Base bibliographique

Objectifs

Nous présentons une vidéo de notre expérience de l’abord percutanée du pôle supérieur utilisant une technique de déplacement rénale pour rendre le calice supérieur abordable sous la 11^e côte. Nous décrivons la technique de déplacement rénal avec l’aiguille de ponction 18 Gauge, et son utilisation dans différentes situations.

Méthodes

La technique de déplacement rénale est réalisée sous radioscopie ; dont les rayons sont perpendiculaires au trajet. Initialement, un calice inférieur ou moyen est ponctionné avec une aiguille 18Gauge, type trocart. Un guide hydrophile rigide est inséré pour protéger l’urothélium du bout de l’aiguille lors du déplacement. Le bout proximal de celle-ci est basculé vers la tête du patient basculant ainsi le rein caudalement par la manœuvre de levier. Secondairement, le calice supérieur est abordé et le trajet percutané de travail est réalisé.

Résultats

Le déplacement rénal a toujours été possible sur des reins jamais opérés. Néanmoins, le déplacement a échoué sur les reins fixés par les adhérences d’une chirurgie ouverte ultérieure. Un déplacement caudal a été réalisé avec un gain de quelques millimètres à quelques centimètres. En plus, il y a une légère inversion de l’axe normal du rein ; le pôle supérieur devient légèrement orienter à l’extérieur. Le groupe caliciel supérieur est plus abordable sous la 11^e côte, voire même sous la 12^e ; ce qui peut diminuer les risques de complications thoraciques. En plus, cette technique de déplacement rénale à l’aiguille a été utilisée pour stabiliser les reins mobiles et pour réorienter les reins mal-roté.

Conclusion

La technique de déplacement rénale à permis l’abaissement du rein rendant le calice supérieur plus accessible ; avec probablement moins de risques de complications thoraciques. Mais, elle n’est efficace que quand le rein n’est pas fixé par une chirurgie ouverte ultérieure. En plus, cette technique peut être utilisée pour une certaine réorientation de rein roté et immobiliser des reins hypermobiles.

Objectifs

La photovaporisation prostatique par laser Greenlight (PVP) permet de proposer une alternative endoscopique à l’adénomectomie voie haute (AVH) pour des volumes prostatiques importants. L’objectif de ce travail est d’évaluer les résultats fonctionnels à long terme de ces 2 techniques pour les hypertrophies bénignes de prostate (HBP) de >80g.

Méthodes

Les données unicentriques des patients opérés pour HBP >80g entre janvier 2010 et février 2015 ont été collectées rétrospectivement puis comparées selon la technique (PVP vs AVH). Les caractéristiques préopératoires des patients (score de Charlson, prise d’anticoagulants, volume prostatique, rétentions urinaires), l’expérience de l’opérateur, les données opératoires ainsi que les suites et résultats fonctionnels ont été analysés. Les résultats fonctionnels à long terme ont été évalués en analyse multivariée par l’International Prostate Symptom Score (IPSS), l’IPSS-QL et la continence a été évaluée par l’International Continence Society (ICS) male questionnaire avec l’ICS-QL (Tableau 1, Tableau 2).

Résultats

Ont été recensés 111 patients, dont 54 AVH et 57 PVP avec un suivi moyen de 30 et 18 mois respectivement. Les âges, Charlson score, IPSS, rétentions urinaires préopératoires étaient équivalents. Le volume prostatique moyen était supérieur en cas d’AVH (142 vs 103g, p <0,001). Les transfusions étaient plus rares pour les PVP (p =0,01) malgré une prise d’anticoagulants plus fréquente (p <0,001). Les durées d’hospitalisation et de sondage étaient plus courtes après PVP (6 vs 4j, p <0,001), avec toutefois plus d’échecs au désondage (RR=4,74) et de ré-hospitalisations (RR=10,42). Les scores à long terme étaient meilleurs après AVH pour l’IPSS (1 vs 5, p <0,001), IPSS-QL, ICS et ICS-QL. En analyse multivariée, après ajustement sur Charlson score, expérience de l’opérateur, statut mictionnel préopératoire, volume prostatique, la technique chirurgicale était prédictive de l’IPSS (p =0,005) et l’ICS à long terme.

Conclusion

L’AVH montre des résultats fonctionnels à long terme meilleurs que la PVP. Toutefois, la PVP est une alternative thérapeutique acceptable, permettant d’opérer en sécurité des patients sous anticoagulants, indépendamment du volume prostatique.

Objectifs

Observer l’influence auprès des urologues de l’âge et des comorbidités sur la sélection des patients éligibles au diagnostic de cancer de la prostate, destinée à limiter le sur-diagnostic en accord avec les recommandations de l’AFU (Fig. 1).

Méthodes

La probabilité de réalisation d’un PSA et de biopsies prostatiques a été observée en fonction des caractéristiques épidémiologiques d’une population sélectionnée rétrospectivement à partir du registre des cancers de Midi-Pyrénées sur l’année 2011. Afin d’évaluer une sélection des patients destinée à limiter le sur-diagnostic, le score de Charlson ajusté sur l’âge mesuré dans la population diagnostiquée d’un cancer de la prostate (n =633), a été comparés à celui d’une population de référence issue d’un dépistage de masse (patients atteints d’un cancer colorectal diagnostiqué sur la même période, n =611), population pour laquelle on émet l’hypothèse que la distribution des comorbidités est comparable à la population générale.

Résultats

L’avancée en âge et en comorbidités était significativement associée à une moindre réalisation d’un PSA (HR=0,88 ; IC95 % {0,82–0,95} ; HR=0,55 ; IC95 % {0,37–0,81}) et de biopsies (HR=0,66 ; IC95 % {0,51–0,85} ; HR=0,92 ; IC95 % {0,88–0,95}). L’âge moyen au diagnostic des cancers colorectaux était de 70,5ans et de 69,3ans pour les cancers de la prostate. La comparaison des deux effectifs retrouvait une plus grande fréquence des cancers prostatiques entre 60 et 79ans et une moindre fréquence de ceux ci aux âges extrêmes (<60ans,>80ans) (p <0,001). En analyse multivariée, indépendamment de l’âge les cancers de la prostate lors de leur diagnostic présentaient moins de comorbidités que les cancers colorectaux (p <0,001) (Fig. 2).

Conclusion

Les praticiens réalisent significativement moins de PSA et de biopsies prostatiques lorsque l’âge et les comorbidités augmentent. Les patients diagnostiqués présentent également significativement moins de comorbidités que ceux de la population témoin. Il y a donc de nos jours dans la région Midi-Pyrénées, une limitation objective du sur-diagnostic potentiel que pourrait provoquer un dépistage individuel non réfléchi.

Objectifs

Sous nos climats, la circoncision reste l’intervention la plus couramment pratiquée chez le garçon. Elle est souvent réalisée par un personnel paramédical non qualifié ou même en dehors du milieu médical dont les notions de chirurgie et d’asepsie sont aléatoires. Elle est réputée comme chirurgie bénigne mais des complications majeures parfois très graves engageant le pronostic sexuel voir vital, peuvent survenir.

Méthodes

Nous rapportons 8 cas d’amputation du gland suite à une circoncision en milieu extra hospitalier selon les méthodes traditionnelles. Nous discutons la prise en charge immédiate à long terme et les complications.

Résultats

L’amputation du gland était faite soit lors de la circoncision par section directe par les ciseaux (4 cas), soit nécrose du gland à cause d’un arc électrique lors de l’utilisation inadéquate du bistouri électrique (4 cas). Le délai de consultation était le même jour en cas d’amputation du gland par les ciseaux ou le 3^e jour en cas de nécrose du gland par le bistouri électrique. La prise en charge était chirurgicale dans tous les cas, 3 plasties du gland et 5 méatoplasties. Pour les trois cas de réimplantation du gland on n’a noté qu’un seul succès de revascularisation pour une amputation complète du gland dont les conditions d’acheminement étaient conformes aux normes.

Conclusion

La section du gland demeure une complication certes rare de la circoncision mais très grave engageant le pronostic sexuel ultérieur de l’enfant. Ceci rend cette intervention non anodine et doit inciter à ne la réaliser qu’en milieu spécialisé par un personnel compétant.

Objectifs

Évaluer l’infiltration ganglionnaire de la graisse péri-prostatique (GPP) lors de la prostatectomie totale.

Patients et méthodes

Entre janvier 2010 et avril 2015, 322 patients ont eu une prostatectomie totale laparoscopique robot-assistée pour un adénocarcinome prostatique. La graisse péri-prostatique était systématiquement prélevée et envoyée en analyse anatomopathologique pour évaluer la présence de ganglions lymphatiques (GL) et leur infiltration métastatique. Ces résultats anatomopathologiques étaient recueillis rétrospectivement et analysés en fonction des données préopératoires (âge, PSA, TR, TNM, score de Gleason biopsique) et postopératoires (pTNM, statut des marges, score de Gleason).

Résultats

Parmi les 322 patients, 24 (7,5 %) avaient des GL dans la GPP, la médiane des GL retrouvés dans la graisse était de 1 (rang 1–6). Un patient (0,3 %) présentait 1 ganglion métastatique dans sa GPP avec un curage pelvien extensif sain. Un patient avait un ganglion métastatique dans son curage pelvien mais les 2 ganglions retrouvés dans sa GPP étaient sains. Les taux de PSA, les stades pTNM, les scores de Gleason n’étaient pas différents entre les groupes GL et sans GL dans la GPP. Le groupe GL dans la GPP avait significativement plus de ganglions dans le curage pelvien (20,6 vs 18 p =0,034). Enfin, des ganglions étaient plus fréquemment retrouvés dans la GPP en cas de franchissement capsulaire antérieur (14,3 % vs 6,4 % p =0,026).

Conclusion

L’expertise histologique systématique de la GPP permet de retrouver des ganglions qui peuvent être métastatiques. La GPP est donc un territoire de drainage lymphatique de la prostate à intégrer dans les sites habituels du curage pelvien surtout si un franchissement capsulaire antérieur est suspecté.

Objectifs

L’anesthésie locale par instillation de gel anesthésiant endo-uréthrale permet de diminuer l’inconfort des patients lors de la cystoscopie. Cette étude était une étude de non-infériorité d’un gel anesthésiant endo-uréthrale l’Instillagel^® comparé à un autre gel anesthésiant endo-uréthral le Xylocaine^® gel.

Méthodes

Une étude contrôlée randomisée monocentrique a été menée entre juin 2013 et novembre 2014. Les hommes consultant dans un centre hospitalier chez qui l’indication d’une cystoscopie était retenue étaient randomisés en 2 bras : anesthésie locale par instillation endo-uréthrale de Xylocaine^® gel ou d’Instillagel^®. L’agent topique était instillé 5minutes avant la cystoscopie. Aucun autre mode d’anesthésie n’était utilisé. Le critère de jugement principal était la douleur pendant la procédure évalué au moyen d’une échelle visuelle analogique (EVA) allant de 0 à 10. Les variables quantitatives continues ont été comparées entre les 2 groupes à l’aide du test de Student.

Résultats

Quatre-cent soixante et un hommes ont été randomisés : 233 dans le groupe Instillagel^® et 228 dans le groupe Xylocaine^® gel. Les indications de cystoscopie étaient surveillance de tumeurs vésicales dans 54 % des cas, bilan d’hématurie dans 21 % des cas et bilan de troubles mictionnels dans 35 % des cas. L’âge des patients était comparable dans les 2 groupes : 64,5ans (±1,1) dans le groupe Instillagel^® et 66,2ans (±1,1) (p =0,29). Le critère de non-infériorité était atteint puisque l’EVA moyenne était de 0,8 (±0,1) dans le groupe Instillagel^® et de 0,6 (±0,1) (p =0,09 ; Fig. 1).

Conclusion

Dans cette étude randomisée l’Instillagel^® n’était pas inférieur au Xylocaine^® gel pour l’anesthésie locale par instillation endo-uréthrale lors de la cystoscopie chez l’homme.

Objectifs

Étudier l’intérêt des auto-dilatations (AD) après urétrotomie interne.

Méthodes

Étude rétrospective chez des patients ayant reçu une urétrotomie interne (UOI) pour traiter une sténose de l’urètre (SU).

Résultats

Quatre-vingt-treize patients avec une SU traitée par UOI seule (50 patients) ou associée à des AD (43) était inclus. Les SU étaient d’origine iatrogène (75 %), courte<10mm (84 %), unique (74 %) et primitive (50,5 %). Le suivi moyen était de 99,3±72,8 semaines. Dix-huit patients (19 %) présentaient une récidive symptomatique (p <0,001). Les taux de récidives étaient comparables dans les 2 groupes (p =0,46). Le délai de récidive moyen était de 81,1±87 semaines et était différent dans les 2 groupes (p =0,014). Une analyse des récidives pour des SU primitives montrait que le taux de récidives est statistiquement non différent. Une analyse des récidives pour des SU récidivantes était comparable dans les 2 groupes (p =1).

Conclusion

Après UOI les SU récidivent chez 1 patient sur 5 après 18 mois surtout si elles sont compliquées (multiples, récidivantes, étendues). Les AD n’apportent pas de bénéfice en termes de récidive (pour la population générale et pour les SU primitives) par rapport aux UOI seules mais semblent prolonger le délai sans récidive (76,8 semaines vs 83,3 semaines).

Objectifs

La courbe d’apprentissage de l’énucléation prostatique par laser Holmium (HOLEP) est réputée difficile. Un tutorat pour les premiers cas est conseillé. Notre objectif était d’évaluer l’intérêt de la mise en place d’un tutorat séquentiel en 2 étapes dans le processus de formation à la procédure au sein d’un centre universitaire.

Méthodes

Étude de cohorte monocentrique rétrospective des 82 premières procédures HoLEP opérées consécutivement par le même opérateur ayant suivi une formation spécifique avec un tutorat en début d’expérience puis après 41 cas. Pour tous les patients, ont été mesurés : vitesse opératoire (g/min), pourcentage d’adénome énucléé (poids énucléé/poids échographique préopératoire), morbidité périopératoire (classification de Clavien), durée d’hospitalisation et de sondage postopératoire et résultats fonctionnels à court terme (débit maximum, résidu post-mictionnel, scores de qualité de vie et IPSS en préop, à 3 et 6 mois). Les patients ont été répartis en deux groupes de 41 selon qu’ils étaient traités en première ou 2^e partie d’expérience.

Résultats

La vitesse d’intervention était significativement augmentée en 2^e partie d’expérience (0,44 vs. 0,62g/min ; p <0,0001) avec une amélioration significative des vitesses d’énucléation (0,56 vs. 0,87g/min ; p <0,0001) et de morcellation (3,37 vs 4,2g/min ; p =0,038). Le volume prostatique était, également, significativement plus élevé (43,5 vs 68,1mL ; p =0,0001) ainsi que le pourcentage d’adénome énuclée (69,5 % vs 80,4 % ; p =0,03). La durée d’hospitalisation (3,7 vs 3,02jours) et de sondage, les scores de qualité de vie, d’IPSS, le débit maximum et le résidu post-mictionnel à 3 et 6 mois n’étaient pas significativement différents de même que les taux de complication per- (1 conversion pour plaie vésicale vs 0 dans le groupe 2) et postopératoires (Clavien 3 : 7 vs 3 patients, Clavien 2 : 4 vs 3 patients ; p =0,009).

Conclusion

La période d’apprentissage n’a pas influencé les résultats fonctionnels. En 2^e partie d’expérience, nous avons constaté une amélioration de la vitesse d’intervention et un élargissement des indications en terme de volume prostatique. Une seconde visite d’expert nous a semblée essentielle pour améliorer les performances opératoires. Ces données soulignent l’intérêt d’une réflexion pédagogique pour une formation à l’HoLEP structurée et standardisée.

Objectifs

Évaluer l’impact sur le score obtenu au questionnaire « Androgen Deficiency in the Aging Male » (ADAM) d’un arrêt du traitement par citrate de clomiphène (CC) pour un traitement par testostérone transdermique (TTD) chez les patients non répondeurs au CC.

Méthodes

Les patients hypogonadiques en échec du traitement par CC (défini par la conversion d’une réponse « oui » avant traitement par un « non » en cours de traitement à ≤ 2 questions du questionnaire ADAM), malgré une bonne réponse sérique (testostérone [T]>400ng/dL ET augmentation > 200ng/dL de la T sous traitement par CC), ont constitué la population d’étude. Les patients ont été traités par TTD, ont eu une mesure de leurs hormones 2 semaines après le début de la TTD puis tous les 6 mois après stabilisation de leur T totale et ont rempli le questionnaire ADAM ≥3 mois après avoir atteint une réponse sérique à la TTD.

Résultats

Cinquante-six patients avec un âge moyen de 56±22ans ont été inclus dans notre analyse. Les taux de T totale (ng/dL) avant traitement, sous CC et sous TTD étaient de 242±161, 526±164, et 612±216, respectivement. Les taux de LH (IU/mL) étaient de 5,1±5,0, 8,6±4,1, 1,4±2,4, respectivement. Trente-deux pour cent des patients ont ressenti une amélioration symptomatique sous TTD. Les changements en termes de réponse symptomatique (nombre de questions du questionnaire ADAM s’étant converties d’un « oui » vers un « non ») sont présentés dans le tableau. Aucun facteur prédictif de changement symptomatique en réponse à la TTD n’a été identifié.

Conclusion

Un tiers des patients qui ont une bonne réponse sérique mais une faible réponse symptomatique au CC voient leur symptomatologie s’améliorer sous TTD malgré des taux de T totale similaires (Tableau 1).

Objectifs

La réponse immunitaire de l’hôte impacte le développement et la progression des tumeurs. Les thérapeutiques ciblant les check point immunitaires (anti-PDL1) ont montré des résultats encourageant dans le cancer de vessie métastatique. L’objectif de ce travail était d’évaluer l’association entre les variants dans le gène de PDL1 (single nucleotide polymophisms [SNPs]) et le pronostic des tumeurs de vessie non invasives du muscle (TVNIM).

Méthodes

Les données de génotypage du gène PDL1  étaient disponibles pour 822 TVNIM (538 bas risques (PUNLMP/Ta BG WHO 2004) et 284 hauts risques [Ta HG, T1 et CIS]) issues d’une cohorte prospective de cancer de vessie inclus sur la période 1997–2001 et suivis pendant plus de 10ans. L’association des variants du gène PDL1  avec le risque de récidive et de progression a été évaluée à l’aide d’un modèle de Cox ajustés pour les variables clinico-pathologiques de l’EORTC. Les données du « cancer genome atlas » (TCGA) ont été explorées pour évaluer la couverture du gène et la fonctionnalité de ces variants.

Résultats

Deux cent soixante-huit récidives et 76 progression ont été observées au cours d’un suivi moyen de 82,7mois (2,5–117,6 mois). La couverture du gène par les SNPs était de 55 %. rs17804441 était associé au risque de récidive (HR=0,83, p =0,05) et au risque de progression des TVNIM à bas risques (HR=0,49, p =0,05). rs1536926 était associé au risque de récidive (HR=1,22, p =0,01) et rs2297137 au risque de progression des TVNIM à bas risque (HR=2,08, p =0,04). Des 3 SNPs significatifs, rs17804441 et rs2297137 se sont avérés associés à l’expression du gène PDL1 (p =0,04 et p =0,0002, respectivement). Aucune association n’a été mise en évidence avec la réponse au traitement par BCG.

Conclusion

Nos résultats pointent une association entre les variants de PDL1 et le risque de récidive et de progression des TVNIM. La prise en compte des variations de PDL1 pourrait être intéressante pour l’évaluation de la réponse aux anti-PDL1. Une validation externe des résultats et une couverture plus large du gène sont indispensable.

Objectifs

La cure de hernie inguinale fait partie des procédures chirurgicales les plus fréquemment pratiquées dans le monde. Il est reconnu que toute intervention chirurgicale dans la région du pelvis ou des bourses représente un facteur de risque potentiel d’infertilité masculine.

Méthodes

Étude rétrospective reprenant les patients azoospermes ayant eu une cure de hernie inguinale uni- ou bilatérale post-pubertaire et ayant consulté dans notre centre entre janvier 1990 et janvier 2011 pour bilan d’infertilité.

Résultats

Parmi les 69 patients azoospermes ayant un antécédent de cure de chirurgie inguinale pour hernie post-pubertaire, 60 patients ont bénéficié d’une extraction chirurgicale de spermatozoïdes. Des spermatozoïdes ont été mis en évidence dans 75 % des cas (n =45). Ce taux d’extraction positive chutait dans le sous-groupe de patients ayant des facteurs de risque d’infertilité (61,4 %) ainsi que dans ceux ayant eu une cure de hernie inguinale bilatérale (67,9 %). Il n’y avait pas de différence statistiquement significative du taux d’extraction positive de spermatozoïdes selon la technique chirurgicale utilisée ni selon la mise en place ou non de matériel prothétique (p >0,05).

Conclusion

L’obstruction des canaux déférents due à une cure de hernie inguinale est une cause iatrogène possible d’infertilité masculine, mais qui est rare et sous-estimée. La prise en charge de ces patients repose sur la prévention afin de repérer les patients à risque d’infertilité et de proposer le cas échéant une cryopréservation de sperme (Tableau 1, Tableau 2, Fig. 1).

Objectifs

L’implantation d’une bandelette rétro-uréthrale de type Advance™ pour le traitement de l’incontinence urinaire d’effort post-prostatectomie est une technique largement utilisée, mais aucune donnée d’efficacité à long terme n’est disponible. Le but de cette étude était de rapporter les résultats de cette technique avec au moins 5ans de suivi.

Méthodes

Une étude rétrospective monocentrique a été menée dans un centre de référence. Tous les patients opérés d’une bandelette Advance™ avant le 1^er janvier 2015 ont été identifiés. Les données suivantes ont été extraites d’une base de données informatisée : antécédents, date opératoire, complications immédiates, efficacité à court terme (évaluée sur le nombre de protections). En 2015, tous les patients ont été recontactés par téléphone pour obtenir les données suivantes : réinterventions (type), port de protections (et date de la récidive éventuelle de l’incontinence), présence de fuites à l’effort (score validé Profil de Symptômes Urinaires), présence d’urgenturies, diminution du jet urinaire.

Résultats

Sur 169 patients inclus, 5 étaient décédés, et 44 étaient perdus de vue. Sur 120 patients analysés, 23 avaient été réopérés dans les 5ans (pose d’un sphincter artificiel dans 18 cas, nouvelle bandelette dans 4 cas) et exclus de l’analyse. Sur 97 patients non réopérés, après un suivi de 5,5ans, 66 portaient des protections (68 %), avec 37 cas de résultats incomplets (n’ayant jamais été secs), 12 cas de récidive précoce de l’incontinence (<1an) et 15 cas de récidive tardive (plus d’un an après la pose). Soixante-huit pour cent des patients décrivaient des fuites importantes au moins une fois par semaine. Cinquante-trois patient étaient cependant très satisfaits (Fig. 1). Trente patients décrivaient une diminution du jet et 19 des urgenturies.

Conclusion

Dans les limites de cette série rétrospective, portant sur un début d’expérience, les résultats fonctionnels après implantation de bandelette Advance pour incontinence urinaire d’effort post-prostatectomie semblaient se dégrader légèrement sur le long terme.

Objectifs

Les bandelettes sous-urétrales masculines sont largement utilisées pour la prise en charge de l’incontinence urinaire d’effort masculine (IUEM). Leurs résultats sont peu rapportés avec un recul au-delà de 1an. Notre objectif était d’étudier l’efficacité à moyen et long terme des bandelettes ISTOP-TOMS^®.

Méthodes

Une étude prospective a été réalisée parmi 3 centres incluant les patients traités consécutivement pour une IUEM par bandelette ISTOP-TOMS^® de 2007 à 2012. Les patients inclus avaient une IUEM légère à modérée (pad test<400g/24h). Ceux ayant eu une radiothérapie pelvienne étaient exclus. Le recueil des données à long terme était réalisé par entretien téléphonique. Le critère de jugement principal était le nombre de garnitures portées par 24h, les critères de jugement secondaires étaient les questionnaires ICIQ et SF-36, les complications et les douleurs périnéales. Les résultats étaient analysés à 3 et 5ans de suivi.

Résultats

Cent patients ont été inclus dans l’étude avec un suivi médian de 58mois [19–78]. Une diminution significative du nombre de garnitures par 24h et une amélioration de la qualité de vie (ICIQ et SF-36) ont été retrouvées en postopératoire immédiat et à 5ans (p<0,001). À trois ans, 51 % des patients étaient secs (0 garniture) et 90 % portaient 0 à 1 garniture. Le taux d’échec était de 20 %. Aucune complication à long terme ou douleur n’ont été rapportées. Cependant, une diminution de l’efficacité était retrouvée au-delà de la 3^e année avec 71 % de patients portant 0 ou 1 garniture à 5ans. Par ailleurs, la satisfaction des patients reste excellente jusqu’à 6ans.

Conclusion

La bandelette ISTOP-TOMS est efficace à moyen terme pour la prise en charge de l’IUEM légère à modérée sans complication ni douleur rapportée, avec plus d’un malade sur deux totalement continent. Une dégradation des résultats s’observe après la troisième année permettant d’en informer les patients et justifiant la poursuite de l’analyse des résultats des bandelettes sur une durée longue.

Objectifs

L’utilisation de reins marginaux en bigreffe est une source de transplantation supplémentaire mais est grevée d’une plus grande morbidité. En cas d’échecs, il n’existe plus de site utilisable pour une nouvelle transplantation. Dans certains cas, seul un rein a pu être transplanté. Le but de cette étude est d’évaluer les résultats de ce type de transplantation.

Méthodes

De 2003 à 2014, 67 patients ont été inscrits pour une bigreffe rénale selon les critères de l’agence de BioMédecine. Ont été notés les caractéristiques des donneurs (âge, créatininémie au moment de la greffe) et des receveurs, le type de transplantation réalisée (« greffon normal », monogreffe à partir d’un rein de bigreffe, bigreffe). Ont été comparées selon la méthode de Kaplan–Meier, les survies des greffons et des patients et selon le test de Student, les créatinines après transplantation. La différence étant significative si p <0,05.

Résultats

Sur les 67 patients inscrits en bigreffe, 16 ont reçu un « greffon normal », 39 ont reçu deux reins de bigreffe et 12 un seul rein de bigreffe en raison de rein de mauvaise qualité dans 8 cas, de problème lors de la greffe dans 4 cas (2 hypotensions, 1 problème vasculaire, 1 sphincter artificiel). Respectivement entre les monogreffes à partir d’un « greffon normal », un rein de bigreffe et les bigreffes, l’âge des donneurs était de 65,7 vs 74,7 vs 75,6ans (p =0,01) ; la créatinine des donneurs : 69 vs 127 vs 75μmol/L (p =0,001) ; l’âge des receveurs : 68 vs 71,6 vs 69,3 ans (p =0,16). Avec un suivi de 48 mois, il y a eu 11 décès (1 vs 1 vs 10), 14 arrêts fonctionnels du greffon (3 vs 0 vs 11). À 5ans, la survie actuarielle des patients était de 87,8 vs 89,9 vs 78,3 % (p =0,47), celle des greffons de 71,5 vs 100 vs 75,2 % (p =0,17). La créatininémie des receveurs était de 136 vs 197 vs 139μmol/L (p =0,003).

Conclusion

Une transplantation à partir d’un seul rein provenant de reins de bigreffe offre des résultats en tant que survie du greffon et du patient comparable à celle de la bigreffe, avec une créatinine plus élevée. Sous réserve d’une bonne évaluation des greffons, elle pourrait permettre d’augmenter le nombre de transplantations chez les patients candidats à la bigreffe.

Objectifs

Les biopsies ciblées sur une lésion en IRMmp ont montré leur intérêt pour la détection et stratification du cancer de la prostate. La voie transpérinéale propose comme avantage d’éviter contamination et potentiel sepsis dû à la flore rectale par rapport au standard. Réputée nécessitant une anesthésie générale, nous étudions les performances de cette technique sous sédation consciente.

Méthodes

Nous avons revu de manière rétrospective le dossier des patients ayant une série de biopsie ciblée par voie transpérinéale sous sédation consciente (BCTS) guidée par reconstruction mentale (propofol IV, sans intervention pour maintenir les voies aériennes perméables) sur 2014–2015. Cette technique est utilisée de manière systématique dans notre centre. Toutes les IRMmp étaient réalisées selon les consensus dans notre centre et interprétées par des radiologues expérimentés selon l’échelle de Lickert. Les résultats sont présentés en termes de taux de détection (valeur prédictive positive) stratifié par score IRM en analyse par patient et par lésion. Les effets indésirables sont reportés.

Résultats

Nous reportons 87 patients inclus présentant 105 lésions IRM. Les caractéristiques démographiques et des IRMmp sont reportées dans le Tableau 1 ainsi que l’indication des BCTS. Le taux de détection global de cancer par patient était de 93 %. Les performances stratifiées sont reportées dans le Tableau 2. Toutes les procédures ont été réalisées en ambulatoire. Il n’est reporté aucun sepsis à point de départ urinaire dans les suites du geste.

Conclusion

La BCTS est une technique permettant de conserver les performances de l’IRMmp avec un taux de détection global de 93 % dans certaines indications en évitant les risques d’une anesthésie générale et de sepsis inhérent à la voie transrectale.

Objectifs

Déterminer la place du score PCA3 dans le diagnostic moderne du cancer de la prostate (CaP) guidé par l’IRM.

Méthodes

De 2010 à 2015, 850 patients ont été inclus dans une étude prospective sur l’évaluation des risques de CaP. Chacun d’entre eux avait eu : intérrogatoire (âge, antécédents familiaux de CaP, antécédents de biopsies) ; toucher rectal ; PSA total/libre ; score PCA3 ; échographie endorectale (mesure du volume prostatique) Les données des patients ayant eu un dosage du PCA3 suivi de biopsies prostatiques guidées par l’IRM (ciblées/fusion mentale) étaient analysées rétrospectivement. Les données quantitatives/qualitatives étaient analysées respectivement par t test de Student/test de Fisher exact ou Chi Square. La précision diagnostique du score PCA3 était définie par l’aire sous la courbe ROC.

Résultats

Deux cent cinq patients ont été inclus, 117 (57,1 %) avaient eu un première biopsie négative. Les biopsies étaient standardisées pour 111 (54,1 %) patients et par système de fusion image Koélis pour 94 (45,9 %) patients. Le taux de biopsies positives était de 50,2 % (n =103). Les caractéristiques de la population sont présentées dans le Tableau 1. Les patients ayant des biopsies positives étaient plus jeunes, avaient un volume prostatique diminué, un score PCA3 élevé, plus fréquemment un scoring PiRads IRM>3 que les patients sains. L’aire sous la courbe du PCA3 était de 0,69 (p <0,0001). Parmi les différents algorithmes diagnostics testés, l’intégration du score PCA3 dans la décision de biopsier permet de diminuer le nombre de cancer non détectés et d’éviter entre 20,5 et 20,4 % des biopsies (Fig. 1, Tableau 1, Tableau 2).

Conclusion

Le score PCA3 permet dans le diagnostic moderne du cancer de la prostate de diminuer le taux de cancer prostatique non détectés par l’IRM. En cas d’IRM peu suspecte (PiRads≤3), l’utilisation du score PCA3 permet de réorienter certains patients vers la réalisation de biopsies pour ne pas négliger des cancers de score de Gleason≥7.

Objectifs

Le cancer de la prostate en Martinique avec 2593 nouveaux cas recensés entre 2006 et 2010, représente la localisation des tumeurs solides la plus fréquemment diagnostiquée (62,4 %). Les cancers de la prostate chez les sujets de moins de 50ans restent rares et mais sont plus fréquents qu’en métropole. Le but de ce travail rétrospectif est de d’évaluer les particularités des ces cancers.

Méthodes

Il s’agit d’une étude rétrospective des cancers de la prostate prouvés histologiquement, chez les patients de 50ans ou moins entre 2006 et 2010, à partir des bases de données des services de pathologie et du registre du cancer.

Résultats

L’étude a porté sur 130 patients de moins de 50ans, avec un taux des PSA de 0,81 à 1800ng/mL, présentant une lésion localisée (T1 ou T2) dans 57 % des cas, et une maladie localement avancée (T3) dans 2 % des cas. 11,8 % des patients avaient d’emblée des métastases ganglionnaires et 8,9 % des métastases viscérales. L’évaluation du risque selon d’Amico retrouvait 46 % de bas risque, 23 % de risque intermédiaire et 30 % de haut risque. Le traitement a consisté dans 49 % à une chirurgie, dans 26 % des cas à une curiethérapie et dans 24 % à une radiothérapie±hormonothérapie. Le suivi moyen de 50 mois (3–156) chez 79 patients, a permis d’observer une récidive biologique dans 12,6 % des cas, 6 patients sont décédés dont 5 du fait de leur évolution cancéreuse.

Conclusion

Bien que les cancers de prostate chez les sujets de moins de 50ans en Martinique correspondent dans la majorité des cas à des cancers localisés, on retrouve un nombre de cancers métastatiques (11 % de N+ et 8,9 % de M+) nettement plus élevé que les 5,5 % habituellement rapportés dans la littérature, témoignant d’une agressivité particulière (Tableau 1).

Objectifs

Comme nombre de professionnels de santé, le médecin généraliste (MG) est encore trop souvent mal à l’aise pour aborder le problème de la sexualité en cas de cancer de prostate (CP). Notre objectif a été double :

– mieux identifier ses besoins d’information et de formation ;

– mieux préciser sa place et son rôle dans le parcours de soins.

Méthodes

En deux étapes :

– élaboration d’un pilote pédagogique de formation incluant comme pré-requis minimum :

– sensibiliser à la problématique,

– connaître les dysfonctions sexuelles (DS) induites par le CP ou son traitement,

– savoir informer, orienter ou prendre en charge (DS simples),

– savoir en parler au couple ;

– évaluation interactive lors d’une session de 2h30 le soir, avec 3 groupes successifs de MG (31 dont 16 F) d’âge et d’exercices représentatifs et un binôme de formateurs (MG sexologue+urologue).

Une méthode pédagogique de type constructiviste (jeu de rôle, exposés, atelier…) a été testée avec double évaluation (questionnaire de satisfaction, pré- et post-tests).

Résultats

La comparaison pré-/post-tests montre une progression indéniable : « la santé sexuelle fait partie du soin primaire » (78 vs.100 %), impact sexuel du CP (24 vs. 0 %), prévalence des malades concernés (52 vs.93 %), prise en charge par le MG (33 vs.82 %), recherche des DS (38 % vs.84 %) et conduite d’évitement (17 vs.0 %). Le jeu de rôle met en évidence plusieurs difficultés (sémantiques, attitudes d’évitement, approche du couple et identification de la demande précise). Mais, si 94 % sont satisfaits (particulièrement par la combinaison d’expertise MG+spécialiste), 47 % s’estiment encore insuffisamment formés. Les points faibles relevés à améliorer sont une formation trop courte, un seul cancer abordé, l’absence d’algorithme décisionnel et d’ateliers sur les traitements locaux (notamment les injections intracaverneuses).

Conclusion

Ce pilote a eu un très bon accueil car il améliore clairement la connaissance du rôle et de la place du MG (savoir-être, savoir-faire) lors du parcours de soins. Le nombre de MG proactifs double et l’investissement oncosexologique triple sans aucune attitude d’évitement. Une évaluation complémentaire est néanmoins encore nécessaire pour valider l’outil pédagogique et l’étendre à d’autres cancers.

Objectifs

Le cancer du rein (CCR) de stade pT3a s’accompagne d’un moins bon pronostic que les stades localisés. Néanmoins, au moment de la décision thérapeutique, la majorité des cas sont initialement considérés comme localisés. L’objectif de notre étude était de définir des facteurs de risque d’upstaging pathologique T3a.

Méthodes

Une étude internationale multicentrique impliquant 17 centres et le réseau français de recherche sur le cancer du rein UroCCR a été conduite. Des cas de CCR≤cT2a opérés entre 2005 et 2014 ont été inclus. Les caractéristiques cliniques et tumorales ont été recueillies et comparées en fonction du stade pT (localisé vs pT3a) à l’aide des tests de Chi², Fisher exact ou Wilcoxon. Les facteurs prédictifs d’upstaging ont été évalués en analyse uni- et multivariée (régression logistique).

Résultats

Un total de 3668 cas≤cT2a dont 472 (12,9 %) pT3a ont été inclus. Dans le groupe pT3a, les patients étaient plus âgés (64,7 vs.59,7, p ≤0,001), masculins (70,8 % vs.65,2 %, p =0,0192), symptomatiques (40,5 % vs.24,7 %, p <0,001). Les tumeurs étaient plus complexes (RS 7–12 : 67,9 % vs.44,7 %, p <0,001), de taille médiane plus importante (5,5cm vs.3,8cm, p <0,001), de localisation antérieure (60,2 % vs.47,1 %, p <0,001) ou hilaire (29,1 % vs.15 %, p <0,001), à cellules claires (78,2 % vs.68,8 %, p <0,001), de Fuhrman III–IV (57 % vs.30 %, p <0,001), et présentant une invasion microvasculaire (28,4 % vs.4,1 %, p <0,001), de la nécrose microscopique (36,5 % vs.13,8 %, p <0,001) et une composante sarcomatoïde (5,5 % vs.1,2 %, p <0,001). En analyse multivariée, les caractéristiques suivantes étaient prédictives d’un risque d’upstaging  : âge (p <0,001), taille tumorale (p <0,001), sexe (p =0,009), symptômes généraux (p =0,028), RENAL Score 7–9 (p =0,003), situation tumorale antérieure (p <0,001) ou hilaire (p =0,001).

Conclusion

Dans notre cohorte de CCR≤cT2a, 12,9 % des cases étaient classés pT3a. Comparativement aux cas localisés, les stades pT3a étaient associés à des facteurs de mauvais pronostic. Huit facteurs préopératoires étaient prédictifs du risque d’upstaging pathologique. Leur définition pourrait aider à apprécier l’agressivité tumorale et guider le choix thérapeutique.

Objectifs

Le phénomène d’ischémie-reperfusion (IR) est un processus central impliqué dans la dysfonction aiguë et chronique du greffon rénal. L’objectif de cette étude était de caractériser les cellules souches mésenchymateuses du tissu adipeux (TA) porcin (pASC) et leurs capacités à améliorer la reprise de fonction des greffons dans des conditions mimant la situation des donneurs décédés après arrêt cardiaque (DDAC).

Méthodes

La morphologie, la prolifération, le phénotype en cytométrie de flux et le profil métabolique en résonance magnétique nucléaire (RMN) des pASC ont été déterminés. Leur résistance à une séquence d’hypoxie-réoxygénation (HR) a été évaluée en analysant leur viabilité cellulaire et leur profil métabolique en RMN. La faisabilité, les résultats fonctionnels et histologiques d’une injection autologue de 10⁶ pASC/kg dans l’artère rénale de 3 greffons rénaux autotransplantés (après 1h d’ischémie chaude et 24h de conservation à 4°C dans la solution UW et néphrectomie controlatérale – groupe pASC-AUTO) ont été comparés à un groupe de porcs autotransplantés sans injection de pASC – groupe AUTO-T.

Résultats

La technique d’extraction cellulaire est reproductible et permet d’obtenir suffisamment de pASC ayant les caractéristiques de cellules souches mésenchymateuses. Leur profil métabolique en RMN n’était pas modifié avec les passages, caractérisant la stabilité des lignées. Leur viabilité après HR était supérieure à 70 %. L’injection de 10⁶ pASC/kg est réalisable 15jours après le prélèvement du TA. À j7, la créatininémie moyenne du groupe pASC-AUTO était de 298±33,8 versus 997,6±170,6μmol/L pour le groupe AUTO-T (p =0,04). La reprise de fonction était significativement améliorée et les lésions histologiques réduites dans le groupe pASC-AUTO.

Conclusion

L’injection de pASC à la reperfusion des greffons dans un modèle porcin mimant la situation des DDAC semble améliorer la reprise de fonction et limiter les lésions tubulaires liées à l’ischémie-reperfusion des greffons à j7. Ces potentialités thérapeutiques devront être confirmées par des études complémentaires à la fin du suivi de 6 animaux à 3 mois.

Objectifs

Comparer les ccRCC de patients métastatiques d’emblée (synchrones) ou lors du suivi (métachrones) ainsi que leur évolution clinique.

Méthodes

Il s’agit d’une étude rétrospective portant sur 98 ccRCC consécutifs diagnostiqués entre 2002 et 2005. Avec un recul de 10ans, 50 patients étaient non métastatiques et 48 étaient métastatiques dont 28 synchrones et 20 métachrones. Pour chaque tumeur primitive, les facteurs pronostiques histologiques, l’expression en immunohistochimie de VEGFA, PAR-3, CAIX et PD-L1 ainsi que le statut VHL complet (mutation, méthylation du promoteur et délétion) étaient rapportés. Une analyse univariée était réalisée. Les courbes de survie de Kaplan-Meier étaient comparées selon le test du Log-Rank.

Résultats

Les ccRCC des patients métastatiques synchrones avaient un profil différent de celui des métachrones. Ils étaient associés de manière significative à une tumeur plus agressive localement (p =0,038), à une composante sarcomatoïde (p =0,01), à une expression cytoplasmique de PAR-3 (p <0,01), à une surexpression de VEGFA (>50 %) (p =0,017), à une expression membranaire d’intensité modérée à forte de PD-L1 (p <0,01) et à un statut VHL non inactivé (0 ou une altération) (p =0,01). De plus, les patients avec des métastases synchrones avaient non seulement une survie spécifique plus péjorative à partir du diagnostic initial de ccRCC (médiane 16 mois versus (vs) 53 mois, p <0,01) mais aussi à partir de la découverte des métastases (médiane 16 mois vs 46 mois, p =0,01).

Conclusion

Il s’agit de la première étude s’intéressant aux différences entre ccRCC métastatiques synchrones et métachrones pouvant s’expliquer par l’acquisition d’évènements oncogéniques : transition épithélio-mésenchymateuse, angiogenèse, échappement au système immunitaire et/ou voies alternatives d’oncogenèse autres que la voie VHL/HIF/VEGF. Ces évènements pourraient être à l’origine d’une survie plus péjorative des patients métastatiques synchrones pouvant alors bénéficier de traitements plus adaptés.

Objectifs

La rémission complète (RC) est l’objectif recherché dans la prise en charge des cancers. Ces dernières années, la prise en charge du cancer du rein métastatique a été transformée par l’utilisation des thérapies ciblées, des thérapies ablatives et l’amélioration des techniques chirurgicales. L’objectif de cette étude a été d’identifier les stratégies thérapeutiques ayant permis l’obtention d’une RC et d’évaluer les survies des patients en RC.

Méthodes

Nous avons inclus dans une base de données prospective, tous les patients traités pour un cancer du rein métastatique dans un centre universitaire, entre 2007 et 2015. La RC était définie par l’absence de métastase sur le scanner thoracique, abdominal et pelvien. Les caractéristiques des patients, des tumeurs, les traitements réalisés et leurs effets secondaires ainsi que les survies sans récidive et globale ont été analysés.

Résultats

Nous avons traité 77 patients métastatiques et obtenu une RC chez 22 (28,6 %) d’entre eux. Parmi ces derniers, 9 (40,9 %) présentaient des métastases synchrones et 17 (77,3 %) des métastases multiples. Tous les patients ont été traités par néphrectomie cytoréductrice et 21 (95,5 %) ont eu un traitement physique de leur métastase. Après un suivi moyen de 28 (1–82) mois, 11 (50 %) patients ont présenté une récidive. La durée moyenne de RC avant récidive a été de 16,7 (1–46) mois. Après récidive, une nouvelle RC a pu être obtenue chez 6 (54,5 %) patients. La durée moyenne de RC cumulée a été de 23 mois (1–76). À la fin du suivi, 16 (72,7 %) patients sont toujours en RC, 5 (22,7 %) sont vivants sous traitement médical et un patient est décédé en postopératoire.

Conclusion

Tous les patients en RC ont eu une néphrectomie et la quasi-totalité d’entre eux ont eu des métastasectomies multiples. Les rémissions complètes ont été prolongées et confirment l’intérêt de la chirurgie dans ce contexte.

Objectifs

Le cholestérol est suspecté de promouvoir la progression du cancer de la prostate par sa métabolisation, étant un carrefour indispensable à la survie cellulaire. L’objectif de l’étude a été de comparer les modifications du métabolisme du cholestérol cellulaire dans les tissus sains et cancéreux prostatiques pour un même patient.

Méthodes

De 2008 à 2012, 69 patients consécutifs ont bénéficié d’une cryoconservation à –80 ̊C d’échantillons appariés de tissus sains et cancéreux prostatiques à partir de pièces de prostatectomie radicale traitées en extemporané. Ces tissus ont étés analysés par approches transcriptomique, métabolomique, et immunohistochimiques pour étudier la voie de synthèse de novo (HMGCoA synthase 1,2 et réductase, FDPS, FDFT1, DHCR 7 et 24) et l’import de cholestérol (SCARB1, NPC1L1, LDLR), l’efflux (ABCA1, ABCG1, IDOL, APOE) et le stockage (ACAT 1 et 2), les régulateurs (SREBP2 et LXRs), et les dérivés (CYP7A1, CYP27A1, hydroxycholestérols). Les analyses statistiques ont employé des tests de comparaison appariés.

Résultats

Malgré une expression stable du régulateur SREBP2 et des enzymes, les métabolites de la voie de synthèse de novo ont significativement diminué sur les échantillons tumoraux. L’import de cholestérol y a augmenté significativement (SCARB1) dans les tissus tumoraux, avec une utilisation redistribuée : modification de la conversion en oxystérols, et diminution du stockage cellulaire. De façon cohérente, les systèmes de régulation (LXRs), d’efflux du cholestérol, et le dosage intracellulaire du cholestérol n’ont pas présenté de différence significative entre les tissus sains et tumoraux. Au sein des tissus tumoraux, l’import de cholestérol par SCARB1 a été positivement corrélé à l’efflux de cholestérol, à son stockage intracellulaire, à l’activation du gène régulateur SREBP2 et ses gènes cibles : LDLR et gènes de la voie de synthèse de novo (HMGCoA reductase, DHCR7).

Conclusion

L’import de cholestérol et sa transformation en oxystérols ont été significativement plus élevées dans les tissus cancéreux prostatiques, avec une diminution significative du stockage et de l’efflux par APOE. Le statut tumoral a été associé à une augmentation des flux cellulaires liés au métabolisme du cholestérol. Le ciblage de l’import en cholestérol pourrait être d’intérêt thérapeutique.

Objectifs

La néphrectomie partielle robot-assistée (NPRA) s’est imposée au cours des dernières années comme une alternative mini-invasive à la néphrectomie partielle par voie ouverte (NPO). Toutefois il n’existe pas, dans la littérature, de large série multicentrique comparant la NPRA et la NPO. L’objectif de cette étude était de comparer les résultats oncologiques et périopératoires de la NPRA et de la NPO.

Méthodes

Une étude rétrospective a été menée incluant les NPO et NPRA réalisées dans 11 centres entre 2006 et 2014. La plupart des centres n’avaient pas le robot au début de la période d’étude et 10 d’entre eux l’ont acquis entre 2006 et 2013. Les données périopératoires ont été comparées à l’aide du test du Chi² pour les variables qualitatives et des tests de Student et de Mann-Whitney pour les variables quantitatives continues. La survie sans récidive (RFS) a été estimée selon la méthode de Kaplan–Meier et comparée à l’aide du test de Log Rank.

Résultats

Mille huit cent cinq patients ont été inclus parmi lesquels 700 NPO et 1105 NPRA. La durée d’ischémie chaude était plus longue dans le groupe NPO (18,6 contre 16,5minutes ; p  < 0,0001) et les pertes sanguines étaient plus élevées (359 contre 272mL ; p <0,0001). En revanche, la durée opératoire était plus courte (147 contre 161minutes ; p =0,04). Le taux global de complications était similaire dans les 2 groupes (20,3 % contre 18,4 % ; p =0,35) mais le taux de complications majeures (Clavien≥3) était supérieur dans le groupe NPO (13,4 % contre 7,8 % ; p <0,0001). La durée d’hospitalisation était plus courte dans le groupe NPRA (4,8 contre 10,4jours ; p <0,0001). La RFS était similaire dans les 2 groupes (à 5ans : 84,5 % contre 83,2 % ; p =0,24 ; voir Fig. 1).

Conclusion

Dans cette série, la plus large à ce jour dans la littérature, la NPRA était associée à une diminution de la morbidité périopératoire sans altération du pronostic oncologique à court terme. Des données oncologiques à long terme sont nécessaires pour définir la place de la NPRA par rapport à la NPO.

Objectifs

Les patients âgés représentent une part de la population grandissante pour laquelle la stratégie du traitement du carcinome à cellules rénales (CCR) localisé doit intégrer la morbidité liée au choix thérapeutique et à la fonction rénale. L’objectif ici était d’analyser les résultats oncologiques et fonctionnels de la chirurgie conservatrice (NP) vs ablation par radiofréquence (RFA).

Méthodes

Tous les patients de plus de 75ans traités par NP et RFA entre 2007 et 2014 pour un carcinome à cellules rénales dans notre centre ont été inclus. Les caractéristiques des patients et des tumeurs ont été comparées et les critères suivants ont été analysés : survie (globale et sans récidive ou métastase) et perte de fonction rénale (delta MDRD en pré- et postopératoire).

Résultats

Cent patients ont été inclus (26 néphrectomies partielles groupe 1, et 74 radiofréquences, groupe 2) avec un suivi moyen de 32 mois. Il n’existait pas de différence significative pour le genre, l’IMC, le sore ASA, le score de Charlson, le statut métastatique ni le Renal Score, sauf l’âge moyen des groupes (respectivement 78 vs 81, p =0,001). Les médianes de survie étaient respectivement pour les groupes (NP vs RFA), de 45 mois vs 27 mois en survie globale (p =0,23) et de 28 mois vs 10 mois en survie sans récidive (p =0,34). Le hazard ratio ajusté était de 2,37 (IC 95 %, 0,66 à 8,51) pour la survie du groupe RFA vs NP (p =0,19). La perte de débit de filtration glomérulaire calculée était respectivement (NP vs RFA) de 1,5±14mL/min/1,73 m² et de 3±14mL/min/1,73 m² (p =0,69).

Conclusion

Notre étude n’a pas permis de montrer un avantage significatif en survie dans le groupe NP malgré un âge significativement inférieur au groupe RFA. La perte de fonction rénale était minime et comparable dans les deux groupes. Les deux principales limites de notre étude sont sa puissance limitée et l’absence de comparaison avec un groupe surveillance.

Objectifs

La néphrectomie partielle (NP) est recommandée en première intention pour les tumeurs du rein stades cT1. Sa place est débattue pour les stades cT2 en raison du manque de preuve d’un bon contrôle carcinologique. L’objectif de cette étude était de comparer les résultats de la NP et de la néphrectomie élargie (NE) dans les stades cT2a sur la survie globale et les résultats oncologiques.

Méthodes

Une étude rétrospective multicentrique internationale était menée. Tous les patients d’âge≥18ans ayant bénéficié d’un traitement chirurgical pour un CCR localisé de stade cT2a entre 2000 et 2014 étaient inclus. La comparaison entre NP et NE était effectuée après ajustement par score ASA et par score de propension tenant compte des facteurs de confusion prédéfinis : âge, sexe, taille tumorale, stade pT de la classification TMN, type histologique, grade de Führman. Des modèles de Cox et de Fine-Gray étaient réalisés pour analyser la survie globale (SG), la survie spécifique (SSp) et la survie sans récidive (SSR).

Résultats

Au total, 267 patients étaient inclus. Une NE par laparoscopie et une NP étaient réalisées chez respectivement 66 % et 34 % des patients. Les indications électives et impératives représentaient respectivement 62,6 % et 37,4 % des NP. Après un suivi médian de 24mois, on notait 28 (10,5 %) décès, dont 17 (6,4 %) liés au cancer, et 50 (18,7 %) récidives locale ou métastatique. La SG et la SSp à 3ans était respectivement de 93,6 % et 95,4 % dans le groupe NP et de 88,0 % et 91,0 % dans le groupe NE. On ne retrouvait pas de différence entre les deux groupes après ajustement sur le score de propension pour la SG (HR 0,87, p =0,75), la SSp (HR 0,52, p =0,24) et la SSR (HR 1,02, p =0,96).

Conclusion

Les résultats de la NP sont équivalents à la NE pour la SG, la SSp et la SSR. Le risque de récidive semble d’avantage lié aux facteurs pronostiques qu’à la technique chirurgicale. La décision de NP devrait dépendre d’avantage de sa faisabilité technique que de la taille tumorale, aussi bien en situation élective qu’impérative (Fig. 1, Tableau 1, Tableau 2).

Objectifs

De nouvelles fibres laser universelles pour lithotripsie revendiquent des caractéristiques améliorant leurs performances, dont des configurations différentes de l’extrémité des fibres laser. Les auteurs ont décidé d’évaluer et comparer deux de ces fibres à une fibre laser standard pour lithotripsie.

Méthodes

Trois fibres ont été testées : une fibre standard avec un cœur de 272μm de Rocamed™, une fibre avec une pointe spéciale polie (PSP) et une autre fibre avec une pointe en forme de bille (PEFB), ces dernières de Boston-Scientific™ (AccuMax 200 et AccuTrac, respectivement). Les expériences de lithotripsie par laser ont été réalisées au moyen d’un système automatisé (pierres artificielles tendres et dures) avec les réglages suivants de lithotripteur : haute fréquence-basse énergie d’impulsion (HaFr-BaEI, 20Hz×0,5J) et basse fréquence-haute énergie d’impulsion (BaFr-HaEI, 5Hz×2,0J). Le volume éliminé a été mesuré et les extrémités des fibres laser ont été photographiées avant et après.

Résultats

Les performances de la fibre standard et de la fibre PEFB ont été toutes deux statistiquement différentes de celles de la fibre PSP, dépassant largement cette dernière, de, respectivement, 174 % et 188 % (p <0,0001), indépendamment du type de matériau utilisé et des réglages du lithotripteur. Aucune différence significative de volumes d’ablation n’a été constatée entre la fibre standard et la fibre PEFB (p =0,72). La dégradation de l’extrémité de la fibre PEFB a été étonnamment intense après une utilisation à court terme avec le réglage BaFr-HaEI. Le volume d’ablation des fibres PSP et PEFB utilisant le réglage HaFr-BaEI a diminué de plus de 20 % si un réglage avec haute énergie d’impulsion a été utilisé antérieurement.

Conclusion

La fibre laser standard est aussi bonne et parfois même meilleure que les nouvelles fibres avec des pointes spéciales. La dégradation rapide de l’extrémité des fibres avec des pointes spéciales rend leur utilité douteuse (Fig. 1, Fig. 2).

Objectifs

Comparer les résultats peropératoires (en particulier la stabilité hémodynamique) de la chirurgie du phéochromocytome obtenus avec 2 préparations médicales à la chirurgie.

Méthodes

Entre janvier 2010 et décembre 2013, 44 patients ont bénéficié d’une surrénalectomie pour phéochromocytome dans notre centre. Ces patients nous ont été confiés par 2 services hospitaliers utilisant des protocoles de préparation à la chirurgie différents. La préparation courte (groupe 1) comportait un traitement anti-hypertenseur PO à domicile pendant X jours, une hospitalisation 48h avant la chirurgie. La préparation longue (groupe 2) comportait une hospitalisation 10jours avant la chirurgie. Le critère de jugement principal de notre étude était l’instabilité hémodynamique évaluée à l’aide de la formule (PAS max – PAS min)/PAS max.

Résultats

Au total, 29,5 % (n =13) des patients ont eu une préparation anti-hypertensive préopératoire de 48h (groupe 1) et 70,5 % (n =31) une préparation longue (groupe 2). Il n’y avait pas de différence significative entre les 2 groupes concernant l’âge, le sexe, la voie d’abord chirurgicale, la durée opératoire, le score ASA, la taille tumorale, les dosages hormonaux préopératoires. Tous les patients du groupe 1 avaient reçu de l’urapidil alors que dans le groupe 2, 83,9 % avaient reçu du labétalol, 9,7 % de l’urapidil et 6,4 % une autre thérapeutique (p <0,0001). Il n’y avait pas de différence d’instabilité hémodynamique entre les 2 groupes (0,53 dans le groupe 1 contre 0,51 dans le groupe 2 (p =0,597, NS). Il n’y avait pas de différence significative entre les 2 groupes concernant la PAS max moyenne.

Conclusion

Cette étude unicentrique n’objective pas d’augmentation du risque d’instabilité hémodynamique peropératoire après une préparation courte (48h d’hospitalisation), telle que définie précédemment, comparé à une préparation plus longue (10jours d’hospitalisation). Ces résultats sont obtenus dans un centre expert, et ces résultats sont sans doute permis par une gestion chirurgicale et anesthésique optimisée du phéochromocytome.

Objectifs

Différents lasers sont utilisés pour l’énucléation et la vaporisation prostatique endoscopique. L’objectif était de comparer objectivement l’effet ex vivo des différents lasers disponibles sur les tissus.

Méthodes

Une évaluation in vitro des lasers de 3 constructeurs (Holmium:YAG Versapulse de Lumenis, Thulium:YAG Revolix de Lisa et KTP-Neodymium:YAG Greenlight de AMS) a été conduite. Les gestes techniques de coagulation, section et vaporisation ont été pratiqué sur des tissus musculaires cadavériques à l’état frais en immersion dans du sérum physiologique avec chacun des lasers avec différents paramètres de puissance. Pour chaque geste pratiqué, la profondeur de coagulation, la profondeur sectionnée ou vaporisée (en mm) et l’aspect ont été évalués. Les mesures de profondeur réalisées ont été comparées à puissance d’usage maximale entre chaque laser à l’aide du test de Kruskal-Wallis.

Résultats

Au total 45 gestes ont été réalisés in vitro avec les 3 lasers. La coagulation aux laser KTP (80W) et Holmium (60W) était plus profonde que celle au laser Thulium (30W), en moyenne 6mm et 4mm vs 1mm (p =0,04) sans provoquer plus d’effet de vaporisation. La section aux lasers Thulium (30W) et Holmium (120W) était plus nette qu’avec le laser KTP (180W) qui provoquait une tranchée de vaporisation sans réelle section. La profondeur vaporisée au laser KTP (180W) était supérieure à celles des laser Holmium (120W) et Thulium (70W), en moyenne 5mm vs 2mm et 2mm (p =0,03). La profondeur coagulée au cours de la vaporisation au laser KTP (180W) était supérieure à celles des laser Holmium (120W) et Thulium (70W), en moyenne 20mm vs 6mm vs 3mm (p =0,01).

Conclusion

La laser KTP (180W) est le laser avec la capacité de vaporisation et de coagulation la plus importante. Sa profondeur de coagulation doit être prise en considération lors de son utilisation à moins de 2cm d’une structure fonctionnelle. Le laser Holmium (120W) a des propriétés de coagulation adaptée au travail de section à proximité des structures fonctionnelles.

Objectifs

À ce jour, le seul avantage rapporté de la néphrectomie partielle robot-assistée (NPRA) par rapport à la néphrectomie partielle laparoscopique pure (NPL) dans la littérature est la réduction de la durée d’ischémie. Un autre avantage potentiel de la NPRA pourrait être une courbe d’apprentissage plus courte. L’objectif de ce travail était de comparer les courbes d’apprentissage de la NPRA et de la NPL.

Méthodes

Les données des 40 premières NPL et des 160 premières NPRA d’un premier chirurgien (1) ont été recueillies rétrospectivement. Parallèlement, nous avons analysé les 50 premières NPRA d’un 2^e chirurgien (2) sans expérience de la NPL mais encadré par le chirurgien expert et appliquant la technique standardisée de ce dernier. Le critère de jugement principal était l’accomplissement du TRIFECTA défini par : une durée d’ischémie chaude ≤ 25minutes, des marges chirurgicales négatives et l’absence de complications per- ou postopératoires. Les NPRA étaient divisées en groupes de 10 cas par ordre chronologique. Les données pré-, per- et post-opératoires étaient ensuite comparées entre les différents groupes.

Résultats

Dès les premiers cas de robotique (NPRA-1 à 10), les résultats des chirurgiens 1 et 2 égalaient ceux obtenus après une expérience > 30 cas en laparoscopie (NPL 30 à 40) en termes de complications postopératoires (50 % vs 40 % vs 30 %, p =0,66), de marges positives (0 % vs 10 % vs 10 %, p =0,58) ou de durée opératoire (186 vs 192 vs 176min, p =0,7). Dans le groupe NPRA-1, la complexité et la taille tumorale augmentaient jusqu’à 30 interventions puis restaient stables. Passé 20 interventions, il n’y avait plus d’amélioration statistiquement significative de la durée d’ischémie chaude (moyenne<20min) et du TRIFECTA (≥ 60 %). La durée opératoire et les complications s’amélioraient jusqu’à 90 NPRA puis restaient stables.

Conclusion

Cette étude est la première à montrer que la courbe d’apprentissage de la NPRA est plus courte que celle de la NPL y compris pour un chirurgien sans expérience en laparoscopie sous réserve d’un encadrement adapté et de l’application d’une technique standardisée. Pour la majorité des résultats périopératoires, il n’y avait plus d’amélioration significative avec l’expérience après 30 NPRA (Fig. 1, Fig. 2, Tableau 1).