Base bibliographique

But

L’objectif était d’évaluer les résultats et la morbidité de la bandelette I-Stop posée par voie trans-obturatrice avec un recul de 7ans sur une grande série.

Matériel

Trois cent trente et un dossiers sur 430 interventions effectuées en 2005 par 4 chirurgiens ont pu être exploités avec recueil des données par envoi premier d’un questionnaire détaillé. Une analyse statistique de corrélation a alors été effectuée.

Résultats

Le taux de guérison subjectif après 7ans était de 72 % et le taux global de satisfaction de 80 %. Les rares cas de reprise chirurgicale pour troubles urinaires ont été analysés, dont 0,9 % pour récidive de l’IUE et 0,3 % suite à une exposition de la bandelette. La tranche d’âge la plus élevée présentait le taux de récidive d’IUE et de dégradation fonctionnelle également le plus élevé.

Conclusion

Les résultats fonctionnels sont similaires à ceux publiés jusqu’ici dans la littérature, mais le taux de complication a été significativement plus faible. La dégradation avec le temps notée surtout après 80ans semble liée au vieillissement tissulaire.

Niveau de preuve

5.

Objectif

Sensibiliser les urologues au dépistage du syndrome de Klinefelter en consultation d’infertilité en dressant son phénotype habituel afin de l’orienter vers une démarche d’assistance médicale à la procréation, de prévenir et traiter les comorbidités associées et de gérer la découverte fréquente de nodules testiculaires échographiques.

Patients et méthode

Étude rétrospective sur 10ans des caractéristiques cliniques et paracliniques des patients ayant consulté pour infertilité et présentant un caryotype 47,XXY homogène ou en mosaïque.

Résultats

Cent quarante-neuf patients, âgés de 31,7ans [20,7–42,7], avaient tous une hypotrophie testiculaire bilatérale confirmée en échographie (en moyenne 3,72mL [–0,20–7,64]). Cent vingt-deux (81,9 %) présentaient des caractères sexuels secondaires normaux. Cent quarante et un (94,6 %) étaient azoospermiques et 8 (5,4 %) en oligospermie sévère (0,13 millions/éjaculat [–0,47–0,73]). Le dosage de la testostérone était normal bas en moyenne (3,12ng/mL [0,39–5,86]). Au total, 34,2 % des patients présentaient des nodules testiculaires infra-cliniques découverts en échographie. Une exérèse a été réalisée dans 12 cas confirmant des tumeurs à cellules de Leydig.

Conclusion

Le diagnostic de syndrome de Klinefelter peut être fait au décours d’une première consultation avec comme point d’appel « pathognomonique » une hypotrophie testiculaire bilatérale dans un tableau clinique souvent par ailleurs pauvre, complété d’une azoospermie ou oligospermie sévère. Ceci permet d’orienter rapidement les patients s’ils le souhaitent vers une assistance médicale à la procréation adaptée mais surtout de prévenir et traiter rapidement les comorbidités associées à ce diagnostic et de rassurer les patients sur la découverte de nodules testiculaires infra-cliniques.

Niveau de preuve

IV.

Introduction

La transplantation rénale se complique de fistule urinaire dans 2 à 5 % des cas et de sténose de la voie excrétrice dans 2 à 7,5 % des cas. L’objectif a été de réaliser une mise au point sur la prise en charge complexe de ces complications.

Méthode

Une recherche bibliographique en langue française et anglaise a servi de base au travail. Les débats menés sur le sujet lors du séminaire des urologues transplanteurs organisé par le Comité de transplantation de l’Association française d’urologie (CTAFU) ont permis d’enrichir la synthèse.

Résultats

Parmi les différents facteurs de sténoses et fistules de l’uretère en transplantation rénale, des phénomènes ischémiques au niveau du système complexe de vascularisation de l’uretère sont souvent en cause. Le diagnostic n’est pas toujours facile, et est fondé sur l’examen clinique, les examens biochimiques sanguins et urinaires, l’échographie et le scanner. La pyélographie ou l’urétéro-pyélographie rétrograde sont essentiels dans la prise en charge. Le traitement définitif est chirurgical : réimplantation urétéro-vésicale, anastomose urétéro-urétérale, anastomose pyélo-urétérale.

Conclusion

Les complications urologiques de la transplantation rénale n’impactent pas en général la survie du greffon tant que le traitement est adapté et réalisé sans retard. Le traitement chirurgical demeure complexe.

Introduction

Depuis une dizaine d’années, la toxine botulique de type A (BoNT-A) s’est imposée comme un traitement de référence de l’hyperactivité du détrusor neurologique. Chez ces malades dont le mode mictionnel est l’autosondage propre intermittent, les colonisations sont fréquentes et l’injection intradétrusorienne présente un risque septique.

Objectif

L’objectif principal de l’étude était d’étudier la prévalence des différents germes et leurs profils de résistance aux différentes classes d’antibiotique, dans une population de patients neurologiques, dont l’hyperactivité détrusorienne est traitée par injections endovésicales de BoNT-A.

Méthode

Cette étude épidémiologique prospective s’est déroulée de septembre à octobre 2012 dans un service de neuro-urologie et urodynamique. Quatre-vingts patients dont l’examen cytobactériologique des urines (ECBU) pré-intervention était valide selon le protocole du service ont été inclus.

Résultats

Quarante-quatre ECBU étaient positifs avec 45 germes identifiés. Un Escherichia coli était isolé dans 42,5 % des cas, 7,5 % de Klebsiella pneumoniae , 2,5 % de Citrobacter freundii et entérocoques et 1,25 % de Staphylococcus aureus . Une résistance aux pénicillines était mise en évidence dans 51,11 % des cas, aux céphalosporines de troisième génération dans 8,89 %, aux fluoroquinolones dans 28,89 % et aux sulfamides dans 24,44 %. Il n’existait pas de résistance à la fosfomycine.

Conclusion

Le germe le plus fréquent était l’E.  coli. Tous les germes isolés étaient sensibles à la fosfomycine.

Niveau de preuve

3.

Objectifs

La crise de colique néphrétique est une pathologie fréquemment rencontrée au cours des opérations extérieures (Opex) menées récemment par l’armée française et peut nécessiter un rapatriement sanitaire en métropole. Les soldats déployés dans les zones arides sont exposés à un risque accru de survenue de lithiases urinaires. Le but de notre étude est d’analyser les facteurs de risque, la fréquence et les modalités de prise en charge de la maladie lithiasique urinaire symptomatique chez les militaires français rapatriés pour colique néphrétique au cours de l’opération Serval.

Méthodes

Notre étude a porté sur les militaires français rapatriés du Mali pour colique néphrétique entre le 11 janvier et le 30 novembre 2013. Pour chaque patient, nous avons recensé : âge, sexe, date de déploiement, date de la crise, antécédents personnels et familiaux de lithiase urinaire, traitement médical initial, diagnostic et traitement au retour en France.

Résultats

Sur les 348 soldats rapatriés sanitaires en métropole durant cette période initiale de l’opération Serval, 41 l’ont été en raison d’une crise de colique néphrétique (11,7 %). Vingt-neuf pour cent des patients avaient un antécédent personnel de maladie lithiasique rénale symptomatique. Le temps moyen passé sur le territoire au moment de la crise était de 60jours (10–120jours). Quatre-vingt-quinze pour cent des patients étaient asymptomatiques à leur arrivée en France et 39 % des patients n’avaient pas de calcul retrouvé à la TDM. La taille moyenne des calculs retrouvés à l’imagerie était de 2,71mm (1–8mm). Une seule patiente (2 %) a nécessité un drainage par endoprothèse urétérale JJ.

Conclusion

Les militaires français participant à l’opération Serval sont exposés à de multiples facteurs favorisants la lithiase urinaire comme la déshydratation et les fortes températures. L’analyse de notre série révèle néanmoins que l’antécédent de maladie lithiasique rénal est le facteur favorisant principal et que le traitement médical a été efficace dans la quasi-totalité des cas de colique néphrétique. L’impact opérationnel lié à cette pathologie fréquente en zone sahélienne mérite une sensibilisation des praticiens de terrain au dépistage et à la prise en charge de cette pathologie en situation précaire et une réflexion des états-majors sur l’accès sur le théâtre d’opération à des moyens diagnostiques et thérapeutiques adaptés qui pourraient faciliter le retour à l’unité de combat.

Niveau de preuve

4.

Objectif

Le but de cette étude est de montrer la faisabilité et la tolérance de la lithotripsie extra-corporelle sans traitement antalgique.

Matériel et méthode

Un auto-questionnaire anonyme a été adressé aux 854 patients ayant bénéficié au cours de l’année 2012, dans notre service, de litrotripsie extra-corporelle pour calcul des voies urinaires. Aucun patient n’avait eu de traitement antalgique. Cet auto-questionnaire comprenait 7 items afin d’évaluer la symptomatologie douloureuse due au traitement. Après 15jours un courrier de rappel était envoyé.

Résultats

Le taux de réponse a été de 69 % (591/854). La lithotripsie extra-corporelle sans traitement antalgique a été le plus souvent bien supportée avec 70 % des patients trouvant le traitement peu ou pas douloureux à l’interrogatoire et 66,5 % de douleurs mineures (EVA≤4) L’évaluation moyenne de la douleur était de 3,6/10 sur échelle EVA. La douleur était souvent multifactorielle, liée au traitement lui-même, à la durée de la séance et à la position sur la table. L’anxiété semblait jouer un rôle également important sur la symptomatologie douloureuse, les patients trouvant le traitement significativement plus douloureux avec un EVA moyen à 4,5 contre 2,9 pour les patients non anxieux. Si une nouvelle séance de lithotripsie extra-corporelle était nécessaire, 53,4 % des patients ne demanderaient de traitement antalgique.

Conclusions

La lithotripsie extra-corporelle est un traitement qui peut facilement se faire sans traitement antalgique systématique permettant de faire ce geste en ambulatoire. En revanche, l’anxiété semblerait être un facteur prédictif important de mauvaise tolérance des séances et l’idée d’un traitement anxiolytique prophylactique en fonction du profil psychologique du patient permettrait ainsi une prise en charge des calculs urinaires moins agressive et moins coûteuse.

Niveau de preuve

5.

But

Rapporter notre expérience de l’utilisation de l’urétéroscopie souple-laser (URSS-L) dans le traitement des calculs rénaux et urétéraux.

Patients et méthodes

Nous avons effectué une étude rétrospective portant sur 191 calculs rénaux et/ou urétéraux traités au service d’urologie du nouvel hôpital civil (Strasbourg) sur une période de 2ans. En tout, 219 URSS-L ont été faites. Nous nous sommes intéressés aux indications de l’URSS-L, à ses complications, aux résultats du traitement et aux facteurs prédictifs de l’obtention d’un sans-fragment résiduel. Les complications postopératoires ont été rapportées selon la classification de Clavien-Dindo.

Résultats

Les indications étaient de première intention dans 62,3 % des cas, des échecs de LEC dans 26,2 % des cas et des échecs d’alcalinisation dans 5,2 % des cas. Comme complications peropératoires, nous avons eu un cas de désinsertion pyélo-urétérale et un cas de spasme bronchique à l’origine d’un arrêt de l’urétéroscopie. Des complications postopératoires sont survenues après 38 urétéroscopies (17,3 %). Tous grades confondus, elles étaient infectieuses dans 50 % des cas. Elles étaient de grade I, II, III, IV et V dans respectivement 5,9 ; 7,3 ; 2,7 ; 1,3 et 0 % des cas. Leur survenue n’était corrélée significativement ni à la taille des calculs ni au caractère uni- ou bilatéral de l’URSS-L. Le taux global de sans-fragment à trois mois était de 71,7 %. Les facteurs déterminant significativement l’obtention d’un sans-fragment résiduel étaient la taille du calcul rénal et l’expérience de l’opérateur.

Conclusion

Dans notre centre, l’URSS-L est de plus en plus utilisée en première intention du fait de sa faible morbidité et de ses excellents résultats surtout pour le traitement des calculs rénaux de moins de 20mm et des calculs urétéraux. Elle constitue une alternative de qualité à la NLPC dans les calculs rénaux de plus de 20mm.

Niveau de preuve

4.

Nous rapportons le cas d’une néphrectomie partielle polaire supérieure gauche avec urétérectomie totale laparoscopique robot assistée dans le cadre d’un système double urinaire symptomatique chez une adolescente. Une patiente âgée de 14ans avait une incontinence urinaire marquée par des fuites à l’effort. Le bilan morphologique (échographie et uro-IRM) montrait un système urinaire gauche double avec un pôle supérieur dysplasique et quasi non fonctionnel, dont le méga-uretère d’implantation ectopique expliquait la symptomatologie. Le premier temps de l’intervention était la néphrectomie partielle supérieure, avec la section du méga-uretère en arrière des vaisseaux polaires supérieurs permettant d’emporter l’uretère proximal dans la pièce de néphrectomie. Le second temps était l’urétérectomie, le méga-uretère a été disséqué puis sectionné à la radicelle au contact du paramètre utérin gauche. La patiente a été repositionnée entre les deux temps opératoires : passage du décubitus latéral droit au décubitus dorsal. La voie d’abord trans-péritonéale avait été choisie car elle offre un grand espace de travail et permet la dissection des uretères jusque dans leur portion pelvienne par un simple repositionnement des trocarts du robot sans incision supplémentaire et sans modification du champ opératoire. Les suites opératoires ont été simples avec une disparition des troubles urinaires. La chirurgie laparoscopique robot assistée est en cours de développement et d’évaluation en urologie pédiatrique et à notre connaissance, nous rapportons le premier cas en France de néphro-urétérectomie polaire supérieure robot-assistée selon cette technique chez un enfant. Dans le cas rapporté, nous montrons que la chirurgie mini-invasive robotique chez l’enfant pour traiter des uropathies malformatives est une technique sûre.

Objectif

Démontrer la faisabilité de la photovaporisation prostatique (PVP) par laser GreenLight 180W en ambulatoire par une étude prospective monocentrique.

Patients et méthodes

Cent quinze patients consécutifs éligibles à l’ambulatoire selon des critères prédéfinis (moins de 80ans, pas d’AVK, pas de diabète insulino-dépendant, accompagnement possible le soir) ont été évalués du 1^er mai 2012 au 30 juin 2013 après une prise en charge ambulatoire par PVP. Le critère principal était le taux d’ambulatoire ; les critères secondaires étaient les résultats fonctionnels et les complications à 3 mois ainsi que la satisfaction de l’ambulatoire.

Résultats

Parmi les patients, 93,1 % sont sortis le jour même. Les échecs étaient avant tout organisationnels : intervention trop tardive ou patient vivant seul (2 conversions et une complication peropératoire). On recensait 11,5 % de complications, toutes de Clavien 2, 3,48 % de réhospitalisations (essentiellement pour hématurie) et aucune réintervention. En revanche, 88,6 % se sont déclarés très satisfaits de la prise en charge ambulatoire.

Conclusion

Cette étude montre la faisabilité de la PVP en ambulatoire. C’est une option thérapeutique qui devrait être proposée à des patients sélectionnés.

Niveau de preuve

4.