Base bibliographique

Sommaire :

Traitement de l’adénome par vaporisation au laser Greenlight XPS-180 W : analyse multicentrique des taux de complications et des résultats fonctionnels à 2 ans selon le volume prostatique
2014
- Communications orales
- Réf : Prog Urol, 2014, 13, 24, 878


Objectifs

Évaluer les résultats fonctionnels, les complications et le retraitement à 2ans des patients traités pour une hypertrophie bénigne de prostatique (HBP) par photo vaporisation (PVP) au laser Greenlight 180W en fonction du volume de la prostate (>80cm3 vs<80cm3).


Méthodes

Un total de 1194 patients ont été traité par PVP au laser Greenlight pour une HBP symptomatique dans 6 centres internationaux (États-Unis, Canada, Royaume-Uni et France) entre 2010 et 2012. Les variables périopératoires (International Prostate Symptom Score (IPSS), index de qualité de vie, débit maximal (Qmax), résidu post-mictionnel (PVR) et PSA ont été recueillis initialement puis à 3, 6, 12 et 24 mois postopératoire. L’analyse des caractéristiques des patients, des paramètres opératoires, des complications et des résultats fonctionnels ont été stratifiés en fonction du volume de la prostate>80 et<80cm3.


Résultats

L’âge des patients, le volume prostatique et le PSA ont été en moyenne de 70,1±9,23ans, 74,54±45,1cm3 et 4,38±5ng/ml respectivement. Le taux de conversion en RTUP a été plus fréquent dans le groupe prostate>80cm3 (11,2 vs 1,1 %, p <0,001). Les autres taux de complications : perforation capsulaire (0,6 vs 0,6 %), difficultés de vision (saignement) (3,8 vs 6,7 %), hématurie (0,5 vs 0 %) et transfusion sanguine (0,3 vs 0,5 %) ont été faibles et comparables entre les deux groupes. Une amélioration statistiquement significative de tous les paramètres préopératoires a été observée à 3, 6, 12 et 24 mois (p <0,05), sans différence statistique entre les deux groupes. Le taux de retraitement par RTUP a été de 0,9 et 1,2 % à 12 et 24 mois.


Conclusion

Le système XPS permet une vaporisation tissulaire sûre et efficace. La PVP au laser Greenlight 180W permet une amélioration durable des symptômes à 2ans indépendamment du volume prostatique et avec un faible taux de retraitement.

Traitement des adénocarcinomes prostatiques limité à un lobe par hémiablation HIFU (étude AFU) sur 110 patients
2014
- Communications orales
- Réf : Prog Urol, 2014, 13, 24, 859


Objectifs

Rapporter les résultats fonctionnels et oncologiques préliminaires du traitement HIFU limité à un seul lobe (hémi-ablation) chez des patients présentant un cancer de prostate en première intention.


Méthodes

Étude multicentrique (13 centres français), AFU promoteur. Critère d’inclusion : patient d’âge>50ans, stade T1c ou T2a, PSA<10ng/ml, IRM multiparametrique, 12 biopsies randomisées+2 biopsies par cibles IRM, score de Gleason≤7 (3+4), REUP possible, biopsies de contrôle à 6 ou 12mois. Traitement : Hémi-ablation par Ablatherm®.


Résultats

Treize centres, 110 patients, âge : 64,8ans [50–78ans], PSA : 5,42±3, volume prostatique 38,9±16,8, nombre de biopsies positives : 2,06/patient (Gleason 6 : 71 % et Gleason 7 : 29 %). Résections concomitantes : 55,4 %. À un an, diminution du PSA de 44,6 %, du volume de 26,3 % et de l’IPSS de 27,2 %. Biopsies de contrôle (91 patients, entre 6 et 12 mois) : 87 % de biopsies négatives dans le lobe traité (ensemble de la prostate, 65,9 %). Trente biopsies positives : 25 Gleason 6 et 5 Gleason 7 (3+4). Patients avec biopsies positives : 18 surveillances active, 10 : 2e session HIFU, 4 PR robot et 4 radiothérapies. Aucun patient n’est sous hormonothérapie. À un an, 84,5 % des patients sans traitement radical. Taux d’incontinence : 1,8 %. Le taux d’IIEF-5≥17 à un an est de 75 % (53 patients).


Conclusion

Le traitement par hemi-ablation HIFU est faisable avec des effets secondaires très modérés. Le pourcentage de biopsies négatives dans le lobe traité à un an était de 87 %. Un traitement de rattrapage par chirurgie, radiothérapie ou HIFU est possible.

Traitement des prolapsus urogénitaux des étages antérieurs et moyens par voie transvaginale avec une prothèse 6 bras OPUR ® . À propos d’une série de 78 patientes ; résultats à 3 ans de suivi
2014
- Réf : Prog Urol, 2014, 13, 24, 850-851


Objectifs

Évaluer la faisabilité, l’efficience, les complications et les résultats (récidives ou décompensation de l’étage postérieur) du traitement des prolapsus de l’étage antérieur et moyen par la prothèse OPUR®, prothèse antéro-postérieure stabilisée par 6 bras, posée par voie transvaginale.


Méthodes

Notre série est prospective : soixante dix huit femmes ont eu une cure de prolapsus génital selon la technique OPUR® (Abiss) de février 2008 à juin 2011. Les traitements antérieurs, les interventions associées, les complications peropératoires et postopératoires étaient notés. Les résultats anatomiques étaient notés durant le suivi. Les patientes étaient revues à 3ans. L’échec était défini par une récidive supérieure ou égale au stade II de la classification POP-Q.


Résultats

L’âge moyen était de 68ans. Cinquante-neuf (75,6 %) et 13 (16,7 %) patientes avaient respectivement des cystocèles de stade III et IV et plus de la moitié (59,0 %) une hystéroptose associée de stade II minimum. Les complications opératoires ont été trois hématomes et deux érosions. Il n’y a eu aucune plaie viscérale. Le confort vaginal était amélioré avec 98,6 % de patientes satisfaites et aucune dyspareunie de novo. Dix-sept patientes (21,8 %) ont présenté une incontinence urétrale d’effort traitée secondairement par bandelette sous-urétrale. Ainsi, le résultat anatomique urogénital était satisfaisant dans 97,4 % des cas, notamment pour les patientes ayant une activité génitale.


Conclusion

La cure du prolapsus par voie vaginale par interposition d’une prothèse antéro-postérieure 6 bras était faisable et efficace avec une morbidité acceptable, notamment chez la femme jeune. La remise en question des principes chirurgicaux et biomécaniques, initialement proposés pour la pose de prothèses synthétiques par voie vaginale, revalorise cette approche chirurgicale.

Traitement focal des adénocarcinomes prostatique localisés par HIFU focal : l’échographie de contraste reflète-t-elle bien la zone traitée ?
2014
- Communications orales
- Réf : Prog Urol, 2014, 13, 24, 859


Objectifs

Le traitement focal est une nouvelle modalité de prise en charge du cancer de la prostate localisé en cours d’évaluation. Le succès du traitement dépend de la capacité à localiser la tumeur, à la traiter et à vérifier la qualité du traitement. Le FocalOne a été spécialement développé pour réaliser ce type de traitement en incluant l’ensemble de ces problématiques.


Méthodes

Étude prospective : évaluer le traitement focal par HIFU FocalOne et la capacité de l’échographie de contraste (Sonovue) à identifier la zone traitée. Dix patients porteurs avec tumeur unique visible en IRM et confirmée par des biopsies randomisées et ciblées ont été inclus. Marge de sécurité de 6mm autour de la cible IRM. En fin de traitement, une échographie de contraste était réalisée avec possibilité de compléter le traitement en cas de couverture insuffisante de la cible. Dans le mois suivant le traitement, nouvelle échographie de contraste Sonovue avec biopsies : 2 dans la zone de nécrose et 3 biopsies au pourtour pour une évaluation anatomopathologique.


Résultats

L’âge moyen était de 65,8±5,5ans, le stade clinique était T1 pour 9 patients et T2a pour 1. Le score de Gleason était de 6 pour 7 patients et de 7 (3+4) pour 3. Le PSA était de 4,47±3,7ng/ml et le volume prostatique moyen de 50±23cm3. Le volume traité moyen était de 14cm3 (7,5 à 20,4), soit 28 % du volume prostatique total. Le PSA nadir était de 3,64±3ng/ml. Ni incontinence ni rétention n’ont été constatées et 90 % des patients avait un score IIEF 5>17 (questionnaire à 3 mois). Cent pour cent des biopsies étaient négatives (dans la nécrose et au pourtour). Complications : 2 épididymites sont survenues après les biopsies précoces.


Conclusion

Le FocalOne permet de réaliser des traitements focaux fiables avec ciblage de la lésion IRM et contrôle du résultat par échographie de contraste. Cette dernière délimite nettement la zone de traitement avec absence de cancer résiduel aux biopsies.

Traitement focal par HIFU (Focal One ® ) ciblé par IRM avec cartographie 3D (Koelis ® )
2014
- Communications orales
- Réf : Prog Urol, 2014, 13, 24, 858


Objectifs

Évaluer le traitement par HIFU focalisé du cancer de prostate localisé avec des lésions visualisées en IRM et des biopsies de prostate ciblées positives (procédé de fusion echographie-IRM) après 6 mois de suivi.


Méthodes

Une étude prospective monocentrique a été réalisée de février à mai 2014 avec pour critères d’inclusion : stade T1c ou T2, PSA<20ng/mL, IRM multi-paramétrique, le schéma étendu de 12 biopsies a été utilisé et complété par 4 biopsies antérieures et 2 biopsies par cible IRM, un score de Gleason (SG)≤7. Le suivi clinique et biologique (PSA) a été réalisé à 1, 3 et 6 mois. Le suivi par IRM et biopsies de prostate a été réalisé à 6 mois (schéma étendu de 12 biopsies et 2 biopsies par cible IRM éventuelle avec le procédé de fusion échographie-IRM).


Résultats

Vingt-trois patients ont été inclus. L’âge moyen était de 65,7ans (51–80), le PSA de 7,6ng/mL. Le SG était de 3+3, 3+4 et 4+3 pour 6, 14 et 3 patients respectivement. Le volume prostatique moyen était de 56cm3 (18–135), le nombre moyen de biopsies positives était de 3 (–) dont 2,4 ciblées, avec une longueur totale moyenne de cancer de 14mm dont 11mm sur biopsies ciblées. La durée opératoire était de 75min (26–106) avec un volume traité de 11cm3 (4–16) correspondant a une moyenne de 280 lésions (98–351). Les suites opératoires étaient : durée de sondage de 3jours (2–10), durée d’hospitalisation de 4,5jours (2–12) (Fig. 2, Fig. 3, fig05)


Conclusion

Le traitement HIFU focalisé (Focal One®) semble faisable avec une morbidité réduite. L’évaluation des conditions mictionnelles préopératoires est indispensable pour limiter les complications postopératoires.

Traitement percutanée des tumeurs du rein : indications respectives de la radiofréquence et de la cryothérapie
2014
- Communications orales
- Réf : Prog Urol, 2014, 13, 24, 825


Objectifs

Évaluer les indications respectives actuelles des 2 principales techniques de traitement ablative percutanée des tumeurs du rein (radiofréquence et cryothérapie)


Méthodes

À partir d’une étude prospective portant sur 552 procédures de traitement percutanée de tumeurs rénales chez 450 patients réalisées entre janvier 2005 et février 2014, les indications respectives de la radiofréquence et de la cryothérapie sont analysées. Le taux de succès primaire et secondaire était collecté.


Résultats

L’ablation percutanée des tumeurs du rein par radiofréquence paraît plus appropriée pour les lésions suivantes : diamètre maximal de la tumeur<30mm, proportion endophytique<75 % du volume tumoral, distance à la voie excrétrice≥4mm, distance au tube digestif≥7mm. Le traitement par cryothérapie paraît plus indiqué dans les cas suivants : diamètre maximal≥30mm, portion endophytique≥75 % ou position strictement endosinusale, distance à la voie excrétrice<4mm, distance au tube digestif<7mm (malgré l’hydrodissection). Les taux de succès primaire et secondaires sont comparables (87 % si tumeurs≥30mm, 92 % si tumeurs<30mm). Toutes les procédures étant réalisées sous sédation consciente, la cryothérapie apparaît moins douloureuse mais sa durée est double par rapport à la radiofréquence. Le taux de complication hémorragique n’apparaît pas plus élevé pour la cryothérapie.


Conclusion

La cryothérapie et la radiofréquence sont deux techniques complémentaires et non concurrentielles de la prise en charge des tumeurs du rein par voie percutanée.

Transplantation rénale à partir de donneurs décédés d’arrêt cardiaque : facteurs de risque pour la thrombose veineuse
2014
- Réf : Prog Urol, 2014, 13, 24, 854-855


Objectifs

La transplantation rénale à partir de donneurs décédés d́arrêt cardiaque peut avoir un plus grand risque de thrombose veineuse (TV). Ĺobjectif de ĺétude consistait à déterminer si ĺindex de résistance vasculaire rénale élevé (IR≥0,8) mesuré par échographie Doppler pouvait prédire le risque de thrombose veineuse du greffon. Nous avons aussi analysé si l’anticoagulation prophylactique précoce peut diminuer les pertes de greffon associées a thrombose veineuse.


Méthodes

Nous avons réalisé une étude rétrospective des 227 patients ayant reçu un greffon de donneur décédé d́arrêt cardiaque entre 2005 et 2012. En novembre 2009, nous avons commencé à fournir une anticoagulation prophylactique aux patients avec un IR≥0,8. Les patients ont été répartis en deux groupes : groupe I (série historique des patients sans anticoagulation) et groupe II (anticoagulation selon ĺindex de résistance vasculaire rénale).


Résultats

Le Tableau 1 compare les deux groupes. En analyse univariée, la durée d́ischémie froide, l’IMC du donneur, le traitement avec des thymoglobulines et l’IR élevé sont corrélées avec le développement de thrombose veineuse. En analyse multivariée, le traitement avec des thymoglobulines a été un facteur de risqué corrélé à la thrombose veineuse (p =0,03, HR 5,2 ; 95 % CI [1,1–23,8]). Nous avons analysé le groupe de 89 patients avec un IR élevé. D’eux, 34 ont reçu des anticoagulants et aucun a présenté une thrombose veineuse. Par contre, des 55 patients avec un IR élevé qui n’ont pas reçu anticoagulation prophylactique, 7 ont développé une thrombose veineuse (0 % vs 12,72 % ; p <0,05).


Conclusion

Dans la transplantation rénale à partir de donneurs décédés d́arrêt cardiaque, l’anticoagulation prophylactique peut diminuer le taux de thrombose veineuse quand ĺindex de résistance est≥0,8. Dans ces greffes, la sélection minutieuse du patient et la diminution de la durée d́ischémie froide favorisent des meilleurs résultats.

Traumatismes fermés parenchymateux de grade V : néphrectomie différée après contrôle de l’hémostase par embolisation
2014
- Communications orales
- Réf : Prog Urol, 2014, 13, 24, 826


Objectifs

Évaluer la place de l’embolisation proximale de l’artère rénale avant néphrectomie différée afin de limiter les risques chirurgicaux de la néphrectomie en urgence dans les traumatismes de grade V hémorragiques.


Méthodes

De janvier 2004 à mai 2014, 297 patients ont été admis pour traumatismes du rein dont 29 de grade V. Parmi ces patients, 17 ont bénéficié d’une néphrectomie différée dont 12 après embolisation proximale de l’artère rénale réalisée dans les suites immédiates du scanner chez un patient stabilisé par les mesures de réanimation. La chirurgie était réalisée entre 5 et 7jours par une mini-laparotomie élective médiane ou sous-costale. L’hémo-rétropéritoine était directement abordé et le rein enlevé par fragments sans contrôle pédiculaire.


Résultats

L’âge médian des patients était de 29ans, 83 % étaient de sexe masculin, 10 avaient des lésions associées. Tous les patients ont bénéficié d’une angiographie qui était réalisée dans un délai médian de 4,5h (1–19) après le traumatisme, 3 patients ont bénéficié de 2 embolisations. La néphrectomie était réalisée avec un délai médian de 5j (1–9). La durée opératoire médiane était de 90min (75–120) et la durée d’hospitalisation de 21,9j (13–31). Aucune complication hémorragique n’était survenue au cours de la chirurgie. Le nombre moyen de culots globulaires dans l’hospitalisation était de 9,2 (0–22). Sont survenues des complications mineures dans 32 % des cas et majeures dans 16 % (1 occlusion sur bride et 1 caillotage vésical nécessitant un décaillotage).


Conclusion

L’embolisation endovasculaire proximale en urgence, même sur un rein détruit, permet de contrôler l’hémorragie d’un traumatisme parenchymateux ou vasculaire. Ceci permet d’envisager une néphrectomie différée dans de bonnes conditions par une courte voie d’abord, réduisant la difficulté et les saignements opératoires ainsi que le préjudice pariétal dans cette population jeune.

Tumeurs du rein multiples sporadiques : quelle concordance histologique ?
2014
- Communications orales
- Réf : Prog Urol, 2014, 13, 24, 834


Objectifs

Les tumeurs du rein multiples surviennent classiquement dans le cadre d’un syndrome génétique ou sur rein pathologique. Cependant, les formes sporadiques ne sont pas rares et peu d’études ont évalué les caractéristiques histologiques de ces tumeurs. L’objectif de notre étude est d’évaluer la concordance histologique des tumeurs du rein multiples dans les formes sporadiques.


Méthodes

Tous les patients opérés ou biopsiés pour tumeurs rénales multifocales ou bilatérales dans notre centre de janvier 2000 à décembre 2013 ont été inclus rétrospectivement. Les patients présentant un syndrome de prédisposition génétique aux tumeurs rénales ou une maladie rénale stade 5 ont été exclus. Deux groupes ont été constitués : le groupe des tumeurs multifocales unilatérales et le groupe des tumeurs bilatérales. Le taux de concordance histologique a été établi après relecture des tumeurs par un anatomopathologiste entrainé sur la base de la classification histologique des tumeurs rénales proposée par L’International Society of Urological Pathology (ISUP) en 2013.


Résultats

Au total, 103 patients ont été inclus, 49 ont présenté des tumeurs unilatérales et 54 des tumeurs bilatérales. L’âge moyen des patients était de 61ans, le nombre moyen de tumeur par patient étaient de 2,3 avec une taille médiane de 26mm. Les types de tumeurs rencontrés étaient principalement des carcinomes cellules claires (40 %), des carcinomes papillaires (34 %), des oncocytomes (13 %), des carcinomes chromophobes (10 %) et des angiomyolipomes (2 %). Le taux de concordance histologique était de 57 % dans le groupe des tumeurs unilatérales et 73 % dans celui des tumeurs bilatérales. La concordance du grade de Fuhrman était respectivement de 68 % et 57 %. Le grade de la tumeur la plus petite était le plus élevé dans 6 cas sur 103 (Fig. 1, Fig. 2).


Conclusion

Les tumeurs rénales multiples, en particulier lorsqu’elles sont unilatérales, présentent une faible concordance histologique. Ainsi, plusieurs tumeurs dans un même rein seront de type histologique différent dans presque la moitié des cas. Cette hétérogénéité anatomopathologique est à prendre en compte dans la prise en charge de ces patients, notamment dans l’interprétation des données biopsiques qui guide nos choix thérapeutiques.

Un modèle expérimental porcin d’apprentissage de la transplantation rénale pédiatrique
2014
- Réf : Prog Urol, 2014, 13, 24, 808-809


Objectifs

L’acquisition des techniques chirurgicales pour la transplantation rénale serait facilitée par un modèle expérimental pédagogique. L’objectif de cette étude a été de valider un modèle animal d’auto-transplantation rénale reproductible chez l’humain permettant l’apprentissage des différents gestes techniques.


Méthodes

Le porc Nourrain, pesant 30 à 35kg, a été utilisé pour cette étude. Après une laparotomie médiane, un prélèvement du rein gauche été réalisé. Le transplant était lavé puis conservé dans une solution de conservation standard hypothermique (Celsior®) pendant 30heures. L’auto-transplantation hétérotopique avait lieu en fosse iliaque droite sur les vaisseaux iliaques externes. Enfin, une anastomose urétéro-urétérale était réalisée. Les animaux été surveillés pendant 21jours avant sacrifice.


Résultats

Trente auto-transplantations rénales ont été réalisées sur une période de 5 mois. L’apprentissage des gestes techniques a été progressif. Ils ont été réalisés par des internes en chirurgie, après un enseignement pratique et théorique. Le temps opératoire a diminué au fur et à mesure des expérimentations, s’est stabilisé après 15 procédures, de même que l’assurance du geste augmentait (néphrectomie gauche : 68,2±14minutes et transplanation : 162,4±13minutes). Le temps moyen de réalisation de l’anastomose termino-latérale entre la veine rénale et la veine iliaque externe était de 34,5±7minutes et de 21,3±6minutes pour l’anastomose entre l’artère rénale et l’artère iliaque externe. Trois porcs sont décédés avant la fin de l’expérimentation. Les décès étaient essentiellement du à la mise en place d’un protocole anesthésique adapté.


Conclusion

Ce modèle porcin, proche de l’homme sur le plan anatomique et physiologique permet une progression rapide des urologues pédiatres juniors pour l’apprentissage de la TR. Il est un véritable simulateur chirurgical in vivo de la TR pédiatrique avec donneur vivant. Nous proposons la création d’enseignements pratique de l’apprentissage des techniques chirurgicales de TR et la simulation opératoire avec ce modèle (Fig. 1).

Une nouvelle approche pour l’adénomectomie laparoscopique : la voie trans-cervicale
2014
- Communications vidéos
- Réf : Prog Urol, 2014, 13, 24, 899


Objectifs

L’adénomectomie reste le traitement de première intention chez les hommes présentant des symptômes du bas appareil urinaire modérés à sévères, en rapport avec une hypertrophie bénigne de prostate de plus de 80mL, nécessitant un traitement chirurgical. Plusieurs techniques ont été décrites. L’approche du col vésical au cours de la prostatectomie totale laparoscopique conduit naturellement à une autre approche chirurgicale : la voie trans-cervicale.


Méthodes

Nous décrivons la technique de l’adénomectomie laparoscopique trans-cervicale.


Résultats

L’intervention est réalisée sous anesthésie générale, patient en décubitus dorsal, sondé stérilement dans le champ. Mise en place d’un trocart de 10mm sous-ombilical en sous-péritonéal et création de l’espace de travail. Mise en place de 3 trocarts de 5mm. Abord de l’espace de Retzius et dissection du col vésical en le préservant au maximum. Section du col. Libération progressive de l’adénome par voie trans-cervicale. Trigonisation postérieure par 2 points d’anastomose à l’urètre permettant un bon drainage de la loge tout en facilitant le passage de la sonde vésicale. Fermeture du col par reconstruction antérieure par un surjet aller-retour du col sur la capsule. Exérèse de l’adénome par vois sous-ombilicale.


Conclusion

Cette approche reproduisant l’accès du col lors de la prostatectomie totale permet un accès plus aisé au col vésical que dans la voie trans-capsulaire, sans ouvrir la vessie. L’approche laparoscopique permet une énucléation aisée avec une hémostase soigneuse sous contrôle de la vue, autorisant l’arrêt de l’irrigation à j1 et l’ablation de la sonde vésicale entre j4 et j7.

Urétéroscopie différée et urétéroscopie pratiquée dans le cadre de l’urgence : quelles place dans le traitement des lithiases de l’uretère distal ?
2014
- Communications orales
- Réf : Prog Urol, 2014, 13, 24, 887


Objectifs

Comparer l’efficacité et la sécurité d’emploi de l’urétéroscopie (URS) différée et de celle réalisée en phase aiguë de colique néphrétique (CN) dans le traitement des lithiases de l’uretère distal (LUD).


Méthodes

Il s’agit d’une étude prospective, qui a porté sur 160 patients traités pour LUD de taille≥6mm. [(Âge moyen : 43,5ans, hommes : 138, taille moyenne du calcul :7,2mm : (extrêmes : 6–15mm), EVA moyen : 6,2 (extrêmes : 3–8)]. Ils ont été randomisés en 2 groupes égaux. Dans le groupe 1, l’urétéroscopie a été réalisée dans les 12heures qui ont suivi la crise de CN. Dans le groupe 2, celle-ci a été programmée dans un délai de 2 à 3 semaines. Le succès du traitement était défini par la disparition durable de la douleur associée à une levée de l’obstacle lithiasique.


Résultats

Le groupe 1 et du groupe 2 avaient des caractéristiques similaires [âge moyen : 41,3ans vs 42,4ans, taille moyenne du calcul : 7,8mm vs 8,1mm, hommes : 68 vs 70). Les taux de succès globaux étaient équivalents dans les deux groupes (90 % vs 90 %). Pour les calculs de moins de 10mm, ces taux étaient respectivement 96 % vs 95,7 % (p =0,6) et 60 % vs 62,5 % (p =0,7) pour ceux de plus de 10mm. Les complications liées à la technique étaient rares et toujours mineures quelque soit la stratégie utilisée (groupe1 : 4 %, groupe 2 : 7,2 % ; p =0,4. La durée moyenne du séjour hospitalier était équivalente dans les 2 groupes (24h vs 24h ; extrêmes : 12 à 72h).


Conclusion

Notre étude a montré que les 2 stratégies qui ont été évaluées dans le traitement des LUD que l’URS différée et l’URS pratiquée dans le cadre de l’urgence, étaient équivalentes en termes d’efficacité, de tolérance et de durée d’hospitalisation.

Urétéroscopie souple pour le traitement des calculs chez l’enfant : résultats et facteurs prédictifs de succès et de complications
2014
- Réf : Prog Urol, 2014, 13, 24, 810-811


Objectifs

L’utilisation de l’urétéroscopie souple pour le traitement des calculs du haut appareil urinaire de l’enfant s’est largement répandu ces dernières années mais très peu de séries ont été rapportées dans la littérature. L’objectif de ce travail était d’étudier les résultats de l’URSS, ses facteurs prédictifs de succès et de complications.


Méthodes

L’ensemble des URSS réalisées chez des enfants entre 0 et 18ans dans un hopital universitaire sur une période de 14ans ont été revues rétrospectivement. Seules les procédures visant à traiter des calculs du haut appareil urinaire (rein ou uretère lombaire) ont été incluses dans l’étude. Les facteurs prédictifs de succès (fragments résiduels≤4mm sur l’imagerie à 3 mois) et de complications ont été recherchés par analyse univariée (l’effectif ne permettait pas d’analyse multivariée) à l’aide des tests du &khgr;2 ou de Fisher pour les variables qualitatives et de Mann–Whitney ou Student pour les variables quantitatives.


Résultats

Sur la période de l’étude, 46 URSS ont été réalisées chez des 30 enfants de 0 à 18ans. Sont survenues 10 complications (22 %) dont 3 majeures (Clavien≥3 ; 6,5 %). Dix-sept patients étaient sans fragments résiduels après une procédure (37 %) et 63 % après en moyenne 2,5 procédures. Les facteurs de risque rattachées à un plus fort taux de complications étaient le sexe masculin (90 % vs 45 % pour les patientes de sexe féminin, p =0,03) et l’utilisation d’une sonde JJ postopératoire (100 % vs 64 % ; p =0,04). Les patients sans fragments résiduels avaient des calculs moins volumineux (9,8 vs 15,1mm ; p =0,007) et une somme des tailles des calculs plus faible (15,2 vs 25,5mm ; p =0,007)


Conclusion

L’URSS permet le traitement des calculs du haut appareil urinaire chez l’enfant avec une faible morbidité et une bonne efficacité imposant toutefois plusieurs procédures dans la majorité des cas pour obtenir un traitement complet. La taille des calculs est un facteur de risque d’échec alors que les complications touchent plus souvent les patients de sexe masculin (Tableau 1, Tableau 2).

Uréthrocystoscopie mictionnelle : une nouvelle méthode d’analyse de l’obstruction sous-vésicale
2014
- Réf : Prog Urol, 2014, 13, 24, 898-899


Objectifs

L’uréthrocystoscopie mictionnelle a pour but d’étudier la dynamique du col vésical et de la prostate durant la miction, afin de documenter la nature de l’obstruction et de la classer en différentes catégories. Le but de cette étude était de décrire le principe de réalisation de cet examen d’en présenter la faisabilité et les résultats sur une cohorte prospective de 192 patients.


Méthodes

Les examens ont été réalisés par un seul opérateur, sous anesthésie locale, au fibroscope Ch16, chez des patients ayant des symptômes évocateurs d’une obstruction sous-vésicale. Les patients étaient informés au préalable du déroulement de la procédure : fibroscopie passive habituelle, exploration de la vessie, rétrovision du col, puis un ordre de miction (après un remplissage de la vessie de maximum 500 cm3), le fibroscope étant placé en regard du sphincter externe. Le résultat était classé comme succès lorsque le patient arrivait à uriner, et comme échec sinon. Les succès étaient divisés plusieurs catégories selon les mouvements des lobes prostatiques observés durant la miction (Tableau 1).


Résultats

Sur 192 examens, 161 succès (84 %) ont été constatés avec les détails suivants :10 cas non obstrués, 25 cas intermédiaires, et 126 cas obstrués, dont 38 sans ouverture des lobes latéraux (type IA), 47 avec ouverture partielle de l’apex des lobes (type IB), 31 avec clapet par lèvre postérieure (type IIA), et 10 avec lobe médian mobile (type IIB). La vidéo illustre les 5 situations retrouvées lors d’une fibroscopie mictionnelle. Les seules complications notées étaient trois cas d’infections urinaires ayant nécessité une antibiothérapie.


Conclusion

L’uréthrocystoscopie mictionnelle permet une analyse dynamique de l’obstruction sous-vésicale et permet de la classifier. Cet examen est facilement réalisable, peu morbide et ouvre la voie d’une approche thérapeutique par une chirurgie partielle et élective de l’hyperplasie bénigne de la prostate par une chirurgie ne portant que sur l’obstruction sous-vésicale.

Utilisation du microscope confocale combinée à la technique du spaghetti : une nouvelle procédure pour déterminer les marges chirugicales dans la maladie de Paget génitale
2014
- Réf : Prog Urol, 2014, 13, 24, 865-866


Objectifs

Décrire une nouvelle procédure pour définir les marges chirurgicales de la maladie de Paget péno-scrotale, permettant un contrôle histologique en zone saine, tout en préservant au mieux les fonctions génitales et l’esthétisme.


Méthodes

Les marges chirurgicales d’un homme atteint d’une maladie de Paget péno-scrotale furent déterminées à l’aide d’un microscope confocale (VivaScope® 3000). Cette marge était ensuite prélevée sous forme d’une bande circulaire de 2 mm à l’aide d’un scalpel à double lame selon la méthode dite du « spaghetti » (scalpel double 5, référence 304515, Dexter®, France) (Fig. 1) Après analyse histologique des marges, l’excision complète et la reconstruction furent réalisées dans un second temps.


Résultats

L’analyse histologique définitive retrouvait une résection en zone saine de la tumeur, à 24 mois de suivi il n’y avait aucune récidive de la maladie de Paget.


Conclusion

Cette nouvelle technique permet de limiter le risque d’excision étendu, d’épargner les tissus et d’effectuer une seule résection chirurgicale de la tumeur avec reconstruction immédiate.

Valeur pronostique de l’index de résistance lors de la conservation rénale pulsatile hypothermique des greffons prélevés à partir de donneurs décédés après arrêt cardiaque
2014
- Communications orales
- Réf : Prog Urol, 2014, 13, 24, 803


Objectifs

La pénurie d’organe a conduit à utiliser des reins de plus en plus marginaux comme ceux issus des Donneurs Décédés par Arrêt Cardiaque (DDAC). L’évaluation de ces greffons est basée sur l’analyse des caractéristiques du donneur et des paramètres de perfusion. Le but de notre étude est de vérifier l’intérêt de l’utilisation de l’Index de Résistance (IR) pour l’évaluation de la viabilité des greffons.


Méthodes

Depuis 2006, 54 greffons ont été prélevés puis perfusés par la machine RM3 (Waters Medical®). Les donneurs respectaient les critères du protocole national de DDAC. Les greffons étaient perfusés avant extraction par sonde de Gillot (SG) ou par Circulation Régionale Normothermique (CRN). Une bi-greffe était réalisée si les IR étaient compris entre 0,35 et 0,5mmHg/ml/min. Une étude que nous avons publiée montrait des résultats fonctionnels similaires entre des bi-greffes réalisées avec un IR compris entre 0,35 et 0,5 et des mono-greffes. Nous avons étudié le rôle des IR par rapport aux caractéristiques des donneurs et aux résultats fonctionnels post-transplantation.


Résultats

Entre 2006 et 2013, 46 patients ont été transplantés à partir de DDAC. Huit greffons n’ont pas été transplantés du fait de mauvais paramètres de perfusion (IR>0,40mmHg/ml/min). Six patients ont eu une bi-greffe. Dix-sept greffes ont été réalisées après CRN et 29 après SG. Le suivi médian a été de 59,7±34,6 mois. Il n’y a eu aucune Non Fonction Primaire (NFP). 86,9 % des patients ont eu une Reprise Retardée de Fonction. La clairance calculée moyenne à 12 mois est de 41,5ml/min/1,73m2. Les IR des greffons conservés par Gillot ou par CRN étaient statistiquement différents. Le sexe, le taux de créatinine du donneur, les temps d’ischémie chaude, de low-flow , et les durées entre le début de CRN ou GILLOT et le prélèvement impactaient significativement sur les IR.


Conclusion

L’absence de NFP et les bons résultats fonctionnels permettent de valider notre stratégie d’acceptation des greffons en fonction de l’analyse des IR. Les IR sont corrélés au degré d’agression tissulaire subi par le greffon pendant la phase critique de l’arrêt cardiocirculatoire au prélèvement.

Validation d’une échelle visuelle analogique (EVA) en médecine générale, dans l’évaluation des symptômes du bas appareil urinaire (SBAU) associés à une hypertrophie bénigne de la prostate (HBP)
2014
- Réf : Prog Urol, 2014, 13, 24, 789-790


Objectifs

Valider, à grande échelle, en médecine générale, l’utilisation d’une EVA dans la détermination et le suivi de la sévérité des SBAU associés à une HBP ; cette échelle comporte comme le score IPSS 35 points, et a fait l’objet d’une validation dans une étude pilote pauci-centrique en 2004 auprès d’urologues (Teillac P et al., 2004).


Méthodes

Étude prospective réalisée par 707 médecins généralistes auprès de 2900 patients âgés de plus de 60ans, traités pour des SBAU associés à une HBP, chez qui une mesure simultanée du score d’EVA et d’IPSS et ont été effectuées, à l’inclusion puis 1 et 3 mois après mise en route d’un traitement par ?-bloquant.


Résultats

Un total, 2019 patients (âge 69±6,6ans), ayant des SBAU depuis 3,8ans en moyenne, ont été analysés. À l’inclusion, les médianes du score EVA et IPSS étaient de 20 [0–35] et 19 [9–35] respectivement et ont diminué significativement après 1 à 3 mois de traitement par ?-bloquant (p <0,0001) à 12 [0–32] et 10 [0–29], respectivement (Fig. 1)


Conclusion

Les corrélations obtenues à l’inclusion entre les scores EVA et IPSS n’ont pas permis de valider, sur une large population, l’utilisation de cette EVA en remplacement du questionnaire IPSS. Toutefois, les données du suivi témoignent d’une bonne sensibilité au changement et soulignent l’intérêt potentiel de cet outil dans l’évaluation du traitement des SBAU associés à l’HBP et dans leur suivi.

Validation d’une signature de 16 gènes pour prédire la récidive après néphrectomie pour carcinome à cellules claires stade I–III
2014
- Communications orales
- Réf : Prog Urol, 2014, 13, 24, 833


Objectifs

De nouveaux diagnostics moléculaires sont nécessaires pour améliorer le risque de récidive après néphrectomie pour carcinome à cellules claires (CCC). Un score de récidive (RS) comprenant 16 gènes a été développé à la Cleveland Clinic à partir d’une cohorte de 931 patients ayant un CCC stade I–III. Cette étude avait pour but de valider ce score de façon indépendante.


Méthodes

Une étude prospective de validation de l’Oncotype DX RS a été faite à partir d’une cohorte de 645 patients opérés d’un CCC stade I–III entre 1995 et 2007 sur 2 centres français. Les gènes, algorithmes, objectifs, méthodes et analyses étaient pré-établis avant de récupérer les données cliniques moléculaires. L’expression des gènes était quantifiée par RT-PCR à partir des blocs de paraffine des CCC dont le diagnostic était validé par relecture centralisée. L’intervalle sans récidive (ISR) (objectif principal), les survies spécifique (SS), sans récidive (SSS) et globale étaient analysés par régression PH Cox stratifiés par stade, données censurées à 5 ans, par méthodes de Kaplan–Meier.


Résultats

La RT-PCR était réalisée avec succès chez 626/645 tumeurs (97 %) : 398 stade I, 54 stade II et 174 stade III. La médiane de suivi était 5,5 ans. Le risque de récidive à 5 ans dépendait du stade (7 %, 16 % et 30 % pour les stades I, II et III). Le RS prédisait le risque de récidive (HR=3,9, p <0,001) mais également les SS, SSS et survie globale (p <0,001). En analyse multivariée, le RS prédisait la récidive (p <.001) après ajustement à la taille, au grade et à la nécrose. Dans les stades I, le RS identifiait 15 % de patients avec un risque de récidive à 5 ans de 23 % et dans les stades II–III, 44 % des patients avec un risque de 39 %.


Conclusion

L’Oncotype 16 gènes DX RS est validé comme un prédicteur du risque de récidive clinique chez patients ayant un CCC stade I–III. Le RS pourrait être utile pour sélectionner les patients pour les essais de traitement adjuvant, pour la surveillance active des petites masses rénales et pour les stratégies de surveillance après chirurgie.

Validation en médecine générale d’un score visuel prostatique en images (SVPI), dans l’évaluation des symptômes du bas appareil urinaire (SBAU) associés à une hypertrophie bénigne de la prostate (HBP)
2014
- Communications orales
- Réf : Prog Urol, 2014, 13, 24, 789


Objectifs

Valider, en médecine générale, l’utilisation d’un SVPI dans la détermination et le suivi de la sévérité des SBAU associés à une HBP. Ce score, échelonné de 0 à 24 points, comporte cinq questions illustrées par des pictogrammes (Fig. 1)


Méthodes

Étude prospective réalisée par 547 médecins généralistes auprès de 1359 patients (âge 69,1±6,4ans), traités pour des SBAU associés à une HBP depuis 3,6ans en moyenne, chez qui une mesure simultanée des scores SVPI et IPSS et ont été effectuées, à l’inclusion puis 1 à 3 mois après mise en route d’un traitement par ?-bloquant.


Résultats

À l’inclusion, les médianes du score IPSS et SVPI étaient de 17 [9–34] et 14 [6–24] respectivement et ont diminué significativement après 1 à 3 mois de traitement par ?-bloquant à 10 [0–27] et 8 [0–24] respectivement (p <0,0001). Le test de cohérence interne du SVPI était de 0,74 (coefficient de Cronbach) à l’inclusion. Le SVPI total était significativement corrélé à l’IPSS total, de même que les sous-scores irritatifs, obstructifs et la qualité de vie évalués sur les pictogrammes correspondants (Tableau 1). 64,6 % des médecins ont trouvé le score plus facile ou franchement plus facile à comprendre pour les patients et 92,9 % souhaitaient continuer à l’utiliser.


Conclusion

Sur une large cohorte suivie en médecine générale, le SVPI s’est avéré étroitement corrélé à l’IPSS et facile d’utilisation, soulignant son intérêt potentiel dans l’évaluation et le suivi des SBAU associés à l’HBP. Toutefois, l’analyse des sous-scores, montre une moins bonne corrélation pour les symptômes obstructifs qui méritera une analyse complémentaire en pratique urologique en vue d’une validation éventuelle.

Validation externe du nomogramme prédictif de la récidive vésicale après néphro-urétérectomie totale pour le traitement des tumeurs de la voie excrétrice urinaire supérieure
2014
- Réf : Prog Urol, 2014, 13, 24, 845-846


Objectifs

Valider le nomogramme de Xylinas et al. prédictif de la récidive vésicale (RV) après néphro-urétérectomie totale (NUT) pour le traitement des tumeurs de la voie excrétrice urinaire supérieure (TVEUS).


Méthodes

Les données nécessaires à la validation du nomogramme étaient disponibles pour 842 patients inclus dans la base nationale collaborative française des TVEUS. Les probabilités de RV à 1, 2 et 3ans ont été calculées avec le nomogramme dont les performances diagnostiques ont été évaluées par l’aire sous la courbe ROC (AUC). Les courbes de calibration ont été utilisées afin d’illustrer la relation entre les probabilités de RV calculées et observées. Plusieurs modèles prédictifs ont été reconstruits dans la population de validation afin de déterminer si celui incluant les mêmes variables que le nomogramme à valider était le plus discriminant selon les courbes décisionnelles.


Résultats

Les probabilités calculées de RV à 1, 2 et 3ans dans la population de validation externe étaient de 24, 35 et 54 %, respectivement. Les AUC du nomogramme pour la prédiction de la RV à 1, 2 et 3ans étaient de 0,66, 0,64 et 0,63, respectivement. Les courbes de calibration montraient une légère surestimation du risque de RV au-delà d’une probabilité prédite de 65 %. Comme dans la population de développement du nomogramme à valider, l’âge, le sexe masculin, l’antécédent de tumeur de vessie, la localisation urétérale, le stade pT, le CIS concomitant, et le stade pN étaient des facteurs de risque indépendant de RV. Le modèle incluant ces variables présentait également la meilleure discrimination dans la population de validation externe selon les courbes décisionnelles (c -index=0,71).


Conclusion

La validation externe du nomogramme de Xylinas et al. a permis de confirmer l’intérêt d’utiliser ce modèle prédictif de la RV après NUT pour le traitement des TVEUS afin d’adapter les indications d’instillation intra-vésicale adjuvante de mytomycine C au risque évolutif de chaque patient.

Vidéo 3D, optique 30° et instruments articules : avantages pour l’abord premier de l’apex au cours de la prostatectomie extrapéritonéale rétrograde laparoscopique (PERL)
2014
- Communications vidéos
- Réf : Prog Urol, 2014, 13, 24, 895


Objectifs

Démontrer l’intérêt de l’utilisation de la colonne vidéo en trois dimensions, avec l’optique 30° et les instruments articulés dans le cadre de la PERL, seule intervention laparoscopique qui reproduit la prostatectomie radicale chirurgicale classique.


Méthodes

Après une expérience reposant sur plus de 1400 PERL réalisées systématiquement avec l’optique 30°, nous avons testé cette même optique avec la vision en trois dimensions et les instruments articulés.


Résultats

L’abord initial de l’apex qui représente comme à ciel ouvert, le temps primordial de la PERL est ainsi effectué dans les meilleures conditions d’acuité visuelle et chirurgicale pour l’opérateur. La vision latérale ou même postéro-latérale offerte par l’optique fore-oblique 30° associée à la 3D facilite l’exposition et l’individualisation des différentes structures du carrefour apexo-uréthro-sphinctérien, érectile et rectal, ainsi que leur dissection grâce à la dextérité des instruments articulés. Il en est de même pour le clivage rétrograde prostato-rectal ascendant jusqu’en regard du col vésical. Les lames vasculo-nerveuses érectiles sont respectées grâce à leur contrôle permanent tout au long de leur trajet.


Conclusion

La vision en 3D à 30° et les instruments articulés sont un véritable progrès qui apporte au chirurgien un excellent confort visuel et opératoire au cours de la PERL. L’installation est rapide (moins de 10 à 12minutes), le temps opératoire court (moins de 90minutes en moyenne) et la procédure reste économiquement abordable.