 13, 27, 741


Objectifs

Comparer la prise en charge des urologues d’adulte et des chirurgiens pédiatres pour le syndrome de jonction pyélo-urétérale (SJPU) symptomatique de l’enfant et de l’adulte jeune et secondairement, évaluer les résultats de la suspension des vaisseaux polaires (SVP) par rapport à la pyéloplastie au sein du même échantillon.


Méthodes

Cette étude rétrospective monocentrique regroupait les patients opérés entre janvier 2007 et décembre 2015, par les urologues d’adulte et les chirurgiens pédiatres. Ont été inclus les patients entre 2 et 30 ans présentant un SJPU symptomatique (douleurs lombaires ou infection urinaire fébrile), sans diagnostic prénatal et opérés par cœlioscopie robot-assistée. La présence de vaisseaux polaires inférieurs (VPI), la technique chirurgicale (SVP ou pyéloplastie), les complications chirurgicales, la durée de séjour et le suivi (clinique et échographique à 1, 6, 12 et 24 mois, puis tous les deux ans) ont été colligés.


Résultats

Durant la période d’intérêt, 64 patients pédiatriques et 30 patients adultes ont été pris en charge pour un SJPU par cœlioscopie robot-assistée. Vingt-cinq enfants et 26 adultes ont été inclus. Des VPI ont été retrouvés chez 100 % des patients pédiatriques et 92 % des patients adultes. En dehors de la durée de séjour (3,44jours pour les patients pédiatriques versus 3,77jours, p=0,02), il n’y avait pas de différence significative en termes de résultats entre les deux approches. Vingt-trois SVP et 28 pyéloplasties ont été analysées. Deux reprises chirurgicales ont été nécessaires dans le groupe SVP contre une dans le groupe pyéloplastie. Aucune différence significative pour les critères étudiés entre les deux techniques n’a été démontrée.


Conclusion

La SVP doit être réservée au SJPU extrinsèque. C’est une procédure qui a démontré tout son efficacité chez l’enfant. Elle n’est pas recommandée chez l’adulte mais pourrait être envisagée dans certains cas rigoureusement sélectionnés.

Technique de dévascularisation tumorale anatomique guidée par l’image : illustration sur un cas d’héminéphrectomie robotique
2017
- Communications vidéos
- Réf : Prog Urol, 2017, 13, 27, 803


Objectifs

Le traitement conservateur de tumeurs de gros volume présente plusieurs difficultés : préservation optimale du parenchyme sain, obtention de marges saines et risque d’ischémie prolongée. L’objectif de cette vidéo était de présenter la technique de dévascularisation tumorale anatomique avec ses étapes de planification préopératoire et d’assistance peropératoire par l’imagerie en temps réel.


Méthodes

Le logiciel Synapse 3D (Fujifilm) a été utilisé pour la modélisation tridimensionnelle du rein tumoral et de son réseau vasculaire, la sélection des points de clampage de 3e et 4e ordre, la prédiction de l’ischémie en rapport et le calcul des volumes parenchymateux. La chirurgie a été réalisée avec le robot Da-Vinci (Intuitive Surgical) et guidée par l’image selon 2 modalités : modélisation 3D et échographie peropératoire avec intégration à la vue console. Les données cliniques, collectées après consentement, sont issues de la base de données prospective UroCCR.


Résultats

Le patient, âgé de 41ans, présentait une tumeur hilaire de 8cm, de complexité élevée selon RENAL (10ph) et PADUA (13p). Le repérage préopératoire des différentes branches vasculaires à destinée tumorale a permis la planification de leur section pour dévasculariser la tumeur avec un impact minimal sur le parenchyme rénal sain. La vérification de la correspondance entre la zone d’ischémie obtenue et les limites tumorales observées en endo-échographie doppler a permis une exérèse sans ischémie du parenchyme rénal conservé. L’analyse anatomopathologique a confirmé l’exérèse complète d’un carcinome à cellules rénales claires de grade 4 de Fuhrman, stade pT3a. Les suites opératoires ont été non compliquées avec retour à domicile à j1. À 3mois postopératoire, le volume parenchymateux conservé était de 95mL comparé au volume préopératoire prévisible de 115mL soit 82 %. Le scanner a confirmé le respect de l’anatomie vasculaire artérielle.


Conclusion

La technique de dévascularisation tumorale anatomique permet, pour la prise en charge de tumeurs de gros volume, de s’affranchir des contraintes liées à l’ischémie au bénéfice de l’exérèse tumorale, de la réparation du lit tumoral et de la fonction rénale. Elle bénéficie des techniques de chirurgie guidée par l’image.

Technique de dissection minimale : vers la simplification de la néphrectomie partielle robotique
2017
- Communications vidéos
- Réf : Prog Urol, 2017, 13, 27, 804


Objectifs

Le caractère mini-invasif d’une procédure et la rapidité de son exécution conditionnent la réhabilitation postopératoire des patients. Dans le cadre de la mise en place d’un protocole de néphrectomie partielle en ambulatoire nous avons cherché à simplifier la technique chirurgicale tout en satisfaisant au respect des préceptes carcinologiques et fonctionnels. L’objectif de cette vidéo est d’illustrer les points clés de la technique de dissection minimale avec clampage supra-sélectif.


Méthodes

Les étapes clés de l’intervention, réalisées avec le robot chirurgical Da-Vinci (Intuitive Surgical) à l’aide de 3 bras opérateurs, une optique de 30° et 2 trocarts de 5mm et 12mm pour l’aide opératoire, sont présentées. Une segmentation et modélisation 3D du rein tumoral ont été réalisées à partir du scanner en coupes fines de 0,6mm à l’aide du logiciel Synapse 3D (Fujifilm). La sélection du point de clampage supra-sélectif était prédéfinie sur la base de la modélisation 3D. Les données cliniques associées au cas présenté sont issues de la base de données UroCCR et y ont été collectées après consentement.


Résultats

Le patient, 54 ans, présentait une lésion rénale polaire inférieure droite de 3cm de complexité modérée selon RENAL (7a) et PADUA (9a). La vascularisation artérielle était de disposition modale. La première étape consistait en un abord tumoral direct avec exposition limitée du rein. Une dissection à rétro de la branche artérielle segmentaire de 2e ordre à destinée péritumorale est réalisée sans dissection du pédicule rénal. La tumorectomie dans le plan de l’énucléation a été initiée sans clampage pour sa partie superficielle puis avec clampage supra-sélectif pour la partie la plus profonde. Réparation du lit d’exérèse tumorale en un plan. La durée de clampage supra-sélectif a été de 13min, la durée opératoire de 90min. Les pertes sanguines peropératoires étaient mesurées à moins de 100mL. L’analyse anatomopathologique a confirmé le caractère sain des marges d’exérèse.


Conclusion

La technique de « dissection minimale » avec abord tumoral direct et clampage supra-sélectif sans dissection pédiculaire est facilitée par la modélisation rénale 3D. Cette technique anatomique permet de limiter l’étendue de l’ischémie rénale et la durée opératoire totale. Avec ou sans clampage nous l’utilisons désormais comme technique standard pour les tumeurs de complexité faible à modérée.

Technique de préservation de l’éjaculation (PE), photo-vaporisation prostatique anatomique (PVP) ou énucléation prostatique au laser Greenlight (GreenLEP) : évaluation prospective de la fonction érectile périopératoire dans le traitement chi...
2017
- Réf : Prog Urol, 2017, 13, 27, 736-737


Objectifs

Évaluer la fonction érectile pré- et postopératoire des patients avec une hypertrophie bénigne de prostate (HBP) compliquée de symptômes du bas appareil urinaire (SBAU) ou rétention aiguë d’urines (RAU) bénéficiant d’une chirurgie endoscopique de prostate innovante.


Méthodes

Entre janvier 2013 et janvier 2016, 1140 patients ont été opérés d’une HBP symptomatique de SBAU et résistante au traitement médicamenteux ou compliquée de RAU dans un centre universitaire. L’analyse a comparé 310 patients opérés par GreenLEP, PVP XPS 180W anatomique ou avec une technique de préservation de l’éjaculation. Les données fonctionnelles (IPSS score, débimétrie, PSA) et portant sur la sexualité (éjaculation antégrade, et dysfonction érectile [DE] par le score IIEF5) ont été recueillies prospectivement. Les données continues et catégorielles des trois groupes ont été comparées par une Anova et Chi2, respectivement et par test de Kruskall-Wallis et Chi2 pour les analyses en sous-groupes.


Résultats

L’âge moyen des patients était de 67,3 7,7 ans (Tableau 1). Les données fonctionnels débimétriques ainsi que le PSA étaient en faveur d’un traitement complet par énucléation endoscopique GreenLEP alors que l’IPSS était comparable entre les groupes (p ≤0,001, p =0,040 et p =0,148). Parmi les patients diabétiques, hypertendus et tabagiques, 13,3, 9,0 et 16,4 % avaient une DE sévère (IIEF5<8), respectivement (p =0,264, p =0,507 et p =0,008). L’IIEF5 préopératoire était significativement plus élevé dans le groupe PE (p <0,001) (Tableau 2). L’IIEF5 était significativement amélioré à 3 mois et à 12 mois postopératoire dans les groupes PE et GreenLEP (p =0,005, p <0,001 et p <0,001, p80g alors qu’il était augmenté dans le groupe PVP<80g [p =0,003 et p80g (p =0,035)].


Conclusion

La chirurgie endoscopique de prostate n’altère pas la fonction érectile sur les données du score IIEF5. Un traitement complet de l’HBP n’a pas d’incidence sur le score IIEF5 bien que l’éjaculation antégrade soit absente.

Technique modifiée de York Mason pour la cure de fistule urétro rectale iatrogène
2017
- Réf : Prog Urol, 2017, 13, 27, 761-762


Objectifs

Les fistules urétrorectales sont des complications désastreuses des traitement interventionnels sur la prostate. Plusieurs approches de réparation chirurgicales ont été décrites sans consensus à l’heure actuelle pour la meilleure option. Nous avons pour objectif de présenter 20 ans d’expérience dans le traitement chirurgical par la technique York Mason modifiée pour des fistules urétrorectales iatrogéniques.


Méthodes

Nous avons mené une analyse rétrospective unicentrique sur notre base de donnée collectée de manière prospective reprenant tous les cas de fistules urétrorectales iatrogéniques traités dans notre centre entre 1997 et 2017. L’intervention de York Mason modifiée a été pratiquée pour 30 patients consécutifs et nous avons mené des analyses descriptives avec comparaison statistiques entre groupes. La patiente est en position de Jacknife permettant une approche postérieure transanale transphonctérienne par une incision à 2h. Une excision complète du trajet fistuleux est réalisée. Nous ne fermons pas le tractus urinaire puis la face antérieure du rectum est fermée en deux plans décalés. La reconstruction du sphincter anal se fera avec un réalignement parfait.


Résultats

Les manifestations cliniques étaient urines dans les selles (90 %), pneumaturie (90 %) ou fécalurie (37 %). La taille médiane de fistule était de 5mm. Le temps opératoire médian était de 90minutes, les pertes sanguines de 250mL et la durée d’hospitalisation de 4jours. Des complications postopératoires sont survenues pour 4 patients (hémorragie digestive, abcès et hématome périnéal). Le taux de succès de notre technique était de 80 %, 97 % et100 % après1, 2 ou 3 procédures de York Mason. Avec un suivi médian de 76 mois, nous ne retrouvions pas de récidive, ni d’incontinence urinaire acquise ou d’incontinence anale. Aucune différence significative n’a été retrouvée pour les temps opératoires, pertes sanguines ou durée d’hospitalisation entre les patients ayant ou non eu une autre approche thérapeutique avant YM et entre les patients ayant eu une ou plusieurs tentatives de YM (Tableau 1).


Conclusion

La technique modifiée de York Mason est une approche efficace et reproductible pour la cure de fistule urétro-rectale iatrogènes. En raison de sa faible morbidité, son faible taux de perte sanguines, l’absence d’incontinence urinaire de novo et de son faible taux d’incontinence anale, cette technique devrait être le traitement de choix, spécialement pour la réparation de fistules non compliquées de petite taille après prostatectomie radicale chez des patients non irradiés.

Technique standardisée d’une néovessie robotisée intracorporelle selon Studer
2017
- Communications vidéos
- Réf : Prog Urol, 2017, 13, 27, 810


Objectifs

Reporter la technique d’une néovessie robotisée intracorporelle orthotopique selon Studer après cystoprostatectomie totale en standardisant les étapes chirurgicales.


Méthodes

Description de la technique pas à pas, utilisant 55cm d’iléon distal.


Résultats

Rétablissement de la continuité digestive mécanique. Anastomose urétro-iléale réalisée dans le premier temps pour stabiliser la néovessie. Détubularisation. Anastomoses urétéro-iléales selon Wallace sur la cheminée. Fermeture circulaire de la néovessie.


Conclusion

La technique de néovessie orthotopique totalement intracorporelle est une technique longue. La difficulté est plus l’enchaînement des différentes étapes que la complexité des tâches. Une standardisation permet de gagner en efficacité.

Téléconsultation en urologie : évaluation de la satisfaction des patients
2017
- Réf : Prog Urol, 2017, 13, 27, 777-778


Objectifs

La télémédecine est une pratique médicale utilisant les technologies de l’information et de la communication. Alors que certains praticiens pensent que cela dénature la relation médecin–patient, peu nombreuses sont les études prenant en compte l’avis des patients. L’objectif principal de notre étude était d’évaluer le vécu des patients lors de ce type de consultation, l’objectif secondaire était d’étudier la satisfaction des praticiens après une téléconsultation.


Méthodes

Cette étude observationnelle monocentrique prospective a été réalisée dans un centre hospitalo-universitaire français sur une période de 3 mois entre février et avril 2017. Neuf urologues ont participé à l’étude. Les consultations étaient réalisées par visioconférence. Un interne était présent auprès du patient afin de réaliser l’examen clinique ainsi que les examens complémentaires si nécessaire. La satisfaction du patient était évaluée par un questionnaire de 17 questions remis au patient à la fin de la consultation. Nous avons évalué secondairement l’appréciation des praticiens sur ce mode de consultation à l’aide d’un questionnaire de 6 questions.


Résultats

La téléconsultation a été proposée à 23 patients. Trois patients ont refusé car ils souhaitaient avoir une consultation conventionnelle. Vingt patients âgés de 18 à 75 ans ont été inclus. Soixante-quinze pour cent étaient des hommes, 35 % des patients admis consultaient pour la première fois. Le motif était dans 35 % des cas le suivi d’hypertrophie bénigne de la prostate. Quatre-vingt-dix pour cent des patients étaient satisfaits ou très satisfaits. Cinquante pour cent des patients ont nécessité un examen clinique ou des examens complémentaires. Quatre-vingt-dix pour cent étaient favorables à la téléconsultation en association avec les consultations conventionnelles pour le suivi de maladie chronique. Quatre-vingt-dix pour cent des consultations réalisées étaient jugées satisfaisantes par les praticiens. De même, 8 des praticiens ayant participé à l’étude étaient favorables à l’intégration de ce mode de consultation à leur pratique quotidienne (Figure 1).


Conclusion

Les patients ainsi que les praticiens ont réservé un accueil favorable à la téléconsultation. Notre étude a montré que la téléconsultation peut être adaptée à l’urologie aussi bien pour des consultations de suivi que pour des premières consultations. Des études complémentaires seront nécessaires pour préciser quels types de consultations sont les plus adaptées à la téléconsultation.