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Sommaire :

Comparaison des valeurs pronostiques des grades OMS 1973 et OMS 2004/ISUP dans une cohorte prospective de 968 tumeurs de vessie non invasives du muscle
2014
- Réf : Prog Urol, 2014, 13, 24, 848-849


Objectifs

Les performances respectives des grades OMS 1973 et OMS 2004/ISUP sont controversées, et une révision de la classification est envisagée. L’objectif de ce travail était d’évaluer le potentiel prédictif respectif des grades OMS 1973 et OMS 2004/ISUP pour la récidive et la progression des TVNIM, et tester l’intérêt d’un système qui combinerait les deux classifications.


Méthodes

Le stade et le grade (OMS 1973 et OMS 2004/ISUP) de 968 cas incidents de TVNIM ont été revus par des pathologistes experts ; une proposition de grade combinant 1973 et 2004 a été définie par subdivision en 4 classes (I=tous les G1, II=carcinome de bas grade G2, III=carcinome de haut grade G2, IV=tous les G3) ; les risques de récidive de TVNIM et de progression vers l’invasion du muscle ont été évalués par des modèles de Cox.


Résultats

Le grade OMS 2004/ISUP n’était pas associé au risque de récidive de TVNIM, contrairement au grade 1973 et à la proposition combinant 1973/2004 : le grade G2 1973 conférait un RR de récidive de 1,38 par rapport au G1 (IC 95 %, [1,07–1,78]). La classe II dans la combinaison 1973/2004 était associée à un RR de récidive de 1,56 par rapport à la classe I (IC 95 %, [1,19–2,05]). Les 3 classifications étaient associées au risque de progression : pour OMS 1973 (réf. G1), RR des tumeurs G3=2,61, (IC 95 %, [1,28–5,30]) ; pour OMS 2004/ISUP (réf. carcinome de bas grade), RR des carcinomes de haut grade=1,97 (IC 95 % [1,11–3,49]) ; pour la combinaison 1973/2004 (réf. classe I/G1), RR de la classe III/carcinome de haut grade G2=1,59 (IC 95 %, [0,70–3,60]), RR de la classe IV/G3=2,67 (IC 95 %, [1,31–5,41]).


Conclusion

La comparaison des 3 modèles montre une supériorité du système 1973 et de la proposition combinant 1973/2004 pour estimer le risque de la récidive de TVNIM. Pour l’estimation du risque de progression, les 3 systèmes sont comparables, les carcinomes de haut grade G2 ayant toutefois un risque de progression moindre que les carcinomes de haut grade G3.

Comparaison des voies ouvertes et robot-assistée pour la néphrectomie partielle pour tumeurs très complexes (RENAL Score ? 10)
2014
- Communications orales
- Réf : Prog Urol, 2014, 13, 24, 823


Objectifs

La voie robot-assistée est de plus en plus utilisée pour la néphrectomie partielle (NP). Les tumeurs très complexes (RENAL Score≥10) représentent un défi chirurgical important et sont traditionnellement opérés par voie ouverte. L’objectif de cette étude était de comparer les voies d’abord robot-assistée (NPRA) et ouverte (NPO) dans la NP pour tumeurs très complexes.


Méthodes

Tous les patients opérés d’une NP pour une tumeur rénale très complexe (RENAL Score≥10) entre 2006 et 2013 dans deux centres français ont été inclus. Les NP laparoscopiques pures (NPL) ont été exclues. Les données concernant les patients, les tumeurs (taille, RENAL Score) et le périopératoire (expérience des chirurgiens, durée de clampage, saignement, complications, marges positives) ont été comparées entre les groupes NPRA et NPO à l’aide du test du &khgr;2 pour les variables qualitatives et du test de Student ou de Mann–Whitney pour les variables quantitatives.


Résultats

Après exclusion de 3 NPL, 70 patients ont été inclus : 27 dans le groupe NPO et 43 dans le groupe NPRA. La taille tumorale était comparable entre les deux groupes (52 vs 53mm, respectivement, p =0,85), mais les chirurgiens étaient plus expérimentés (>50 cas : 18,5 % vs 46,5 % ; p <0,0001) dans le groupe NPRA. La NPRA était associée à une réduction de la durée d’ischémie (17,6 vs 25,5min ; p =0,002) et de la durée d’hospitalisation (5 vs 11,4jours ;p <0,0001). Les pertes sanguines étaient plus importantes dans le groupe NPRA (674 vs 293ml ; p =0,009) mais sans retentissement sur le taux de complications (21 % vs 33 % ; p =0,25). Les marges positives étaient plus fréquentes dans le groupe NPRA (5 % vs 0 %, p =0,3).


Conclusion

La NPRA est faisable pour les tumeurs très complexes. Elle est associée à une diminution des durées d’ischémie et d’hospitalisation. Les pertes sanguines sont augmentées sans que cela retentisse sur le taux de complications (Tableau 1).

Comparaison du rapport coût–efficacité de la toxine botulinique de type A associé aux meilleurs soins de support vs les meilleurs soins de support seuls dans le traitement de l’hyperactivité vésicale idiopathique avec incontinence urinaire che...
2014
- Réf : Prog Urol, 2014, 13, 24, 799-800


Objectifs

Évaluation du rapport coût–efficacité de la toxine botulinique de type A (BTXA ; BOTOX®) à 100U dans le traitement de l’hyperactivité vésicale idiopathique (HVI) avec incontinence urinaire (IU) chez les patients réfractaires au traitement anti-cholinergique en France.


Méthodes

Un modèle de Markov a été développé pour prédire les coûts à long terme et les résultats de santé de la BTXA+les meilleurs soins de support (BSC ; comportant une thérapie comportementale, des protections d’incontinence, un traitement anti-cholinergique pour certains patients et, occasionnellement, des sondes) versus le BSC seul dans la perspective sociétale (excluant la perte de productivité) en France (Tableau 1). La population modélisée était issue des essais de phase 3 de la BTXA. Les analyses de sensibilité ont évalué l’impact des paramètres changeants du modèle, tels que l’horizon temporel, tout en permettant une comparaison directe entre BTXA+BSC et NMS.


Résultats

BTXA+BSC était économiquement dominant en comparaison au BSC seul dans le scénario de base (coût incrémental par année de vie gagnée pondérée sur la qualité de vie [QALY] : +0,198 ; différence de coût : –€1937) et dans la plupart des scénarios évalués (Tableau 2). BTXA+BSC était également économiquement dominant en comparaison directe à NMS. Les analyses probabilistes montrent que le critère de résultat principal (RDCR) a environ 90 % de probabilité d’être inférieur à 20 000€/QALY. (Fig. 1).


Conclusion

En France, BTXA+BSC est économiquement dominant par rapport au BSC seul chez les patients souffrant d’HVI, des symptômes d’IU et réfractaires au traitement anti-cholinergique.

Comparaison d’efficacité du traitement des calculs urinaires en fonction de la méthode de localisation : le repérage échographique Visio-Track pour de meilleurs résultats
2014
- Communications orales
- Réf : Prog Urol, 2014, 13, 24, 794


Objectifs

La lithotritie extracorporelle (LEC) est le traitement de référence des calculs urinaires. En 2012, l’installation d’un nouveau module échographique « freeline » (module Visio-Track) a favorisé ce repérage par rapport au repérage fluoroscopique alors majoritairement utilisé, avec une sonde d’échographie mobile permettant une localisation 3D du calcul et un suivi en temps réel : comparaison de l’efficacité du traitement selon le type de repérage.


Méthodes

Nous avons revu rétrospectivement les dossiers des 145 patients suivant et des 60 patients précédant l’installation du nouveau module échographique. Au total, 170 séances ont été nécessaires dans le 1er groupe et 75 dans le second. Nous avons comparé les deux populations avec un test de Mann–Whitney sur les paramètres d’âge, de taille de calcul et nombre de chocs afin d’affirmer leur comparabilité. Nous avons comparé l’efficacité avec les taux de fragmentation partielle et totale des deux populations.


Résultats

Les deux populations sont comparables sur l’ensemble des paramètres (Tableau 1). Le taux de fragmentation est de 70,4 % dans le groupe avec Visio-Track contre 46,6 % dans le groupe sans (p <0,001) (Tableau 2) avec un taux de retraitement LEC de 14,5 % avec contre 23,3 % sans (p <0,125). Quatre patients ont été reprogrammés sous sédation dans le groupe avec Visio-Track (douleurs en tout début de traitement), contre 1 dans le groupe sans Visio-Track. Nécessité de procédure additionnelle (urétéroscopie en majorité) pour 29 patients dans le groupe avec Visio-Track (20 %) contre 27 dans le groupe sans (45 %) (p <0,001).


Conclusion

Le système échographique Visio-Track de repérage et de suivi du calcul en temps réel augmente significativement le taux de fragmentation et diminue le taux de retraitement et le recours à des procédures additionnelles, en comparaison des résultats obtenus avec un repérage fluoroscopique majoritairement utilisé au préalable.

Complications érosives des bandelettes sous urétrales : série de 16 cas
2014
- Communications orales
- Réf : Prog Urol, 2014, 13, 24, 889


Objectifs

Les érosions vaginales (EVa), vésicales (EVe) et urétrales (EUr) sont des complications rares des bandelettes sous-urétrales (BSU) dans le traitement de l’incontinence urinaire d’effort (IUE) mais peuvent être difficiles à prendre en charge. Les auteurs rapportent leur expérience des complications érosives de BSU opérées entre janvier 2002 et janvier 2013 (diagnostic, traitement et résultats).


Méthodes

Étude rétrospective monocentrique exhaustive évaluant tous les dossiers de patientes opérées entre Janvier 2002 et 2013, pour complication(s) érosive(s) de BSU : techniques TVT (Tension-free Vaginal Tape) ou TOT (Trans-Obturateur Tape). Seize patientes ont présenté une complication érosive opérée : 7 EVa, 6 EVe et 3 EUr.


Résultats

Dyspareunie et pertes vaginales étaient constatées pour 86 % des patientes (n =6/7) avec une EVa. Un traitement conservateur par abord vaginal était systématiquement réalisé en cas d’EVa. Après ablation du matériel, 100 % des dyspareunies étaient corrigées. La continence postopératoire était conservée pour 57 % (n =4/7) des patientes. L’infection urinaire était le maître symptôme des patientes avec une EVe (n =6/6). Une dysurie sévère était constatée pour 66 % des patientes avec une EUr opérée (n =2/3). Un traitement endoscopique de première intention a été effectué pour 77 % des patientes (n =7/9) présentant une EVe ou EUr. Une seconde intervention a été nécessaire pour 42 % des patientes traitées en première intention par voie endoscopique (n =3/7) en raison d’une nouvelle exposition de matériel. Trois des neufs patientes récidivaient leur incontinence après le traitement de première intention (33 %).


Conclusion

Dyspareunie, dysurie et infections urinaires récidivantes doivent faire systématiquement une complication érosive. L’exérèse du matériel exposé par voie vaginale en cas d’EVa corrigeait systématiquement les symptômes avec une continence proche de 60 %. En cas de complications érosives vésicales ou urétrales le traitement endoscopique de première intention était rarement définitif (42 %). Le risque de récidive de l’incontinence était de 33 %.

Complications urologiques après traitement percutané des tumeurs du rein
2014
- Réf : Prog Urol, 2014, 13, 24, 825-826


Objectifs

Évaluer le type, la fréquence et les facteurs de survenue des complications urologiques après traitement percutané des tumeurs du rein.


Méthodes

Étude rétrospective portant sur une période de 10 années, au cours de laquelle 320 patients ont été traités par voie percutanée de leur tumeur rénale (510 procédures) par radiofréquence ou cryothérapie. Les tumeurs étaient classées en 5 stades selon leur position : stade 1=volume tumoral intrarénal<25 %, stade 2=25–50 %, stade 3=50–75 %, stade 4>75 %, stade 5=tumeur sinusale. Les tumeurs stade 5 pouvaient bénéficier d’un refroidissement de la voie excrétrice, permettant un traitement par radiofréquence ou cryothérapie.


Résultats

La fréquence des différents stades était respectivement de 13, 10, 21, 35 et 21 % pour les stades 1, 2, 3, 4 et 5. Une sonde urétérale était posée pour 38 des 107 tumeurs de stade 5 et 6 des 178 tumeurs de stade 4. Les complications urinaires consistaient en 6 fistules urinaires péri-rénales, 1 fistule urinaire pleurale et 3 hydronéphroses avec atrophie parenchymateuse. Les 7 fistules urinaires concernaient des tumeurs stade 4. Parmi l’ensemble des facteurs étudiés, seule la répétition des procédures sur la même lésion était un facteur statistiquement significatif de complication urinaire. La taille, la position de la lésion (stade anatomique), le type histologique, ne sont pas des facteurs favorisants statistiquement significatifs de l’apparition de cette complication.


Conclusion

Les complications urinaires sévères après traitement percutané des tumeurs du rein représentent une complication rare (inférieure à 1 %), indépendante de la localisation tumorale. Elles ont toutes été traitées avec succès par dérivation des urines par sonde urétérale transvésico-pariétale ou par sonde JJ.

Corrélation entre fractures du bassin et complications urinaires : une étude à propos de 62 cas
2014
- Réf : Prog Urol, 2014, 13, 24, 827-828


Objectifs

Les complications urinaires des fractures du bassin constituent une pathologie grave survenant souvent chez des patients jeunes et pouvant mettre en jeu la qualité de la miction et le pronostic vital. On se propose de tenter d’établir une éventuelle corrélation entre le type de l’atteinte osseuse et la gravité des lésions urinaires associées.


Méthodes

Il s’agit d’une étude rétrospective portant sur 62 patients ayant présenté une complication urinaire suite à une fracture du bassin, traités au service d’urologie de Sfax.


Résultats

Il s’agissait d’hommes jeunes (98 % des cas), souvent victimes d’un AVP (56 % des cas). L’empâtement sus-pubien était le signe le plus suggestif de rupture vésicale. L’urétrorragie (30 patients) était le signe le plus évocateur de rupture urétrale, imposant alors un cathétérisme sus-pubien. Une opacification antérograde et/ou rétrograde et ou l’uroscanner ont permis d’établir le diagnostic positif. Nous avons alors diagnostiqué 12 ruptures vésicales dont 6 sous-péritonéales et 6 intra-péritonéales, 34 ruptures urétrales dont 5 partielles, 6 lésions doubles urétro-vésicales. Les fractures des cadres obturateurs étaient les plus pourvoyeuses de rupture urétrale complète, suivies par les disjonctions de la symphyse pubienne. Les lésions urinaires à type de contusion compliquaient souvent des fractures stables, alors que les lésions doubles de l’urètre et la vessie étaient associées à des fractures instables.


Conclusion

Devant tout traumatisme du bassin, il faut savoir évoquer précocement le diagnostic de lésions du bas appareil urinaire. La gravité des lésions urinaires reste fonction de l’instabilité des fractures du bassin qui en sont responsables.

Courbe d’apprentissage de l’implantation des bandelettes sous-urétrales par voie rétro-pubienne : à propos d’une série prospective de 108 cas
2014
- Réf : Prog Urol, 2014, 13, 24, 837-838


Objectifs

Évaluer la morbidité de l’implantation des bandelettes sous-urétrales rétro-pubiennes (BSURP) pendant la courbe d’apprentissage d’une série consécutive d’internes en urologie.


Méthodes

De février 2011 à février 2014, les internes ont effectué la pose d’une BSURP Advantage™ (Boston Scientific) chez 108 patientes, après avoir été l’aide d’une procédure, expliquée étape par étape, faite par le senior. Les patientes ont été évaluées de façon prospective par un examen clinique, un bilan urodynamique et un questionnaire USP. L’implantation a été réalisée en position gynécologique basse. L’ablation de la gaine de protection a été faite sous contrôle endoscopique avec une optique 70. L’absence de tension était contrôlée par une bougie de Hegar intra-urétrale no 9. L’analyse a été faite selon l’avancée en semestres de formation.


Résultats

Vingt-sept internes ayant déjà effectué en moyenne 2,9±0,8 semestres dans un service d’urologie ont réalisé l’implantation, aidés par le senior. Trois n’avaient jamais vu cette technique, 17 l’avaient déjà réalisée auparavant au moins une fois. Il y a eu 3 plaies vésicales peropératoires (2,7 %), sans conséquence après repositionnement. Il n’y a eu aucune complication hémorragique peropératoire. Deux patientes ont eu un hématome sus-pubien sous-cutané spontanément résolutif. Pour des résidus post-mictionnels supérieurs à 100 cm3, 3 patientes ont réalisé des autosondages pendant une durée moyenne de 15±12jours. Il n’y a eu aucun problème de cicatrisation. Il y a eu une complication grave avec érosion vésicale à 3 mois de l’intervention et perforation iléale asymptomatique, ayant nécessité une résection anastomose intestinale et l’ablation de l’implant (Fig. 1).


Conclusion

La voie trans-obturatrice (TOT) est souvent préférée par défaut d’apprentissage de la technique rétro-pubienne, alors que cette dernière a montré son intérêt en cas d’échec de TOT ou d’insuffisance sphinctérienne. Notre étude montre que, parfaitement standardisée et avec un compagnonnage chirurgical, la pose de BSURP est une technique reproductible, avec une morbidité pouvant considérée comme faible pendant sa courbe d’apprentissage.

Curage ganglionnaire inguinal robot-assisté dans le cancer du pénis. Description de technique
2014
- Communications vidéos
- Réf : Prog Urol, 2014, 13, 24, 897


Objectifs

Les patients de haut risque de métastase inguinale ont un avantage de survie après curage inguinal mais la morbidité reste élevée. Nous décrivons notre expérience pour le curage inguinal robot-assisté, une technique qui a pour but de réduire la morbidité sans compromettre le contrôle carcinologique ni les plans de dissection du curage profond.


Méthodes

Un patient de 68ans avec récidive locale pénienne après amputation partielle de verge et ganglions inguinaux palpables a été l’objet d’amputation totale de verge et d’un curage ganglionnaire profond bilatéral robot-assisté. Après développement d’un plan profond au fascia de Scarpa, nous avons positionné 3 trocarts et insufflé à 12mmHg. Une dissection rétrograde avec les mêmes limites que la chirurgie ouverte a été effectuée avec dissection première du plan profond et saphénectomie bilatérale. Nous décrivons les data peropératoires, l’anatomopathologie, l’évolution postopératoire ainsi que la satisfaction du patient.


Résultats

Le temps opératoire a été de 130minutes. Huit et 13 ganglions ont été retrouvés à droite et à gauche respectivement. Trois et cinq ont été métastatiques. Il n’y a pas eu de complications. La durée d’hospitalisation a été de deux jours et le patient a été très satisfait et recommanderait la procédure robotique.


Conclusion

Le curage ganglionnaire inguinal par robotique est simple de réalisation par une équipe entraînée. La diminution de la morbidité permettrait à un plus grand nombre de patients à accéder a ce type de chirurgie. Des nouvelles études sont nécessaires et un suivi plus long pour confirmer l’efficacité oncologique de cette nouvelle approche.

Cure de cystocèle par prothèse libre intervésico-vaginale : résultats anatomiques et fonctionnels à plus de 6 ans chez une cohorte de 90 patientes
2014
- Communications orales
- Réf : Prog Urol, 2014, 13, 24, 851


Objectifs

Le traitement de la cystocèle par voie vaginale est un challenge. De nombreux implants prothétiques ainsi que de nombreuses techniques de pose ont été développées afin d’effectuer une réparation optimale du prolapsus génital. L’objectif de cette étude est d’étudier le bénéfice anatomique et fonctionnel à long terme de la mise en place d’une prothèse libre de polypropylène posée en intervésico-vaginale dans la cure de cystocèle.


Méthodes

Quatre-vingt dix patientes opérées entre juin 2006 et novembre 2008 ont été incluses dans une cohorte. Les patientes sont revues à 1, 6, 12 mois, 4ans et à plus de 6ans postopératoire. Des questionnaires de symptômes, de sexualité et de qualité de vie ont été utilisés avant et après l’intervention pour évaluer les résultats fonctionnels. La classification POP-Q a été utilisée pour l’évaluation anatomique du prolapsus. Une attention particulière a été donnée à la tolérance de la prothèse (exposition, rétraction, infection, douleur). Une prothèse de polypropylène de faible grammage, 22g/m2, Novasilk (Coloplast) a été confectionnée et est utilisée dans cette étude sans aucune tension.


Résultats

Le taux de suivi à 79 mois est de 74,4 % (63 patientes). Quatre patientes sont décédées. L’âge moyen au moment de l’intervention était de 67,6ans. Les résultats fonctionnels à 6ans et demi sont très satisfaisants avec des taux de satisfaction de 89 %. Les scores de qualité de vie et de symptômes ont été significativement améliorés. Sur le plan anatomique, le taux de récidive (Ba≥0) est de 16,7 %. Les taux de complications péri et post-opératoires observés dans cette technique de prothèse posée sans tension, sont faibles. Le taux de rétraction et d’exposition de la prothèse est de l’ordre de 1,7 %. Le taux de ré-intervention est de 6,7 %. Aucune patiente n’a été ré-opérée pour récidive de cystocèle. Le taux de dyspareunie de novo est de 1,7 %.


Conclusion

Cette technique de Prothèse InterVésico-Vaginale (PIVV) libre dans la cure des cystocèles, donne des résultats anatomiques et fonctionnels satisfaisants et stables à très long terme, avec un taux de complications et ré-interventions très faible, rendant cette technique acceptable pour une chirurgie fonctionnelle.

Cystectomie cœlioscopique et urétérostomie transiléale pour vessies neurologiques et rétentionnistes. Morbidité et amélioration de la qualité de vie des patients
2014
- Réf : Prog Urol, 2014, 13, 24, 830-831


Objectifs

Évaluer la morbidité et les suites fonctionnelles des cystectomies laparoscopiques avec dérivation urinaire non continente chez les patients neurologiques.


Méthodes

Entre août 2007 et octobre 2013, quarante-deux patients (dix hommes et trente-deux femmes) âgés de 21 à 79 ans (médiane=54 ans) ont été pris en charge dans un centre. Une cystectomie laparoscopique a été réalisée suivie d’une courte laparotomie pour extraire la pièce et faire une urétérostomie cutanée transiléale. Les dossiers ont été revus pour préciser l’indication et décrire les suites opératoires et fonctionnelles. Une évaluation téléphonique des patients par l’échelle PGII portant sur la qualité de vie urinaire ainsi que de leurs médecins référents a été réalisée pour apprécier le résultat fonctionnel.


Résultats

L’indication concernait 42 patients dont 18 SEP, 9 patients présentaient une vessie neurologique post-traumatique. Sur les 42, dix opérés (23,81 %) ont reçu au moins 1 culot globulaire (1–7). Trois transfusés avaient un taux d’hémoglobine inférieur à 8 g/dl. La durée opératoire médiane était de 291 minutes (200–512). Le taux global de complications précoces était de 35,71 %, dans cette population 21,43 % des patients avaient un score de Clavien supérieur à 3. Les complications tardives intéressaient 52,38 % des patients, 28,57 % présentaient un score de Clavien supérieur à 3 (cf. Tableau 1, Tableau 2 pour les étiologies des complications). Les complications précoces (p =0,001) et tardives (p =0,03) sont liées au Score de Charlson. Le recul médian était de 16 mois (1–70). La médiane du PGII était de 6 (2–7).


Conclusion

L’abord cœlioscopique peut simplifier la cystectomie chez les patients neurologiques. Cependant, le chirurgien doit garder à l’esprit que les suites ne sont pas forcément simples. Il s’agit d’une intervention qui n’est pas anodine dont la balance bénéfice/risque doit être pesée individuellement avant d’en poser l’indication (Fig. 1).

Cystectomie totale chez les octogénaires
2014
- Réf : Prog Urol, 2014, 13, 24, 804-805


Objectifs

L’objectif de cette étude était d’évaluer la morbidité, la survie globale ainsi que la survie spécifique après cystectomie chez les patients de la huitième décade.


Méthodes

Entre 1995 et 2012, 701 patients ayant une cystectomie totale pour une tumeur de vessie infiltrante ou une tumeur de vessie n’infiltrant pas le muscle à haut risque de progression, étaient inclus dans l’étude. Trente-six patients (5 %) avait 80ans et plus.


Résultats

L’âge moyen des patients octogénaires était de 83,2ans avec un sex-ratio de 3H/1F. La classification du risque préopératoire selon le score ASA était : ASA2(33 %), ASA3(54 %), ASA4(13 %). Trente-six pour cent patients ont eu une urétérostomie cutanée, 55 % un bricker, 9 % une entéro-cystoplastie. 0,7 % des patients étaient pT0, 15 % Tis+Ta–T1, 50,3 % T2, et 34 %pT3-T4 avec 90 % de G3 et 10 % de G2 ; 21 % étaient pN+. Le taux de mortalité périopératoire était de 5,6 %. La durée moyenne d’hospitalisation était de 13,5 jours(7–32jours). Le taux de complications à 30 et 90jours postopératoires était de 30 % et 42 %. Le suivi moyen était de 44,5 mois(21–118mois). La survie globale était de 63 %, 44 %, 40 % à 1, 2 et 3ans, respectivement. La survie spécifique était de 65 %, 52 %, 50 % à 1, 2 et 3ans, respectivement.


Conclusion

La cystectomie totale est une option thérapeutique efficace et présente une morbidité acceptable chez les patients octogénaires.

Début d’expérience en promontofixation laparoscopique avec assistance robotique : étude rétrospective monocentrique comparative avec la laparoscopie classique
2014
- Communications orales
- Réf : Prog Urol, 2014, 13, 24, 852


Objectifs

L’utilisation du Robot DaVinci® a pris un essor considérable dans le traitement des Prolapsus Génito-Urinaire (PGU) par promontofixation. Nous avons essayé de savoir quels étaient réellement les bénéfices et les risques de l’assistance robotique en comparant les résultats de la cure de PGU par promontofixation laparoscopique avec assistance robotique (PRFLRA) en début d’expérience avec ceux de la laparoscopie classique (PRFL).


Méthodes

Nous avons revu les données de 57 patientes opérées en 2010, première année après l’implantation du Robot DaVinci® dans notre établissement. Quarante-deux patientes avaient bénéficié d’une PRFL et 15 patientes d’une PRFLRA. Le temps opératoire, le temps d’occupation de salle et le temps d’anesthésie (en minutes), la durée d’hospitalisation (en jours), le taux de complications per- et postopératoire et le taux de succès (résultats fonctionnels et anatomiques) à court terme (<1 an) ont été comparés (variables quantitatives par le test de Student et qualitatives par le test du Chi2 ou exact de Fisher ; seuil de signification à 5 %).


Résultats

Nous avons retrouvé une différence significative au bénéfice de la PRFL en ce qui concerne le temps d’anesthésie : 275minutes versus 234minutes (p =0,03) ainsi que pour le temps d’occupation de salle : 287minutes en PRFLA versus 251minutes en PRFL (p =0,035). Ceci a également été montré dans les sous-groupes « double prothèse » : 323minutes versus 254minutes (p <0,01) et « prothèse antérieure seule » : 255minutes versus 203minutes (p =0,007). La durée d’hospitalisation était significativement plus courte pour la PRFL de façon globale et dans les sous-groupes double ou simple prothèse (5,2jours en PRFRA versus 4,36jours) (p =0,041). Il n’a pas été retrouvé de différence significative sur les complications (per- et postopératoires) et les résultats (anatomiques et fonctionnels).


Conclusion

La promontofixation laparoscopique avec assistance robotique peut être réalisée en début d’expérience sans perte de chance aussi bien en terme de résultats que de complications. La courbe d’apprentissage a un impact important sur le temps opératoire et d’hospitalisation. Cette courbe est cependant relativement courte avec une nette diminution du temps d’occupation de salle dès les 15 premières procédures.

Dépistage oncogénétique dans les tumeurs du rein multiples : quelle pratique ? Quels résultats ?
2014
- Réf : Prog Urol, 2014, 13, 24, 834-835


Objectifs

Les tumeurs du rein multiples surviennent classiquement dans le cadre d’un syndrome héréditaire ou sur rein pathologique. Cependant, les formes d’allure sporadique ne sont pas rares et, d’après les recommandations françaises, un dépistage oncogénétique doit leur être proposé. Le but de notre étude est d’évaluer la pratique du dépistage oncogénétique sur une cohorte de patients présentant de multiples tumeurs du rein sans prédisposition génétique connue.


Méthodes

La liste des patients pris en charge pour tumeurs rénales multifocales ou bilatérales dans notre centre de janvier 2000 à décembre 2013 a été confrontée rétrospectivement à celle des patients ayant consulté au centre PREDIR (PREDIsposition aux tumeurs du Rein). Les patients présentant un syndrome de prédisposition génétique connu au moment de l’intervention ou une maladie rénale stade 5 ont été exclus de l’analyse. La réalisation d’un dépistage oncogénétique a été recherchée et les caractéristiques des patients dépistés ont été analysées.


Résultats

103 patients ont présenté des tumeurs rénales multiples sans prédisposition génétique connue ni insuffisance rénale terminale. Deux patients présentaient des antécédents familiaux au premier degré de tumeur rénale. Vingt-quatre patients sur 101 ont été adressés au centre PREDIR. Vingt-deux ont suivi le dépistage et 2 ne se sont pas présentés en consultation. Sur les 22 patients dépistés, 3 syndromes de prédisposition génétique aux tumeurs du rein ont été mis en évidence : une carcinomatose papillaire héréditaire (MET+), un syndrome de Birt-Hogg-Dubé (FLCN+) et une sclérose tubéreuse de Bourneville (TSC1+). Ces trois patients avaient plus de 3 tumeurs, d’histologie identique. Seul 1 patient sur 3 avait un antécédent familial et aucun ne présentaient de symptômes extra-rénaux.


Conclusion

En pratique courante, le dépistage oncogénétique n’est pas proposé systématiquement aux patients présentant de multiples tumeurs du rein, en l’absence d’antécédent familial ou de signes évocateurs extra-rénaux. Les praticiens doivent être d’avantage sensibilisés à ce dépistage. La difficulté d’accès aux consultations d’oncogénétique et le délai de réponse sont des limites qui mériteraient d’être évaluées spécifiquement.

Développement et première évaluation d’un parcours pédagogique d’apprentissage des biopsies prostatiques sur simulateur
2014
- Communications orales
- Réf : Prog Urol, 2014, 13, 24, 838


Objectifs

Les méthodes actuelles d’apprentissage des biopsies prostatiques ont montré leurs limites, et de nouveaux besoins de formation apparaissent (biopsies ciblées, fusion d’images…). Nous avons mis au point un simulateur de biopsies prostatiques dont nous avons précédemment réalisé la validation, et développé un parcours pédagogique progressif dont nous présentons ici la première évaluation.


Méthodes

Le simulateur consiste en un ordinateur portable relié à un dispositif haptique auquel est connecté un modèle de sonde d’échographie endorectale (Fig. 1). Il inclut une base de données cliniques (volumes échographiques 3D) et un environnement pédagogique. Le parcours pédagogique propose après la réalisation d’une évaluation initiale, une série d’exercices séquentiels adaptés aux besoins de l’étudiant. Ceux-ci sont de difficulté croissante (QCM, lecture d’image échographiques, mesure du volume prostatique, biopsies randomisées, biopsies ciblées) et peuvent être réalisés avec ou sans assistance (visualisation en temps réel du trajet de biopsie dans le volume prostatique). Une évaluation finale permet d’enregistrer les résultats de la formation.


Résultats

Au mois de juillet 2013, le parcours pédagogique a été évalué auprès de 4 étudiants en médecine n’ayant jamais assisté à une biopsie prostatique. Nous avons évalué la faisabilité de l’ensemble du parcours (durée, nombre de séances nécessaires) et le caractère pédagogique des exercices. La durée moyenne nécessaire à la réalisation du parcours était de 1h31 [1h22–1h42]. Les résultats de l’évaluation finale ont permis de mettre en évidence une amélioration du score obtenu (64 % vs 54 %) et du nombre de secteurs atteints (11 vs 7) pour 3 étudiants sur 4, et pour tous une amélioration de la durée d’une série de 12 biopsies (346 vs 708s) (Fig. 2). Les conditions de réalisation du parcours (continu ou interrompu, durée de l’interruption) influençaient le résultat.


Conclusion

Cette évaluation offre un retour positif sur une première version du parcours pédagogique qui a permis une amélioration des performances de la majorité des étudiants. Ses conditions de réalisation devront être standardisées pour les évaluations futures à plus grande échelle, et l’évaluation du transfert de compétences sur le patient.

Diagnostic des cancers de prostate de la zone antérieure à l’aide d’une plateforme de fusion échographie/IRM
2014
- Réf : Prog Urol, 2014, 13, 24, 813-814


Objectifs

Le cancer de prostate est situé dans environ 20 % des cas au niveau de la zone antérieure. L’objectif de cette étude était d’évaluer les performances d’une plateforme de fusion échographie/IRM (Urostation®) pour le diagnostic de ces cancers de la zone antérieure.


Méthodes

De novembre 2011 à novembre 2013, nous avons inclus prospectivement 72 patients avec une indication de biopsies prostatiques après IRM multiparamétrique dans notre centre. Parmi ceux-ci, 13 (18 %) présentaient une zone suspecte située exclusivement dans la zone antérieure. Un protocole de 12 biopsies randomisées était réalisé, plus 2 biopsies ciblées à l’aide de l’Urostation®. L’âge médian des patients était de 64ans (59–69), le PSA médian 9,6ng/ml (6,5–21) et le volume prostatique 43ml (34-50). Ils avaient eu 1–3 séries de biopsies négatives dans 62 % des cas. Le score PIRADS médian de la lésion était de 12 (10–15), sa taille de 13mm (10–17).


Résultats

Les 2 biopsies ciblées ont permis de diagnostiquer dans 10 cas un cancer de prostate significatif (score de Gleason≥7 ou longueur cancer sur biopsie≥10mm). Dans 9 cas sur 10, les biopsies randomisées réalisées seules n’auraient pas permis de faire le diagnostic (biopsies négatives) ou auraient dans 1 cas sur 10 sous-estimé le volume et/ou le score de Gleason de la tumeur. Les 10 cancers significatifs ont été traités par chirurgie dans 8 cas et radio-hormonothérapie dans 2 cas. Un cancer non significatif est en cours de surveillance active. Le suivi des 2 patients dont les biopsies étaient négatives (recul 29 et 27 mois) n’a pas mis en évidence d’adénocarcinome prostatique.


Conclusion

Cette étude confirme l’intérêt d’une plateforme de fusion échographie/IRM pour le diagnostic des tumeurs de la zone antérieure qui concernent ici 18 % des patients et n’auraient pas été correctement évaluées par des biopsies classiques randomisées dans 77 % des cas (Fig. 1).

Diarrhée nosocomiale à Clostridium difficile au service d’urologie
2014
- Réf : Prog Urol, 2014, 13, 24, 840-841


Objectifs

La connaissance précise de la diarrhée aiguë nosocomiale à Clostridium difficile (DACD) et sa prise en charge ainsi que l’évaluation des actions de prévention.


Méthodes

Nous avons réalisé une étude rétrospective descriptive portant sur 25 cas de DACD colligées au service d’urologie sur une période de 5 mois. Nous avons inclus dans notre étude tous les cas survenu en périopératoire. Les données ont été collectées à partir des dossiers de malades, registre des diarrhée aiguës nosocomiales à Clostridium difficile (DACD) du service d’urologie, données du service d’épidémiologie, et les résultats bactériologiques des co-proparasitologies.


Résultats

Nous avons recensé 25 cas de DACD sur une période de 5 mois, allant de janvier 2012 à mai 2012. Vingt-trois hommes et 2 femmes, tous ont présentés une diarrhée après 3jours d’hospitalisation pour intervention chirurgicale urologique (chirurgie ouverte ou endoscopique). La durée moyenne d’hospitalisation est de 15jours. Tous les patients ont eu une antibiothérapie prophylactique. Les co-proparasitologies ont permis d’isoler le germe (Clostridium difficile ). La mortalité était de 12 % (3 patients).


Conclusion

Les infections à Clostridium difficile sont graves et peuvent être a l’origine d’une épidémie difficile à contrôler. L’éradication complète des cas de DACD nosocomiale n’est certainement pas envisageable mais le contrôle et la limitation de la transmission à l’intérieur de l’établissement sont des objectifs réalisables.

Diverticulectomie vésicale pneumovésicoscopique – Technique chirurgicale avancée
2014
- Communications vidéos
- Réf : Prog Urol, 2014, 13, 24, 901


Objectifs

La diverticulectomie vésicale pneumovésicoscopique est une procédure recommandée en cas de larges diverticules vésicaux perturbant la qualité de vie. Cette technique a été décrite dans la population pédiatrique et adulte, représentant une alternative à la chirurgie ouverte, plus invasive. Nous avons réalisé une revue de la littérature concernant cette technique chirurgicale et décrivons également notre expérience mettant en lumière quelques particularités relatives à l’approche de cette intervention.


Méthodes

Premièrement, notre étude consiste en une revue de la littérature utilisant PubMed, concernant la diverticulectomie vésicale pneumovésicoscopique, à partir de l’année 2000, indépendamment de la technique utilisée. Deuxièmement, nous présentons notre expérience récente comprenant deux patients âgés de 63 et 68ans, avec troubles urinaires du bas appareil et infections urinaires basses répétées, chez qui 5 diverticules géants ont été enlevés. Nous avons débuté l’intervention par une résection transuréthrale de la prostate. Ensuite, par un abord pneumovésicoscopique, la diverticulectomie vésicale a été réalisée, en utilisant 3 trocarts avec système de fixation avancée à ballonnet, qui préviennent les complications intra- et postopératoires de perte gazeuse dans l’espace périvésical ou les tissus sous-cutanés.


Résultats

La technique confirme ces avantages dans la revue bibliographique, et nos résultats préliminaires sont également très encourageants. Tous les diverticules ont été enlevés par l’abord pneumovésicoscopique avec peu de comorbidités (perte sanguine mineure, patients reprenant leur autonomie au premier jour postopératoire) et une courte hospitalisation (4jours). La diverticulectomie a été réalisée par voie intravésicale, en suivant les limites diverticulaires en tirant le sac muqueux dans la vessie. Ceci permet d’éviter une dissection inutile du tissu périvésical. Les orifices laissés dans la paroi vésicale ont été réparés par une suture en un plan.


Conclusion

La diverticulectomie vésicale pneumovésicoscopique avec usage de trocarts à ballonnet (système de fixation avancée) et la technique de dissection intravésicale après incision du collet diverticulaire présentent des avantages qui nous semblent en faire un abord chirurgical de choix dans cette pathologie.

Drainage systématique par sonde double J après urétéroscopie non compliquée : est-il réellement nécessaire ?
2014
- Communications orales
- Réf : Prog Urol, 2014, 13, 24, 795


Objectifs

Évaluer l’impact du drainage systématique par une sonde double J sur l’incidence des douleurs et des signes urinaires après urétéroscopie non compliquée pour calculs urétéraux distaux.


Méthodes

Un total de 130 patients traités avec succès par urétéroscopie pour des calculs distaux (10–15mm) ont été prospectivement randomisés en deux groupes ayant fait l’objet (groupe 1, 65 patients) ou pas (groupe 2, 65 patients) d’un drainage systématique par sonde double J pendant deux semaines. Nous avons utilisé un urétéroscope semi-rigide 7,5ch avec un endolithotriteur de type balistique. Les douleurs et les signes urinaires ont été recherchés en postopératoire dans les deux groupes.


Résultats

Il n’y avait pas de différence statistiquement significative entre les deux groupes concernant le taux de stone free , la durée opératoire, la durée d’hospitalisation et la douleur du flanc survenue en postopératoire immédiat (56,5 % vs 45 % ; p =0,18). La mise en place d’une sonde double J n’a pas affecté significativement la survenue de lombalgies nécessitant le recours aux antalgiques (33 % vs 21 % ; p =0,3). L’incidence des signes urinaires était significativement plus élevée dans le groupe 1 par rapport au groupe 2 : (dysurie : 64 % vs 12 % ; p =0,001), (pollakiurie : 72 % vs 15 % ; p <0,001), en particulier l’hématurie qui était plus prolongée et plus sévère dans le deuxième groupe (46 % vs 16 % ; p =0,001).


Conclusion

nos résultats suggèrent que le recours systématique au drainage par sonde double J après urétéroscopie non compliquée n’est plus nécessaire. Le drainage n’affecte ni le taux de stone free ni la survenue des douleurs postopératoires, par ailleurs, il semble que les patients drainés présentent beaucoup plus de signes urinaires pouvant affecter leur qualité de vie.

Échographie peropératoire pour l’identification d’une tumeur rénale endophytique au cours d’une néphrectomie partielle robot-assisteé. Description d’une technique particulière dans un pays en manque de moyens
2014
- Communications vidéos
- Réf : Prog Urol, 2014, 13, 24, 891


Objectifs

Les petites tumeurs rénales endophytiques sont parfois difficiles à retrouver en peropératoire d’où la nécessite de réaliser une échographie peropératoire. Le coût élevé d’achat d’une sonde d’échographie peropératoire, les limitations techniques des robots Da-Vinci Standard ainsi que les soucis financiers d’un pays en crise financière nous ont efforcés à trouver une alternative afin de pouvoir réaliser les cas les plus difficiles.


Méthodes

Une sonde d’échographie endorectale de 7,5Mhz a été utilisée après stérilisation selon les procédures habituelles. Pour améliorer la flexibilité nous commençons l’opération en laparoscopie. Quand le site probable de la tumeur est préparé, nous réalisons une incision de 1,5cm et insérons la sonde dans le champ opératoire. Après visualisation et marquage de la tumeur le robot est installé. La sonde d’échographie est laissée en place en cas de besoin. Elle peut également être échangée pour un trocart de 15mm.


Résultats

Nous avons utilisé cette technique pour un nombre limité de patients. Dans tous les cas la tumeur a été bien identifiée. La morbidité de l’opération n’a pas augmenté. Nous avons eu un cas d’hématome sous-cutané résolu spontanément.


Conclusion

L’utilisation de la sonde d’échographie endorectale pour identifier et délimiter les tumeurs rénales lors d’une néphrectomie partielle robot-assistée est une technique facile, de moindre coût et accessible a tous les urologues.

Efficacité de la photovaporisation prostatique par laser Greenlight dans le traitement de la nycturie
2014
- Communications orales
- Réf : Prog Urol, 2014, 13, 24, 877


Objectifs

Évaluer l’efficacité de la photovaporisation prostatique (PVP) dans le traitement de la nycturie chez l’homme et rechercher les facteurs prédictifs d’efficacité.


Méthodes

Tous les patients souffrant d’hyperplasie bénigne de prostate (HBP) consultants entre janvier 2007 et décembre 2012 pour nycturie≥2 résistant au traitement médical et traités par PVP ont été inclus prospectivement dans l’étude. Une amélioration significative de la nycturie était définie comme une réduction du nombre de levers nocturnes à 1 an de plus de 50 % évaluée par la question 7 de l’IPSS. Les malades sans et avec amélioration significative de la nycturie ont été carés avec les tests de &khgr;2 et de Student. Les facteurs prédictifs d ‘efficacité ont été analysés par un modèle de régression logistique binaire.


Résultats

Au total, 96 malades ont été inclus dans l’étude. En préopératoire, le nombre moyen de levers nocturnes était de 3,25 (±1,01) contre 2 (±1,27) à 1 an postopératoire (p <0,0001). Parmi les malades, 47,9 % (46/96) avaient une amélioration significative de leur nycturie à 1 an. Les malades améliorés étaient significativement plus jeunes (67,8 vs 72,9 ans ; p =0,008), avec un score ASA plus bas (2,02 vs 2,38 ; p =0,009), et opéré par des chirurgiens plus expérimentés (>50 cas dans 95,6 % vs 73,1 % des cas ; p =0,001). En analyse multivariée, les facteurs prédictifs d’efficacité étaient : l’âge (OR : 0,82 ; p =0,006), la question 2 de l’IPSS (OR : 0,29 ; p =0,03), et une vessie d’aspect normal (par opposition à diverticulaire) en endoscopie (OR : 0,04 ; p =0,01).


Conclusion

Cette étude est l’une des premières à démontrer l’efficacité de la PVP dans le traitement de la nycturie. L’âge, la présence d’une pollakiurie diurne et d’une vessie d’allure normale (par opposition à diverticulaire) sont des facteurs prédictifs d’amélioration significative. L’utilisation de ces critères pourrait aider à sélectionner les patients nycturiques susceptibles d’être amélioré par la PVP (Tableau 1, Tableau 2).

Efficacité et innocuité à long terme des injections répétées d’OnabotulinumtoxinA (BOTOX ® ) chez des patients souffrant d’hyperactivité du détrusor d’origine neurologique : résultats finaux d’un suivi longitudinal jusqu’à 4 ans
2014
- Communications orales
- Réf : Prog Urol, 2014, 13, 24, 841


Objectifs

Suite à deux études internationales de phase 3 (randomisées, en double insu, comparatives avec placebo) évaluant le traitement par BOTOX® de patients incontinents par hyperactivité du détrusor d’origine neurogène et réfractaires au traitement par au moins 1 anti-cholinergique, les résultats finaux d’une étude multicentrique de suivi à long terme de patients ayant reçu des injections répétées pendant une période maximale de 4 années sont présentés.


Méthodes

Les patients SEP ou blessés médullaires ayant terminé l’étude de phase 3 de 52 semaines, pouvaient intégrer une étude de suivi à long terme de 3ans avec traitements multiples (200U ou 300U). Les patients ont été retraités à la demande avec des critères de retraitement prédéfinis (3 mois de délais avec l’injection précédente et 1 fuite au moins sur le calendrier mictionnel des 3jours. Critères évalués : diminution des épisodes quotidiens d’IU (critère principal), volume mictionnel, durée d’effet, événements indésirables (EI) taux de recours à l’autosondage (ASIP).


Résultats

Au total, 388 patients ont reçu des traitements successifs (4,2 avec BOTOX 200U) jusqu’à 4ans Le taux d’arrêt pour cause d’effets indésirables ou manque efficacité était faible (3,1 %, 2,1 %), le taux global d’arrêt de 41,5 %. Des traitements répétés (jusqu’à 8) de BOTOX® ont réduit de façon constante le nombre moyen d’épisodes quotidiens d’IU versus la valeur de référence à semaine 6 (entre –3,2 et –4,1 avec 200U). Le volume mictionnel augmentait de +166,1ml (200U)). La durée moyenne d’efficacité était de 36,2 semaines (200U). Les résultats avec 300U étaient semblables. Les infections urinaires et la rétention urinaire étaient les effets indésirables les plus communs. Les taux d’ASIP de novo avec 200U étaient de 29,5 %, 3,4 % et 6 % (cycles 1–3), puis 0 % (cycles 4–8).


Conclusion

Chez des patients souffrant d’HDN et dont l’incontinence n’est pas contrôlée par la prise d’au moins 1 anti-cholinergique, des injections répétées de BOTOX® réduisent de façon significative les épisodes quotidiens d’IU et améliorent le volume mictionnel. Aucun nouveau signe d’intolérance sur une période de suivi de quatre ans n’a été détecté.

En cas de première série de biopsies de prostate, les biopsies prostatiques ciblées par voie transréctale avec fusion écho/IRM ont un meilleur rendement que les biopsies standard pour la détection de cancer significatif dans les prostates > 40 mL
2014
- Communications orales
- Réf : Prog Urol, 2014, 13, 24, 813


Objectifs

La réalisation de biopsies par voie transréctale échoguidée représente l’approche de référence dans le diagnostic du cancer de la prostate (CaP). Une IRM pré-biopsie peut identifier des lésions cibles. Le but de cette étude était de comparer, en fonction du volume de la prostate (VP), la performance diagnostic des biopsies standard et des biopsies ciblées lors d’une première série de biopsies.


Méthodes

Les patients avec un PSA<10ng/mL devant bénéficier d’une première série de biopsies étaient prospectivement inclus. Ils bénéficiaient d’une IRM multiparamétrique (1,5/3T ; Philips) interprétée par un seul radiologue. Les cibles IRM étaient classifiées selon le score ESUR. Biopsies : Éhographe 3D (MedisonV20), système de navigation Urostation® (Koelis). L’opérateur réalisait 12 carottes systématisées(STD) selon la méthode de référence, puis 2 à 3 carottes dans la cible index(CIB). Un CaP significatif était défini par au moins une carotte>4mm Gleason 3+3 ou>Gleason 3+3 dans chaque protocole. Les protocoles STD et CIB étaient comparés selon les recommandations START pour les VP<et>à 40mL.


Résultats

Au total, 230 patients ont été inclus. L’âge médian était de 64ans, le PSA médian de 6ng/mL et le VP médian de 40mL (15–160mL). Les résultats sont synthétisés dans le Tableau 1 pour les VP<40mL et dans le Tableau 2 pour les VP>40mL. La différence de rendement des deux protocoles est significative pour les VP>40mL.


Conclusion

En cas de première série de biopsies de prostate, l’apport clinique des biopsies ciblées reste davantage marqué lorsque la glande prostatique est volumineuse (Fig. 1).

Énucléation de la prostate au laser Holmium (HoLEP) : expérience de deux opérateurs après 149 procédures et avec un recul de 12 mois
2014
- Communications orales
- Réf : Prog Urol, 2014, 13, 24, 882


Objectifs

L’HoLEP est une alternative aux techniques chirurgicales conventionnelles. Nous présentons ici les résultats périopératoires, les complications et les résultats fonctionnels des 149 premiers patients opérés dans notre service.


Méthodes

Les données cliniques et paracliniques (PSA, volume prostatique, débitmétrie urinaire), les symptômes urinaires et sexuels (IPSS, IIEF-5) ainsi que les complications per- et postopératoires ont été recueillies de manière prospective à l’inclusion, puis à 3, 6 et 12mois postopératoires. Les 149 patients de l’étude ont été inclus de manière consécutive sur une période de 23mois et ont bénéficié d’un traitement par HoLEP par deux opérateurs n’ayant aucune expérience préalable de la technique.


Résultats

En moyenne, la durée opératoire était de 98,31minutes, le volume prostatique réséqué était de 44,51g et la durée d’hospitalisation de 1,71 nuit postopératoire. Vingt-trois patients ont présenté au moins une complication peropératoire (15,4 %) et 3 interventions n’ont pu être menées à terme correctement. Au cours des 30 premiers jours postopératoires, 18 patients ont présenté des complications de grade 1 de la classification de Clavien, 3 patients des complications de grade 2, et 2 patients des complications de grade 3. Le taux d’hémoglobine des patients a diminué de 1,51g/dL au cours de l’intervention. Les résultats postopératoire montraient une diminution durable volume prostatique et du PSA. Le débit urinaire maximal a été nettement amélioré ainsi que les symptômes du bas appareil urinaire. Le score IIEF-5 était stable.


Conclusion

L’énucléation prostatique par laser Holmium peut être mise en place sans risque de complication majeure et avec une courbe d’apprentissage réduite au sein d’une équipe de deux chirurgiens ayant une activité de chirurgie de l’HBP d’environ 100 cas par an.

Énucléation laser de la prostate (Holep Luménis EDAP) en ambulatoire : série prospective sur 30 premiers patients
2014
- Réf : Prog Urol, 2014, 13, 24, 882-883


Objectifs

Démontrer la faisabilité de l’énucléation laser de prostate (Holep) en ambulatoire par une étude prospective menée de juin 2013 à mars 2014.


Méthodes

Ont été inclus consécutivement 30 patients admissibles à l’ambulatoire et relevant d’une indication opératoire pour obstruction du bas appareil d’origine prostatique et pour lequel l’opérateur proposait un Holep (Lumenis 100 Watts EDAP-TMS). Patient opéré le matin, avec sortie le jour même en sonde vésicale enlevée à j1 à son domicile. Appel systématique ciblé à j1. Revu entre 1 et 3mois. Les données cliniques, opératoires et postopératoires ont été recueillies. Les complications chirurgicales ont été classées selon la classification de Clavien.


Résultats

L’âge moyen était de 63,8ans, le volume prostatique moyen de 75,3cm3, le débit maximum moyen de 9,5ml/s, l’IPSS moyen de 22,9. Le taux de conversion en hospitalisation conventionnelle était de 3,3 % (1 patient/30 pour caillotage). Le taux de complication global sur l’ensemble du suivi était de 73,3 % (22 complications pour 18 patients) (Clavien I=68,1 %, II=27 %, III=4,5 %). Le taux de reprise mictionnelle à J1 était de 90 %. Le taux de ré-hospitalisation à 3 mois était de 16,6 %, et de ré-intervention de 3,3 %. Le taux de satisfaction de la prise en charge en ambulatoire était de 100 % (score de 9,2). À 3 mois le volume résiduel moyen était de 26,5cm3, le débit maximum moyen de 27,6ml/s, l’IPSS moyen de 4,7(Tableau 1).


Conclusion

Notre étude démontre la faisabilité de l’Holep en ambulatoire pour des patients sélectionnés, avec reprise mictionnelle pour 100 % des patients à 3mois. Il est associé à un faible taux d’échecs de l’ambulatoire, peu de complications graves ou de réhospitalisations. Les résultats fonctionnels sont similaires à l’hospitalisation conventionnelle. Ces résultats encouragent le développement de cette procédure en ambulatoire.

Énucléation prostatique « en bloc » au laser Greenlight (Greenlep) : étude de faisabilité technique et résultats fonctionnels préliminaires
2014
- Communications orales
- Réf : Prog Urol, 2014, 13, 24, 881


Objectifs

Évaluer la faisabilité technique et les résultats fonctionnels préliminaires de l’énucléation prostatique « en bloc » au laser Greenlight 120W (GreenLEP) dans le traitement chirurgical de l’hypertrophie bénigne de la prostate (HBP).


Méthodes

Étude prospective menée chez les 25 premiers patients traités par GreenLEP par un opérateur sans expérience préalable de l’énucléation. Les critères sélectionnés pour évaluer la technique ont été : durée d’intervention, énergie délivrée (kJ), durée de la morcellation, complications périopératoires, durées de sondage vésical et d’hospitalisation. Les résultats fonctionnels ont été analysés sur la variation du score IPSS, de l’index de qualité de vie, du débit maximal (Qmax), du résidu post-mictionnel, du volume prostatique et du PSA (test des rangs apparié de Wilcoxon). Les taux incontinence urinaire à l’effort et de ré hospitalisation ont été également analysés.


Résultats

L’indication opératoire a été : échec du traitement médicamenteux (60 %) ou rétention avec sonde à demeure (40 %). Le volume prostatique médian a été de 100 [90–110] et le PSA médian pré opératoire de 4ng/ml [3–6]. Les durées médianes d’intervention et de morcellation et l’énergie délivrée ont été de 70min [65–100], 10min [10–12] et 95kJ [79–195] respectivement. Les complications périopératoires ont été : perforations capsulaires (n =5), conversion en RTUP (n =2) et reprise chirurgicale (n =1). Les durées médianes de sondage et d’hospitalisation ont été de 2 [2–4] et 3jours [2–5], respectivement. Les résultats fonctionnels sont présentés avec un suivi médian de 2 mois [2–6] dans le Tableau 1. Quatre patients ont présenté une incontinence urinaire à l’effort transitoire. Au terme du recul, 1 patient a été ré hospitalisé pour rétention.


Conclusion

L’énucléation endoscopique GreenLEP est une technique sûre et efficace. Cette technique doit être évaluée à plus long terme afin de déterminer si les résultats sont identiques à l’HOLEP dans le traitement des adénomes de gros volumes.

Enucléation « en bloc » de la prostate au laser greenlight « GreenLEP »
2014
- Communications vidéos
- Réf : Prog Urol, 2014, 13, 24, 899


Objectifs

L’objectif de cette vidéo est de présenter la technique d’énucléation « en bloc » de la prostate au laser Greenlight ou « GreenLEP » (GreenLight Enucleation of the Prostate).


Méthodes

Cette technique a été développée il y a 2ans et standardisée par Fernando Gomez-Sancha. Le matériel utilisé comporte : un résectoscope, une fibre 2090 120W et un morcellateur. Le générateur est réglé sur 80W en vaporisation et 40W en coagulation. L’intervention débute à l’apex en délimitant le sphincter de l’apex prostatique. Le plan de l’énucléation est initié à l’aide de l’extrémité de la fibre laser. L’énucléation est réalisée à l’aide du bec du résectoscope en refoulant l’adénome sur toutes ses faces. La coagulation de la capsule est réalisée pas à pas. L’adénome ainsi libéré de la capsule est ensuite morcelé.


Résultats

L’énucléation est réalisée en majeure partie de façon mécanique à l’aide de l’extrémité de la fibre laser et des mouvements de poussée du bec du résectoscope. L’interface Adénome-Capsule n’est donc pas modifiée par l’action du laser et permet une très nette visibilité des plans. De plus, la qualité de l’hémostase du laser greenlight permet de réaliser l’intervention dans des conditions de sécurité satisfaisante, même en début d’apprentissage.


Conclusion

La technique GreenLEP permet de traiter l’adénome de façon exhaustive de la même manière que les techniques d’énucléation existantes. Cette technique doit néanmoins être évaluée afin de déterminer si les résultats fonctionnels sont identiques aux techniques de références dans le traitement des adénomes de gros volumes.

Essai clinique de phase III évaluant l’efficacité et la tolérance de la formulation 3 mois du pamoate de triptoréline administré par voie sous-cutanée pour le traitement du cancer de la prostate localement avancé ou métastatique
2014
- Réf : Prog Urol, 2014, 13, 24, 817-818


Objectifs

L’administration par voie sous-cutanée (SC) est une alternative à la voie intramusculaire, et est parfois préférable notamment chez les patients sous anticoagulants.


Méthodes

Étude prospective de phase III multicentrique ouverte incluant 126 patients ayant un cancer de la prostate localement avancé ou métastatique nécessitant une castration chimique. Le pamoate de triptoréline 11,25mg a été injecté par voie SC à j29 et j92. Les deux critères principaux d’efficacité étaient basés sur la testostéronémie sous traitement : – proportion des patients castrés à j29 ; – proportion des patients avec une castration maintenue à j183. La castration était définie par une testotéronémie<50ng/dL ou<1,735nmol/L. Une deuxième évaluation a porté sur le pourcentage de patients ayant une testostéronémie<20ng/dL.


Résultats

Au total, 97,6 % des patients étaient castrés à j29 (95 % CI : [93,2 ; 99,5]) et 96,6 % des patients castrés à j29 avaient une maintenance de la castration à j183 (95 % CI : [91,6 ; 99,1]). La probabilité d’être castré pendant le premier mois et de maintenir la castration jusqu’à 6 mois était de 96 % (95 % CI [92 ; 99]). Le temps médian pour être castré était de 22jours (95 % CI : [22 ; 23]). La proportion de patients castrés à j92 (avant la 2ème injection) et j95 (3jours après la 2e injection) étaient respectivement de 99,2 % et 98,3 % (Tableau 1). La diminution du taux de PSA était de 64,2 % à j29 et de 96,0 % à j183. Les effets secondaires observés étaient ceux attendus. La tolérance locale de l’administration SC était très bonne.


Conclusion

Le pamoate de triptoréline (11,25mg) administré par voie SC tous les 3 mois est efficace et bien toléré. 97,6 % des patients sont castrés à j29 et 96,6 % des patients ont une castration maintenue à j183. Une testostéronémie<20ng/dL est maintenue à partir du mois 2 jusqu’à la fin de l’étude chez plus de 90 % des patients.

Étude anatomo-clinique rétrospective d’une série de 17 cas de carcinomes rénaux à stroma leiomyomateux identifiant une association forte avec la Sclérose Tubéreuse de Bourneville
2014
- Réf : Prog Urol, 2014, 13, 24, 835-836


Objectifs

L’objectif de notre étude a été de décrire les caractéristiques anatomo-cliniques d’une série de carcinomes rénaux associés à un stroma léiomyomateux (CRSL), une nouvelle entité rare de cancer du rein encore mal connue avec moins de 20 cas décrits.


Méthodes

Une étude rétrospective multicentrique a été menée à partir de plusieurs services de pathologie français identifiant 17 patients ayant eu au moins un diagnostic de CRSL. Le diagnostic de CRSL était retenu uniquement devant l’association d’un contingent de carcinome rénal de phénotype spécifique CK7±racémaseCD10±CKHPM±distinct du carcinome à cellules claires et TFE3- et d’un contingent musculaire lisse abondant dans le stroma. Une relecture de toutes les tumeurs rénales incluant les tumeurs rénales antérieures a été effectuée. Les caractéristiques anatomo-cliniques ont été analysées.


Résultats

Huit des 17 patients avaient des tumeurs multiples (47 %). La relecture a permis de reclasser des carcinomes à cellules claires en CRSL. Six patients avaient des CRSL multiples dont 5 bilatéraux et métachrones. Six des 17 patients (35 %) avaient une Sclérose Tubéreuse de Bourville (STB) révélée par le cancer du rein dans 3 cas. L’âge moyen de survenue du CRSL était de 50ans (28–72ans) avec une prédominance féminine (64 %). Cinq patients présentaient une insuffisance rénale chronique. Les tumeurs étaient majoritairement solides, de stade pT1a (85 %) ou pT1b (15 %) de grade nucléaire 3. Avec un suivi moyen de 40 mois (5–204 mois), 3 cas de métastases ganglionnaires locorégionales ont été identifiées (patients STB) sans autres localisations métastatiques (recul de 17, 10 et 2ans).


Conclusion

Notre étude rétrospective de CRSL, qui est la plus grande série décrivant cette nouvelle entité rare de cancer du rein, a identifié pour la première fois, une association forte avec la STB (35 %) justifiant un dépistage ciblé dans ce sous-type de cancer. La présence de métastases ganglionnaires dans 17 % et de tumeurs multiples dans 47 % nécessite une surveillance régulière.

Étude coût-efficacité de la prostatectomie par laparoscopie robot assistée versus prostatectomie par laparoscopie : analyse de cohortes appariées, sur la période périopératoire et à 2 ans de suivi
2014
- Communications orales
- Réf : Prog Urol, 2014, 13, 24, 866


Objectifs

L’objectif de cette étude était de comparer les coûts et l’efficacité des deux techniques : prostatectomie par laparoscopie (PL) et prostatectomie par laparoscopie robot assistée (PLRA).


Méthodes

Il s’agit d’une étude de cohorte prospective non randomisée portant sur 433 patients âgés de 50 à 67 ans opérés par PL ou PLRA par un chirurgien entre le Janvier 2008 et Décembre 2011 ; l’analyse a porté sur la comparaison de deux groupes de patients appariés sur l’âge et la classe de d’AMICO (1:1) ; une évaluation économique (par patient) a été faite pour estimer les coûts directs de l’intervention à la deuxième année postopératoire et le ratio coût-efficacité différentiel (ICER) par trifecta ; les facteurs de variation des coûts péri opératoires ont fait l’objet d’une étude de sensibilité.


Résultats

Après appariement, l’analyse a porté sur deux groupes de 143 patients. Le pourcentage de patients « trifecta » était supérieur dans le groupe RALP à 12 mois et 24 mois de 60,1 % versus 25,17 % et de 62,2 % versus 43,3 % respectivement (Fischer's exact test ; p  : 0,007 ; p  : 0,079). On observe que la médiane des coûts périopératoires est supérieure dans le groupe RALP (9170€ vs 7337€ ; p <0,001) mais que la différence avec LRP n’est plus significative à 12 et s’inverse à 24 mois en défaveur du groupe LRP. L’ICER (incremental cost effectiveness ratio) pour les coûts directs était de 3248 Euros à 12 mois et de 3784 Euros à 24 mois.


Conclusion

La prostatectomie robot assistée s’avère plus coûteuse que la prostatectomie laparoscopique en période péri opératoire, mais nos résultats montrent également une atténuation des coûts dans le temps du fait d’une meilleure efficacité (trifecta) pour la chirurgie robot assistée qui se traduit par une nette diminution de la consommation médicale spécifique.