Base bibliographique

Sommaire :

Facteurs de risques de toxicité urinaire et digestive après radiothérapie prostatique (IMRT-VMAT ® ) adjuvante/rattrapage après prostatectomie : étude prospective mono-opérateur
2017
- Communications orales
- Réf : Prog Urol, 2017, 13, 27, 678


Objectifs

Les nouvelles techniques de radiothérapie externe ont permis de réduire les doses d’irradiations des organes à risque. Les plans de traitement de radiothérapie de rattrapage ou adjuvante post-prostatectomie imposent un large champ d’irradiation pouvant contrecarrer ce précepte. L’objectif de cette étude était d’identifier les facteurs de risque de toxicité urinaire et digestive des patients traités de manière adjuvante post-prostatectomie ou, en rattrapage d’une récidive biologique à distance d’une prostatectomie, par radiothérapie externe avec modulation d’intensité/arc-thérapie.


Méthodes

Entre avril 2013 et septembre 2016, tous les patients traités en adjuvant ou pour un rattrapage d’un cancer de prostate localisé ou localement avancé, initialement traités par prostatectomie, ont été inclus. Une radiothérapie externe par modulation d’intensité/arc-thérapie dynamique, avec repositionnement scanographique quotidien, a été réalisée pour chaque patient. Les données cliniques (âge, score G8), les données oncologiques (PSA préop, PSA postop, Gleason biopsique et opératoire, pTNM) ainsi que les données dosimétriques ont été analysées. Un suivi clinique régulier permettait de recenser les toxicités urinaires et digestives de manière prospective. Les facteurs de risque de toxicité ont été recherchés en établissant deux groupes (toxicité de stade 0 et 1 versus toxicité de stade 2 et 3).


Résultats

Quatre-vingt-quatre patients ont été traités (57 en adjuvant, 27 pour un rattrapage). L’âge médian était de 66 ans [66 ; σ=8]. La médiane de suivi était de 15mois (10 toxicités urinaires [11,9 %] de grade≥2 ont été retrouvées ; dont une de grade 3 (1,1 %). Neuf toxicités digestives (10,7 %) de grade 2 ont été retrouvées ; aucune de grade 3. En termes de toxicité urinaire, on observait une différence significative quant à la dose totale reçue à l’ancien emplacement des vésicules séminales (46,6Gy vs 39,6Gy ; p =0,0003). En termes de toxicité digestive, on observait une différence à la limite de la significativité entre les groupes « irradiation pelvi-prostatique » vs « irradiation loge prostatectomie seule » (17,9 % vs 4,4 % ; p =0,057) (Tableau 1, Tableau 2).


Conclusion

Notre étude met en évidence une toxicité digestive accrue en cas d’irradiation pelvi-prostatique, ce qui diffère des résultats du traitement initial du cancer de prostate avec cette même technique d’irradiation. La dose reçue au niveau de la loge des vésicules séminales semble être un critère de risque de toxicité urinaire dans notre étude. Un suivi à plus long terme est nécessaire à la validation de ces résultats.

Facteurs prédictifs de l’incontinence urinaire après énucléation endoscopique au laser Greenlight ®  : expérience internationale multicentrique
2017
- Communications orales
- Réf : Prog Urol, 2017, 13, 27, 734


Objectifs

Bien qu’elle soit le plus souvent transitoire, l’incontinence urinaire (IU) est considérée par le patient et l’urologue comme une complication invalidante après énucléation endoscopique de la prostate. Plusieurs études ont évalué l’IU de novo et ses facteurs prédictifs après l’énucléation du laser de Holmium. L’énucléation de la prostate au laser Greenlight® (GreenLEP) est une nouvelle technique d’énucléation endoscopique. L’objectif de cette étude était d’évaluer l’IU de novo après GreenLEP et de rechercher des facteurs prédictifs.


Méthodes

Étude internationale multicentrique rétrospective réalisée sur les données de patients opérés par GreenLEP entre 2011 et 2016 par 4 chirurgiens. L’IU de novo était définie par toute fuite d’urine postopératoire rapportée par le patient ou par l’utilisation de protections. Le suivi postopératoire était programmé à 1, 3 et 6 mois avec le recueil des données suivantes : IPSS, index de qualité de vie, Q max , résidu post-mictionnel, PSA et le volume résiduel de la prostate. Le statut de continence a été évalué à chaque visite de suivi. L’expérience du chirurgien a été analysée comme une variable continue de cas consécutifs. Des analyses de régression logistique uni- et multivariées ont été effectuées pour rechercher des facteurs prédictifs de l’incontinence urinaire postopératoire.


Résultats

Sur 416 patients inclus, 70 (17 %), 32 (7,8 %) et 12 (3 %) avaient une IU à 1, 3 et 6 mois, respectivement (Figure 1). La rééducation effectuée à partir du premier mois postopératoire améliorait significativement la récupération de la continence à 3 mois : 48 % vs 4,8 % de récupération à 3 mois chez les patients avec et sans rééducation (p <0,001). En analyse univariée, le volume prostatique (OR=29,4 ; p =0,005) et l’expérience du chirurgien (OR=0,4 ; p =0,05) étaient les deux facteurs significativement associés à l’IU à 1 mois. En analyse multivariée ajustée (âge, ASA et expérience du chirurgien), le volume prostatique était le seul facteur prédictif de l’IU (OR=26,4 ; p =0,009). Après ajout de variables per- et postopératoires dans le modèle multivarié, le poids des copeaux était le seul facteur prédictif de l’IU (OR : 31 ; p <0,0001).


Conclusion

L’IU de novo était fréquente après GreenLEP mais légère à modérée et transitoire dans la plupart des cas (83 % des patients incontinents rétablis à 6 mois). Le facteur prédictif de l’IU à 1 mois était la quantité de tissu prostatique retiré suggérant un rôle important de l’adénome dans la continence et un changement du mécanisme de continence postopératoire (rôle principal du sphincter strié). La rééducation précoce permettait d’améliorer plus rapidement la récupération des patients.

Facteurs prédictifs de persistance de l’hypertension artérielle après surrénalectomie dans l’adénome de Conn
2017
- Réf : Prog Urol, 2017, 13, 27, 796-797


Objectifs

Analyser les facteurs prédictifs de persistance de l’hypertension artérielle après surrénalectomie dans l’adénome de Conn.


Méthodes

Entre janvier 1996 et décembre 2016, 160 surrénalectomies pour adénome de Conn ont été réalisés dans 2 centres experts. La pression artérielle, la kaliémie et le nombre d’antihypertenseurs ont été évalués en pré- et en post-chirurgie.


Résultats

Soixante-douze femmes et 88 hommes ont eu une surrénalectomie pour adénome de Conn. Cent cinquante-deux surrénalectomies ont été réalisés par laparoscopie (100 par voie rétropéritonéale et 52 par voie transpéritonéale) et 8 ont été réalisés par laparotomie. a médiane de la durée opératoire était de 90minutes. a pression artérielle systolique moyenne postopératoire a diminué de 145,9±2mmHg à 131±2mmHg (NS). Le nombre de traitement antihypertenseur a diminué significativement (2,8 à 1,4 en postopératoire ; p =0,02). À 6 mois postopératoire, l’ancienneté de l’hypertension des patients nécessitant un traitement antihypertenseur était plus importante que l’ancienneté de l’hypertension des patients sans traitement antihypertenseur (10,5 ans vs 5,2 ans ; p =0,029) et leur IMC était significativement plus élevé (29,3±0,6 vs 24,2±0,6 ; p =0,03).


Conclusion

L’ancienneté de l’hypertension et l’IMC sont des facteurs prédictifs de la persistance de l’hypertension après surrénalectomie dans l’adénome de Conn. Ces facteurs permettent une meilleure sélection des patients à la chirurgie.

Facteurs prédictifs de positivité du TEP/TDM au 68 Ga-PSMA lors d’une récidive biochimique après traitement à visée curative de cancer prostatique
2017
- Réf : Prog Urol, 2017, 13, 27, 706-707


Objectifs

L’antigène membranaire spécifique de PRostate (PSMA) est surexprimé dans le cancer de prostate. Le TEP/TDM au 68Ga-PSMA semble être un examen prometteur pour la détection précoce de récidive après traitement à visée curative de cancer prostatique (chirurgie, radiothérapie ou HIFU) en cas de récidive biochimique. Le but de cette étude est de définir les facteurs prédictifs de positivité du TEP/TDM au 68Ga-PSMA dans ce contexte.


Méthodes

Nous avons analysé rétrospectivement 402 patients ayant bénéficié d’un TEP/TDM au 68Ga-PSMA en récidive biochimique après traitement à visée curative de cancer prostatique dans notre institution (Institut Jules Bordet, Bruxelles, Belgique) entre janvier 2015 et juin 2017. La positivité du TEP/TDM a été définie par la détection d’au moins un foyer suggestif de récidive (local ou à distance) de cancer prostatique après analyse par notre équipe de médecine nucléaire. Les taux de détection ont été définis en fonction de la valeur du PSA au moment de l’examen (PSAt), du temps de doublement du PSA (PSAtd) et de sa vélocité (PSAvél). Une analyse uni–multivariée a permis de définir les facteurs prédictifs de positivité.


Résultats

Au total, 277 patients (68,9 %) avaient un TEP/TDM au 68Ga-PSMA positif et 170 (42 %) étaient considérés oligométastatiques (≤3 foyers). Les taux de détection étaient respectivement de 42, 40, 53, 69 et 91 % pour un PSAt≤0,2, 0,2–0,5, 0,5–1, 1–2, >2ng/mL, de 86, 77, 64 et 64 % pour un PSAtd≤4, 4–6, 6–12, >12 mois et de 44, 86, 83 et 98 % pour un PSAvél≤1, 1–2, 2–5, >5ng/mL/an. En analyse univariée, le type de traitement (RT ou HIFU) (OR : 5,3, IC 95 % 2,3–11,9, p =0,0001), l’hormono-résistance (OR : 2,6, IC 95 % 1,1–6,1, p =0,02), l’hormonothérapie durant la période de l’examen (OR : 2, IC 95 % 1–3,9, p =0,04), le nombre d’hormonothérapies reçues (OR :1,6, IC 95 % 1,1–2,2, p =0,007), le PSA (OR : 2,2, IC 95 % 1,8–2,7, p <0,0001), le PSAtd (OR : 1,2, IC 95 % 1–1,5, p =0,04) et le PSAvél (OR : 3,4, IC 95 % 2,4–4,7, p <0,0001) étaient des facteurs prédictifs de positivité. En analyse multivariée, le PSA (OR : 1,4, IC 95 % 1,1–1,9, p =0,01) et le PSAvél (OR : 2,4, IC 95 % 1,7–3,6, p <0,001) étaient les seuls facteurs prédictifs de positivité.


Conclusion

Le TEP/TDM au 68Ga-PSMA permet la localisation de récidives après traitement à viser curative de cancer prostatique même à de faibles valeurs de PSA. La valeur du PSA au moment de l’examen et sa vélocité semblent être les principaux facteurs prédictifs de positivité et doivent être pris en considération lors de la prescription de cet examen.

Faisabilité de la lithotripsie extra-corporelle sous hypnosédation à l’aide d’un casque de réalité virtuelle 3D
2017
- Réf : Prog Urol, 2017, 13, 27, 749-750


Objectifs

Alors que la plupart des équipes effectue les séances de lithotripsie extra-corporelle (LEC) sous un protocole d’anesthésie, le but de notre étude a été d’évaluer l’efficacité et la morbidité de la LEC dans le traitement des calculs du haut appareil urinaire chez l’adulte, sous hypnosédation à l’aide d’un casque de réalité virtuelle 3D.


Méthodes

Étude prospective de janvier à mai 2017 : nous avons proposé à l’ensemble des patients justifiant d’une LEC pour calcul<2cm du haut appareil urinaire de réaliser la séance sans anesthésie sous hypnosédation seule. Un monitoring minimal avec pose d’une voie veineuse périphérique était mis en place en cas d’échec de l’hypnosédation. L’appareil utilisé était un lithotripteur Dornier compact Sigma. Un questionnaire réalisé selon l’échelle de Likert et une échelle visuelle analogique (EVA) étaient ensuite complété par les patients afin d’évaluer la douleur, la satisfaction et le confort. Il était demandé également au patient de préciser comment il souhaiterait que soit réalisée une prochaine séance de LEC (de la même manière sans anesthésie, avec un traitement analgésique ou avec une anesthésie). Accessoirement, les douleurs postopératoires et leurs conséquences ont été évaluées.


Résultats

Sur la période d’étude, 36 patients ont accepté la séance de LEC sous hypnosédation à l’aide du casque de réalité virtuelle. La séance de LEC a été considérée comme pas du tout douloureuse pour 7 patients (19,5 %), comme légèrement douloureuse pour 18 patients (50 %), comme douloureuse pour 7 patients (19,5 %) et comme très douloureuse pour 4 patients (11 %). Si une nouvelle séance était nécessaire, près de 53 % souhaitaient que celle-ci soit effectuée de la même manière, 37 % souhaitaient qu’elle soit réalisée avec un traitement analgésique 10 % souhaiteraient une anesthésie. Le taux de douleur post-LEC était de 39 % (EVA supérieures à 5) (Figure 1, Figure 2).


Conclusion

La LEC sous hypnosédation paraît tout à fait réalisable mais peut se discuter un traitement antalgique associé afin de diminuer la morbidité. L’utilisation du casque de réalité virtuelle 3D est un outil simple à utiliser et reproductible. L’avantage de ne pas réaliser d’anesthésie systématique permettrait d’optimiser l’accès à l’appareil de LEC.

Faisabilité de la néphrectomie partielle robot-assistée pour tumeur hilaire kystique
2017
- Communications vidéos
- Réf : Prog Urol, 2017, 13, 27, 804


Objectifs

L’utilisation de la néphrectomie partielle robot-assistée (NPRA) s’est répandue de façon importante ces dernières années. Son champ d’application s’étend à des tumeurs de plus en plus complexes. L’objectif de cette vidéo était de montrer la faisabilité de la NPRA sur des tumeurs complexes de par leur nature kystique et de par leur situation hilaire.


Méthodes

La technique de NPRA est la technique de NPRA simplifiée utilisée pour toutes les NP dans un centre hospitalier universitaire français.


Résultats

Nous présentons le cas d’une patiente de 42 ans qui a une tumeur kystique Bosniak III de 51mm du rein droit majoritairement endophytique et au contact du hile rénal classée Renal Score 10ah. La fonction rénale préopératoire était de 66μmol/L soit une clairance de 113ml/min. Le bilan d’extension était négatif. La durée opératoire a été de 3h30. La durée d’ischémie chaude a été de 29min. Il n’y pas eu de complications périopératoires. La patiente est quitté le service à J2. La fonction rénale à 6 semaines était conservée avec une créatininémie à 76μmol/L. L’examen anatomopathologique concluait à un carcinome à cellules claires pT1b de 6,8cm R0 avec une composante kystique de 60 % ISUP 2.


Conclusion

La NPRA est faisable pour des cas complexes notamment hilaire et kystique mais elle nécessite :

–une bonne évaluation préopératoire ;

–une équipe expérimentée dans la néphrectomie partielle robotique.

Faisabilité de l’urétéroscopie souple en ambulatoire pour la prise en charge des calculs urinaires : une étude rétrospective monocentrique
2017
- Communications orales
- Réf : Prog Urol, 2017, 13, 27, 799


Objectifs

La pathologie lithiasique est fréquente et coûteuse. Sa prise en charge a évolué et la chirurgie ambulatoire est devenue un enjeu majeur de qualité de soins et de dépenses de santé. L’objectif était d’évaluer la faisabilité de l’urétéroscopie souple pour calcul en ambulatoire.


Méthodes

Une étude rétrospective monocentrique a été menée incluant tous les patients ayant eu une urétéroscopie souple pour calculs en ambulatoire entre janvier 2012 et décembre 2013. Était défini comme un échec de l’ambulatoire une durée d’hospitalisation de plus de 12heures où la nécessité de ré-hospitaliser le patient dans les 48 premières heures. Une analyse univariée a été réalisée pour recherche les facteurs prédictifs d’échec de l’ambulatoire.


Résultats

Cent-cinquante sept patients ont été inclus pour un total de 174 procédures. Il s’agissait majoritairement d’hommes (57,5 %). Les calculs étaient majoritairement uniques (64,3 %), avec une taille moyenne de 14,2mm (11,2). Une sonde double J était présente en préopératoire pour 80 patients (46,5 %), et la durée opératoire moyenne était de 64,2minutes (34,1). Une gaine d’accès était utilisée dans 39 interventions (22,4 %). Un drainage postopératoire par sonde double J était réalisé chez 103 patients (59,1 %). Au total, 165 interventions (94,8 %) ont pu être réalisées en ambulatoire avec succès. Sur l’imagerie de contrôle, 69,5 % des patients étaient sans fragment résiduel. Des complications étaient observées dans 3,4 % des cas, majoritairement Clavien 1–2 (83,3 %). Les facteurs prédictifs d’échec de la prise en charge ambulatoire en analyse univariée étaient le sexe masculin (p =0,04), l’IMC (p =0,03), et la prise d’anticoagulants (p =0,003).


Conclusion

Dans cette série, l’urétéroscopie souple pour calculs urinaires réalisée en ambulatoire apparaissait comme une méthode efficace et sûre, présentant peu de complications (3,4 %) et avec un faible taux d’échec (5,1 %).

Faisabilité et morbidité du prélèvement rénal donneur vivant : résultats préliminaires de l’expérience d’un centre hospitalier universitaire français
2017
- Communications vidéos
- Réf : Prog Urol, 2017, 13, 27, 801


Objectifs

Evaluer l’efficacité et la morbidité de la néphrectomie par voie coelioscopique robot assistée dans le cadre du don vivant de rein.


Méthodes

Nous avons réalisé une étude descriptive monocentrique prospective incluant l’ensemble des prélèvements rénaux à donneur-vivant entre novembre 2014 et mars 2017. Les donnés démographiques (âge, sexe, clairance de la créatinine), anatomiques (coté, nombre d’artère.), opératoires (temps opératoire, complications, conversion) et postopératoires (morbidité selon Clavien-Dindo, reprise chirurgicale, reprise de fonction du greffon) ont été relevées et analysées.


Résultats

Notre cohorte comptait 29 couples donneurs-receveurs. L’ensemble des prélèvements était latéralisé à gauche. 13,8 % des reins prélevés présentaient des artères rénales multiples. Le temps d’ischémie chaude était de 4±1minutes. Les pertes sanguines ont été évaluées à 169±97mL. Aucune laparoconversion n’a été nécessaire. La durée d’hospitalisation moyenne était de 5±1jours. Il a été retrouvé 5 complications, toutes mineures (Clavien I,II). Aucune reprise chirurgicale n’a été nécessaire. Une diminution de la clairance d’en moyenne 27mL/min/1,73m2 a été observé et reste stable dans le temps. Chez les donneurs, 1patient a présenté une reprise retardée de greffon en rapport avec une coudure artérielle liée à une mobilisation du greffon. La clairance moyenne était de 59±18mL/min/1,73 m2 à 3mois.


Conclusion

La néphrectomie pour don de rein du vivant par voie laparoscopique robot-assistée est une technique fiable et sûre, associée à une faible morbidité pour le donneur et qui a permis dans notre centre le développement de la transplantation rénale à donneur vivant.

Faisabilité et sécurité de la coloration tumorale au Bleu Patenté Sodique au cours de la néphrectomie partielle cœlioscopique après embolisation des vaisseaux tumoraux en salle hybride
2017
- Communications orales
- Réf : Prog Urol, 2017, 13, 27, 774


Objectifs

La néphrectomie partielle (NP) cœlioscopique après embolisation des vaisseaux tumoraux en salle hybride a été développée pour limiter l’ischémie rénale transitoire inhérente au clampage artériel et réduire le risque hémorragique per- et postopératoire. Pour faciliter le repérage peropératoire de la tumeur, nous lui avons associé une technique de coloration tumorale, par injection de Bleu Patenté Sodique (BPS) concomitante à l’embolisation.


Méthodes

Entre mai 2015 et mars 2017, tous les patients traités consécutivement, dans un centre unique, pour une tumeur du rein localisée relevant d’une indication de NP, ont été inclus prospectivement. La procédure opératoire consistait en une embolisation des vaisseaux tumoraux suivie d’une NP cœlioscopique sans clampage vasculaire. À partir de février 2016, une injection de BPS dans les vaisseaux tumoraux était réalisée au moment de l’embolisation. L’efficacité et la tolérance de cette procédure étaient évaluées par la confirmation de la coloration tumorale en peropératoire, et la survenue d’effets indésirables.


Résultats

Sur les 55 patients inclus, 38 ont été opérés après coloration tumorale au BPS. L’âge médian était de 62 ans (33–84) et l’IMC médian de 28,2kg/m2. La taille tumorale médiane était de 3cm (1,5–7,5), avec 19 tumeurs de complexité modérée et 3 de complexité élevée. La durée médiane du temps de radiologie interventionnelle était peu modifiée par la coloration (40min vs 50min, p =0,12). La coloration tumorale était efficace chez 35 patients (92,11 %). Dans 7 cas, la tumeur était totalement endophytique et dans 23 cas considérée comme difficile à identifier. Dans tous les cas, la coloration a permis de repérer facilement la tumeur. La durée médiane du temps cœlioscopique était de 90min (32–150). La coloration n’a pas compliqué l’analyse anatomopathologique. Aucune réaction d’hypersensibilité n’a été constatée (Figure 1).


Conclusion

La coloration tumorale au Bleu Patenté Sodique au cours de la néphrectomie partielle cœlioscopique après embolisation des vaisseaux tumoraux est une technique efficace et sûre pour faciliter le repérage tumoral peropératoire des tumeurs du rein localisées.

Faut-il contrôler la stérilité des urines avant cystoscopie en externe ?
2017
- Réf : Prog Urol, 2017, 13, 27, 728-729


Objectifs

L’utilité des examens cytobactériologiques urinaires (ECBU) avant endoscopie urologique sans effraction tissulaire n’est pas consensuelle. La stratégie dans notre centre consiste à ne prescrire ni ECBU ni antibioprophylaxie avant cystoscopie chez un patient asymptomatique. Cet audit, dans le cadre de l’évaluation des pratiques professionnelles, a consisté en l’évaluation prospective de tous les patients consécutifs asymptomatiques qui devaient avoir une cystoscopie en consultation afin d’évaluer les suites de cet examen.


Méthodes

Les patients devant avoir une cystoscopie ne recevaient aucun traitement antibiotique préalable, ni antibioprophylaxie. Un ECBU était réalisé au moment du geste. Les patients étaient invités à renvoyer un questionnaire, 15jours après leur examen, comportant les items suivants : survenue de symptômes irritatifs, fièvre, nécessité de consulter un médecin/de prendre un traitement antibiotique/d’être hospitalisé pour un problème urinaire. Les résultats ont ensuite été analysés en fonction du résultat de l’ECBU concomitant à la cystoscopie. L’ECBU était considéré positif en cas de germe unique>10–4ufc/mL et contaminé s’il y avait<10–4ufc/mL ou 3 germes différents ou plus.


Résultats

Parmi les 209 patients inclus, 179 (85,6 %) avaient un ECBU stérile, 16 (7,7 %) un ECBU contaminé et 12 (5,7 %) un ECBU positif ; 2 ECBU n’ont pu être réalisé. Dans les suites, 4 patients (1,9 %) ont présenté une infection urinaire fébrile, 72 (34,4 %) une symptomatologie irritative, 11 (5,25 %) ont pris un traitement antibiotique et 2 (0,95 %) ont été hospitalisés. L’incidence des différents événements n’était pas significativement associée au statut de l’ECBU (p >0,05 dans tous les cas). Une analyse de sous-groupes considérés comme potentiellement à risque accru d’infection [âge>65 ans, HBP symptomatique, diabète, sonde double J, cathéter urétral, anomalie des voies urinaires (vessie neurologique, sténose urétrale,…)] n’a pas montré d’association avec les évènements étudiés (symptômes irritatifs, fièvre, prescription d’antibiotiques, nécessité d’hospitalisation) à l’exception de la présence d’une anomalie des voies urinaires qui était associée à une probabilité plus élevée de prescription d’antibiotique (p <0,002) (Tableau 1, Tableau 2).


Conclusion

Après cystoscopie chez un patient asymptomatique, l’incidence d’événements indésirables n’était pas supérieure chez les patients ayant un ECBU contaminé ou positif. Nos résultats ne sont pas en faveur de l’utilité du contrôle systématique de la stérilité des urines ainsi que d’une antibioprophylaxie avant procédure endo-urologique sans effraction tissulaire en consultation externe, excepté en cas d’anomalie des voies urinaires.

Fluorescence par vert d’indocyanine au cours de la greffe rénale pour visualisation de la vascularisation de l’uretère : étude exploratoire prospective
2017
- Réf : Prog Urol, 2017, 13, 27, 768-769


Objectifs

Le vert d’indocyanine révélé en fluorescence infrarouge est déjà utilisé depuis de nombreuses années en particulier en ophtalmologie. Le but de ce travail prospectif était d’explorer ce procédé dans la visualisation de la vascularisation de l’uretère au cours de la greffe rénale.


Méthodes

Cette étude de faisabilité a été menée au cours des greffes rénales consécutives faites au mois de janvier 2017. Les patients avaient donné au préalable leur consentement éclairé. Après réalisation des anastomoses vasculaires, 3 millilitres de vert d’indocyanine dilué étaient administrés en intraveineux direct. L’uretère était alors illuminé par un laser infrarouge. Une console d’imagerie reliée à la caméra permettait à l’opérateur d’apprécier de façon qualitative et semi-quantitative la fluorescence de l’uretère. Le déroulement de l’intervention n’était pas modifié par ces constatations. Les patients étaient suivis pendant trois mois en postopératoire. Les complications urinaires de type fistule urinaire et sténose urétérale étaient recueillies.


Résultats

La procédure a été utilisée au cours de treize greffes rénales. Nous avons observé de façon nette la fluorescence de l’uretère quelques secondes après l’injection du produit, de façon semi-quantitative et qualitative. Aucun effet secondaire n’a été rapporté. La procédure était simple d’utilisation et rapide. Les derniers centimètres des uretères, recoupés avant l’anastomose, étaient peu ou pas fluorescents dans 100 % des cas. Dix (58,8 %) uretères présentaient une fluorescence homogène et intense et 3 (17,6 %) uretères étaient peu fluorescents. Deux (15,4 %) greffes se sont compliquées d’un urinome sans reprise chirurgicale. Un (7,7 %) patient a présenté une sténose de l’anastomose urinaire nécessitant la pose d’une néphrostomie en urgence. Il s’agissait d’un cas où l’uretère était peu fluorescent, évoquant une vascularisation médiocre. Le nombre d’évènements ne permettait pas de calcul statistique (Figure 1, Figure 2).


Conclusion

Cette étude de faisabilité a montré que la fluorescence infrarouge au vert d’indocyanine pendant la greffe rénale est une technique simple, innovante, permettant la visualisation de la vascularisation de l’uretère. La corrélation entre l’intensité de la fluorescence et les complications urinaires postopératoires reste à établir. Cette technique permettrait alors de prédire les complications urinaires et de choisir la technique d’anastomose.

Fracture des corps caverneux : présentation clinique, prise en charge et résultats. Étude multicentrique sur plus de 10 ans
2017
- Communications orales
- Réf : Prog Urol, 2017, 13, 27, 701


Objectifs

La fracture des corps caverneux ou faux pas du coït est un événement rare survenant lors de la courbure forcée de l’albuginée. Dans cette étude, nous nous intéressons aux éléments cliniques, à l’apport des examens d’imagerie ainsi qu’aux résultats postopératoire de cette pathologie.


Méthodes

Il s’agissait d’une étude rétrospective multicentrique de 2005 à 2016. Les patients inclus présentaient une fracture des corps caverneux confirmée lors de l’exploration chirurgicale. Une imagerie par échographie ou IRM était réalisée en fonction de la disponibilité et en cas de doute diagnostique. Un traitement chirurgical par abord électif ou incision coronale était réalisé, avec recherche de lésion urétrale et suture du trait de fracture. Les patients présentant une fracture de la veine dorsale ou un hématome sans fracture des corps caverneux étaient exclus. La fonction érectile et la satisfaction des patients étaient évalués à l’aide des questionnaires IIEF et EDITS.


Résultats

Quarante-sept patients consécutifs ont été inclus. En moyenne, l’âge était de 42,5 ans (22–69), la durée d’hospitalisation de 2,3jours et le délai de prise en charge de 1,46 jour (3h–7jours). Un craquement était audible chez 62 % des patients, 67 % décrivaient une détumescence immédiate et 13,4 % une urétrorragie. 56,9 % des patients ont bénéficié d’une échographie, permettant la localisation de la fracture dans 51 % des cas. Une atteinte bilatérale a été recensée dans 13,4 % et une atteinte urétrale dans 10,15 %. La plaie du corps caverneux était en moyenne de 1,75cm (0,5–3cm). Une reprise chirurgicale précoce a été nécessaire a deux reprises, pour une urétrorragie et pour un phimosis sur hématome. Plus de 85 % des patients étaient satisfaits des résultats esthétiques et de la qualité de leur relation sexuelle à distance de l’opération. La valeur moyenne de l’IIEF5 était de 24,1.


Conclusion

La réparation chirurgicale dans les délais les plus brefs permet une diminution de la répercussion sur l’activité sexuelle dans la grande majorité des cas et un résultat esthétique satisfaisant. L’échographie est utile pour repérer le trait de fracture et orienter le diagnostic en cas de doute.

Hémi-ablation focale pour cancer de prostate localisé par ultrasons focalisés de haute intensité (HIFU) : expérience monocentrique sur dix ans
2017
- Communications orales
- Réf : Prog Urol, 2017, 13, 27, 784


Objectifs

Bien que les ultrasons focalisés de haute intensité sont proposés dans le traitement de cancers de prostate localisés comme alternative aux thérapies radicales depuis une vingtaine d’années, leurs résultats restent controversés et par conséquent, sont considérés encore aujourd’hui comme une approche expérimentale au niveau des recommandations. L’objectif de cette étude est de résumer une analyse rétrospective de données collectées prospectivement de patients ayant bénéficié d’une hémi-ablation de prostate entre janvier 2007 et janvier 2017.


Méthodes

Les critères d’inclusion supposent l’absence d’autre traitement à visée curative et une collecte de données médicales régulière par l’urologue. Selon la classification de D’Amico, il y a 33 patients (55,38 %) de bas risque, 25 patients (39,68 %) de risque intermédiaire et 5 patients (7,94 %) de haut risque. Le volume prostatique moyen était de 33cm3 (12–87 cm3). La majorité des patients ont été traités par Ablatherm Integrated Imaging®.


Résultats

Le NADIR du PSA était atteint après une durée moyenne de 5 mois (1–30) avec une valeur moyenne de 1,72ng/mL (0,01–12,2ng/mL). Selon les critères de Phoenix (NADIR+2ng/mL), une récidive biologique a été observée chez 20 patients (31,75 %) parmi lesquels 13 patients (65 %) ont bénéficié d’un nouveau traitement. Une seconde hémi-ablation a été réalisée chez 7 patients (11,11 %). Parmi eux, 5 (7,94 %) l’ont eu du côté controlatéral et 1 (1,59 %) a reçu une troisième séance d’ultrasons. D’un point de vue fonctionnel, 9 patients (14,29 %) ont présenté une incontinence urinaire de stress transitoire (9 grade I et II), alors que 5 patients (7,94 %) souffrent toujours d’incontinence (4 grade I et II). Six patients (9,52 %) ont développé une dysfonction érectile qui ne leur empêche pas d’avoir des rapports sexuels avec un traitement oral par inhibiteurs de PDE5 alors que 2 patients (3,17 %) ont une dysfonction érectile persistante.


Conclusion

Notre étude a le mérite de suivre sur plusieurs années des patients traités par hémi-ablation via ultrasons focalisés de haute intensité. Le traitement du cancer de prostate localisé par hémi-ablation permet d’avoir des résultats oncologiques satisfaisants quoi que nécessitant un second traitement dans certains cas. Le nadir du PSA est un important facteur de prédiction de récidive biologique et de nécessité de nouvelle intervention.

HoLEP en ambulatoire : de l’exception vers le standard ?
2017
- Réf : Prog Urol, 2017, 13, 27, 786-787


Objectifs

L’énucléation prostatique au laser Holmium (HoLEP) est rarement réalisée en chirurgie ambulatoire, même dans les centres ayant un important volume d’activité. Notre objectif est de montrer à partir de notre expérience que ce mode d’hospitalisation peut être proposé en première intention aux patients sans comorbidités médicales importantes.


Méthodes

Une étude observationnelle prospective monocentrique a été conduite par un opérateur unique et sur une période de 3 ans. Une prise en charge ambulatoire était proposée à tous les patients opérés d’un HoLEP en l’absence de contre-indication médicale, anesthésique ou sociale. En cas de contre-indication ou de refus, les patients étaient hospitalisés dans le service d’urologie. Les interventions ambulatoires avaient lieu en début de programme opératoire et les patients restaient en observation jusqu’à 19h. Ils quittaient ensuite le service avec une sonde vésicale qui était enlevée à j1 à domicile. Les complications ont été systématiquement recueillies et gradées selon la classification de Clavien Dindo.


Résultats

Sur les 261 patients opérés d’un HoLEP par l’opérateur, 131 ont été pris en charge en ambulatoire (50,2 %). Le taux de conversion en hospitalisation conventionnelle était de 16,8 % (22 patients). À 3 mois, 17 patients (13,0 %) ont présenté une complication nécessitant une hospitalisation. Au total, 39 patients (29,8 %) ont dû être hospitalisés dans les suites de leur intervention. Aucune complication de grade supérieur à 3 de la classification de Clavien n’a été observée. Six patients (4,6 %) ont présenté une complication de grade 3 :1 morcellation complémentaire, 1 décaillotage chirurgical, 1 HoLEP complémentaire, 1 FOGD pour ulcère gastro-duodénal, 2 dilatations de sténoses rétro-méatiques sous anesthésie locale. À 3 mois, l’IPSS moyen était de 5,07, l’IPSS Q8 de 1,12, le volume prostatique de 23,2mL, le Q max de 25,2mL/s (Tableau 1, Tableau 2).


Conclusion

Cette étude confirme que la réalisation de l’HoLEP en chirurgie ambulatoire est possible et peut être largement étendue, jusqu’à dépasser les 50 % dans notre série. L’hospitalisation en secteur conventionnel n’étant réalisée qu’en cas de contre-indication à la chirurgie ambulatoire. Cette large inclusion des patients s’accompagne d’un taux de conversion encore perfectible (16,8 %), mais sans augmentation des taux de complications.

ILT2, marqueur pronostique dans les tumeurs de vessie non infiltrantes
2017
- Réf : Prog Urol, 2017, 13, 27, 670-671


Objectifs

Les tumeurs de vessie sont fréquentes, et la majorité des tumeurs n’infiltrant pas sont pas le muscle (TVNIM). Avec un risque majeur de récidive, les TVNIM nécessitent une surveillance étroite basée sur des fibroscopies régulières, et une cytologie urinaire. Aucun biomarqueur n’est actuellement recommandé dans la surveillance. L’objectif de l’étude était de développer un marqueur immunologique sanguin, reflétant la qualité du système immunitaire anti-tumoral, pouvant prédire la récidive.


Méthodes

Les patients était inclus de manière prospective, le diagnostic était fait sur l’analyse histologique des copeaux après résection transurétrale de vessie, et un dosage du taux de lymphocytes T CD8+/ILT2+ sanguin était réalisé en cytométrie de flux. Le critère principal de jugement était la récidive à 1 et 2 ans.


Résultats

Avec un suivi de 20,5 mois, 102 patients ont été inclus, dont 73 ont été suivis plus de 12 mois. Quarante-deux pour cent des patients ont récidivé dans un délai médian de 10,7 mois. Le taux de CD8ILT2+ était statistiquement plus élevé chez les patients récidivants, à 1 et 2 ans. Avec un seuil de 20 et 47 %, on pouvait définir 3 groupes de risque. Un seuil inférieur à 20 % prédisait l’absence de récidive (SSR=90 % à 1 an), tandis qu’un seuil à 47 % identifiait précisément les patients à haut risque de récidive. Comparé aux autres facteurs de prédiction de la récidive, dont le score EORTC, seul l’immunomarqueur CD8ILT2+ restait significatif en analyse multivariée (HR 2,98 ; p =0,004) (Figure 1, Figure 2, Tableau 1).


Conclusion

Le taux de lymphocyte T CD8+ ILT2+ semble prédictif de la récidive des TVNIM, de manière au moins aussi robuste que le score EORTC, et permettrait d’identifier des groupes à risque de récidive. Ces résultats encourageants devraient être confirmés dans un essai multicentrique à plus grande échelle, et le mécanisme immunologique exact de ce caractère pronostique, exploré.

Impact à long terme (5 ans) de la promonto-fixation cœlioscopique sur les symptômes pelviens, la qualité de vie et la sexualité : résultats d’une étude prospective
2017
- Communications orales
- Réf : Prog Urol, 2017, 13, 27, 756


Objectifs

L’objectif principal de notre étude a été d’évaluer l’impact de la promonto-fixation cœlioscopique sur les symptômes pelviens, la qualité de vie et la sexualité des patientes opérées pour POP symptomatique après 60 mois de suivi et grâce à des questionnaires validés. Les objectifs secondaires ont été d’évaluer les taux de récidive anatomique et les complications.


Méthodes

Il s’agit d’une étude prospective monocentrique concernant 82 patientes souffrant d’un prolapsus urogénital (PUG) de stade supérieur ou égal à 2 selon la classification POP-Q. La prise en charge chirurgicale consistait en une promonto-fixation laparoscopique utilisant des prothèses de polypropylène. La sévérité des symptômes pelviens, la qualité de vie globale et la sexualité étaient évaluées à l’aide d’autoquestionnaires validés, respectivement : le PFDI-20 (Pelvic Floor Distress Inventory), le PFIQ-7 (Pelvic Floor Impact Questionnaire) et le PISQ-12 (Pelvic organ prolapse urinary Incontinence Sexual Questionnaire). Lors de la consultation préopératoire et à chaque consultation de suivi (trois mois, 12 mois, 36 mois et 60 mois), les données de l’examen clinique et les trois questionnaires étaient consignées dans un formulaire standardisé.


Résultats

En ce qui concerne l’évaluation des symptômes pelviens avec le questionnaire PFDI-20, les résultats montrent une amélioration statistiquement significative pour le score PFDI-20 à 3, 12, 36 et 60 mois de suivi en comparaison au score préopératoire (p <0,05). Concernant l’évaluation du retentissement des symptômes sur la qualité de vie, les résultats du score PFIQ-7 montrent une amélioration statistiquement significative (p <0,05) pour le score PFIQ-7 ainsi que les sous-questionnaires pour les symptômes liés au prolapsus génital (POPIQ-7) et aux troubles urinaires (UIQ-7) à 3, 12, 36 et 60 mois par rapport aux valeurs préopératoire. Le sous-questionnaire CRAIQ-7 s’améliore en postopératoire mais de manière non significative (p >0,05) à 3, 12 et 36 mois de suivi. L’amélioration du score CRAIQ-7 devient statistiquement significative à 60 mois de suivi par rapport au préopératoire, respectivement 42,3 versus 33,1 (p <0,05). L’effet sur la sexualité a été évalué avec le questionnaire PISQ-12. Le score moyen préopératoire a été de 34,9 (±5,7). Durant le suivi, ce score s’améliore mais de manière non significative à 3, 12, 36 et 60 mois. En analysant séparément chaque question du questionnaire PISQ-12, on a constaté une amélioration des symptômes sexuels sur 4 items. Les épisodes d’incontinence urinaire per-coïtale ainsi que la peur de la survenue de ces épisodes ont été moins fréquents à 60 mois (p <0,05). L’évitement des rapports à cause du prolapsus ainsi que les émotions négatives pendant les rapports ont également été moins fréquents (p <0,05). Il n’existait pas d’amélioration à 60 mois pour les questions concernant la sexualité du partenaire (p >0,05). Concernant le taux de récidive anatomique, l’évaluation à 60 mois retrouve un prolapsus de stade POP-Q>2 chez 14 (19,7 %) patientes au niveau de l’étage postérieur, chez 4 (5,6 %) patientes au niveau de l’étage antérieur et chez 2 (2,8 %) patientes au niveau de l’étage moyen (Figure 1).


Conclusion

Cette étude prospective monocentrique avec un suivi de 5 ans a permis de confirmer les bons résultats de la technique de promonto-fixation coelioscopique tant sur le plan anatomique que sur les symptômes pelviens, la sexualité et la qualité de vie des patientes, et ce, en utilisant des auto-questionnaires validés. Nous avons constaté que cette amélioration était précoce, dès la première visite à 3 mois postopératoire mais aussi durable à long terme jusqu’à 60 mois.

Impact de la chimiothérapie néoadjuvante sur la morbidité périopératoire de la cystectomie pour tumeur de vessie infiltrant le muscle
2017
- Réf : Prog Urol, 2017, 13, 27, 685-686


Objectifs

La chimiothérapie néoadjuvante (CNA) à base de sels de platine est le traitement de référence avant cystectomie radicale (CR) pour tumeurs infiltrantes de vessie (TVIM). Cette étude vise à comparer la morbidité périopératoire entre des patients ayant reçu une CNA avant CR et des patients traités par CR seule.


Méthodes

Tous les patients consécutifs ayant été traités par CR pour TVIM dans deux centres entre le 1er janvier 2008 et 31 décembre 2015 ont été inclus rétrospectivement. Les caractéristiques cliniques, anatomopathologiques et périopératoires des patients traités par CNA (groupe CNA-CR) ont été comparées au groupe CR seule (groupe CR) : âge, sexe, score de Charlson, IMC, stade radiologique et clinique, complications dans les 30jours postopératoires selon le score de Clavien-Dindo, durée d’hospitalisation, complications tardives, résultats anatomopathologiques, emboles vasculaires, marges. Tous les patients du groupe CNA-CR ont reçu 1 à 6 cycles de chimiothérapie selon le protocole MVAC dose-dense ou cisplatine-gemcitabine. Une régression logistique a été réalisée afin d’identifier les facteurs associés à la survenue de complications périopératoires.


Résultats

Au total, 199 patients ont été inclus : 48 dans le groupe CNA-CR et 151 dans le groupe CR. Les caractéristiques des patients sont présentées dans le Tableau 1. Le taux de complications tous Clavien confondus était de 73,9 % dans le groupe CNA-CR versus 73,8 % dans le groupe CR (p =1,0). Il n’existait pas de différence significative sur la durée moyenne d’hospitalisation [19,26±7,10jours dans le groupe CNA-CR contre 20,49±11,86jours (p =0,5)]. En analyse multivariée, seul le score de Charlson était associé à la morbidité périopératoire (p =0,05), contrairement à la réalisation d’une CNA (p =0,98). Le taux de tumeurs pT0 était significativement supérieur dans le groupe CNA (50 % vs 7 %, p <0,001).


Conclusion

La CNA n’entraîne pas de surmorbidité lors de la CR. Seules les comorbidités du patient sont associées à un risque accru de complications périopératoires.

Impact de la nature chimique du calcul sur la rigidité artérielle dans la lithiase urinaire
2017
- Communications orales
- Réf : Prog Urol, 2017, 13, 27, 748


Objectifs

Des travaux récents suggèrent que les patients souffrant de lithiases calciques présenteraient des niveaux de rigidité artérielle plus élevés que des individus sains. Le but de cette étude était :

–de comparer le niveau de rigidité artérielle des patients lithiasiques par rapport aux individus sains ;

–d’évaluer l’impact de la nature chimique du calcul sur le niveau de rigidité artérielle.


Méthodes

Une étude prospective, monocentrique a été conduite entre septembre 2015 et novembre 2016. Au total, 99 patients ont été inclus : 41 individus sains (donneurs vivants de rein) et 58 patients lithiasiques. La mesure de la vitesse de l’onde de pouls (VOP) a été réalisée pour chaque patient et les résultats ont été comparés entre les 2 groupes. Les calculs expulsés ont été analysés par spectrophotométrie et la nature chimique a été récoltée chez les patients lithiasiques.


Résultats

Seule la phosphorémie était différente chez les patients lithiasiques [0,89mmol/L) vs le groupe témoin (1,02mmol/L, p =0,005)]. Il n’y avait pas de différence de niveau de rigidité artérielle entre les 2 groupes (p =0,34). L’analyse en sous-groupe a montré que les patients présentant des calculs de brushite avaient des valeurs de VOP supérieures à ceux présentant des calculs de weddellite (10,2 vs 7,2m/s respectivement, p =0,04). Cependant, nous n’avons pas retrouvé de différence significative en termes de pression artérielle ni de différence de pression artérielle centrale.


Conclusion

Nos résultats révèlent un niveau de rigidité artérielle plus élevé chez les patients souffrant de calculs de brushite. Ces résultats suggèrent que les facteurs de risque cardiovasculaires de ces patients doivent être correctement dépistés chez ces patients.

Impact de la pénurie de BCG endovésical sur le nombre de cystectomies et résections réalisées en France
2017
- Réf : Prog Urol, 2017, 13, 27, 682-683


Objectifs

Les instillations endovésicales de BCG réduisent le risque de récidive et de progression des TVNIM. En avril 2012, la production de BCG Connaught a été interrompue entraînant une pénurie de BCG en France et une recommandation de limitation de son utilisation par l’AFU. L’objectif de ce travail était d’évaluer les conséquences de cette restriction sur l’évolution du nombre de résections et de cystectomies en France.


Méthodes

Les données du PMSI pour les actes de résection de la vessie et de cystectomie ont été analysées pour la période 2010 à 2015 en comparant la période avant pénurie (2010–2012) à la période de pénurie (2013–2015).


Résultats

Concernant le nombre de résections de vessie (Figure 1), entre 2010 et 2012, on observait une augmentation annuelle moyenne de 1,7 %, passant de 36 054 à 37 267 actes. Entre 2012 et 2015, l’augmentation annuelle moyenne était de 3,2 %. Cela représentait une moyenne de 599 résections de plus par an à partir de 2013. Concernant le nombre de cystectomies (Figure 2), entre 2010 et 2012, on observait une diminution annuelle moyenne de 0,4 %, passant de 4046 à 4010 cystectomies. Entre 2012 et 2015, on observait une augmentation annuelle moyenne de 2,2 %. Cela représentait en moyenne 114 cystectomies de plus par an à partir de 2013. De 2013 à 2015 ans, 1797 résections et 342 cystectomies de plus ont été réalisées par rapport à l’augmentation préalablement observée.


Conclusion

Sans qu’un lien de causalité puisse être directement établi, il est éclairant de constater le parallèle entre baisse d’approvisionnement en BCG et recrudescence des cystectomies. Il est important de porter ces données objectives à la connaissance des urologues et des autorités sanitaires.

Impact de la perception de la cohésion relationnelle (ajustement dyadique) sur la qualité de vie des patients souffrant de cancer de la prostate (CaP) recevant un traitement agoniste de l’hormone libérant la gonadotrophine (GnRH)
2017
- Communications orales
- Réf : Prog Urol, 2017, 13, 27, 694


Objectifs

L’objectif était d’analyser le degré de cohésion relationnelle sur l’évolution de la qualité de vie (QV) des patients atteints de cancer de prostate (CaP) traités par agoniste de la GnRH pendant 6 mois.


Méthodes

À partir d’octobre 2015, une étude prospective, multicentrique, longitudinale et non interventionnelle a été menée en France (EQUINOXE, NCT02630641). Les urologues ont recruté, dans le processus normal de consultation, des patients ayant un CaP confirmé histologiquement, candidats à un traitement agoniste de la GnRH (monothérapie ou thérapie adjuvante) et en couple depuis au moins 6 mois. Les données ont été recueillies auprès de patients et des partenaires à l’inclusion et après 6 mois de traitement, sur la QV (WHOQOL-BREF), la perception de la maladie (B-IPQ), les symptômes de la maladie (QLQ-PR25) et la perception de la cohésion au sein du couple (DAS-16, ajustement dyadique).


Résultats

Au total, 258 patients (’âge moyen : 73,7±8,3 ans) ont été inclus dans une analyse intermédiaire. À l’inclusion, 27,1 % signalaient une diminution de l’activité sexuelle, 18,6 % une dysfonction érectile, 39,5 % des symptômes urinaires, 21,7 % une asthénie et 7,4 % des douleurs osseuses. Les patients rapportaient, en moyenne, une dégradation significative des scores des différents domaines (physique, psychologique, social et environnemental) de la QV sur la période de l’étude même si 22,2 % rapportaient une amélioration de leur QV sur la question générale. L’analyse multivariée révélait que l’amélioration de la QV (physique, psychologique et sociale) au cours de la période de l’étude était inversement et principalement corrélée à la sexualité des patients : moins les patients étaient concernés par la sexualité, meilleure était la progression des scores de QV.


Conclusion

Au cours des 6 premiers mois sous traitement par agoniste de la GnRH pour CaP, la sexualité est le principal facteur qui influence l’évolution de la QV des patients.

Impact de la TEP/TDM à la 18-fluorocholine dans la stratégie thérapeutiques des récidives biochimiques des cancers de la prostate
2017
- Communications orales
- Réf : Prog Urol, 2017, 13, 27, 707


Objectifs

Évaluer l’impact dans la stratégie thérapeutique de la TEP/TDM à la 18-FCH chez les hommes en récidive biochimique d’un cancer de la prostate.


Méthodes

Il s’agit d’une étude rétrospective, unicentrique, portant sur une cohorte de malades en récidive biochimique d’un cancer de la prostate qui ont bénéficié d’une IRM pelvienne et d’un PET/TDM à la choline entre octobre 2012 et mars 2016. Afin d’évaluer de façon indépendante l’impact de la PET, les dossiers anonymisées de chaque malade étaient représentées en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP), uniquement avec les résultats de l’IRM sans que ceux du PET soient dévoilés. Une confrontation des résultats issus des 2 RCP était ensuite réalisée.


Résultats

Trente-six hommes, d’age médian 70 ans, ont été inclus. Les taux de PSA médians au moment de l’IRM et de la PET étaient respectivement de 4,8 et 4,6ng/mL. Un changement de stratégie décisionnelle induit par la PET a été mis en évidence dans 45 % des cas. Parmi ces 16 changements de stratégie, une hormonothérapie a été évitée chez 37,5 % des hommes et un plus grand nombre de malades ont été éligibles à un traitement ciblé (56 % contre 16 % initialement). La TEP a permis de mettre en évidence 27 % de lésions supplémentaires comparativement à l’IRM pelvienne. Le taux de discordance entre TEP et IRM était de 41 % au niveau locorégional (Kappa de Cohen=0,207) dont 93 % situé dans le même champ d’exploration que l’IRM.


Conclusion

La PET/TDM à la choline semble avoir un impact décisionnel important dans la prise en charge des hommes en récidive biochimique d’un cancer de la prostate, témoignant de son intérêt en association avec l’IRM pelvienne dans ces situations.

Impact de la transfusion sur la survie après néphrectomie pour cancer du rein localisé
2017
- Communications orales
- Réf : Prog Urol, 2017, 13, 27, 792


Objectifs

De nombreuses études rapportent une diminution de la survie en cas de transfusion sanguine dans les suites d’une chirurgie carcinologique, notamment pour les cancers de vessie, du foie, du rectum ou de l’œsophage. L’objectif de ce travail était de déterminer l’impact de la transfusion sanguine après néphrectomie carcinologique sur la survie globale et spécifique dans le cancer du rein localisé.


Méthodes

Nous avons réalisé une analyse monocentrique rétrospective de tous les patients opérés d’un cancer du rein localisé entre janvier 2000 et décembre 2016. Nous avons comparé les survies globales, spécifiques et sans récidives entre un groupe de patients n’ayant pas été transfusé et un groupe de patients transfusés. Les données démographiques, opératoires, les caractéristiques des tumeurs (taille, stade T, grade de Furhman, histologie) ont été comparées dans les 2 groupes. Les analyses de survie ont été réalisées avec des courbes de Kaplan–Meier et des régressions proportionnelles de Cox.


Résultats

Au total, 452 patients ont été inclus dans l’étude, 360 (79,6 %) dans le groupe non transfusé et 92 (20,4 %) dans le groupe transfusé. Les patients transfusés étaient significativement plus âgés (p =0,010), avaient un index de masse corporelle plus élevé (p =0,0003) et un taux d’hémoglobine préopératoire plus faible (p =0,018). Les caractéristiques opératoires étaient également différentes entre le groupe transfusé et le groupe non transfusé, tout comme les caractéristiques tumorales. En analyse univariée, la transfusion était associée à une moindre survie globale (p <0,0001), spécifique (p <0,0001) et sans récidive (p <0,0001) (Figure 1). En analyse multivariée, la transfusion sanguine n’était pas associée à une moindre survie globale des patients (OR : 1,297 ; IC 95 % [0,774–2,173], à une moindre survie spécifique (OR : 1,043 ; IC95 % [0,490–2,21], et à une moindre survie sans récidive (OR : 1,490 ; IC 95 % [0,798–2,783].


Conclusion

Contrairement à d’autres cancers (vessie, côlon, œsophage, foie), la transfusion sanguine postopératoire ne diminue pas la survie des patients opérés d’un cancer du rein localisé.

Impact pronostic de l’expression de l’anticorps anti-PD L1 dans les tumeurs de vessie non infiltrant le muscle (TVNIM) à haut risque réfractaire aux instillations de BCG
2017
- Réf : Prog Urol, 2017, 13, 27, 671-672


Objectifs

Le traitement des TVNIM repose sur les instillations endovésicales de BCG. En pratique, 45 % des patients sont en échec de traitement et une alternative thérapeutique doit être proposée. L’immunothérapie par anticorps anti-PD-1 et PD-L1 a démontré son efficacité dans le carcinome urothélial métastatique. L’objectif de cette étude était d’évaluer l’impact pronostic de l’expression anti-PD L1 dans les TVNIM réfractaires au BCG.


Méthodes

Cent trente patients (18 femmes, 112 hommes) présentant une TVNIM à haut risque ayant reçu un traitement d’attaque par instillations de BCG de 2000 à 2015 ont été inclus rétrospectivement. Deux groupes : bon répondeur (BR) au BCG (n =102) et mauvais répondeur (MR) au BCG (n =28) défini par une récidive tumorale précoce après 6 instillations d’attaque. Pour chaque patient la première lame de résection et la lame de contrôle après BCG en cas de récidive tumorale ont été marquées par un Ac mono-clonal : anti PD L1 E1L3N (Cell Signaling Technology), puis classées selon l’intensité de marquage des cellules tumorales (TC) et des cellules inflammatoires du stroma (IC).


Résultats

La positivité était fixée par un seuil de marquage >ou égal à 1 %. avec comparaison des groupes par test exact de Fisher. La positivité de PD-L1 sur les TC et les IC a été observée respectivement chez 25 (19,2 %) et 82 (63 %) patients. Le taux de MR était de 21,9 % avec taux TC=0, de 20 % avec taux TC≥1 (OR=0,89, p =1). Le taux de MR était de 16,7 % avec taux IC=0, de 24,3 % avec taux IC≥1 (OR=1,60, p =0,37). Le marquage immunohistochimique des TC demeurait stable entre tumeur initiale et lame après BCG, tandis que celui des IC était variable : 14 patients sur 28 (50 %) ayant gagné 1 ou 2 points de marquage. Le test de Wilcoxon sur séries appariées montrait une hausse significative de l’intensité IC (p =0,021).


Conclusion

Dans cette étude préliminaire, il n’a pas été retrouvé de lien statistique entre l’expression de l’anticorps anti-PD-L1 des cellules tumorales, l’infiltrat inflammatoire de la lame initiale et l’échec de réponse au traitement par BCG. Une cohorte plus importante de patients semble nécessaire pour valider un éventuel facteur pronostic anatomoclinique.

Impact pronostic et médicoéconomique de la pénurie de BCG Connaught dans le traitement du carcinome urothélial non invasif de vessie
2017
- Communications orales
- Réf : Prog Urol, 2017, 13, 27, 669


Objectifs

La BCG thérapie avec un traitement d’entretien d’au moins un an est le traitement standard des TVNIM de risque intermédiaire et de haut risque. L’objectif de notre étude était d’évaluer l’impact pronostic et médicoéconomique de l’arrêt de production de la souche Connaught (novembre 2014)


Méthodes

Étude de cohorte, qui porte sur les patients ayant un cancer de vessie de risque intermédiaire et de haut risque, et qui compare le groupe I : résection entre novembre 2012 et septembre 2014 et le groupe II : résection entre octobre 2014 et décembre 2016. Critère de jugement principal : la récidive avec ou sans progression ; critère de jugement secondaire : l’impact de la récidive sur le coût moyen par patient.


Résultats

Les dossiers de 402 patients traités pour TVNIM de risque intermédiaire et de haut grade entre novembre 2012 et décembre 2016 ont été inclus dans l’analyse. Les résultats sont résumés dans le Tableau 1. Les résultats montrent que le risque relatif de récidive pendant la période de pénurie était de 2.6 (3,36 risque intermédiaire et de 1,87 haut risques) ; le risque relatif de cystectomie était de 4,52. Globalement, le surcoût moyen par patient pris en charge pour une TVNIM était de 1148 €, soit une augmentation de 196 %.


Conclusion

La période de pénurie de BCG entre octobre 2014 et décembre 2016 a eu un impact pronostic significatif qui se traduit par une prise en charge prolongée avec un risque de cystectomie. D’autre part, cette étude montre en situation de pénurie de BCG, que les coûts de prise en charge des TVNIM de risque intermédiaire et de haut risque sont doublés.

Implantation de sphincter urinaire artificiel pour incontinence urinaire d’effort chez la femme : comparaison des voies ouverte, cœlioscopique et robot-assistée
2017
- Réf : Prog Urol, 2017, 13, 27, 756-757


Objectifs

L’utilisation de la voie robot-assistée pour implantation d’un sphincter artificiel urinaire (SAU) chez la femme a récemment été rapportée dans la littérature mais aucune série n’a à ce jour comparé les résultats de la voie robot-assistée à la voie d’abord standard qu’est la voie ouverte. L’objectif de cette étude était de comparer les résultats périopératoires des voie ouverte, cœlioscopique et robot-assistée.


Méthodes

Les données de toutes les patientes traitées par implantation d’un SAU pour incontinence urinaire d’effort par insuffisance sphinctérienne dans un centre entre 2005 et 2016 ont été recueillies rétrospectivement. Entre 2005 et 2009, toutes les implantations étaient réalisées par voie cœlioscopique. Entre 2010 et 2013, tous les SAU étaient implantés par voie ouverte, puis à partir de septembre 2013, ils étaient tous implantés par voie robotique. Les données périopératoires des patientes opérées par voie robotique et par voie ouverte ont été comparées à l’aide du test du Chi2 pour les variables qualitatives et de l’analyse de variance (Anova) pour les variables quantitatives continues.


Résultats

Trente-huit patientes ont été incluses pour analyse dont 16 opérées par voie ouverte, 7 par voie cœlioscopique et 15 opérées par voie robotique. La durée opératoire était significativement plus courte dans le groupe ouvert (178,8 vs 231,7 vs 221 ; p =0,03). Le taux de plaies vaginale et/ou vésicale peropératoires étaient plus faible dans le groupe robot, sans que cette différence n’atteigne la significativité (56,2 % vs 57,1 % vs 33,3 % ; p =0,37) et il en était de même pour (18,8 % vs 42,9 % vs 6,7 % ; p =0,12). Le taux de patientes sans protection en postopératoire (62,5 % vs 71,4 % vs 80 % ; p =0,48) étaient comparables entre les groupes. En revanche, le taux de complications postopératoires était plus important dans les groupes ouvert et cœlioscopie (68,8 % vs 57,1 % vs 20 % ; p =0,02). La durée d’hospitalisation était plus courte dans le groupe robot (9,3 vs 7,1 vs 3,9jours ; p =0,04) (Tableau 1).


Conclusion

L’utilisation de la voie robot-assistée pour l’implantation de SAU chez la femme pourrait permettre de diminuer la morbidité périopératoire sans diminuer l’efficacité du traitement comparée aux voies d’abord ouverte et cœlioscopique.

Importance du réalisme pour la validation d’un simulateur : exemple d’un simulateur de biopsies prostatiques
2017
- Communications orales
- Réf : Prog Urol, 2017, 13, 27, 743


Objectifs

Le simulateur Biopsym est un environnement d’apprentissage de la biopsie prostatique permettant la formation initiale ou le perfectionnement du geste (biopsies randomisées, biopsies ciblées, fusion cognitive échographie-IRM). Une première étude de validation avait été réalisée ne permettant pas de valider le construit (discrimination confirmée/novices) du fait d’un manque de réalisme perturbant les experts. L’objectif de cette étude était de valider cette étape à partir d’une nouvelle version plus réaliste du simulateur.


Méthodes

La première version du simulateur consistait en un ordinateur relié à un bras à retour d’effort muni d’un stylet manié en guise de sonde d’échographie. Les amplitudes de mouvement dans l’espace (translations latérales) n’étaient pas limitées. Une sonde d’échographie a été créée en impression 3D et connectée au bras, introduite à travers un anus en silicone (Figure 1). Après un module d’introduction permettant de découvrir le fonctionnement du simulateur et la réalisation d’une check-list pré-procédure, chaque utilisateur a pu réaliser 12 biopsies randomisées sur simulateur et obtenir un score sur 100 % exprimant la qualité de répartition des biopsies au sein du volume prostatique. Les scores obtenus par les novices et les experts ont été comparés.


Résultats

Onze utilisateurs confirmés (urologues seniors ou internes d’urologie fin de cursus) et 10 novices (étudiants en médecine) ont testé la nouvelle version du simulateur. Le score médian obtenu par les novices était de 31 % (20–35), celui des utilisateurs confirmés de 51 % (46–57). Cette différence était statistiquement significative (p =0,0053, Figure 2). La durée médiane pour réaliser l’exercice par les utilisateurs confirmés était de 3minutes et 30 secondes (3 : 11–4 : 12) versus 5minutes et 25 secondes (4 : 49–6 : 53) pour les novices (p <0,001). L’évaluation du réalisme global de la procédure de biopsies par les utilisateurs confirmés sur une échelle de 1 à 10 était évaluée à 7/10 (6–9).


Conclusion

Cette nouvelle version du simulateur a pu être validée au niveau du construit (capacité à discriminer les utilisateurs confirmés et les novices) grâce à une amélioration de son réalisme. La dernière étape de validation restante consistera à valider le transfert des compétences acquises lors de la réalisation de biopsies en situation réelle.

Index des auteurs
2017
- Réf : Prog Urol, 2017, 13, 27, 814-821




 

Intérêt du calendrier mictionnel et du bilan urodynamique dans le bilan d’un syndrome douloureux vésical pour différencier le phénotype clinique
2017
- Réf : Prog Urol, 2017, 13, 27, 697-698


Objectifs

Le syndrome douloureux vésical est défini depuis 2008 par l’ESSIC comme étant une douleur pelvienne chronique évoluant depuis plus de 6 mois avec une pression ou un inconfort perçu en relation avec la vessie ; accompagné par une envie persistante et forte d’uriner ou une pollakiurie. Cependant, cette définition est très vaste et englobe à la fois les patients ayant une cystopathie pariétale (ancienne cystite interstitielle) et ceux ayant une hypersensibilité vésicale. L’objectif de notre étude a été d’analyser les données du calendrier mictionnel et du bilan urodynamique pour les corréler à la capacité vésicale anatomique évaluée sous anesthésie générale.


Méthodes

Étude monocentrique rétrospective reprenant les dossiers de 134 patients ayant tous eu une cystoscopie sous anesthésie générale pour le bilan d’un syndrome douloureux vésical entre janvier 2010 à septembre 2016. Les patients ont été stratifiés en 2 groupes en fonction de la capacité vésicale anatomique mesurée sous anesthésie générale :≤400mL (n =40) et >400mL (n =94). Les données du calendrier mictionnel, de l’endoscopie sous anesthésie générale et du bilan urodynamique réalisées lors du bilan initial ont été comparées en fonction des groupes.


Résultats

Les comparaisons entre les 2 groupes pour les données du calendrier mictionnel, de la cystoscopie et du bilan urodynamique sont représentées dans les Tableau 1, Tableau 2, Tableau 3 ci-dessous.


Conclusions

Les données du calendrier mictionnel, de l’endoscopie sous anesthésie générale et du bilan urodynamique ont été corrélées à la capacité vésicale anatomique qui est un élément primordial objectif pour stratifier le « phénotype vésicale » des patients ayant un syndrome douloureux vésicale entre l’ancienne cystite interstitielle et l’hypersensibilité vésicale. Ces données pourraient donc permettre à elles seules d’orienter de façon précoce la prise en charge des patients et de comparer des groupes homogènes de patients.

Intérêt ergonomique de la robotique pour la chirurgie rénale : étude comparative prospective de 4 techniques de prélèvement de rein
2017
- Communications orales
- Réf : Prog Urol, 2017, 13, 27, 747


Objectifs

La chirurgie ouverte, méthode de prélèvement de référence pour le don de rein est de plus en plus remplacée par l’approche cœlioscopique. L’impact ergonomique de ces techniques et le probable avantage de la robotique n’ont que peu été évalués. Une étude comparative prospective a permis d’apprécier les caractéristiques ergonomiques de ces différentes techniques pour le chirurgien.


Méthodes

Nous avons utilisé la base de données DOVIREIN, étude nationale prospective multicentrique, contrôlée, comparant quatre techniques (ouverte cœlio pure , cœlio hand-assisted & cœlio robot ) de prélèvement chez 264 patients faisant don d’un rein, entre juillet 2010 et avril 2013. Les caractéristiques ergonomiques des techniques étaient évaluées via l’échelle de Borg pour différentes parties du corps et le score NASA-TLX pour la charge de travail globale.


Résultats

Nous avons recueilli 258 questionnaires. Il n’y avait pas de différence significative au niveau du squelette axial (cou et bas du dos). Pour l’épaule/bras gauche et l’épaule/bras droit, l’échelle de Borg montrait un confort supérieur, dès 150minutes en cœlioscopie robotique, le score NASA-TLX montre une charge générale de travail et une activité physique moins importantes en chirurgie robotique avec en moyenne des scores à 41,773 contre 54,538 en lombotomie, 53,156 en cœlioscopie hand assisted et 52,226 en cœlioscopie (p =0,0085). La position assise en chirurgie robotique laissait penser à un avantage ergonomique par rapport aux autres techniques de chirurgie rénale. Aucune étude comparative des 4 techniques n’avait cependant été réalisée jusqu’ici. Nos résultats confirment un intérêt de l’assistance robotique pour les membres supérieurs du chirurgien (Borg) ainsi que pour la charge générale de travail (NASA-TLX). La position du dos reste probablement à améliorer.


Conclusion

L’inconfort de la position de travail, source à long terme de troubles musculosquelettiques, est prise en compte dans de nombreuses professions mais l’est rarement au sein des blocs opératoires. L’évolution de la chirurgie ouverte vers la cœlioscopie n’a pas amélioré la position du chirurgien qui est devenue parfois très inconfortable. La chirurgie robotique marque une étape importante, et notre étude confirme un progrès ergonomique notamment pour une chirurgie rénale.

Intérêts et limites de l’observatoire REVELA13 pour la connaissance épidémiologique des tumeurs de vessie chez la femme dans les Bouches-du-Rhône
2017
- Réf : Prog Urol, 2017, 13, 27, 681-682


Objectifs

L’observatoire REVELA13 est un outil épidémiologique unique recensant l’incidence et les caractéristiques épidémiologiques des nouveaux cas de tumeur du rein, de la vessie et des leucémies aiguës dans le département des Bouches-du-Rhône depuis le 2 avril 2012. L’objectif de cette étude était d’exploiter pour la première fois les données de cet observatoire concernant les nouveaux cas de tumeurs de vessie (≥pT1) de la femme dans les Bouches-du-Rhône sur la période 2012–2014.


Méthodes

Il s’agissait d’une étude épidémiologique prospective descriptive observationnelle. À partir de signalements directs à l’observatoire via des fiches dédiées, de signalements indirects via les fiches issues des Réunions de concertation pluridisciplinaire (RCP) et d’une enquête interne d’exhaustivité s’appuyant sur les données croisées des cabinets d’anatomopathologie et des départements d’information médicale (DIM) des Bouches-du-Rhône, quinze variables (cf. Tableau 1) non nominatives étaient analysées. Elles ont permis de décrire les caractéristiques cliniques et anatomopathologiques ainsi que la distribution géographique des nouveaux cas incidents sur la période 2012–2014 dans le département des Bouches-du-Rhône.


Résultats

Au total, 288 nouveaux cas ont été recueillis. Cent vingt et un (42 %) étaient issus des signalements directs, 122 (42 %) des signalements indirects (fiches RCP) et 45 (16 %) ont été ajoutés après réalisation de l’enquête d’exhaustivité. Deux cent onze cas (73 %) ont été diagnostiqués dans des établissements privés, 59 (21 %) dans des établissements publics et 18 (6 %) dans des centres de lutte contre le cancer. Quarante-deux cas (15 %) n’ont jamais été identifiés sur les RCP transmises mais récupérés grâce au contrôle d’exhaustivité. L’âge moyen au diagnostic était de 74.15 ans. Cent quarante-huit (51 %) tumeurs n’infiltraient pas le muscle tandis que 134 (47 %) l’envahissaient. Cent douze (38 %) tumeurs étaient unifocales contre 94 (33 %) multifocales. Trente (10 %) étaient associées à du carcinome in situ (Cis) tandis que 137 (48 %) en étaient dépourvues. Il y avait 16 (6 %) grade 1, 53 (18 %) grade 2 et 200 (69 %) grade 3. Les tailles s’étalaient de 7 à 100mm.


Conclusion

Le taux d’incidence standardisé monde des tumeurs de vessie chez la femme dans les Bouches-du-Rhône était de 3,70 nouveaux cas/an/100 000 habitants, un taux bien supérieur à l’estimation nationale de 2012 évaluée à 2,5. Cette expérience qui nous montre l’intérêt d’un recueil local exhaustif des données (15 % de cas non transmis par les RCP) demeure complexe se heurtant à de nombreux freins réglementaires et illustrant certaines des difficultés du Data Mining dans le domaine médical.