Base bibliographique

Sommaire :

Les déterminants de la récidive biologique après prostatectomie radicale
2015
- Réf : Prog Urol, 2015, 13, 25, 756-757


Objectifs

Étudier les déterminants de la récidive biologique après prostatectomie radicale au sein d’une population afro-caribéenne.


Méthodes

Neuf cent soixante-quatre patients consécutifs ont été inclus entre le 1er avril 2000 et le 31 décembre 2010. La récidive biologique est définie par le dosage de 2 PSA successifs supérieurs à 0,2ng/mL après prostatectomie radicale et avec au moins un PSA post-opératoire indosable. Les analyses statistiques ont été réalisées selon 2 modèles. Le premier modèle permet de calculer le hazard ratio en utilisant la méthodologie des imputations multiples et le second modèle utilise la méthodologie innovante dite de bootstrap .


Résultats

Le taux de récidive est de 26,7 % avec un suivi médian de 4,8ans. En analyse univariée, le diabète de type 2 est associé de manière significative à une augmentation du risque de récidive (HR : 1,35 [1,00–1,81]). Les données préopératoires que sont : le PSA, le score de Gleason, le pourcentage de longueur de biopsies positives et le stade clinique sont associés à une augmentation du risque de récidive (Tableau 1). De même, concernant les données post-opératoires à savoir : le stade pathologique et le Gleason de la pièce histologique, la présence de marges positives, le volume tumoral et les pertes sanguines sont associés à une augmentation du risqué de récidive (Tableau 2).


Conclusion

Cette étude est l’une des plus importantes en terme de nombre de patients inclus dans une population afro-caribéenne. Elle est originale par son approche statistique innovante. Les déterminants de la récidive semblent similaires à ce que l’on retrouve dans les populations caucasiennes hormis le diabète de type 2.

Les facteurs pronostiques des gangrènes de Fournier
2015
- Communications orales
- Réf : Prog Urol, 2015, 13, 25, 808


Objectifs

Décrire les aspects cliniques et thérapeutiques et d’essayer de dégager les facteurs pronostiques de mortalité à partir d’une analyse uni- et multivariée.


Méthodes

110 patients souffrant de gangrène de Fournier ont été traités dans notre service de janvier 2000 à décembre 2014. Nous avons analysé l’évolution en fonction des différents paramètres (âge, tares, délais de prise en charge, données de l’examen clinique initial et bilan biologique).


Résultats

L’âge moyen des malades était de 47,76ans (19–74ans). Une tare a était notée chez 55 malades (50 %). L’étiologie a été déterminée dans 92 cas : cause ano-rectale 53 cas, pathologie uro-génitale 36 cas, causes cutanées 3 cas. Tous les malades ont été traités par triple antibiothérapie associée à une excision radicale des tissus nécrotiques avec mise à plat et drainage. Il y a eu 17 décès (15,45 %). Les facteurs de mauvais pronostic sont : âge, diabète, délais de prise en charge supérieur à 7jours, le sepsis, extension sus-ombilicale de la nécrose. L’étude multivariée n’a pas dégagé de facteurs indépendants de mortalité.


Conclusion

Les lésions anatomiques initiales, les scores de gravité IGSII et FGSIS et les complications postopératoires constituent les principaux facteurs pronostiques de mortalité.

Les injections intracaverneuses peuvent-elles sauver les échecs des traitements oraux par inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 ?
2015
- Communications orales
- Réf : Prog Urol, 2015, 13, 25, 814


Objectifs

De nombreux patients ayant une dysfonction érectile (DE) ne répondent pas aux inhibiteurs de la phosphodiestérase type 5 (iPDE5), même après adaptation de la posologie et renouvellement de l’éducation thérapeutique. Notre objectif, dans cette étude prospective, était de savoir si les patients en échec thérapeutique initial face aux traitements oraux par iPDE5 pouvaient être sauvés par un traitement de courte durée par injections intra-caverneuses (ICI).


Méthodes

Des patients ayant une DE et en échec de traitement par sildenafil (pas de pénétration avec 100mg, en≥4 différentes occasions, en prenant le comprimé en préprandial et avec un score IIEF-EFD<22) qui ont été traités par ICI ont constitué la population d’étude. Tous les patients ont rempli un questionnaire IIEF avant et pendant leur traitement par sildenafil et sous traitement par ICI. Les patients étaient ensuite encouragés à réessayer le sildenafil à partir de 3 mois après le début du traitement par ICI. Une régression logistique a été réalisée pour définir des prédicteurs d’un score IIEF-EFD>22 après cette nouvelle tentative de traitement par sildenafil.


Résultats

Soixante-seize patients ont été inclus. L’âge moyen et la durée de la DE étaient de 52±31 et de 2,6±1ans. Les scores IIEF-EFD moyens pré-et post-sildenafil étaient de 17±6 et de 22±4 (p <0,05). La durée du traitement par ICI au moment du nouvel essai du sildenafil était de 6±3 mois. Le score moyen IIEF-EFD sous ICI était de 28±3,5. 68/76 (89 %) des échecs du traitement par sildenafil ont répondu aux ICI avec pénétration. Lors de la nouvelle tentative de traitement par sildenafil, 18/68 (24 %) ont pu avoir un rapport sexuel sous ce seul traitement oral. Le score IIEF-EFD était alors de 27±2 (p <0,05 vs traitement initial par sildenafil). Chez les hommes pour lesquels le traitement de sauvetage a réussi, le score IIEF-EFD a cru de 21±3 à 27±2.


Conclusion

Nos résultats montrent qu’environ ¼ des hommes qui sont en échec des iPDE5 peuvent être sauvés par un traitement de courte durée par ICI, et plus particulièrement les patients qui ne sont pas diabétiques, obèses, fumeurs et qui n’ont pas d’antécédent de prostatectomie radicale.

Les résultats de la néphrectomie partielle pour les carcinomes chromophobes du rein sont excellents. Étude rétrospective multicentrique à partir de 234 cas
2015
- Communications orales
- Réf : Prog Urol, 2015, 13, 25, 800


Objectifs

Les carcinomes chromophobes (CCr) représentent 4 à 6 % des tumeurs du rein et une malignité réduite a été attribuée à ces tumeurs. L’objectif de cette étude a été d’évaluer les résultats oncologiques de la néphrectomie partielle pour les CCr.


Méthodes

Nous avons conduit une étude multicentrique internationale impliquant le réseau français de recherche sur les tumeurs du rein uroCCR et 5 équipes internationales. Les données de 808 patients traités par néphrectomie partielle entre 2004 et 2014 pour une tumeur rénale non à cellules claires ont été répertoriées. Nous avons analysé les données cliniques et tumorales des patients présentant un CCr.


Résultats

Nous avons répertorié 234 (28,7 %) patients traités pour un CCr dont 111 (47,4 %) femmes et 123 (52,5 %) hommes. L’âge moyen des patients était de 59,5 (23–88) ans. La taille tumorale moyenne était de 3,4 (1–11) cm. Les tumeurs étaient classées pT1, pT2 et pT3 dans respectivement 202 (86,3 %), 9 (3,8 %) et 23 (9,8 %) cas. Les tumeurs étaient de grade de Fuhrman I, II, III, IV et indéterminées dans respectivement 8 (3,4 %), 127 (54,2 %), 57 (24,3 %), 11 (4,7 %) et 31 (13,2 %) cas. Des marges chirurgicales positives étaient présentes chez 14 (11,6 %) patients. Après un suivi moyen de 33 (1–196) mois, un patient a présenté une récidive locale et un patient a présenté une tumeur sur le rein controlatéral. Aucun patient n’a présenté de progression métastatique ou de décès lié au cancer.


Conclusion

Les résultats oncologiques de la néphrectomie partielle pour un carcinome chromophobe localisé du rein sont excellents. Dans cette série, un seul patient a présenté une récidive locale et un patient a présenté une récidive controlatérale. La moindre agressivité tumorale des CCr pourrait justifier leur diagnostic préopératoire afin d’adapter le traitement et éventuellement proposer une thérapie ablative en première intention.

Lithiase urinaire et ostéopénie : rôle de la citraturie et la magnésurie
2015
- Communications orales
- Réf : Prog Urol, 2015, 13, 25, 784


Objectifs

La relation entre les calculs rénaux, l’hypercalciurie, et la diminution de la densité minérale osseuse est bien reconnue. L’objectif de cette étude était d’identifier une corrélation entre les anomalies biologiques urinaires (autres que la calciurie) et la survenue d’une ostéopénie précoce.


Méthodes

Une étude de la densité minérale osseuse a été réalisée chez 46 patients adressés pour exploration d’une maladie lithiasique calcique. Nous avons recherché les déterminants biologiques poussant à recherche une maladie osseuse. Les patients avec hyperparathyroïdie primaire ont été exclus.


Résultats

Cinquante-quatre pour cent des patients avaient des calculs d’oxalate de calcium, 26 % des calculs de phosphate de calcium. Les anomalies urinaires les plus fréquentes retrouvées étaient l’hypercalciurie (50 %), l’hypomagnésiurie (38,5 %), et l’hypocitraturie (21 %). Cinquante-six pour cent des patients étaient ostéopéniques (âge de 45±16ans). La calciurie des 24h était à 0,1±0,4g/kg/j. La citraturie était à 1,2±0,5mmol/L, la magnésurie à 2,5±2,3mmol/L. L’hypocitraturie était fortement corrélée à la diminution de la densité minérale osseuse (p =0,011) au niveau lombaire, p =0,009 au niveau fémoral. L’hypomagnésiurie était également corrélée à la moyenne du Tscore (p =0,04). Comparé au groupe de patient sans anomalie osseuse, la citraturie et la magnésurie était plus basse dans le groupe ostéopénique (p =0,01 et p =0,02).


Conclusion

Les patients présentant une lithiase urinaire active de nature calcique sont à risque de déminéralisation osseuse. Il est donc important de réaliser un bilan de lithiase et de savoir sélectionner les patients chez qui il faudra réaliser une ostéodensitométrie. Excepté l’hypercalciurie, l’hypomagnésiurie et l’hypocitraturie sont également des facteurs de risques d’ostéopénie qui peuvent orienter dans la réalisation de cette ostéodensitométrie.

Lithiase urique : pH urinaire, uricurie. Illustration du rôle de ces facteurs dans la lithogenèse urique
2015
- Communications vidéos
- Réf : Prog Urol, 2015, 13, 25, 862


Objectifs

Illustrer à travers une vidéo le rôle du pH urinaire et de l’uricurie sur la formation de la lithiase urique.


Méthodes

Utilisation de 5 échantillons de 5mL d’urines des 24heures d’un patient non lithiasique dont la concentration initiale en acide urique était de 300mg/L et le pH initial de 6,75. Des quantités croissantes d’urate de potassium ont été ajoutées dans chacun des échantillons. Observation de l’effet lorsque :

–le pH initial était maintenu constant ;

–le pH était abaissé à 5,0 ;

–le pH était ramené à sa valeur initiale après avoir été abaissé à 5,0.


Résultats

Après 3heures d’incubation à 37°C, aucune précipitation n’a été observée lorsque le pH était maintenu à sa valeur initiale (6,75). Lorsque le pH était abaissé à 5,0, on observait la formation de cristaux d’acide urique au bout de 3minutes, celle-ci survenant d’autant plus rapidement que la concentration en acide urique était élevée. Lorsque le pH était de nouveau ramené à sa valeur initiale (6,75) par l’ajout d’hydroxyde de potassium, on observait une dissolution des cristaux d’acide urique, celle-ci survenant d’autant plus rapidement que la concentration en acide urique était faible.


Conclusion

L’acidité urinaire est le facteur majeur de la précipitation de cristaux d’acide urique comparé à l’hyperuricurie. L’alcalinisation urinaire est le traitement préventif et curatif de la lithiase urique.

Longueurs d’uretères : sommes-nous tous égaux ?
2015
- Réf : Prog Urol, 2015, 13, 25, 748-749


Objectifs

Établir un lien ou non entre longueurs d’uretères et taille des individus afin de faciliter le choix de longueur des endoprothèses urétérales en pratique quotidienne d’urologie.


Méthodes

Tous les uroscanners réalisés dans notre établissement pour des patients adultes entre janvier 2012 et avril 2013, ont été analysés de manière rétrospective. Seuls les uretères présentant une opacification complète ont été mesurés par méthode standardisée, sur les acquisitions aux temps tardifs d’un scanner, grâce à un logiciel de reconstruction multiplanaire et par rendu volumique (Terrarecon).


Résultats

Parmi les 324 uroscanners réalisés sur cette période, 99 uretères ont pu être mesurés. La taille moyenne était de 169,9cm (150–185). Le sex-ratio était de 3/1. La longueur moyenne des uretères était de 24,2cm (14,1–28,3, ET=2,57) avec un uretère droit en moyenne plus court que le gauche (23,8cm vs 24,6). Un test de corrélation de Pearson a été réalisé et a mis en évidence une corrélation entre taille de l’individu et longueur de l’uretère droit. Ainsi, plus un individu est grand, plus long est son uretère droit. Ceci n’a pu être vérifié à gauche. Une corrélation a également été établie entre longueur des deux uretères pour un individu donné.


Conclusion

Taille du patient et longueur d’uretères semblent corrélés. Difficile malgré cela de prévoir de façon fiable la longueur des uretères pour chaque patient, longueur qui pourtant serait intéressante en chirurgie endoscopique urologique. Néanmoins, le calcul de la longueur de l’uretère est faisable par analyse de l’uroscanner et permet d’adapter la longueur des sondes urétérales.

Lymphadenectomie inter-aortico-cave laparoscopique robot assistée pour tumeur germinale : technique opératoire
2015
- Communications vidéos
- Réf : Prog Urol, 2015, 13, 25, 864


Objectifs

Description de la technique de lymphadénectomie inter-aortico-cave par voie laparoscopique robot assistée pour tumeur germinale du testicule. Les particularités techniques de cette chirurgie seront présentées dans cette vidéo.


Méthodes

Nous présentons le cas d’un patient de 35ans, ayant eu une orchidectomie 5ans auparavant pour une tumeur germinale non séminomateuse avec présence de tératome. Dans le cadre de son suivi, apparition d’adénopathies inter-aortico-caves évolutives en termes de volume. Indication de curage diagnostique et thérapeutique par voie laparoscopique robot assistée. Le patient sera installé en décubitus latéral gauche pour permettre une meilleure exposition de la veine cave. Cette chirurgie utilisera 4 bras opérateurs avec mise en place décrite dans cette vidéo. Le premier temps consiste en un décollement du côlon droit et du duodénum.


Résultats

Prise de contact avec la veine cave inférieure. On remontera jusqu’à la veine rénale gauche. À la partie inférieure, l’artère iliaque primitive droite sera repérée et l’aorte sera également disséquée jusqu’au niveau de la naissance de l’artère rénale droite. La dissection devra se faire dans un premier temps du côté aortique pour laisser fixer le curage du côté de la veine cave. Utilisation de clips métalliques Hémolock® de manière à assurer une bonne lymphostase. Les artères lombaires et veines lombaires seront respectées. Pas de drainage et pas de repéritonisation.


Résultats

Durée opératoire : 180min. Pertes sanguines : 50cm3. Technique de fast trac postopératoire permettant la sortie du patient à j2. Résultats anatomo-pathologiques objectivant des lésions de tératome mature. Résection complète.


Conclusion

Le curage aortico-cave laparoscopique robot assisté est une technique reproductible sous couvert d’une certaine expertise en chirurgie robotique. Elle présente beaucoup d’avantages notamment en termes de récupération postopératoire chez les patients jeunes. Les résultats oncologiques restent comparables sous réserve d’une résection complète des lésions.

L’apprentissage de la manipulation endoscopique des lithiases urinaires dans un gant
2015
- Communications vidéos
- Réf : Prog Urol, 2015, 13, 25, 862


Objectifs

Nous présentons une vidéo d’un modèle, confectionné avec un gant en latex, pour l’apprentissage de la fragmentation et de l’extraction endoscopique des lithiases urinaire.


Méthodes

Des calculs sont introduits dans un gant ; l’entrée du gant est fermée par des ligature au tour d’une gaine d’Amplatz 24 ou 30 ch. Le matériel standard de NLPC, ureteroscopie ou de cystoscopie, est utilisé pour l’apprentissage de la fragmentation et de l’extraction des lithiases urinaire au niveau du rein, de l’uretère et de la vessie. Les résidants ou urologues sont enseignés de la manipulation endoscopique des lithiases.


Résultats

L’exploration endoscopique du gant peut être assimilée à la néphroscopie et permet l’entraînement à la fragmentation et à l’extraction des lithiases. L’endoscopie du doigt de gant peut être assimilée à l’urètéroscopie antérograde ou rétrograde rigide ou flexible. La lithotripsie au niveau de la paume du gant est similaire à la lithotripsie endovésicale. C’est un modèle qui n’est pas coûteux, rapidement et facilement réalisable. Il est non biologique donc il n’y a pas de problème d’hygiène ou de contamination et peut être utilisé au bloc opératoire. Cependant, il y a une limitation en termes de rapport anatomique et de sensation tissulaire. Au cours de workshops , les participants ont rapporté un grand degré de satisfaction concernant l’apprentissage de la manipulation endoscopique des lithiases.


Conclusion

Ce modèle à partir d’un gant n’est pas coûteux, rapide et facile à réaliser. En plus, il a été satisfaisant pour l’apprentissage de la manipulation des lithiases urinaire. Cependant, des études comparatives avec les modèles biologiques et virtuels sont nécessaires.

L’embolisation des artères prostatiques : une alternative à la prise en charge des patients sondés à demeure avec contre-indications chirurgicales
2015
- Communications posters
- Réf : Prog Urol, 2015, 13, 25, 854


Objectifs

La prise en charge des patients sondés à demeure en rapport avec une hyperplasie bénigne de la prostate est chirurgicale en cas d’échec du traitement médical. L’augmentation des comorbidités liées au vieillissement de la population contre-indique cette chirurgie à certains patients et nous amène à développer des approches mini-invasives.


Méthodes

De décembre 2012 à avril 2015, 21 patients consécutifs (âge moyen : 81,8ans), sondés à demeure, ont été pris en charge par embolisation des artères prostatiques. Les patients avaient eu plusieurs ablations de sonde sous traitement médical sans reprise mictionnelle et présentaient des contre-indications anesthésiques majeures. Tous étaient porteur d’une hyperplasie bénigne de la prostate (volume moyen : 81g) sans arguments pour une pathologie non obstructive ou un volumineux cancer de la prostate. La procédure était réalisée en hospitalisation courte après consentement écrit suite à une note d’information. Le critère d’évaluation principale était la reprise mictionnelle. Le suivi moyen était de 12,3 mois.


Résultats

Les 21 procédures ont permis 15 sevrages de sonde vésicale (71,4 %) avec un délai moyen de reprise de 4,3 semaines. Trois embolisations ont été unilatérales, 15 bilatérales et 3 échecs techniques ont été relevés (14,3 %). Parmi les 6 échecs cliniques, un patient n’avait pu être embolisé et un autre avait eu une procédure unilatérale. Aucune complication péri-embolisation n’a été objectivée. À 3 mois, un patient était resondé, 3 patients à 9 mois (tous des échecs techniques).


Conclusion

L’AEP semble être une alternative prometteuse chez les patients porteurs de sonde à demeure non opérables. La surveillance des complications et l’évaluation de l’efficacité à long terme sur de plus grandes séries semblent indispensables.

L’exstrophie vésicale de l’homme à l’âge adulte : quelles perspectives de fertilité et de sexualité ?
2015
- Communications orales
- Réf : Prog Urol, 2015, 13, 25, 816


Objectifs

Décrire la fertilité et la sexualité des hommes exstrophiques à l’âge adulte.


Méthodes

Étude transversale descriptive chez des hommes exstrophiques pris en charge dans un centre hospitalier universitaire de juillet 2009 à mai 2015. La fertilité, la qualité des érections (questionnaire IIEF-5) et des éjaculations étaient évaluées par un questionnaire téléphonique et par un spermogramme. Dix-neuf sujets âgés de 20 à 62ans ont été inclus : 4 ont bénéficié d’une dérivation urinaire, 15 d’une reconstruction (9 entérocystoplastie sus-trigonale d’agrandissement avec cystostomie continente, 2 entérocystoplastie sus-trigonale d’agrandissement sans stomie, 1 cystostomie seule, 3 vessie native). Sept ont bénéficié d’une chirurgie de verge à l’âge adulte : 3 phalloplastie antébrachiale, 2 implant pénien hydraulique et 2 implant souple unilatéral.


Résultats

Treize sujets ont répondu au questionnaire actuellement. Huit sujets ont tenté d’avoir un enfant. Cinq sont parents dont 2 ont bénéficié d’une assistance médicale à la procréation. Soixante-deux pour cent présentent une fonction érectile normale, 23 % une dysfonction érectile légère et 15 % une dysfonction érectile sévère. Cinquante-quatre pour cent des sujets ne sont pas satisfaits de leurs rapports sexuels. Les causes d’insatisfaction sont une verge courte (62 %), courbée (31 %). L’éjaculation est décrite comme forte dans 15 %, faible et baveuse dans 31 %, antéro- et rétrograde dans 31 %, rétrograde dans 15 %, et absente dans 8 % des cas. Onze sujets ont réalisés un spermogramme, dont 6 ont été retrouvés à ce jour : tous sont anormaux dont 1 azoospermie (Tableau 2, Tableau 1).


Conclusion

La fertilité des sujets exstrophiques semble être diminuée. La fonction érectile semble être altérée par une insatisfaction sexuelle liée à la longueur de la verge. La qualité éjaculatoire et du sperme sont altérées. Il semblerait utile d’évaluer la fertilité et la sexualité des hommes exstrophiques et de proposer une conservation de sperme précoce, et une reconstruction génitale à l’âge adulte.

L’HIFU : une option dans le traitement des récidives locales des cancers prostatiques après chirurgie et radiothérapie
2015
- Communications posters
- Réf : Prog Urol, 2015, 13, 25, 835


Objectifs

L’HIFU a montré son efficacité dans le traitement de première intention des cancers de prostate localisé et après radiothérapie. Les deux options thérapeutiques pouvant être proposés pour une récidive locale après chirurgie associée à une radiothérapie sont la cryothérapie et l’HIFU. Le but de cette étude est de rapporter les premiers résultats carcinologiques et fonctionnels du traitement par HIFU des récidives après chirurgie et radiothérapie.


Méthodes

De 2009 à 2015, ont été inclus les patients présentant une récidive de cancer prostatique après chirurgie et radiothérapie. Une IRM et un PET-TDM ont permis de localiser la récidive chez tous les patients et d’éliminer une extension métastatique à distance. Des biopsies dirigées ont été systématiquement réalisées. Une IRM était réalisée en postopératoire afin de vérifier l’étendue de la nécrose. Le PSA était dosé à j1, m3, m6.


Résultats

Sept patients ont été inclus (âge moyen : 69,2ans). L’examen histologique des pièces de prostatectomie retrouvaient des PT3 pour 5 des 7 patients. Ils avaient bénéficié d’une radiothérapie de rattrapage. Le PSA moyen avant traitement était de 2,91ng/mL. L’IRM a permis de localiser la récidive dans chaque cas. Les biopsies ont montré des tumeurs de Gleason 4+4 : 8 pour 3 patients et 4+3 : 7 pour 4 patients. Trois patients ont nécessité un nouveau traitement car l’IRM postopératoire montrait une zone insuffisamment traitée pour 2 patients, et 1 patient a eu une radiothérapie ganglionnaire, associée à un retraitement par HIFU. Deux patients ont obtenu un PSA<0,02ng/mL à 6mois. Trois patients ont présenté une incontinence urinaire minime. Pas d’obstruction ou de fistule rectale constatée.


Conclusion

Le traitement par HIFU est une des seules options thérapeutiques dans le traitement des récidives locales après chirurgie et radiothérapie, avec une bonne préservation de la qualité de vie.

L’hypoxie intra-tumorale contribue à la résistance à la castration en stimulant l’expression du récepteur aux androgènes
2015
- Réf : Prog Urol, 2015, 13, 25, 733-734


Objectifs

L’expression des gènes dépendant de l’hypoxie contrôle l’adaptation du micro-environnement à l’initiation, la promotion et la progression tumorale. L’objectif de l’étude était d’observer l’influence de l’hypoxie sur l’expression du récepteur aux androgènes (RA), à l’aide d’un modèle original de sphéroïdes multicellulaires obtenus à partir de cellules tumorales prostatique hormono-indépendantes.


Méthodes

Deux lignées d’adénocarcinome prostatique de faible sensibilité aux androgènes ont été utilisées afin de générer des sphéroïdes tumoraux multicellulaires (STM). Les conditions et la durée d’incubation conditionnaient la taille définitive des STM et le gradient d’hypoxie intrinsèque au centre des sphéroïdes. L’expression du RA était étudiée par immunohistochimie (IHC) et la sécrétion de PSA dosée dans le milieu de culture.


Résultats

Le marquage IHC du RA était caractérisé par un gradient décroissant de la périphérie vers le centre des STM (moins intense en zone centrale hypoxique), correspondant à une translocation nucléaire du RA activé (Fig. 1). Ce gradient était d’autant plus marqué que la durée d’incubation en milieu hypoxique était prolongée (Fig. 2). L’hypoxie entraînait une augmentation significative de l’expression du RA à 6h de privation d’oxygène. Cette activation du RA était corrélée à une augmentation de l’activité transcriptionnelle des gènes cibles, avec notamment une sécrétion accrue de PSA (Fig. 3).


Conclusion

Cette démonstration faite avec un modèle original d’hypoxie proche de l’hypoxie tissulaire observée dans les tumeurs primitives, confirme le rôle fondamental de l’hypoxie intra-tumorale dans l’activation, l’augmentation d’expression et de l’activité transcriptionnelle du récepteur aux androgènes au stade de résistance à la castration.

L’intervalle entre le diagnostic et la cystectomie totale n’a pas d’impact sur le devenir oncologique des patients traités par chimiothérapie néoadjuvante
2015
- Communications orales
- Réf : Prog Urol, 2015, 13, 25, 767


Objectifs

La chimiothérapie néoadjuvante n’a pas été adoptée par la communauté uro-oncologique. Une des raisons de cette pratique est dû au délai augmenté entre le diagnostic et la chirurgie. Nous avons cherché à déterminer si l’ancien délai de 12 semaines entre le diagnostic et la cystectomie totale (de l’ère pré-chimiothérapie néoadjuvante) reste un prédicteur des résultats oncologiques dans l’ère de la chimiothérapie néoadjuvante.


Méthodes

Nous avons revu rétrospectivement les dossiers de 971 patients atteints tumeurs de vessie cT2-4aN0-3M0 qui ont reçu au moins 3 cycles de chimiothérapie néoadjuvante et ont bénéficié d’une cystectomie totale à 19 établissements entre 2000 et 2013. La survie globale a été comparée en utilisant différents intervalles entre diagnostic et cystectomie (12, 16, 20 et 24 semaines) en utilisant le test du log-rank. Un modèle de régression de Cox multivarié ajustant pour les facteurs cliniques et anatomopathologiques standards a évalué l’association de cet intervalle et la mortalité globale.


Résultats

Le délai moyen entre RTUV et cystectomie était de 23 semaines (EIQ : 19–29). Cinq cent soixante-trois patients (58 %) ont reçu au moins 4 cycles de chimiothérapie néoadjuvante, avec gemcitabine-cisplatine étant la combinaison la plus fréquente (55 %). Le stade pathologique était pT0 chez 223 patients (22,9 %). Avec un suivi moyen de 15 mois (EIQ : 6–34), 337 patients (34,7 %) sont décédés. En stratifiant la cohorte par l’intervalle de temps entre diagnostic et cystectomie, aucune différence n’a été mise en évidence en termes de survie globale en utilisant les seuils de 12, 16 et 20 semaines. Un intervalle supérieur à 24 semaines a été associée à un risque plus élevé de mortalité globale (p =0,01). Cependant, en analyse multivariée, l’intervalle supérieur à 24 semaines n’était pas associé à la mortalité globale (p =0,13).


Conclusion

Un intervalle de plus de 12 semaines entre le diagnostic et la cystectomie totale a été associé à la mortalité globale dans l’ère pré-chimiothérapie néoadjuvante. Cet intervalle ne semble pas influer sur les résultats oncologiques des patients traités par chimiothérapie néoadjuvante. Ainsi, cette étude est en faveur de la chimiothérapie néoadjuvante dans les tumeurs de vessie cT2-4aN0-3M0.

L’IRM de diffusion quantitative améliore la fiabilité du score PIRADS pour le diagnostic du cancer de la prostate
2015
- Réf : Prog Urol, 2015, 13, 25, 828-829


Objectifs

Comparer la performance du score PIRADS 2015 avec celle de la valeur de l’Apparent Diffusion Coefficient (ADC) mesurée par diffusion mono-exponentielle et celle de la valeur de D , D * et f mesurées par diffusion bi-exponentielle.


Méthodes

Quatre-vingt septanomalies focales de la zone périphérique (score PIRADS 3 à 5) chez 79 patients (âge et PSA moyens : 64ans et 9ng/mL) ont eu une évaluation quantitative de l’imagerie de diffusion (10 valeurs de b de 0 à 1000) par le calcul de l’ADC de façon mono-exponentielle et des valeurs de D , D * et f par diffusion bi-exponentielle. L’histologie de référence était la pièce de prostatectomie en cas de cancer et les biopsies échoguidées avec fusion d’images pour les lésions bénignes (Système Koelis, France).


Résultats

Pour le diagnostic de cancer, l’Az du PIRADS était de 0,79 (Se : 92 %, Sp : 28 % pour un score PIRADS>3). Celles de l’ADC et de la valeur de D étaient de 0,89 (Se : 84 %, Sp : 83 % au seuil de 1074, p <0,017) et de 0,91 (Se : 86 % et Sp : 83 % avec un seuil de 1190, p <0,017). La performance de D * et f n’était pas supérieure à celle du score PIRADS.


Conclusion

La mesure de l’ADC par diffusion mono-exponentielle et de la valeur de D en diffusion bi-exponentielle améliorent de façon significative la performance de score PIRADS pour caractériser les anomalies focales de la zone périphérique détectées à l’IRM de diffusion de la prostate.

L’obésité est associée à la récidive biologique après prostatectomie radicale : une étude multicentrique internationale
2015
- Communications orales
- Réf : Prog Urol, 2015, 13, 25, 740


Objectifs

Étudier l’association entre obésité et récidive biochimique dans une cohorte multicentrique internationale de patients traités par prostatectomie radicale (PR).


Méthodes

Un recueil rétrospectif des données de 7300 patients avec un cancer de la prostate (CaP) traités par PR dans cinq centres a été réalisé. L’obésité a été définie par un IMC≥30kg/m2. L’association entre obésité et récidive biologique a été évaluée par un modèle de régression de Cox en analyse uni- et multivariée. La survie sans récidive a été calculée selon la méthode de Kaplan-Meier et les courbes comparées par test du log rank. Les performances des modèles pronostiques ont été évaluées par l’indice de concordance d’Harrell (C-index).


Résultats

Le suivi médian était de 27mois. Deux mille six cent quatre-vingt-six (36,8 %) patients étaient obèses et l’IMC médian était de 28kg/m2. Une obésité était associée à un PSA préopératoire plus élevé (p =0,005) et à la présence de métastases ganglionnaires (p <0,001). La survie sans récidive biologique à 5ans était de 87,5 % pour les patients non obèses contre 75,9 % pour les patients obèses (p <0,0001). En analyse univariée, l’obésité était associée à une augmentation du risque de récidive biologique (HR=1,07, p <0,001 et HR=1,93, p <0,001, respectivement). En analyse multivariée, l’obésité était un facteur prédictif indépendant de récidive biologique (HR=1,87, p <0,001, respectivement). Son inclusion dans un modèle pronostique (intégrant des facteurs pronostiques standards) augmentait la performance pronostique du modèle de 79,6 % à 80,2 %.


Conclusion

L’obésité est un facteur prédictif indépendant de récidive biologique après PR. Cependant, son intérêt clinique par rapport aux facteurs prédictifs standards est limité.

L’urétéroscopie diagnostique augmente le risque de récidive vésicale après néphro-urétérectomie totale
2015
- Réf : Prog Urol, 2015, 13, 25, 804-805


Objectifs

La récidive vésicale est un événement fréquent chez les patients traités par néphro-urétérectomie totale. Les recommandations de l’EAU suggèrent qu’une urétéroscopie diagnostique doit être effectuée dans l’évaluation de toute TVES. Nous avons cherché à évaluer l’impact de l’urétéroscopie diagnostique sur la survenue d’une récidive vésicale.


Méthodes

Nous avons inclus 237 patients consécutifs présentant une TVES non métastatique traités par néphro-urétérectomie. Les patients ont été divisés en deux groupes, l’un avec urétéroscopie diagnostique effectuée et un sans urétéroscopie avec la TVES diagnostiquée par la cytologie et l’imagerie. Des analyses univariées et multivariée de régression de Cox ont évalué l’association de l’urétéroscopie diagnostique et la survenue d’une récidive vésicale.


Résultats

Des 237 patients inclus, 74 patients (31,2 %) avaient eu une urétéroscopie diagnostique. Les patients sans urétéroscopie préopératoire présentaient des caractéristiques de maladie plus agressive telles que des taux plus élevés de stades pT3-pT4 (38 % vs 18,9 % ; p =0,02) et des taux plus élevés de pN+(12,9 % vs 4,1 % ; p =0,01). Avec un suivi moyen de 48 mois (EIQ : 25–84), 85 patients (36,9 %) ont eu une récidive vésicale. En analyses univariées, une urétéroscopie diagnostique était associée à la récidive vésicale (p =0,01), mais pas à la mortalité spécifique (p =0,33). En analyse multivariée, une urétéroscopie diagnostique était un facteur prédictif indépendant de récidive vésicale (RR : 2,1 ; IC 95 % : 1,31–3,37 ; p =0,01).


Conclusion

L’urétéroscopie diagnostique était un facteur prédictif indépendant de récidive vésicale chez les patients traités par néphro-urétérectomie totale pour TVES. Dans le cas d’une imagerie explicite, l’urétéroscopie diagnostique pourrait être évitée afin de réduire le risque de récidive vésicale.

L’urétéroscopie sous anesthésie locale : quels avantages ?
2015
- Communications orales
- Réf : Prog Urol, 2015, 13, 25, 787


Objectifs

L’urétéroscopie sous anesthésie locale, avec ou sans sédation, est devenue une option viable pour un pourcentage élevé de patients correctement sélectionnés, sans compromettre les chances de réussite du geste.


Méthodes

Nous rapportons notre expérience sur la pratique de l’urétéroscopie sous anesthésie locale. Nous avons réalisé 25 urétéroscopies semi-rigides sous anesthésie locale (19 femmes/6 hommes) sur une période de 24 mois. Ces patients n’ont reçu qu’une instillation endo-uréthrale de gel de lidocaïne.


Résultats

Les indications des urétéroscopies ont été :

– ablation d’une sonde double J ayant migré dans l’uretère : 18 cas ;

– extraction de fragments de calculs résiduels du bas uretère : 7 cas.

Les résultats de cette étude :

– une bonne tolérance chez 22/25 patients, sous anesthésie locale exclusive ;

– trois (3) patients ont nécessité une sédation supplémentaire ;

– aucune complication per- ou postopératoire a été révélée.


Conclusion

Les résultats de cette étude suggèrent que le fait de réaliser les uretéroscopies sans anesthésie générale ou loco-régionale n’augmente pas le nombre des complications et ne compromet pas les chances de succès du traitement chez certains patients sélectionnes.

Marges chirurgicales en zone tumorale lors d’une prostatectomie radicale : quelles différences entre les voies d’abord rétropubienne, laparoscopique et robot-assistée ?
2015
- Communications orales
- Réf : Prog Urol, 2015, 13, 25, 796


Objectifs

L’apport de la chirurgie robotique en termes de diminution du risque de marges positives lors d’une prostatectomie radicale reste débattue. Notre objectif était de comparer les marges chirurgicales en zone tumorale lors d’une prostatectomie radicale rétropubienne, laparoscopique ou robot-assistée.


Méthodes

Il s’agit d’une étude rétrospective portant sur 725 patients avec un cancer de prostate traité par prostatectomie radicale±lymphadenectomie dans un centre universitaire entre 1990 et 2014. Les modalités opératoires, les caractéristiques tumorales ainsi que le statut concernant les marges chirurgicales (localisation, taille, nombre) ont été recueillis. Les groupes de patients sans et avec marges chirurgicales en zone tumorale ont été comparés par les tests de Chi2 et de Student. Les facteurs prédictifs de marges chirurgicales positives ont été analysés par un modèle de régression logistique binaire.


Résultats

Parmi les patients, 44,3 %, 50,3 % et 5,4 % avaient un cancer de prostate de faible risque, risque intermédiaire, et haut risque selon D’Amico. Parmi les patients, 34,9 %, 42,9 % et 22,2 % ont été traités par PRRP, PRL et PRRA. Une marge chirurgicale en zone tumorale a été décrite pour 109 patients (15 %). En fonction de la voie d’abord utilisée, aucune différence significative n’a été observée en termes de taux de marges positives (p =0,23) ou de taux de marges multifocales ou>3mm (p =0,365). Les taux de marges positives à l’apex étaient respectivement de 12,7 %, 7,84 %, 6,9 % (p =0,10) après PRRP, PRL et PRRA, et les taux de marges en zone moyenne de 0,64 %, 0,33 % et 2,44 % (p =0,053). En analyse multivariée, seul le stade tumoral était associé à la présence d’une marge chirurgicale positive (p <0,05).


Conclusion

Dans notre expérience, le taux global de marges chirurgicales en zone tumorale est identique quelle que soit la technique de PR. Cependant, comparé aux autres techniques, le taux de marges positives pourrait être supérieur à l’apex avec la PRRP et en zone moyenne avec la PRRA.

Marqueurs de la transition épithélio-mésenchymateuse et marques épigénétiques associées dans le développement et la progression du cancer de la prostate
2015
- Réf : Prog Urol, 2015, 13, 25, 734-735


Objectifs

La migration des cellules tumorales est sous la dépendance du mécanisme de transition épithélio-mésenchymateuse (TEM), régulée par des modifications épigénétiques, et dont le facteur de transcription clé est Zeb1. L’objectif est d’étudier l’évolution de marqueurs de la TEM et des marques épigénétiques associées dans les différentes phases de développement et de progression du cancer prostatique (CaP).


Méthodes

Nous avons évalué en immunohistochimie sur tissus microarrays l’expression de Zeb1, de l’histone methyl-transferase EZH2, et des marques épigénétiques H3K27me, H3K27ac, 5-méthylcytosine (5MC). L’analyse a été réalisée sur 3 groupes de tissus : prostate normale (n =54), PIN de haut grade (PINHG) (n =81), et CaP (n =59). Les tissus tumoraux proviennent de prostatectomies réalisées pour cancers pT3 envahissant le tissu adipeux péri-prostatique (TAPP). Dans ce groupe, 2 zones tumorales sont analysées pour chaque patient : l’une en intra-prostatique et l’autre en extra-prostatique (cellules tumorales au contact du TAPP). L’expression des marqueurs a été corrélée au taux de PSA pré-opératoire et au score de Gleason.


Résultats

L’expression de EZH2 et H3K27me est augmentée (p =0,0001 ; p =0,0001) dans les PINHG par rapport à la prostate normale. On ne retrouve pas, par contre, de modifications de Zeb1 (pratiquement toujours négatif) ni de H3K27ac (toujours positif). Dans les CaP (en localisation intra-prostatique), l’expression de Zeb1, EZH2 et H3K27me est augmentée (p =0,0001 ; p =0,0001 ; p =0,0001), comparé aux PINHG. Enfin, les cellules tumorales de localisation extra-prostatique montrent une augmentation d’expression de Zeb1 (p =0,016), et une diminution de H3K27ac et 5MC (p =0,01 et p =0,001) par rapport aux cellules intra-prostatiques. L’expression de Zeb1 et H3K27ac sont négativement corrélées (p =0,0013), et on retrouve une corrélation positive entre EZH2 et H3K27me (p =0,0002). Parmi les facteurs anatomo-cliniques, seul le PSA est significativement corrélé à l’expression de Zeb1 (p =0,008).


Conclusion

L’expression d’EZH2 (et de la marque H3K27me) est un évènement précoce, alors que la surexpression de Zeb1 (associée à la perte d’H3K27ac) survient lors du passage de la tumeur au contact du TAPP. De nouvelles études sont nécessaires pour rechercher une relation causale entre les composants du TAPP, les marqueurs de la TEM, et la progression tumorale.

Mesure de l’association entre variants inflammatoires et pronostic des tumeurs de vessie non invasives du muscle : comparaison de méthodes statistiques classiques et innovantes
2015
- Réf : Prog Urol, 2015, 13, 25, 761-762


Objectifs

L’environnement immunologique impacte le pronostic des tumeurs. Cet effet pourrait être partiellement dépendant du contexte génétique de l’hôte. L’objectif de ce travail était d’évaluer l’association entre les variants génétiques dans les gènes de l’inflammation et le pronostic des tumeurs de vessie non invasives du muscle (TVNIM).


Méthodes

Les données de génotypages de 1679 variants dans 259 gênes impliquées dans le processus inflammatoire étaient disponibles pour 822 TVNIM (538 bas risques [PUNLMP/Ta BG WHO 2004] et 284 hauts risques [Ta HG, T1 et CIS]) issues d’une cohorte prospective suivie pendant plus de 10ans. Des approches statistiques classique (modèle de Cox) et innovantes (Bayesian Lasso [BL] et Bayes A [BA], association mesurée en pourcentage) ont été appliquées pour évaluer l’association des variants avec le risque de récidive et de progression. La capacité discriminative des modèles a été évaluée avec l’index de concordance (c-index).


Résultats

Deux cent soixante-huit récidives et 76 progression ont été observées au cours d’un suivi moyen de 82,7 mois (2,5–117,6 mois). Récidive : aucune association n’a été identifiée avec le Cox. Trois variants dans les gènes TNIP1, CD5 et JAK3 ont montré une très forte association avec le risque de récidive avec les méthodes BL et BA (>90 %). Progression : un variant dans le gène CD3G était significativement associé au risque de progression avec la méthode de Cox (HR=2,69 ; p =1,55×10−5) et deux variants dans MASP1 et AIRE étaient fortement associés en utilisant BA et BL (>80 %). Apres validation interne, l’ajout des variants a augmenté la capacité discriminative des variables cliniques de 58,4 % à 60,5 % et de 72,1 % à 72,8 % pour le risque de récidive et de progression respectivement.


Conclusion

L’utilisation de méthodes statistiques innovantes a permis l’identification d’une association entre variants des gènes de l’inflammation et pronostic des TVNIM. Bien qu’une validation externe soit indispensable, l’ajout des variants a permis d’améliorer la capacité discriminative des modèles cliniques.

Mise en place progressive de la photo-vaporisation de prostate en ambulatoire : expérience sur les 100 premiers patients
2015
- Réf : Prog Urol, 2015, 13, 25, 852-853


Objectifs

La photo-vaporisation de la prostate (PVP) est une option thérapeutique de plus en plus répandue dans la chirurgie mini-invasive de l’hypertrophie bénigne de la prostate. Notre objectif était de rapporter notre expérience d’introduction de la PVP dans un service hospitalo-universitaire et d’analyser les limites à la chirurgie ambulatoire dans cette indication.


Méthodes

Depuis le mois de mai 2014, la PVP au laser GreenLight XPS™ (AMS, Minnetonka, USA) a été introduite dans notre service. Un registre prospectif a été ouvert pour la collection des données démographiques, les caractéristiques de la maladie ainsi que les complications per- et postopératoires (classification de Clavien). Les 4 opérateurs ont eu une journée de « proctoring » par un urologue expérimenté. Nous rapportons les complications périopératoires, la durée de séjour et les modalités d’hospitalisation (traditionnelle versus ambulatoire) des 100 premiers patients.


Résultats

Les caractéristiques pré- et peropératoires de la cohorte sont résumées dans le Tableau 1. La conversion à une résection monopolaire, a été nécessaire dans 6 % des cas. Au total, 21 % des patients ont nécessité un sondage>24heures (6 % de conversion, 6 % hématurie, 1 % de fausse route, 8 % de rétention chronique). Après un suivi moyen de 6 mois (médiane : 5 mois), 3 patients ont eu une deuxième PVP (prostates de 50, 117 et 178mL). Il a été rapporté 5 % et 1 % de complications de grade (I–II : 3 rétentions d’urine, une transfusion et une prostatite) et (III–IV : un sepsis sévère) respectivement. L’implémentation et les limites à chirurgie sont résumées dans la Fig. 1.


Conclusion

L’introduction progressive de la photo-vaporisation de la prostate a permis d’obtenir des résultats satisfaisants et d’atteindre un plateau en termes de résultats en moins de 100 interventions en moins d’un an. Après 8 mois, 80 % des interventions étaient réalisée en ambulatoire.

Néphrectomie laparoscopique chez le donneur vivant : facteurs prédictifs de l’ischémie chaude et conséquences pour le transplant
2015
- Réf : Prog Urol, 2015, 13, 25, 722-723


Objectifs

Évaluer les facteurs prédictifs de la durée d’ischémie chaude (IC) au cours de la néphrectomie laparoscopique (NL) pour don et évaluer ses conséquences à court et moyen termes sur le transplant.


Méthodes

Analyse rétrospective des données péri- et postopératoires concernant les patients ayant eu une NL et leurs receveurs correspondants. Une analyse multivariée par régression linéaire et logistique a été réalisée pour déterminer les facteurs préopératoires prédictifs de la durée d’IC et évaluer son retentissement sur le transplant.


Résultats

Entre décembre 2008 et mars 2014, 213 patients (donneurs) ainsi que les 213 receveurs correspondants avec des données complètes ont été inclus. La moyenne d’âge des donneurs était de 51±11ans et celle des receveurs de 45±14ans. La durée d’ischémie chaude moyenne sur l’ensemble de la population était de 202,7±102,7secondes. En analyse multivariée, l’expérience du chirurgien (nombre de NL pratiquée≥20) et le nombre d’artère (1 ou>1) étaient prédictifs de la durée d’IC (Tableau 1). L’analyse des conséquences de l’IC sur les suites de la transplantation a montré un lien significatif et indépendant entre la durée d’IC (≥3min) et un retard de fonction du transplant ainsi que la créatininémie à j5 du receveur (Tableau 2).


Conclusion

L’apprentissage du chirurgien était le principal facteur prédictif de la durée d’IC avec le nombre d’artères. Une durée d’IC≥3min était responsable d’un retard de reprise de fonction et à une créatininémie précoce majorée mais n’avait en revanche aucune influence sur la survie du transplant à 1 an.

Néphrectomie laparoscopique pour reins polykystiques : comparaison des voies transpéritonéales et rétropéritonéales
2015
- Réf : Prog Urol, 2015, 13, 25, 766-767


Objectifs

La néphrectomie peut être nécessaire chez les patients qui ont une polykystose rénale autosomique dominante (PKRAD) (préparation à la transplantation, infection de kyste, douleurs). Plusieurs équipes ont décrit la faisabilité de la néphrectomie laparoscopique (NL) pour rein polykystique. Notre objectif était de comparer les résultats des voies transpéritonéale et rétropéritonéale chez les patients PKRAD.


Méthodes

Les données des patients PKRAD ayant eu une NL entre 2000 et 2012 dans deux services ont été analysés rétrospectivement. La voie transpéritonéale était utilisée systématiquement dans un centre tandis que la voie rétropéritonéale était préférée dans l’autre. Toutes les interventions ont été réalisées par 2 chirurgiens expérimentés qui avaient déjà chacun effectué plus de 50 interventions par voie laparoscopique avant le début de l’étude. Les complications majeures étaient définies comme des complications classées Clavien≥3. Les paramètres périopératoires des groupes transpéritonéale et rétropéritonéale ont été comparées.


Résultats

Quatre-vingt deux patients ont été inclus : 43 dans le groupe transpéritonéal et 39 dans le groupe rétropéritonéal. Soixante-sept patients étaient en dialyse (81 %). Les taux de complications (25,6 % vs. 33,3 %, p =0,44), de complications majeures (11,6 % vs. 12,8 % ; p =0,87), de transfusion (11,6 % vs. 20,5 % ; p =0,27) et de conversion en laparotomie (4,6 % vs. 7,7 % ; p =0,56) étaient similaires entre les 2 groupes. En revanche, la durée opératoire était plus courte dans le groupe transpéritonéal (172 vs. 213min ; p =0,001) et les patients dans ce groupe avaient une durée d’hospitalisation plus courte (5,3jours vs. 9,3jours ; p =0,0009). Il y avait aussi une tendance à une durée entre la chirurgie et la greffe plus courte dans ce groupe (7,6 vs. 14,7 mois ; p =0,05).


Conclusion

La NL pour rein polykystique donne des résultats périopératoires satisfaisants qu’elle soit faite par voie transpéritonéale ou rétropéritonéale. L’abord transpéritonéal pourrait diminuer la durée opératoire et la durée d’hospitalisation (Tableau 1).

Néphrectomie partielle en salle hybride avec embolisation peropératoire hypersélective des artères tumorales. Une nouvelle approche de l’ischémie zéro
2015
- Communications vidéos
- Réf : Prog Urol, 2015, 13, 25, 860


Objectifs

La néphrectomie partielle (NP) nécessite fréquemment un clampage artériel et le contrôle de l’hémostase est difficile sous cœlioscopie. Notre objectif a été d’évaluer la faisabilité de la NP cœlioscopique sans clampage avec embolisation hypersélective peropératoire des vaisseaux tumoraux.


Méthodes

Nous avons sélectionné un patient de 46ans sans antécédent, ayant une tumeur rénale de 3cm localisée sur la convexité du rein gauche. Elle était hétérogène, médiane, avec une part endophytique et de complexité modérée (RENAL score 8p). La procédure a été réalisée en salle hybride par une double équipe radiologue interventionnelle–urologue.


Résultats

Une artériographie rénale gauche première permettait de visualiser le réseau artériel. Par un logiciel de fusion d’images, la cartographie artérielle était superposée aux images de l’amplificateur de brillance en per-procédure. L’artère à visée tumorale était cathétérisée, la tumeur était embolisée par des microbilles de 250 microns et l’artère par 3 coils successifs. Une artériographie 3D de contrôle montrait l’exclusion de la tumeur. Le patient était installé en décubitus latéral droit pour la NP cœlioscopique, réalisée sans abord du pédicule rénal et sans clampage. Le saignement peropératoire était négligeable. Le contrôle de l’hémostase était obtenu sans suture. Une artériographie 3D de contrôle montrait l’absence de saignement et la conservation complète du réseau vasculaire rénal. Les suites opératoires étaient simples. La tumeur était un carcinome rénal à cellules claires en marges saines.


Conclusion

Cette première expérience d’embolisation tumorale hyper-sélective associée à une néphrectomie partielle cœlioscopique en salle hybride a permis de réaliser l’exérèse d’une tumeur rénale de complexité modérée sans clampage, sans suture et sans saignement.

Néphrectomie partielle laparoscopique robot assistée zéro ischémie aidée par fluorescence au vert d’indocyanine
2015
- Communications vidéos
- Réf : Prog Urol, 2015, 13, 25, 861


Objectifs

Présenter la technique de néphrectomie partielle (NP) laparoscopique robot assistée avec clampage supra-sélectif des pédicules tumoraux (technique du « zéro ischémie »), ainsi que l’apport de la fluorescence peropératoire au vert d’indocyanine dans la vérification de l’extinction tumorale avant exérèse.


Méthodes

Trois interventions sont présentées, réalisées avec le robot chirurgical Da-Vinci (Intuitive Surgical) par voie transpéritionéale, utilisant 3 bras opérateurs et 2 trocarts de 5 et 10mm pour l’aide opératoire. Les reconstructions 3D de l’angioscanner préopératoire permettent une étude de la vascularisation rénale et tumorale. Après dissection fine du pédicule rénal, seules les artères à destinée tumorale sont clampées à l’aide de bulldogs de 25mm à usage robotique. Une injection intraveineuse de 0,5 à 1cm3 de vert d’indocyanine est alors effectuée par l’anesthésiste. Le parenchyme rénal apparaît fluorescent alors que la tumeur reste éteinte, garantissant une exérèse dans de bonnes conditions d’hémostase.


Résultats

Le premier patient, âgé de 71ans, présente une tumeur de 20mm du pôle supérieur du rein droit, RENAL 5a, PADUA 7a. Deux branches tumorales sont disséquées et clampées. La fluorescence permet de confirmer l’extinction tumorale. La durée opératoire est de 1h28, pertes sanguines 50cm3, sans nécessiter de clamper l’artère rénale. Le 2e patient, aux antécédents de NP controlatérale pour carcinome à cellules claires, présente une tumeur de 25mm postérieure gauche RENAL 9p. Le rein est entièrement mobilisé avant clampage d’un pédicule tumoral unique. Le 3e patient, de 54ans, aux antécédents de maladie de Von Hippel-Lindau et de néphrectomie droite, présente une tumeur de 35mm du pôle inférieur RENAL 6p, dont l’exérèse est réalisée après clampage de 2 branches tumorales. Toutes les tumeurs sont malignes et en marges saines.


Conclusion

La NP robot assistée zéro ischémie est une technique réalisable pour des tumeurs de localisations et difficultés diverses. Une planification préopératoire par imagerie est indispensable. La fluorescence au vert d’indocyanine permet de s’assurer du clampage tumoral et d’en réaliser l’exérèse dans de bonnes conditions d’hémostase.

Néphrectomie partielle laparoscopique robot assistée : faisabilité et intérêt du clampage supra-sélectif pour tumeur cT2a
2015
- Réf : Prog Urol, 2015, 13, 25, 860-861


Objectifs

Ischémie rénale limitée et résection en marges saines sont non seulement le reflet de la qualité technique de l’intervention mais surtout 2 impératifs à satisfaire lors de la néphrectomie partielle (NP). Un volume tumoral important rend cette tâche plus ardue encore. L’objectif de cette vidéo est d’illustrer la faisabilité et l’intérêt du clampage supra-sélectif lors d’une NP pour tumeur de plus de 8cm.


Méthodes

Les étapes clés de l’intervention, réalisées avec le robot chirurgical Da-Vinci (Intuitive Surgical) à l’aide de 3 bras opérateurs, un optique de 30° et 2 trocarts de 5mm et 11mm pour l’aide opératoire, sont présentées. Des reconstructions 3D de la phase artérielle du scanner préopératoire ont été obtenues à l’aide du logiciel OsiriX v5.8.5. afin de sélectionner les points de clampage. Les données cliniques associées au cas présenté sont issues de la base de données UroCCR et y ont été collectées après consentement.


Résultats

La patiente, 61ans, présentait 1 lésion rénale polaire supérieure droite, de 8,5cm, de complexité modérée à élevée selon RENAL(8p) et PADUA (10p). La vascularisation artérielle du rein était assurée par 2 artères : principale et polaire supérieure perforante. La dissection des pédicules vasculaires a été réalisée en intra-hilaire. Le rein a été complètement mobilisé. La tumorectomie a été initiée sous clampage de 2 artères de 4e et 3e ordres. Au milieu de la tumorectomie, le clampage de 4e ordre a été descendu au 3e ordre et la polaire supérieure perforante a été clampée. La durée de clampage la plus longue a été de 33min, la durée opératoire est de 180min. Les pertes sanguines peropératoires étaient mesurées à 300mL. L’analyse anatomo-pathologique a confirmé le caractère sain des marges d’exérèse.


Conclusion

Le traitement chirurgical conservateur mini-invasif des tumeurs de gros volume s’accompagne de durées de clampage allongées. Dans ce contexte, la technique de clampage supra-sélectif permet d’en limiter les effets néfastes tout en accordant le temps nécessaire à une exérèse tumorale et une réparation parenchymateuse soignées.

Néphrectomie partielle laparoscopique robot assistée : réalisation de tumorectomies multiples sous clampages supra-sélectifs
2015
- Réf : Prog Urol, 2015, 13, 25, 861-862


Objectifs

La diminution de l’ischémie rénale globale au cours de la néphrectomie partielle (NP) est un challenge technique. Il est encore accru en cas de tumeurs multifocales. L’objectif de cette vidéo est de rapporter l’intérêt de la technique de clampage artériel supra-sélectif pour limiter l’ischémie rénale lors de tumorectomies multiples mini-invasives.


Méthodes

Un cas de sextuple tumorectomie laparoscopique gauche a été réalisé avec le robot chirurgical Da-Vinci (Intuitive Surgical). Les principaux temps opératoires sont présentés et illustrés grâce à des reconstructions tridimensionnelles de scanner obtenues à l’aide du logiciel OsiriX v5.8.5. Les données cliniques associées au cas présenté sont issues de la base de données prospective UroCCR.


Résultats

Le patient de 28ans, atteint du syndrome de Von Hippel-Lindau présentait 6 lésions tissulaires gauches dont une supérieure à 4cm. Les tumeurs no 1, 2, 3 et 4, polaires supérieures mesuraient 4,1cm, 0,4cm, 1,2cm et 2,2cm. La tumeur no 5, endophytique, mesurait 0,6cm. La tumeur no 6, postéro-inférieure, mesurée à 2,4cm était de complexité modérée. Une artère unique donnait 4 branches segmentaires. Une dissection complète de l’arborisation vasculaire a été réalisée jusqu’en intra-sinusal. L’exérèse des tumeurs no 1 et 2 a été menée sous clampage de 17min de la branche apicale. La tumeur no 3 a nécessité 8min de clampage de branches de 4e et 5e ordre. Un clampage de 6min d’une branche de 4e ordre a permis l’exérèse de la tumeur no 5. Les tumeurs no 4 et 6 ont été extraites sans clampage.


Conclusion

Les clampages artériels supra-sélectifs autorisent la réalisation de tumorectomies multiples par voie mini-invasive dans des conditions satisfaisantes de sécurité carcinologique et fonctionnelle.

Néphrectomie partielle laparoscopique robot assistée : technique de dévascularisation tumorale anatomique progressive
2015
- Communications vidéos
- Réf : Prog Urol, 2015, 13, 25, 861


Objectifs

Limiter au mieux l’ischémie rénale reste un challenge technique lors de la néphrectomie partielle (NP). L’individualisation de branches artérielles à destinée tumorale directe permet une 1re étape de libération pas à pas et de dévascularisation progressive de la tumeur avant tout clampage. L’objectif de cette vidéo est d’illustrer la faisabilité de cette stratégie pour traiter une tumeur hilaire complexe.


Méthodes

Les étapes clés d’une NP laparoscopique élective réalisée avec le robot chirurgical Da-Vinci (Intuitive Surgical) muni d’un optique de 30°, de 3 bras opérateurs et 2 trocarts d’aide de 5 et 11mm sont présentées. L’analyse de l’arborisation artérielle rénale et la recherche des branches à destinée tumorale et péri-tumorale ont été menées avant l’intervention à l’aide de modélisations tridimensionnelles du scanner préopératoire en coupes fines (0,6mm). Le Logiciel Osirix v5.8.5 a été utilisé. Les données cliniques ont été extraites de la base de données prospective UroCCR.


Résultats

Le patient, 56ans, présentait une lésion polaire supérieure et hilaire gauche de 5,7cm et de complexité élevée (RENAL-10ph, PADUA-13a). Le rein comportait une artère rénale se divisant en 2 troncs pyélique et rétropyélique et des branches segmentaires. La dissection des 2 troncs a été menée jusqu’en intra-sinusal conduisant à la section de 5 artères nourricières. Cela a permis la libération de la face hilaire et sinusale tumorale. La poursuite de la libération de la portion tumorale a été réalisée dans le plan de l’énucléation et sous clampage artériel supra-sélectif des 2 artères segmentaires des 2 berges antérieure et postérieure de la tranche de tumorectomie. Les durées de ce clampage, opératoire et d’hospitalisation ont été respectivement de 24minutes, 305minutes et 3jours. Marges d’exérèse saines.


Conclusion

La dévascularisation tumorale anatomique progressive permet de limiter au strict minimum l’étendue et la durée du clampage artériel ainsi que l’exérèse de parenchyme sain. Cette approche est particulièrement adaptée aux tumeurs hilaires et à développement intra-sinusal.

Néphrectomie partielle robot assistée pour tumeurs hilaires : clampage sélectif ou déclampage précoce ?
2015
- Communications vidéos
- Réf : Prog Urol, 2015, 13, 25, 860


Objectifs

Le clampage artériel durant la néphrectomie partielle (NP) permet de diminuer le saignement et d’améliorer la vision lors de l’exérèse tumorale. Le concept de NP « zéro ischémie » est apparu au début des années 2010 pour éviter l’ischémie chaude liée au clampage de l’artère principale. L’objectif de ce travail était d’offrir une réflexion sur la NP « zéro ischémie ».


Méthodes

Nous présentons deux cas de NP robot assistée pour tumeurs complexes (Renal Score≥7) et hilaires. Dans le premier cas, il s’agissait d’un homme de 57ans porteur d’une tumeur de 6cm du rein gauche, classée Renal Score 10ph. La technique de clampage choisie était un clampage de l’artère rénale principale avec un déclampage précoce (après suture du lit tumoral mais avant la rénographie). Dans le deuxième cas, il s’agissait d’un homme de 66ans porteur d’une tumeur de 3,5cm du rein gauche, hilaire, classée Renal Score 9h. La technique de clampage choisie était la technique du clampage artériel sélectif.


Résultats

Dans le premier cas, la durée de clampage a été de 24minutes avec des pertes sanguines de 500mL sans transfusion per- ou postopératoire. Le patient n’a pas eu de complications postopératoires et a quitté le service à j5. L’examen anatomo-pathologique retrouvait un carcinome rénal à cellules claires pT1b R0. Dans le 2e cas, un saignement important est survenu durant la tumorectomie avec clampage sélectif imposant le passage à un clampage de l’artère principale pendant 8minutes. Les pertes sanguines étaient de 1200mL mais sans transfusion per- ou postopératoire. Le patient n’a pas eu de complications postopératoires et a quitté le service à j4. L’examen anatomo-pathologique retrouvait un carcinome rénal à cellules claires pT1a R0.


Conclusion

Les techniques de NP robot « zéro ischémie » sont adaptées aux tumeurs hilaires mais peuvent donner lieu à des saignements importants qui pourraient augmenter le risque de marges positives et la morbidité du geste. La toxicité de l’ischémie chaude<30minutes étant de plus en plus débattue, la technique du déclampage précoce pourrait être préférée aux techniques « zéro ischémie ».