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Sommaire :

L’urétérorénoscopie souple avec fragmentation laser dans le traitement des calculs du haut appareil urinaire chez les patients atteints d’une maladie du système nerveux avec un handicap moteur sévère
2017
- Réf : Prog Urol, 2017, 13, 27, 799-800


Objectifs

Évaluer l’efficacité et la morbidité de l’urétérorénoscopie souple (URSS) dans le traitement des calculs du haut appareil urinaire, chez les patients atteints d’une maladie du système nerveux avec un handicap moteur sévère.


Méthodes

De 2006 à 2013, nous avons analysé 83 interventions d’URSS effectuées pour traiter 63 reins atteints de calculs du haut appareil urinaire chez 42 patients. L’absence de fragment résiduel (SF) dans le rein traité sur les examens d’imagerie (ASP, échographie, scanner) postopératoire ou sur les constatations endoscopiques en fin d’intervention était considérée comme un succès. Les complications postopératoires précoces étaient rapportées selon la classification de Clavien-Dindo.


Résultats

Le taux de succès est de 49,2 %, de 57,1 % et 58,7 % respectivement après une, deux ou trois interventions d’URSS. Pour les calculs de moins de 20mm, 64,3 % des reins traités étaient sans fragment résiduel après une intervention. Il n’y a pas eu de complication majeure (Clavien-Dindo>2) (0 %). Le taux de complication postopératoire précoce mineur était de 44,7 % avec 31,6 % de Clavien-Dindo 2 et la principale complication était l’urosepsis dans 27,6 % des cas (Figure 1).


Conclusion

Pour les patients présentant un handicap moteur sévère, l’URSS est d’une efficacité plus faible que dans la population générale avec une morbidité fréquente mais modérée. En pratique, les indications de l’URSS dans ce groupe de patients semblent plus restreintes.

L’utilisation du protoxyde d’azote durant l’anesthésie générale modifie-t-elle l’efficacité d’un traitement par HIFU Focal One
2017
- Réf : Prog Urol, 2017, 13, 27, 680-681


Objectifs

Rapporter les modifications engendrées par l’utilisation du protoxyde d’azote (N2 O) durant l’anesthésie générale dans le cadre d’un traitement par HIFU (Focal One) en première intention chez des patients présentant un cancer de prostate localisé. Les données quantitatives ont été analysées par un test t de Student.


Méthodes

De septembre 2015 à décembre 2016, 99 patients ont été traités en première intention par HIFU avec le système Focal One pour un adénocarcinome prostatique. L’intervention a été réalisée soit avec l’utilisation d’un mélange de protoxyde d’azote/oxygène (N2 O/O2  : 50 %/50 %), soit sans utilisation de N2 O. Nous avons analysé les différents paramètres du traitement par HIFU : durée d’intervention et vitesse du traitement (volume traité par heure), nombre et durée des pauses, et variation du PSA postopératoire à 1, 3 et 6 mois. Les données quantitatives ont été analysées par un test t de Student.


Résultats

Les caractéristiques de la population et du traitement sont présentées dans le Tableau 1. À volume prostatique similaire, la durée moyenne d’intervention était significativement plus courte en l’absence de N2 O et la vitesse de traitement était significativement plus élevée en l’absence d’utilisation de N2 O (p <0,05). De même, le nombre moyen de pause et la durée moyenne de pause étaient moins élevés dans le groupe sans utilisation de N2 O (p <0,05). La diminution du PSA à un, trois et six mois était significativement plus importante dans le groupe sans N2 O (0,27 vs 1,84ng/mL, p <0,05) (Figure 1).


Conclusion

L’utilisation du N2 O semble diminuer l’efficacité du traitement par HIFU, en augmentant les phénomènes de cavitation, entraînant l’augmentation de la durée du traitement, le nombre et la durée des pauses. Il semble exister une moins grande efficacité du traitement par HIFU sur le plan carcinologique avec diminution moins importante du PSA postopératoire.

Maladie de Paget scrotale : technique chirurgicale de Mohs, dite « technique spaghetti »
2017
- Réf : Prog Urol, 2017, 13, 27, 810-811


Objectifs

La maladie de Paget génitale est un challenge chirurgical en raison de son emplacement. L’aspect fonctionnel et esthétique doit être préservé, les limites tumorales sont difficiles à déterminer macroscopiquement et une marge de sécurité de 2cm est recommandée. L’objectif est de décrire une nouvelle procédure chirurgicale de la maladie de Paget pour définir précisément les marges chirurgicales, permettre le contrôle carcinologique et faciliter la reconstruction.


Méthodes

Il s’agissait d’un patient de 75 ans présentant une maladie de Paget scrotale. La prise en charge se déroule en 3 temps. Le premier temps consiste au repérage des limites de la tumeur grâce à un microscope confocal. Celles-ci sont marquées au stylo démographique. Le deuxième temps consiste à la résection chirurgicale des marges sur 2mm à l’aide d’un scalpel double lame. L’aspect de la pièce opératoire est celle d’un spaghetti, qui est orienté et envoyé en anatomopathologie. L’analyse du spaghetti permettra d’orienter l’exérèse complète de la tumeur et de procéder à la reconstruction lors d’un même troisième temps.


Résultats

Le « spaghetti » était partiellement envahi et a permis d’orienter l’exérèse. La reconstruction a été réalisée lors du même temps. L’exérèse a été complète et la reconstruction a été facilitée par l’économie de perte de substance grâce au « spaghetti ».


Conclusion

La technique du « spaghetti » semble être une nouvelle procédure chirurgicale efficace pour déterminer les limites de la maladie de Paget. Celle-ci semble faciliter l’exérèse complète en marges saines et permet la reconstruction d’emblée.

Méga-uretère : laparoscopie et chirurgie ouverte
2017
- Communications vidéos
- Réf : Prog Urol, 2017, 13, 27, 808


Objectifs

L’intérêt de cette vidéo est de montrer l’avantage du mariage entre la laparoscopie et la chirurgie ouverte dans le traitement du méga-uretère congénital obstructif primitif.


Méthodes

Patient agé de 60 ans, qui présente un méga-uretère primitif gauche. Le malade à été opéré par mariage de la laparoscopie et de la chirurgie ouverte. Le premier temps opératoire était laparoscopique avec dissection de l’uretère gauche jusqu’à la queue de radis, puis l’uretère a été extériorisé de la cavité péritonéale à travers l’orifice d’un trocart de 10mm. Par la suite, on a réalisé une résection de la zone achalasique avec plastie de réduction de la longueur et du calibre de l’uretère gauche. Ce dernier a été intubé par une sonde JJ puis réintroduit dans la cavité péritonéale à travers le même orifice du trocart de 10mm. Une ré-implantation uretèrovésicale type Lich-Grégoire a été faite.


Résultats

Les suites opératoires étaient simples. La sonde double j à été retirée après un mois.


Conclusion

L’avantage de ce mariage entre la laparoscopie et la chirurgie ouverte, est qu’il permet de réaliser facilement des temps opératoires qui sont relativement difficiles en laparoscopie ce qui influence la durée de l’intervention et les suites postopératoires.

Mélanome du pénis : utilisation du Tachosil au cours d’un resurfacing du gland lors d’une reprise de marges chirurgicales
2017
- Communications vidéos
- Réf : Prog Urol, 2017, 13, 27, 811


Objectifs

Évaluer l’utilisation du Tachosil au cours d’un resurfacing du gland pour mélanome du fourreau du pénis.


Méthodes

Patient de 61 ans chez qui il a été diagnostiqué un mélanome du fourreau du pénis, réséqué, mais dont les marges chirurgicales sont positives. Nécessité d’une reprise pour respect des marges et notamment resurfacing du gland. Nous avons évalué l’utilisation du Tachosil au cours de cette procédure.


Résultats

L’intervention a permis d’obtenir des marges chirurgicales saines. Le saignement du gland a été complètement contrôlé par l’utilisation d’un patch de Tachosil. La cicatrisation a été régulièrement surveillée. Les résultats carcinologiques, fonctionnels et esthétiques sont très satisfaisants.


Conclusion

L’utilisation du Tachosil permet d’obtenir une hémostase satisfaisante au cours d’un resurfacing du gland, évitant ainsi le recours à une greffe de peau.

Mesures pelvimétriques prédictives de marges positives au décours d’une prostatectomie totale robot-assistée pour cancer de la prostate
2017
- Réf : Prog Urol, 2017, 13, 27, 724-725


Objectifs

Travailler dans un espace étroit serait-il générateur de marges chirurgicales positives (MCP) lors d’une prostatectomie totale robot-assistée (PTRA) ? L’objectif est d’évaluer l’influence de mesures pelvimétriques (MP) sur le taux de MCP sur les pièces de PTRA.


Méthodes

Il s’agit d’une étude monocentrique rétrospective dans laquelle nous avons analysé les résultats de 178 patients qui ont bénéficié d’une PTRA. Les patients inclus ont réalisé une IRM pelvienne préopératoire disponible pour analyse. La profondeur apicale (PA) et la hauteur du bord supérieur de la prostate (HP) par rapport au bord supérieur de la symphyse pubienne ont été mesurées en coupe axiale. En coupe transversale a été mesurée la distance entre les épines ischiatiques (DIP). L’index de profondeur apicale, l’index volumétrique prostatique (IVP), le rapport de profondeur et l’index de profondeur prostatique (IPP) sont définis respectivement par les rapports DIP/PA, DIP/VP, HP/PA et (PA/HP)/DIP (Figure 1).


Résultats

Les résultats ont été exprimés en médiane, une analyse univariée puis multivariée a été réalisée. Les MP de 178 patients ont été analysées. Le Tableau 1 résume les caractéristiques de la population. En analyse univariée, toutes les MP étaient associées à un taux de MCP supérieurs lorsqu’elles étaient prédictives d’un bassin étroit et/ou d’une prostate profonde, excepté l’IVP (p =0,241). En analyse multivariée, l’IPP est associé à un taux de MCP supérieur OR=1,01 (IC95=1,005–1,02) (Tableau 2).


Conclusion

L’IPP est associé à un taux supérieur de MCP lors de PTRA. Cet indice est utile pour planifier l’orientation thérapeutique des patients atteints de cancer prostatique en estimant le risque de MCP et donc d’évaluer le risque de récidive biologique après traitement.

Mise en place de modélisations 3D pour guidage chirurgical peropératoire d’une néphrectomie partielle robot-assistée : une série initiale de 10 cas
2017
- Réf : Prog Urol, 2017, 13, 27, 773-774


Objectifs

Le traitement conservateur mini-invasif des tumeurs rénales complexes expose au risque de totalisation, d’ischémie prolongée, et de complications accrues. L’utilisation de modélisations 3D issues de l’imagerie préopératoire permet une meilleure planification chirurgicale et une assistance peropératoire pour une chirurgie anatomique. L’objectif était de rapporter les résultats de notre expérience initiale en chirurgie guidée par l’image pour tumorectomies rénales complexes.


Méthodes

Les 10 premiers patients consécutifs opérés d’une tumeur rénale complexe (RENAL>9 et PADUA>10) selon la technique de chirurgie guidée par l’image ont été inclus. La modélisation 3D du rein tumoral était réalisée avec le logiciel Synapse 3D (Fujifilm), par segmentation du scanner préopératoire. La chirurgie a été réalisée avec le robot chirurgical Da Vinci (Intuitive Surgical), 3 bras opérateurs, un optique de 30°, et 2 trocards d’aide. La modélisation était affichée sur la vue console en peropératoire (fonction TilePro). Les données cliniques étaient issues de la base de données prospective UroCCR. Les critères d’évaluation étaient : le succès du clampage sélectif, la durée d’ischémie, le taux de complications, les marges, la préservation de la fonction rénale.


Résultats

Les chirurgies étaient d’indication élective dans 8/10 cas et réalisées entre novembre 2015 et juin 2016. La taille tumorale moyenne était de 6,9 (±1,7) cm. Les scores RENAL et PADUA moyens étaient de 10 et 11,5. Le traitement a été conservateur dans tous les cas et un clampage supra-sélectif a été suffisant dans 9 cas sur 10. La durée d’ischémie sélective moyenne était de 38 (±13,8) minutes. La durée opératoire moyenne était de 275±88min et les pertes sanguines moyennes de 360±110mL. Il y a eu deux complications médicales Clavien II, aucune complication chirurgicale. Les marges étaient toutes négatives. À j1, la variation moyenne de la créatininémie était de +11 (±13) μM/L. À trois mois postopératoire, la variation moyenne du DFG était de–1,9 % (±8,9) (Figure 1, Figure 2).


Conclusion

Notre début d’expérience en chirurgie guidée par l’image, dans cette population spécifique de tumeurs de haute complexité rapporte une faisabilité du clampage supra-sélectif dans 90 % des cas et de bons résultats en termes de morbidité et de fonction rénale postopératoire.

Mise en place d’un programme de réhabilitation précoce dans un service d’urologie : quelle courbe d’apprentissage ?
2017
- Réf : Prog Urol, 2017, 13, 27, 741-742


Objectifs

ERAS : programme de réhabilitation rapide établi autour d’interventions chirurgicales jugées comme classiquement « lourdes » afin d’en réduire les complications et d’améliorer le confort du patient dans les suites postopératoires. Un tel programme implique une formation et une éducation de toutes les équipes médicales et paramédicales. ERAS a montré des résultats significatifs dans notre centre, après cystectomies. L’objectif de cette étude est de décrire la mise en place d’un tel programme et montrer qu’il nécessite une courbe d’apprentissage.


Méthodes

Il s’agit d’une étude comparative, rétrospective et monocentrique. La cohorte est composée de tous les patients consécutifs ayant subi une cystectomie radicale (voie ouverte ou cœlioscopique), pour cancer de vessie, associé à une dérivation urinaire continente ou non. Deux groupes sont comparés en fonction de la date de leur intervention, le groupe 1 concerne la première moitié de la mise en place de ERAS, et le groupe 2 la seconde moitié. Les critères de jugement sont la durée de séjour, les complications majeures (considérées comme Clavien≥3B) et l’iléus paralytique postopératoire (par notion de repose de sonde nasogastrique). La compliance au protocole est analysée.


Résultats

ERAS est instauré depuis février 2016 dans notre service, après une période de 6 mois d’analyses des données antérieures, d’informations des équipes, et de rédaction de nouveaux protocoles en fonction des données de la littérature. Quarante et un patients sont inclus à ce jour, scindés en 2 groupes (20 premiers inclus vs 21 derniers) comparables sur l’âge, le IMC et les comorbidités sévères. La compliance au protocole est similaire entre les 2 groupes : 65 % versus 66.5 % (p  : NS). La durée médiane de séjour est de 17jours pour le groupe 1 et de 14jours pour le groupe 2 (p  : NS). Les complications majeures sont de 15 % et de 10 %, en faveur du groupe 2. Le taux de repose de sonde nasogastrique, en raison d’un iléus postopératoire est de 30 % versus 14 %, respectivement pour le groupe 1 et le groupe 2.


Conclusion

Pour une compliance au protocole comparable, on observe au fil du temps une optimisation des suites postopératoires après cystectomie, principalement sur la durée de séjour postopératoire et sur le taux de repose de sonde nasogastrique pour iléus. Les équipes médicales et paramédicales nécessitent donc une expérience indispensable à l’obtention de résultats significatifs. Ceci implique une information et une éducation permanente de l’ensemble des acteurs de la prise en charge de ces patients.

Morbidité et impact immunologique de la transplantectomie rénale : une série de 180 cas
2017
- Communications orales
- Réf : Prog Urol, 2017, 13, 27, 716


Objectifs

La place de la transplantectomie rénale reste mal établie. Actuellement cette intervention, réputée morbide et difficile, est principalement réservée aux transplants non fonctionnels à l’origine d’une symptomatologie clinique et/ou biologique. L’intérêt d’une transplantectomie systémique des reins non fonctionnels n’est pas démontré. L’objectif de cette étude est d’évaluer sa morbi-mortalité ainsi que son impact sur l’allo-immunisation.


Méthodes

Cette étude rétrospective monocentrique recense tous les patients ayant eu une transplantectomie rénale dans notre centre entre janvier 2000 et 1 mai 2016. Les caractéristiques concernant le transplant, la transplantation, la transplantectomie et l’allo-immunisation de chaque patient ont été relevées. Les complications ont été classées selon la classifications de Clavien-Dindo. L’allo-immunisation a été évaluée à l’aide des taux d’anticorps anti-HLA de classe I et de classe II.


Résultats

Cent quatre-vingt transplantectomies ont été recensées. Les indications ont été : un syndrome d’intolérance du greffon 48 %, un sepsis 23 %, une thrombose vasculaire 17 % ou une néoplasie 9 %. La latence à la transplantectomie a été de 1,7±3,4 ans (Figure 1). Elle a été réalisée pour par voie extracapsulaire (38,3 %) ou intracapsulaire (61,7 %). La durée moyenne d’intervention a été de 84±40minutes (Figure 2). Les pertes sanguines ont été de 258,10±601,32mL. La morbidité a été évaluée à 38 % et la mortalité à 3 %. La durée moyenne d’hospitalisation a été de 13±14jours. Les interventions réalisées après 12 mois ont été plus longues (p =0,006). Il n’a pas été mis en évidence de différence significative sur l’évolution des anticorps anti-HLA en fonction de la technique chirurgicale. Cinquante pour cent des patients candidats à une nouvelle transplantation ont été transplantés 28,1±21,3 mois après leur transplantectomie.


Conclusion

Cette intervention reste hautement morbide et les techniques alternatives n’ont pas fait la preuve de leur efficacité. Les données de son impact sur l’allo-immunisation restent discordantes. Actuellement, seul les patients symptomatiques bénéficient d’une transplantectomie. Une préparation optimale du patient en amont permet d’en limiter les complications.

Morbidité et mortalité de l’urosepsis selon les nouvelles définitions : étude observationnelle internationale prospective (SERPENS)
2017
- Réf : Prog Urol, 2017, 13, 27, 727-728


Objectifs

Tester les définitions du syndrome septique selon SOFA récemment proposées dans les cas d’urosepsis.


Méthodes

Une étude prospective, internationale, observationnelle a été réalisée (étude SERPENS) pour étudier l’épidémiologie et les résultats de l’urosepsis (NCT02380170). Le recrutement en cours a commencé en septembre 2014 avec un objectif de 600 inclusions. Une analyse intermédiaire a été réalisée le 19e mois de l’étude auprès de 30 centres participants. L’insuffisance d’organe et les résultats de la mortalité ont été enregistrés jusqu’au 30e jour suivant le diagnostic initial de l’urosepsis. La stratification selon les scores SOFA et qSOFA a été utilisée. Notre objectif était d’analyser la mortalité et la morbidité à 30jours pour tester la valeur de la nouvelle classification de la septicémie selon SOFA.


Résultats

Au total, 247 cas ont été recrutés dont 233 provenant d’un service d’urologie. L’âge moyen était de 58 ans (20–95). Plus de la moitié des cas (59 %) avaient un syndrome de réponse inflammatoire systémique (SIRS) et 41 % (n  : 95) avaient soit une septicémie sévère ou un choc septique lors du diagnostic initial. Avec les nouvelles définitions proposées, 42 % des patients seraient classés comme sepsis à l’aide de SOFA et 23 % avec qSOFA. Cependant, 36 % des cas présentant un sepsis sévère ou un choc septique ont été catégorisés comme n’ayant pas de sepsis selon les définitions SOFA. L’urosepsis avait associé une insuffisance d’organe dans 51 % avec 1,3 % de mortalité jusqu’à un suivi de 30jours. La mort a eu lieu chez 1 SIRS et 2 patients en sepsis sévère. L’insuffisance d’organe s’est développée dans 21 % chez les patients ayant un score SOFA<2.


Conclusion

Les définitions de la septicémie selon SOFA n’ont pas permis de détecter le développement d’une insuffisance d’organe chez tous les patients. Bien que cette insuffisance d’organe n’existait pas au diagnostic initial du SIRS, elle s’est malgré tout développée avec un décès. Malgré les définitions actualisées, nous avons identifié que le diagnostic de SIRS conserve sa valeur clinique.

Mortalité postopératoire dans les trente premiers jours après néphrectomie pour cancer : étude des caractéristiques des patients décédés et des causes de décès
2017
- Communications orales
- Réf : Prog Urol, 2017, 13, 27, 793


Objectifs

La néphrectomie est le traitement de référence des cancers du rein avec une mortalité périopératoire de l’ordre de 0,9 % à 3,6 % selon les études. L’objectif de cette étude était de déterminer les caractéristiques des patients décédés et les causes de décès périopératoire précoce après néphrectomie pour cancer.


Méthodes

Nous avons inclus prospectivement de 2011 à février 2017 dans la base de données clinicobiologique UROCCR tous les cancers du rein opérés dans 14 centres universitaires. Nous avons identifié et extrait les patients décédés dans le mois qui a suivi la néphrectomie et analysé leurs caractéristiques et les causes de décès.


Résultats

Parmi les 4599 patients opérés, 35 patients sont décédés (0,8 %). La moyenne d’âge était de 75 ans (55–95), le IMC moyen de 27kg/m2 (16,8–40,9), un score ASA 2 pour 47 %, 3 pour 44 % et 4 pour 8 % et étaient des hommes dans 77 % des cas. Les patients décédés avaient eu une néphrectomie partielle dans 29 % et élargie dans 71 %. Parmi les patients décédés, 23 % étaient métastatiques au moment de l’intervention. Les causes de décès étaient une origine pulmonaire dans 13 cas (37 %) : une pneumopathie dans 8 cas (23 %), une embolie pulmonaire dans 5 cas (14 %), un choc septique 17 %, un choc hémorragique 14 %, une évolution liée à la maladie 11 %, une origine cardiaque 14 % (dont un infarctus du myocarde dans 3 cas), une défaillance multiviscérale d’étiologie indéterminée 9 %, une atteinte hépatique 9 % et un état de mal épileptique 3 %.


Conclusion

Les décès postopératoires précoces surviennent chez 0,8 % des malades après néphrectomie pour cancer. L’étiologie la plus fréquente est la pneumopathie infectieuse. Une meilleure sélection des patients pourrait permettre d’éviter les décès liés à l’évolution tumorale.

Néovessie intracorporelle en Y : une option valable pour l’entérocystoplastie robotique
2017
- Communications vidéos
- Réf : Prog Urol, 2017, 13, 27, 810


Objectifs

La cystoprostatectomie robotique s’est répandue dans les centres de référence en Europe et aux États unis. Plusieurs techniques intracorporelles ont été décrites mais restent difficiles à reproduire. Nous décrivons la technique de néovessie intracorporelle en Y avec les résultats préliminaires de notre série.


Méthodes

La cystectomie robotique est réalisée au robot Da Vinci SI. Le premier temps est le curage ganglionnaire extensif puis la cystoprostatectomie. L’entérocystoplastie commence par une anastomose iléo-urétrale à 50cm de la valve iléocæcale par 2 hémisurjets de Quill 3/0 sous couvert d’une sonde Foley Ch. 22. Les 2 anses afférentes et efférentes sont coupées à 25cm utilisant l’endoGIA. La continuité iléale est reconstituée à l’aide d’une endoGIA puis d’un surjet de PDS 3/0. Les 2 anses du remplacement sont ouvertes sur leur longueur en gardant une cheminée de 5cm sur chacune. Le plan postérieur de la plastie est suturé par Vloc 3/0, suivi du plan antérieur. Les anastomoses urétéro-iléales sont faites sur sondes double J.


Résultats

De janvier 2014 à mai 2017, 7 patients ont bénéficié d’une néovessie intracorporelle en Y. La moyenne d’âge était de 62 ans (51–70). Les indications étaient un TVIM dans 4 cas et une T1 haut grade chez 3 patients. Le temps opératoire moyen était de 460min. Le saignement était évalué à 560mL en moyenne. La durée d’hospitalisation était de 9jours (6–12). Les marges chirurgicales et ganglions étaient négatifs avec une moyenne de 21 ganglions. Deux patients ont eu une infection urinaire postopératoire (Clavien I). Pour un suivi de 15,4 mois, 4 patients étaient continents et 3 patients avaient des érections satisfaisantes avec iPDE5. Aucune récidive n’a été notée.


Conclusion

La néovessie intracorporelle en Y est une option valable dans la cystectomie robotique. Elle est facilement reproductible et permet des résultats fonctionnels satisfaisants.

Néphrectomie partielle cœlioscopique après embolisation hypersélective et néphrectomie partielle robot-assistée : comparaison des résultats oncologiques et fonctionnels à court terme
2017
- Communications orales
- Réf : Prog Urol, 2017, 13, 27, 710


Objectifs

La néphrectomie partielle (NP) est le traitement de référence des tumeurs du rein localisées. La NP cœlioscopique après embolisation hypersélective (NPE) des vaisseaux tumoraux en salle hybride a été développée pour faciliter et sécuriser la NP cœlioscopique. L’objectif de cette étude était de comparer les résultats de la NPE et de la NP cœlioscopique robot-assistée (NPRA).


Méthodes

Entre mai 2015 et avril 2017, les patients traités consécutivement par NPE dans un premier centre, et par NPRA dans un second centre ont été inclus prospectivement. Les données opératoires prises en compte incluaient les procédures d’embolisation et de chirurgie pour la NPE. Les résultats fonctionnels étaient évalués par la mesure du débit de filtration glomérulaire (DFG) à 1 mois postopératoire, et les résultats oncologiques par la présence de marges chirurgicales positives (MCP). Les complications périopératoires étaient évaluées selon la classification de Clavien. Un test t de Student était utilisé pour comparer les variables quantitatives, et un test du Chi2 pour les variables qualitatives.


Résultats

Nous avons inclus 57 patients traités par NPE, et 48 par NPRA. Les caractéristiques des patients et des tumeurs étaient comparables dans les 2 groupes. Il n’existait pas de différence entre la NPE et la NPRA en termes de résultats fonctionnels avec une perte moyenne de DFG à 1 mois de respectivement 5,01 % et 7,46 % (p =0,17). Le taux de MCP était comparable dans les deux groupes (4,5 % vs 10,5 %, p =0,11). La durée opératoire moyenne était plus courte dans le groupe NPE (150 vs 195min, p <0,001). Les pertes sanguines moyennes peropératoires étaient plus faibles dans le groupe NPE (185 vs 345mL, p =0,04). Il y avait autant de complications majeures (Clavien≥3) dans les deux groupes, avec 1 totalisation et 1 conversion en chirurgie ouverte dans chaque groupe (Tableau 1, Tableau 2).


Conclusion

Les résultats oncologiques et fonctionnels à court terme de la NPE sont comparables à ceux de la NPRA. Un suivi plus long et une cohorte de malades plus importante seront nécessaires pour confirmer l’intérêt de la NPE.

Néphrectomie partielle droite pour tumeur complexe. Clampage suprasélectif aidé par le vert d’indocyanine
2017
- Communications vidéos
- Réf : Prog Urol, 2017, 13, 27, 803


Objectifs

Décrire la technique de clampage supra-sélectif pour une néphrectomie partielle droite pour tumeur RENAL 10 xh.


Méthodes

Identification préalable des pédicules vascularisant la zone tumorale. Dissection de l’artère rénale. Repérage des artères tumorales. Clampage énucléation tumorale.


Résultats

Ischémie suprasélective : 12minutes. Perte de fonction rénale : −1 %. CCC 5cm, grade ISUPIII.


Conclusion

La technique de néphrectomie partielle par énucléation associée à un clampage supra-sélectif permet une préservation rénale optimale.

Néphrectomie partielle robotique d’indication impérative pour tumeur avec thrombus de la veine rénale
2017
- Réf : Prog Urol, 2017, 13, 27, 802-803


Objectifs

Les situations impératives de traitement conservateur de tumeurs localement avancées représentent un challenge visant à garantir contrôle carcinologique et préservation minimale de la fonction rénale pour éviter la dialyse. L’objectif de cette vidéo est d’illustrer la planification et la faisabilité d’une chirurgie conservatrice mini-invasive dans un cas complexe avec envahissement néoplasique vasculaire.


Méthodes

La planification préopératoire tridimensionnelle du cas a été réalisée par segmentation du scanner en coupes fines (0,6mm) à l’aide du logiciel Synapse 3D (Fujifilm). Les étapes clés d’une NP laparoscopique sur rein unique réalisée avec le robot chirurgical Da-Vinci (Intuitive Surgical) muni d’une optique de 30°, de 3 bras opérateurs et 2 trocarts d’aide de 5 et 12mm sont présentées. La technique de chirurgie guidée par l’image et assistance en temps réel par modélisation 3D a été utilisée. Les données cliniques ont été extraites de la base de données prospective UroCCR.


Résultats

Patiente de 71 ans avec antécédent de néphrectomie totale élargie gauche présentant une tumeur de 65mm sur rein unique. Le TDM préopératoire retrouvait une lésion de complexité élevée selon RENAL(10ah)et PADUA(12a)avec aspect de fistule artérioveineuse intratumorale ainsi qu’un thrombus néoplasique. La planification opératoire permettait d’envisager la préservation d’une entité anatomique et fonctionnelle correspondant au tiers inférieur du rein. La dissection sinusale complète a permis d’individualiser les éléments vasculaires à destinée polaire inférieure devant être conservés, ainsi que le thrombus néoplasique intraveineux pour une exérèse complète de la tumeur et du thrombus en monobloc menée sous clampage segmentaire d’une durée de 55minutes. L’étude anatomopathologique a confirmé l’exérèse en marges saines d’un carcinome rénal à cellules claires Fuhrman 3, de 65mm, pT3a. Les suites opératoires ont été marquées par une anurie jusqu’à j2 et une dialyse pendant 3 semaines. À 1, 3 et 6 mois, le DFG était respectivement de 11, 22 et 19mL/min sans récidive.


Conclusion

La préservation minimale d’un tiers de rein a permis d’allier les objectifs carcinologiques et fonctionnels à court terme. Une planification opératoire minutieuse permettant d’envisager la conservation d’une entité anatomique et fonctionnelle est indispensable. Les techniques de modélisation 3D représentent une aide substantielle.

Néphrectomie totale élargie gauche avec clampage latéral de veine cave et curage ganglionnaire par voie mini-invasive robot-assistée
2017
- Communications vidéos
- Réf : Prog Urol, 2017, 13, 27, 802


Objectifs

Montrer la faisabilité en sécurité d’une néphrectomie totale élargie gauche avec thrombectomie cave par voie mini-invasive robot-assistée. Cet abord est rarement utilisé pour cette intervention, pour être dans des conditions de sécurité chirurgicale suffisantes. Mais le bénéfice pour le patient, souvent fragile, pour ces chirurgies lourdes est loin d’être négligeable, et avec certaines précautions, la voie mini-invasive prend tout son sens.


Méthodes

Les étapes clés de l’intervention, réalisées avec le robot chirurgical Da-Vinci (Intuitive Surgical) à l’aide de 3 bras opérateurs, une optique de 30° et 2 trocarts de 5mm et 11mm pour l’aide opératoire, sont présentées. Une planification préopératoire avec entre autres, une IRM la veille de l’intervention pour vérifier l’extension du thrombus dans la veine cave est le prérequis indispensable. Les données cliniques associées au cas présenté sont issues de la base de données UroCCR et y ont été collectées après consentement.


Résultats

Le patient âgé de 79ans, présentait une lésion rénale gauche de 11cm, avec un envahissement ganglionnaire locorégional ainsi qu’une extension dans la veine rénale jusque dans la veine cave, découverte sur hématurie et douleurs lombaires. La première étape a été d’aborder par voie transmésocolique le rétropéritoine médian pour disséquer la veine cave, l’aorte, réaliser le curage ganglionnaire, et lier l’artère rénale. La suite a été réalisée après avoir décollé le colon gauche. L’extension du thrombus dans la veine rénale a permis un clampage latéro-cave par un clamp coelioscopique transpariétal. Ce clampage a permis la thrombectomie et la plastie de la veine cave. L’examen anatomopathologique montre un carcinome des tubes collecteurs peu différencié pT3bN1 (avec rupture capsulaire). Le patient a pu sortir à j4, sans complication. Le bilan de suivi a montré une évolution métastatique à 3mois de la chirurgie, traitée par antiangiogéniques.


Conclusion

La voie mini-invasive robot-assistée, pour cette chirurgie majeure, est faisable et devrait être proposée quand les conditions s’y prêtent car elle participe à la réhabilitation précoce de l’opéré par rapport à la voie ouverte.

Néphrectomie totale élargie gauche par laparoscopie trans-péritoneale pour tumeur avec extraction vaginale
2017
- Communications vidéos
- Réf : Prog Urol, 2017, 13, 27, 802


Objectifs

La néphrectomie laparoscopique avec extraction vaginale, qui consiste en l’ablation du rein par voie coelioscopique puis l’extraction de la pièce opératoire par voie vaginale, bien qu’étant une technique ancienne est encore très largement sous-utilisée en urologie à l’heure actuelle. Pourtant, à l’ère des thérapies mini-invasives (traitements ablatifs par cryothérapie ou radiofréquence, et chirurgie robotique), entre autres en supprimant l’incision d’extraction abdominale, la néphrectomie laparoscopique avec extraction vaginale répond parfaitement à cet objectif de diminution de la morbidité.


Méthodes

Nous présentons le cas d’une patiente de 62 ans présentant une tumeur du rein gauche de 6cm. La patiente est installée en position de « 3/4 », les membres inférieurs dans des étriers. Le premier temps est identique à une néphrectomie laparoscopique standard, avec un positionnement classique d’un trocart optique sus-ombilical et de 3 trocarts opérateurs. Une fois le rein positionné dans un sac d’extraction, la patiente est installée en position gynécologique. L’extraction de la pièce opératoire se fait par une incision du cul-de-sac vaginal postérieur. L’élasticité de la muqueuse vaginale permet de retirer la pièce opératoire à l’aide d’une traction douce après avoir calibré au doigt l’incision vaginale. La colpotomie est refermée par un surjet de Vircyl 0, sans drainage.


Résultats

La durée opératoire a été de 170min, les pertes sanguines furent estimées à 50cc. Les faibles douleurs post-opératoires, et en particulier l’absence d’utilisation de morphiniques, ont permis une réhabilitation précoce de la patiente et une sortie à j2 avec des consignes d’abstinence de rapports sexuels pendant quatre semaines. L’histologie définitive a conclu à un carcinome rénal à cellules claires de 6,5cm, de grade 3 de Fürhman, pT1b Nx M0. À la visite postopératoire du 3e mois, la patiente ne décrivait aucune dyspareunie (Figure 1).


Conclusion

La néphrectomie laparoscopique avec extraction vaginale est une technique encore peu utilisée en urologie. En permettant de supprimer l’incision d’extraction abdominale source d’inconfort postopératoire, elle limite le risque d’infection pariétale et d’éventration (en particulier chez les patients obèses ou diabétiques) et permet une réhabilitation précoce et une diminution nette des durées d’hospitalisation. Outre les contre-indications liées au risque d’adhérences pelviennes, il paraît difficile néanmoins de l’envisager pour des tumeurs de taille supérieure à 8cm.

Neuromodulation sacrée : aspects chirurgicaux pour les débutants et pièges évitables
2017
- Communications vidéos
- Réf : Prog Urol, 2017, 13, 27, 813


Objectifs

La neuromodulation sacrée est un des traitements de l’hyperactivité de vessie et de la dysurie sans obstacle anatomique. La méthode utilisée est standardisée mais certains pièges sont évitables et doivent être connu. L’objectif de cette vidéo est d’identifier les principales difficultés rencontrées lors de la pose d’un boitier de neuromodulation sacré.


Méthodes

L’implantation d’un neuromodulateur sacré se réalise en 2 temps avec dans un premier temps, une phase test et dans un second temps une implantation définitive. Une patiente de 60 ans qui présente une hyperactivité vésicale idiopathique en échec de traitement par anticholinergique et injection de toxine botulique. Le bilan urodynamique retrouve une vessie très instable avec des besoins très précoce et très rapprochés, une miction sur table avec un résidus à 200mL. Indication de pose de neuromodulation sacrée.


Résultats

Plusieurs erreurs ont été recensées et peuvent être évitables pour les jeunes chirurgiens ou interne en formation qui réalise un test de neuromodulation sacré :

– la désinfection cutanée et antibioprophylaxie par céfazoline 2g ;

– le type d’anesthésie (pas de curare en cas d’anesthésie générale) ;

– le repérage de S3 sous scopie avant la mise en place du champs stérile ;

– la ponction à l’aiguille ;

– le repérage scopique en fonction de la tablette interne ;

– le positionnement du stimulateur sur l’électrode ;

– les réglages du boitier.


Conclusion

C’est un traitement efficace des troubles mictionnels réfractaires mais il est important de connaître les aspects pratiques et les pièges évitables surtout lorsqu’on débute et aussi de bien comprendre et connaître les possibilités de programmation afin d’assurer un meilleur résultats.

Nicotinamide N-méthyltransférase (NNMT) : biomarqueur potentiel de l’agressivité du carcinome rénal à cellules claires
2017
- Communications orales
- Réf : Prog Urol, 2017, 13, 27, 789


Objectifs

NNMT (nicotinamide N-méthyltransférase) est une enzyme de la voie des pyridines. Les études d’analyse protéomique ont démontré sa surexpression dans le carcinome rénal à cellules claires (CRCC). Des études de validation immunohistochimiques ont montré son association avec les tumeurs à risque d’évolution défavorable. Nous avons voulu étudier le lien entre la survie de patients atteints de CRCC et l’expression tissulaire de NNMT comme potentiel biomarqueur.


Méthodes

Nous avons inclus de manière prospective au sein de la base de données nationale UroCCR 137 patients opérés d’un CRCC. Nous avons étudié l’intensité du marquage cellulaire intracytoplasmique de NNMT (cotée de 0 à 3) évaluée par le même pathologiste pour l’ensemble des tumeurs et nous avons étudié la corrélation entre cette donnée de pathologie cellulaire et la survie (globale et sans récidive) des patients en fonction de l’âge et de l’agressivité tumorale définie grâce au score SSIGN (pTNM, taille tumorale, grade histopronostique de Fuhrman et présence de nécrose). Le test du log rank et le modèle de Cox étaient utilisés.


Résultats

Nous avons inclus dans notre étude 126 patients (onze patients avec des données manquantes). L’intensité du marquage tissulaire intracytoplasmique de NNMT était cotée à 0 (absente) dans 7 cas, à 1 (faible) dans 20 cas, à 1,5 dans 28 cas, à 2 (intermédiaire) dans 27 cas, à 2,5 dans 19 cas et à 3 (élevée) dans 25 cas. Un score SSIGN≤6 était retrouvé dans 89 cas et un score SSIGN>6 dans 38 cas. Durant la première année de suivi, une intensité cellulaire de NNMT>2,5 était associée à un pronostic défavorable indépendamment du score SSIGN (p =10–3). Ce seuil d’intensité cellulaire était associé à des tumeurs de score SSIGN>6 (p =0,01) de moins bon pronostic.


Conclusion

Nous avons démontré qu’une intensité intracytoplasmique élevée de NNMT, évaluée en anatomocytopathologie, était associée à une évolution péjorative des patients atteints d’un CRCC durant la première année de suivi indépendamment de l’agressivité de leur tumeur. Il s’agit d’un biomarqueur corrélé à des tumeurs agressives de score SSIGN>6 ce qui souligne le rôle potentiel de NNMT comme biomarqueur histopronostique du CRCC. NNMT pourrait présenter un intérêt dans la sélection des patients nécessitant un traitement adjuvant.

NOD2, nouvel acteur dans la réponse immune vésicale aux instillations de BCG
2017
- Communications orales
- Réf : Prog Urol, 2017, 13, 27, 671


Objectifs

NOD2 (nucleotide-binding oligomerization domain-2 ) est un récepteur immun dont le rôle dans la réponse au BCG (Bacille de Calmette et Guérin) a été mis en évidence in vitro et in vivo, mais jamais étudié dans le contexte des tumeurs de vessie non infiltrant le muscle (TVNIM). L’objectif de notre étude était d’identifier si NOD2 est impliqué dans la réponse immunitaire vésicale aux instillations de BCG.


Méthodes

L’impact de la délétion de NOD2 a été étudié par cytométrie de flux en comparant chez des souris wildtype (WT) et NOD2–/–, les taux de cellules immunes spléniques après vaccination par BCG, et vésicales après instillations de BCG. Le poids tumoral vésical et la réponse immune vésicale ont été comparés entre les souris WT et NOD2–/–dans un modèle orthotopique de tumeur vésicale incluant vaccination par BCG puis 3 instillations endovésicales hebdomadaires de BCG souche Connaught. La fréquence de 3 polymorphismes engendrant une perte de fonction de NOD2 [R702W (snp8), G908R (snp12), 1007fs (snp13)] et leur corrélation avec la récidive tumorale ont été étudiées chez des patients traités par BCG pour TVNIM de haut risque (n =120).


Résultats

Les souris NOD2–/–and WT sans tumeur ni traitement ont le même taux sanguin, splénique et vésical de cellules immunes. Les souris NOD2–/–répondent au vaccin BCG avec le même taux de cellules spléniques T CD8+–BCG spécifiques que les souris WT. Après instillation endovésicale de BCG, les souris NOD2–/–présentent un taux supérieur de cellules immunes vésicales en comparaison aux souris WT. Dans le modèle orthotopique, le poids tumoral et l’infiltration immune vésicale ne différaient pas significativement entre les souris NOD2–/–et WT. Le génotype de NOD2 a été étudié chez 87 des 120 patients inclus. La fréquence des variants R702W, G908R and 1007fs était respectivement de 6,9 %, 1,2 % et 5,7 %. Vingt patients (23 %) étaient porteurs d’au moins une modification de peptide. La survie sans récidive ne différaient pas selon le statut NOD2 muté ou non (48,1 mois vs 53,8 mois respectivement) (p =0,45).


Conclusion

La délétion de NOD2 in vivo influe sur la réponse vésicale au BCG sans impact détectable dans un modèle orthotopique en présence de tumeur vésicale, soulevant la question d’un mécanisme d’échappement tumoral. Identifier les patients qui ne répondront pas à l’immunothérapie par BCG demeure un enjeu d’importance. La relative fréquence de polymorphismes de NOD2 retrouvée dans notre cohorte est un facteur d’intérêt motivant une étude sur une cohorte multicentrique plus large.

Paramètres IRM de prédiction d’un Gleason 7 en surveillance active d’un cancer de la prostate
2017
- Communications orales
- Réf : Prog Urol, 2017, 13, 27, 703


Objectifs

Étude rétrospective de patients en SA pour cancer de prostate adressés pour réévaluation : une IRM a été réalisée chez tous les patients : seuls ceux ayant un score PI-RADS> ou=3 ont eu une série de biopsies de confirmation associant biopsies systématisées et biopsies ciblées en fusion élastique IRM-échographie. Une corrélation des images aux résultats anatomopathologiques a eu pour objectif de :

– évaluer l’apport des biopsies ciblées ;

– rechercher les critères IRM de prédiction d’un score de Gleason 7.


Méthodes

Biopsies de réévaluation guidées par IRM réalisées chez 125 patients en SA pour cancer de la prostate de Gleason 6 (3+3) sur biopsies systématisées. Au total, 14 biopsies par patient : 2–4 biopsies ciblées guidées par IRM pour lésions PI-RADS 3–5 (111 ZP et 14 ZT) et 10–12 biopsies systématisées. Analyse qualitative et quantitative des paramètres IRM des lésions en ZP chez 111 patients (PI-RADS, diamètre, volume, valeur d’ADC, visibilité à b élevé, cinétique du gadolinium) corrélée aux résultats anatomopathologiques des biopsies ciblées. Comparaison entre les groupes par le test de Mann-Whitney pour les paramètres quantitatifs et le test exact de Fisher pour les variables qualitatives. Régression logistique multivariée avec comme variable réponse à un Gleason 7 sur biopsie cible.


Résultats

Un cancer a été retrouvé chez 97 patients (86 zone périphérique et 11 zone de transition) dont 44 Gleason 6 (28 en biopsies ciblées et 16 en biopsies systématisées), 53 Gleason 7 (50 BC dont 19 en biopsies ciblées seules, 3 en biopsies systématisées seules). Les biopsies systématisées ont retrouvé 6 % de Gleason supérieur ou égal à 7 et 36 % de Gleason 6 en plus des biopsies ciblées. Une corrélation très significative a été établie entre le Gleason 7 et les paramètres IRM de la cible pour : le score PI-RADS, la valeur d’ADC, le diamètre de la cible, le volume de la cible. Une valeur d’ADC inférieure à 1,0 pour prédire un Gleason 7 montre une sensibilité à 82,2 %, une spécificité à 81,8 %, une valeur prédictive positive à 75,5 % et une valeur prédictive négative à 87,1 % (Figure 1).


Conclusion

Les biopsies ciblées couplées aux biopsies systématisées ont permis de requalifier en Gleason 7 plus de 50 % des patients en surveillance active dont 19 cas (20 %) uniquement grâce aux biopsies ciblées. Les paramètres IRM des lésions de la zone périphérique les plus prédictifs d’un Gleason 7 sont le PI-RADS supérieur ou égal à 4, une valeur d’ADC inférieure à 1,0, une visibilité à b élevé.

Peut-on se passer d’une sonde vésicale chez les patients bénéficiant d’une chirurgie rénale robot-assistée dans le cadre d’un protocole RAAC ?
2017
- Communications orales
- Réf : Prog Urol, 2017, 13, 27, 712


Objectifs

La RAAC (Réhabilitation améliorée après chirurgie) est un ensemble de mesures visant à améliorer les suites d’une intervention chirurgicale et à démédicaliser le patient en limitant, notamment la présence des drains et sonde urinaire source d’inconfort pouvant gêner la mobilisation précoce. L’objectif de cette étude est de voir si l’on peut se passer de la mise en place d’une sonde vésicale en chirurgie rénale robot-assistée.


Méthodes

Analyse prospective des données mictionnelles périopératoires des patients ayant bénéficié d’une néphrectomie ou d’une tumorectomie rénale robot-assistée entre janvier et mai 2017. Les patients ont été inclus dans le protocole RAAC sans sonde vésicale (tous les patients ont été inclus y compris les patients porteur d’une hypertrophie bénigne de prostate et/ou un diabète). Pas de critères de non-inclusion.


Résultats

Trente-quatre patients ont été inclus dans notre étude. Quatre patients (11 %) n’ont pas repris spontanément leur miction en postopératoire immédiat avec nécessité d’un sondage évacuateur unique. Sur ces 4 patients, il y avait 2 hommes dont un suivi et traité pour une HBP et deux femmes. Les autres patients ont repris des mictions spontanées en postopératoire immédiat. Au total, 94,5 % des patients sont sortis à j2 selon le chemin clinique du protocole RAAC. Aucun des patients n’a présenté en postopératoire d’infection urinaire symptomatique.


Conclusion

Cette étude préliminaire semble démontrer que la mise en place systématique d’une sonde vésicale en chirurgie rénale robot-assistée n’est pas indispensable.

Plaies urétérales traitées chirurgicalement. Étude monocentrique rétrospective
2017
- Réf : Prog Urol, 2017, 13, 27, 700-701


Objectifs

L’uretère est un organe confiné dans le rétro-péritoine. Les plaies urétérales sont rares, avec une incidence de 0,083 % de l’incidence globale des interventions chirurgicales sur 10 ans. L’objectif de cette étude était d’évaluer les modalités de prise en charge chirurgicale des plaies urétérales en fonction du délai de découverte, de leur taille et de leur localisation. Nous avons évalué les résultats de cette prise en charge sur le retentissement rénal ainsi que les facteurs prédictifs de la gravité des plaies.


Méthodes

Il s’agit d’une étude rétrospective monocentrique. Étude réalisée à partir d’une revue systématique des dossiers de chirurgie du CHU. Le suivi moyen était de 30 mois. La durée d’hospitalisation moyenne était de 8jours.


Résultats

Initialement 34 patients (73,9 %) ont bénéficié d’une prise en charge initiale endoscopique. Seul 20 patients ont bénéficié de la pose de cette sonde double J et seulement 11 patients (55 %) n’ont pas récidivé la plaie urétérale avec un maintien de la sonde double J médian de 90jours (28–240). Trente-cinq patients ont donc bénéficié d’une prise en charge chirurgicale par voie ouverte (76,1 %). Nous retrouvons 57 % de réimplantations urétérovésicales (n =20), correspondant aux plaies urétérales pelviennes (n =32). Nous recensons par ailleurs 20 % de néphrectomies. Aucun patient n’a présenté de récidive de sa plaie urétérale. Huit patients ont présenté une dilatation secondaire des cavités pyélocalicielles (22,9 %). La réussite du traitement chirurgicale est donc de 77,1 %.


Conclusion

La prise en charge des plaies urétérales traitées chirurgicalement apporte de bons résultats mais reste relativement diversifiée du fait des différents niveaux lésionnels. Elle reste efficace dans près de 80 % des cas.

Plastie pénienne par lambeaux scrotaux pédiculés : une alternative intéressante à la greffe de peau libre
2017
- Réf : Prog Urol, 2017, 13, 27, 690-693


Objectifs

Les plasties péniennes pour défect cutané du fourreau de la verge, toutes étiologies confondues restent actuellement des procédures délicates et peu communes, qui doivent répondre à des attentes esthétiques et fonctionnelles. La technique la plus communément pratiquée est la greffe de peau, avec des résultats imparfaits. Notre objectif est de rapporter les résultats de la plastie pénienne par rotation de lambeaux scrotaux pédiculés, une technique encore largement sous-utilisée.


Méthodes

L’ensemble des patients ayant bénéficié d’une plastie pénienne par lambeaux scrotaux (Figure 1) dans notre centre entre 2009 et 2016 ont été inclus. Nous avons collecté dans les dossiers de chaque patient les données démographiques, comorbidités, indications de plastie pénienne, données périopératoires et complications chirurgicales. Les résultats fonctionnels et esthétiques ont été recueillis par l’administration d’un questionnaire [Annexe 1] comprenant des items côtés de 1 à 10 évaluant l’impact de l’intervention sur l’aspect, la fonctionnalité et la satisfaction des patients, ainsi que deux questionnaires traduits et validés sur la rigidité des érection (EHS) et sur l’aspect des cicatrices (POSAS).


Résultats

Vingt-deux patients ont été inclus avec un suivi médian de 10,5 mois. Les indications étaient iatrogènes, verges enfouies, lésions tumorales et dermatosiques ou injections de produits sclérosants. Les complications précoces comprenaient 36,4 % de désunions cicatricielles, 9,5 % d’infections et 9,1 % d’hématomes, sans aucune reprise chirurgicale. Plus tardivement, 27,3 % des patients ont présenté une ascension testiculaire, 31,8 % une rétraction cutanée, 9,1 % un aspect pyramidal de la verge et 13,6 % un raccourcissement, avec au total 36,4 % de réinterventions (Tableau 1). Douze patients ont finalement répondu aux questionnaires. La satisfaction globale de l’intervention était cotée en moyenne à 8,3/10, avec un impact psychologique positif sur l’image corporelle et le regard extérieur. L’aspect global des organes génitaux, la pilosité, la coloration, l’élasticité et l’épaisseur cutanées étaient les items les moins bien notés. L’EHS et le POSAS postopératoires étaient respectivement cotés à 3,3/4 et 17,3/60 en moyenne (Tableau 2).


Conclusion

Dans notre série, la plastie pénienne par rotation de lambeaux scrotaux pédiculés paraît être une bonne alternative à la greffe de peau libre pour la reconstruction de défects cutanés du fourreau, avec une morbidité acceptable et des résultats fonctionnels, esthétiques et psychologiques satisfaisants. Ces résultats appellent confirmation par une étude de plus grande envergure, idéalement avec comparaison à la greffe de peau libre.

Polymorphismes des gènes liés au métabolisme des œstrogènes et risque de récidive biologique du cancer de la prostate chez les patients d’ascendance africaine
2017
- Réf : Prog Urol, 2017, 13, 27, 717-718


Objectifs

Certains polymorphismes des gènes codant pour les enzymes impliquées dans le métabolisme des œstrogènes sont des facteurs de risque de cancer de la prostate. Il n’y a ce jour, aucune donnée sur leur rôle dans la récidive. Nous avons étudié les polymorphismes fonctionnels de CYP17, CYP19, CYP1B1, COMT et UGT1A1 et le risque de récidive biochimique du cancer de la prostate dans une population d’ascendance africaine.


Méthodes

Nous avons inclus 518 patients qui ont subi une prostatectomie radicale entre le 1er avril 2000 et le 31 décembre 2010 dans un même centre. La récidive biologique (BCR) a été définie par le dosage de 2 PSA consécutifs au-dessus de 0,2ng/mL. Les polymorphismes génétiques ont été déterminés par la technique de SNaPshot pour SNP et la taille du produit PCR pour les nucléotides répétés. Des analyses univariées ont été effectuées pour calculer le rapport de risque et la régression logistique a été utilisée pour estimer le rapport de cote (OR) et 95 % des intervalles de confiance (IC).


Résultats

Le taux de récidive est de 27,6 % avec un suivi médian de 5,5 ans. Le génotype GG de rs1056836 (CYP1B1) semble être associé à un risque accru de récidive biochimique ajusté aux PSA et aux données pathologiques (OR : 1,48 [IC95 % : 1,02–2,13], p =0,037). Pour l’allèle G de rs1056836 (CYP1B1), nous avons trouvé la même association significative ajustée aux PSA et aux données pathologiques (OR : 1,41 [IC95 % : 1,04–1,92], p =0,029). Concernant les autres polymorphismes, aucune association significative n’a été trouvée.


Conclusion

Nos résultats confirment l’hypothèse selon laquelle les polymorphismes des gènes codant pour les enzymes impliquées dans le métabolisme des œstrogènes pourraient moduler le risque de récidive biologique du cancer de la prostate chez les patients d’origine africaine.

Pratiques médicales et prise en charge de l’hyperactivité vésicale en médecine générale et en gynécologie, en France : enquête ROSTIN
2017
- Communications orales
- Réf : Prog Urol, 2017, 13, 27, 754


Objectifs

Les enquêtes épidémiologiques ont montré que l’hyperactivité vésicale (HAV), malgré une prévalence élevée était sous-diagnostiquée. Les freins à la prise en charge proviennent en partie des patients mais aussi de médecins qui pourraient sous-estimer la maladie. Ainsi, nous avons réalisé, en France, une enquête de pratique afin d’évaluer les connaissances sur l’HAV, ses traitements auprès des médecins généralistes et gynécologues.


Méthodes

L’enquête ROSTIN est une enquête de pratique transversale, multicentrique, réalisée auprès d’un échantillon représentatif de médecins généralistes et gynécologues. Une base de 4400 médecins généralistes et de 4400 gynécologues répartis sur le territoire français (métropole et DOM) a été constituée. Après accord de participation à l’enquête, le questionnaire est envoyé aux médecins participants. Ce questionnaire, outre les données sociodémographiques des médecins, se propose de recueillir les informations concernant divers aspects catégorisés selon le sexe et l’âge des patients, tels que les principaux troubles fonctionnels urinaires rencontrés, les signaux d’appel, les comorbidités, l’impact sur la qualité de vie et les traitements…


Résultats

Les premiers résultats de cette enquête montrent certains points communs aux 2 populations médicales concernant la population féminine présentant des symptômes urinaires. En effet, la gêne liée aux symptômes semble être plus sévère avec l’avance en âge. Les principaux motifs de plaintes de ces patientes sont principalement l’urgenturie et l’incontinence, qui varient selon l’âge. Les gynécologues, bien que leurs patientes soient réticentes, semblent aborder plus souvent que les médecins généralistes, la question des troubles urinaires. En revanche, ils utilisent très peu le catalogue mictionnel comme outil d’aide au dépistage/diagnostic et ne font que très rarement appel à un médecin urologue. Contrairement aux gynécologues, les médecins généralistes ont souvent recours aux médecins spécialistes (urologues en priorité et parfois rééducateur fonctionnel).


Conclusion

Les résultats préliminaires de l’enquête ROSTIN montrent des comportements sensiblement différents des médecins généralistes et gynécologues dans le cadre du dépistage/diagnostic des patients présentant des symptômes d’HAV. Cependant, ces deux populations médicales s’accordent sur leur besoin de disposer de recommandations, d’outils d’aide au dépistage/diagnostic, d’évaluation des symptômes et de leur suivi afin de mieux appréhender l’hyperactivité vésicale.

Prédiction du score de Gleason par l’association biopsies randomisées + ciblées avec fusion échographie-IRM
2017
- Réf : Prog Urol, 2017, 13, 27, 704-705


Objectifs

À l’heure où un consensus commence à émerger dans la définition du cancer de prostate cliniquement significatif (Gleason≥7), la précision de prédiction du score de Gleason pathologique par les biopsies est plus que jamais primordiale. L’objectif de cette étude était d’évaluer l’apport des biopsies ciblées avec fusion échographie-IRM pour la prédiction du score de Gleason.


Méthodes

Entre novembre 2011 et novembre 2016, 12 biopsies randomisées associées à 2 biopsies ciblées d’une ou 2 zones suspectes IRM (3T, multiparamétrique) ont été réalisées à l’aide de l’Urostation® (Koelis) chez 150 patients consécutifs, parmi lesquels 100 (67 %) ont eu un diagnostic de cancer de prostate. Les données de 51 patients traités par prostatectomie radicale ont été incluses dans l’analyse. La répartition des scores de Gleason biopsiques et pathologiques sont présentés dans la Figure 1.


Résultats

Le score de Gleason était correctement prédit par l’association biopsies randomisées+ciblées dans 28 cas (55 %), une sous-estimation du score de Gleason était notée dans 17 cas (33 %) et une sur-estimation dans 6 cas (12 %). L’ajout des biopsies ciblées a permis le diagnostic alors que les biopsies randomisées étaient négatives dans 4 cas et une correction du score de Gleason sous-estimé par les biopsies randomisées dans 1 cas. Le détail des scores de Gleason biopsiques et pathologiques correspondants est présenté dans la Figure 2. Dans 8 cas (16 %), un score de Gleason biopsique=6 (3+3) aurait pu faire conclure à tort à un cancer cliniquement non significatif [Gleason sur pièce de prostatectomie=7 (3+4) n =5 ; 7 (4+3) n =2, 8 (4+4) n =1]. Les scores PIRADS [V1 médiane 14 (12–15), V2 5 (4–5)] de ces patients dont le Gleason a été sous-évalué étaient en faveur de lésions de Gleason élevé.


Conclusion

L’association des biopsies ciblées aux biopsies randomisées ne met pas à l’abri d’une sous-estimation du score de Gleason qui survient dans un peu plus de 30 % des cas. Néanmoins considérant la seule classification du cancer comme significatif ou non en se basant uniquement sur le score de Gleason, cette sous-estimation porte à conséquence dans seulement 16 % des cas dans cette série.

Prévalence et particularités de la sclérose tubéreuse de Bourneville chez les patients pris en charge en urologie pour un angiomylipome du rein
2017
- Communications orales
- Réf : Prog Urol, 2017, 13, 27, 791


Objectifs

La sclérose tubéreuse de Bourneville (STB) est une phacomatose héréditaire autosomique dominante associée à des angiomyolipomes (AML) du rein dont la prévalence est de 1:6000 naissances. L’objectif de cette étude était d’identifier la prévalence de la STB chez des patients pris en charge en urologie pour un AML et les particularités de prise en charge dans ce contexte.


Méthodes

Nous avons inclus dans notre étude des patients pris en charge pour un AML dans un service d’urologie de mars 2010 à juin 2016. Chaque patient était revu en consultation avec un examen clinique exhaustif, notamment dermatologique et un scanner abdominal. Les critères de Gomez étaient utilisés pour orienter les patients vers la consultation degénétique. Les patients présentant un risque de STB étaient adressés en consultation de génétique et avaient une recherche de mutation des gènes TSC1  et TSC2 .


Résultats

Nous avons inclus 22 patients dont4 (18 %) étaient atteints d’une STB. L’âge médian des patients étaient de 60 ans (42–82), la taille médiane des AML étaient de 5 (1–12) cm. Au diagnostic initial, 8 (38 %) étaient symptomatiques, dont3(13 %)présentaient un état de choc hémorragique. Tous les patients ont été convoqués en consultation d’urologie. Au cours de cette nouvelle consultation, nous avons identifié une tumeur de vessie, une tumeur du rein et une récidive d’AML embolisé. L’atteinte clinique la plus évocatrice d’une STBétait une atteinte cutanée (angiofibromes de la face) retrouvée chez 5 (23 %) patients. Parmi les 8 (36 %) patients présentant des critères de Gomez évocateurs, une mutation des gènes TSC1  et TSC2  a été identifiée chez 4 (50 %) patients.


Conclusion

Un examen systématique des patients présentant un AMLpermet d’orienter vers le diagnostic de STB qui, dans notre étude, est présent dans 18 % des cas. Le diagnostic précoce permetuneprise en charge multidisciplinaire et la prévention des complications rénales, neurologiques et pulmonaires de la STB.

Profil de résistance aux antibiotiques dans les infections urinaires communautaires au Liban
2017
- Communications orales
- Réf : Prog Urol, 2017, 13, 27, 727


Objectifs

Déterminer le profil actuel de résistance aux antibiotiques dans les infections urinaires communautaires dans un pays du Moyen-Orient, évaluer ces résistances en fonction des antécédents cliniques des patients et susciter une prise de conscience quant à l’utilisation intempestive des antibiotiques.


Méthodes

Nous avons réalisé en 2016 une étude prospective descriptive sur 3 mois consécutifs concernant des patients non hospitalisés qui avaient une infection urinaire. La culture des urines a été réalisée dans l’un de deux laboratoires centraux de Beyrouth. Un questionnaire fut rempli par les patients concernés indiquant l’âge, le sexe, la survenue ou non d’infection urinaire antérieure, la prise antérieure d’antibiotiques ou antécédent d’instrumentation urologique. Au total, 313 patients furent Inclus dans l’étude (uroculture positive et questionnaire rempli). Trentz patients avaient une infection urinaire multibactérienne. L’effectif terminal consistait ainsi en 343 germes.


Résultats

Les entérobactéries constituaient la majorité des bactéries cultivées (297 souches, 87 %) avec 194 (57 %) souches d’Escherichia coli (E. coli ). Soixante-huit (23 %) bactéries secrétant des bêtalactamases à spectre élargie (BLSE) étaient identifiées chez 63 patients, dont 54 (79 %) E. coli . Parmi les patients qui avaient une infection à germe BLSE, 25 (40 %) n’avaient pas des antécédents d’infections urinaires, 28 (44 %) n’avaient pas pris des antibiotiques auparavant et 41(65 %) n’avaient pas d’antécédents urologiques. Vingt-huit (44 %) patients avec germes BLSE étaient asymptomatiques et 12(19 %) avaient moins que 20 ans. Les tableaux ci-dessous montrent le taux de résistance aux quinolones des différentes souches BLSE et non BLSE (Tableau 1) et le profil de résistance aux antibiotiques des souches BLSE (Tableau 2).


Conclusion

Nous assistons à une augmentation de la fréquence des entérobactéries BLSE dans les infections urinaires communautaires même chez ceux qui n’ont pas des antécédents urologiques ni de prise antibiotique antérieure. La résistance aux quinolones des souches BLSE et non-BLSE est élevée alors que la résistance à la fosfomycine et aux furanes reste faible. Une campagne de sensibilisation auprès des professionnels de santé est fortement recommandée afin de limiter l’utilisation intempestive et inadaptée des antibiotiques.

Profil des récidives après cystectomie par voie laparoscopique robot assistée et voie ouverte : une série contemporaine 2012–2016
2017
- Communications orales
- Réf : Prog Urol, 2017, 13, 27, 751


Objectifs

Des études récentes (Nguyen DP et al. Recurrence patterns after open and robot-assisted radical cystectomy for bladder cancer. Eur Urol 2015) ont rapporté plus de récidives notamment péritonéales et ganglionnaires après cystectomie pour tumeur de vessie par voie laparoscopique avec assistance robotique. L’objectif de cette analyse rétrospective était de montrer le profil de récidives après cystectomie par voie laparoscopique robot assistée et par voie ouverte sur une série récente de patients.


Méthodes

Cette étude de cohorte rétrospective monocentrique inclus les patients opérés de façon concomitante par voie ouverte et par voie laparoscopique robot assistée. Les hommes ont eu dans tous les cas une cystoprostatectomie totale et les femmes une pelvectomie antérieure. Le mode de dérivation était soit des dérivations continentes (néovéssie), soit non continentes (Bricker). Le suivi postopératoire est basé sur la clinique, la cytologie urinaire, la fibroscopie et l’uroscanner. Les récidives ont été enregistrées en fonction de leurs sites de récidives.


Résultats

Soixante-dix-neuf patients ont été opérés sur la période 31 par voie ouverte et 48 par voie laparoscopie robot assistée le suivi médian était de 19 mois. Il y a eu 8 récidives dans le groupe ouvert et 11 dans le groupe laparoscopie : les localisations sont décrites dans le Tableau 1. Le taux de récidive locale était de 3,3 % vs 10,4 % p =0,39 dans les groupes open et robot, respectivement. Aucune récidive à type de carcinome péritonéale n’a été relevée dans les deux groupes.


Conclusion

Le profil des récidives n’est pas significativement différent entre les groupes ce qui montrerait que la cystectomie laparoscopie robot assisté à une sécurité carcinologique identique à la cystotomie par voie ouverte.