Base bibliographique

But

Analyser la physiopathologie des adhérences et leur lien avec les douleurs pelviennes chroniques, ainsi que les moyens thérapeutiques et de prévention rapportés dans la littérature.

Matériel et méthod

Revue des articles publiés dans la base de données Medline (PubMed) et sélectionnés en fonction de leur pertinence scientifique.

Résultats

Les adhérences sont responsables d’une morbidité spécifique qui réunit les douleurs chroniques, les occlusions sur bride, l’infertilité, et un excès de morbidité en cas d’une nouvelle chirurgie. Les douleurs pelviennes chez les patients opérés peuvent être en rapport avec les adhérences postopératoires. L’échographie et l’IRM dynamique identifient les adhérences pariéto-intestinales, mais ne précisent pas si elles sont impliquées dans le tableau douloureux. La prévention des adhérences comprend le respect des règles chirurgicales spécifiques à l’abord laparoscopique et à la laparotomie, et l’utilisation des produits anti-adhérences. Ces produits diminuent les taux, l’étendue et le score global des adhérences ; leur efficacité a été prouvée par des études de bon niveau de preuve. Les patients présentant des douleurs abdomino-pelviennes susceptibles d’être dues aux adhérences peuvent bénéficier d’une adhésiolyse laparoscopique qui apporte une amélioration des symptômes douloureux dans plus de la moitié des cas, mais également expose à un taux variable de complications, comme les plaies digestives.

Conclusion

La décision d’une adhésiolyse doit être prise au cas par cas en fonction du rapport bénéfices/risques. La reformation des adhérences est un phénomène fréquent après l’adhésiolyse, et peut être réduit par l’utilisation des produits anti-adhérences.

Introduction

Les patients présentant des douleurs pelvipérinéales chroniques ont souvent des symptômes diffus mal systématisés et la démarche étiologique n’est pas toujours évidente. Le but de cet article a été de proposer un ensemble d’algorithmes diagnostiques pour aider la démarche étiologique des douleurs pelvipérinéales chroniques.

Matériel et méthodes

Une revue de la littérature a été réalisée en reprenant les articles publiés dans PubMed sur les douleurs pelvipérinéales chroniques. Les algorithmes diagnostiques ont été établis en partant d’un symptôme pour arriver aux syndromes.

Résultats

Les algorithmes des différentes douleurs chroniques ont été réalisés : douleur périnéale, douleur vésicale, douleur épididymotesticulaire, douleur inguinale, douleur uréthrale, douleur vulvaire, douleur pénienne, douleur sexuelle de l’homme, douleur sexuelle de la femme et douleur pelvipérinéale diffuse. Pour chaque algorithme une démarche clinique et paraclinique (examens complémentaires) a été proposée afin d’aboutir au diagnostic étiologique.

Conclusion

Les algorithmes proposés se veulent être une aide clinique et ne sont pas exhaustifs dans la démarche diagnostique des douleurs pelvipérinéales chroniques.

Introduction

Le traitement des patients présentant des douleurs pelvipérinéales chroniques est souvent complexe et fait intervenir de nombreux paramètres. Le but de cet article a été de proposer un ensemble d’algorithmes thérapeutiques pour aider dans la prise en charge thérapeutique des patients ayant des douleurs pelvipérinéales chroniques.

Matériel et méthodes

Une revue de la littérature a été réalisée en reprenant les articles publiés dans Pubmed sur les traitements des douleurs pelvipérinéales chroniques. Les algorithmes thérapeutiques ont été établis pour chaque syndrome douloureux.

Résultats

Les algorithmes thérapeutiques des différents syndromes douloureux chroniques ont été réalisés : syndrome douloureux canalaire du nerf pudendal, syndrome douloureux pelvien chronique, syndrome douloureux vésical, syndrome douloureux vulvaire, syndrome douloureux épididymo-testiculaire, syndrome douloureux pelvien complexe. Pour chaque algorithme, une prise en charge thérapeutique a été proposée.

Conclusion

Les algorithmes proposés se veulent être une aide clinique et ne sont pas exhaustifs dans la prise en charge thérapeutique des patients ayant des douleurs pelvipérinéales chroniques.

Objectif

Comprendre les mécanismes impliquées dans la régulation des phénomènes douloureux issus de la région pelvipérinéale.

Matériel méthodes

Description des voies anatomiques empruntés dans la transmission des messages douloureux et des mécanismes physiologiques de contrôle de la douleur.

Résultats

Le pelvis et le périnée ont une innervation différente. Le pelvis est innervé par des structures sympathiques, le périnée par des structures appartenant au système somatique issu des racines sacrées (et nerf pudendal) et au système végétatif sympathique issu de la région thoracolombaire. Il existe des systèmes de régulation du message douloureux à tous les étages du système nerveux : deux sont essentiels : l’un situé au niveau des cornes dorsales de la moelle (gate control ), l’autre au niveau supra médullaire (système inhibiteur descendant). À travers une série de filtres et d’amplificateurs, le message douloureux sera intégré et analysé au niveau du cortex cérébral, en interconnexion avec différentes aires impliquant la mémoire et l’émotion notamment.

Conclusion

Il faut bien différencier ce qui revient à l’excès de nociception de ce qui revient à un dysfonctionnement des systèmes de régulation de la douleur (exemple des douleurs neuropathiques). La définition de la douleur : « expérience sensorielle et émotionnelle désagréable liée à une lésion tissulaire existante ou potentielle ou décrite en termes d’une telle lésion » montre bien qu’il faut admettre que toute douleur n’est pas forcément lié à une cause persistante et visible. La connaissance des phénomènes de convergence entre les voies nerveuses des différents systèmes et des organes pelviens permet d’expliquer la diffusion possible des messages douloureux viscéraux et les interactions entre organes. La connaissance des systèmes anatomiques est indispensable au décryptage de la description de la douleur par le patient, la connaissance des modes de contrôle de la douleur est indispensable à l’adaptation des stratégies thérapeutiques (médicaments, neurostimulation, thérapies psychocomportementales…).

Objectif

Démembrer les douleurs pelvipérinéales complexes et proposer un schéma de prise en charge adapté aux symptômes.

Matériel et méthodes

Analyse de la littérature consacrée aux différentes douleurs pelviennes fonctionnelles.

Résultats

On retrouve une fréquence élevée d’associations des pathologies douloureuses pelviennes entre elles ; syndrome douloureux de la vessie (cystite interstitielle), syndrome de l’intestin irritable, douleurs de l’endométriose, vulvodynie, syndrome douloureux pelvien chronique (prostatite chronique). Les douleurs pelviennes sont souvent associées aux pathologies douloureuses type fibromyalgie ou syndrome douloureux régional complexe (algodystrophie). Les mécanismes physiopathologiques impliquées dans ces pathologies sont toutes très proches évoquant un élément déclenchant, une inflammation neurogène, des réponses réflexes musculaires et végétatives, une hypersensibilisation centrale, des réactions émotionnelles et des conséquences bio-psychosociales.

Discussion

Le concept de douleur viscérale évolue et devant des douleurs pelviennes complexes, de façon pragmatique, on peut isoler des composantes d’ordre neuropathique, des composantes de syndrome douloureux régional complexe, des composantes d’hypersensibilisation, des composantes émotionnelles proches d’un syndrome de stress post-traumatique.

Conclusions

Quand on ne peut expliquer la douleur par une pathologie de l’organe, il faut considérer que la douleur s’exprime à travers l’organe. La douleur pelvipérinéale chronique peut s’autonomiser, un démembrement de ses mécanismes permettra d’envisager des propositions thérapeutiques personnalisées.

But

Lister les éléments cliniques et étiopathogéniques à prendre en compte dans l’analyse d’une douleur épididymo-testiculaire.

Matériel et méthode

Étude des articles publiés sur le thème dans la base de donnée Medline^® (PubMed^®) et sélectionnés en fonction de leur pertinence scientifique.

Résultats

Le bilan d’une douleur épididymo-testiculaire chronique est essentiellement clinique et doit permettre : (1) d’éliminer une pathologie urologique locale ; (2) d’évoquer un processus neurologique sur les caractéristiques sémiologiques de la symptomatologie ; (3) d’évoquer les atteintes nerveuses tronculaires grâce à l’analyse des antécédents et des cicatrices ; (4) de dépister les douleurs projetées, notamment d’origine rachidienne et thoracolombaires. Le lien de causalité entre les kystes épididymaires, les séquelles d’intervention et d’infection locale et les douleurs épididymo-testiculaires chroniques n’est pas établi avec certitude. Le bloc anesthésique du cordon spermatique à titre de test diagnostique doit être effectué avant tout geste invasif.

Conclusion

Le point fondamental est de savoir faire la distinction entre des douleurs épididymo-testiculaires et des douleurs du scrotum car le testicule est un organe d’origine abdomino-pelvienne et non périnéale, d’innervation sympathique et non sacrée. L’absence d’étiologie organique ou iatrogène évidente doit faire rechercher des manifestations cliniques témoignant d’une hypersensibilisation à la douleur. L’analyse d’une douleur épididymo-testiculaire chronique nécessite donc une démarche clinique globale qui doit prendre en compte tous les aspects de la douleur y compris ses composantes fonctionnelles et émotionnelles.

Objectifs

Connaître les caractéristiques des douleurs neuropathiques. Connaître les pathologies des nerfs somatiques les plus fréquemment rencontrés dans le cadre des douleurs pelvipérinéales chroniques.

Matériel méthodes

Analyse de la littérature consacrée aux névralgies du périnée et du pelvis.

Résultats

Le diagnostic de douleurs pelvipérinéales en rapport avec une atteinte des nerfs somatiques est avant tout clinique. La topographie de la douleur, ses caractéristiques (brûlures, paresthésies…) permettront de la rattacher au territoire neurologique impliqué. Les examens complémentaires sont relativement peu contributifs. Deux grands systèmes prennent en charge cette région : les racines sacrées d’où naissent le nerf pudendal et le nerf cutané postérieur de la cuisse, les racines thoracolombaires d’où naissent les nerfs ilio-inguinal, ilio-hypogastrique, génitofémoral et obturateur. Le premier système est avant tout périnéal, le second avant tout inguinopérinéal antérieur.

Discussion

La névralgie pudendale est la douleur la plus fréquente et la plus invalidante, elle est évoquée devant une douleur unie ou bilatérale du périnée antérieur ou postérieur, à type de brûlure, aggravée en position assise, soulagée debout et sans douleur nocturne. Elle est en rapport avec un mécanisme de compression nerveuse d’origine ligamentaire. La névralgie clunéale inférieure est une douleur plutôt ischiatique et latéropérinéale, elle s’accompagne parfois d’une atteinte dans un territoire sciatique tronqué, ces projections correspondent au nerf cutané postérieur de la cuisse, l’atteinte peut être en rapport avec un syndrome du muscle piriforme ou avec une pathologie ischiatique. Les atteintes des racines sacrées ne prennent pas un caractère aigu, elles s’accompagnent d’hypoesthésie sacrée et de troubles urinaires, anorectaux ou sexuels. Les douleurs des nerfs ilio-inguinaux, ilio-hypogastriques et génitofémoraux sont en général, le fait de traumatismes chirurgicaux avec des cicatrices pariétales si elles sont parfois difficiles à différencier les unes des autres, l’important est de penser à réaliser un bloc anesthésique local sur le point gâchette retrouvé au niveau de la cicatrice. Les douleurs projetées d’origine rachidienne par dérangement intervertébral mineur thoracolombaires se projettent au niveau inguinal, du pubis, de la grande lèvre et parfois du trochanter, elles ne s’expriment que par leurs projections douloureuses et ce n’est que l’examen clinique de principe, centré sur la région thoracolombaire, qui trouvera des signes locaux (douleurs étagées des articulaires postérieures, cellulalgie).

Objectif

Faire le point sur les douleurs projetées pseudoviscérales et le syndrome de Maigne.

Matériel et méthodes

Ce travail est une revue de la littérature ayant utilisé la base de données bibliographique Medline (National Library of Medicine). Les termes de recherche étaient soit les mots-clés issus du medical subject heading (MeSH) (referred pain , low back pain , pelvic pain , abdominal pain ), soit des termes issus du titre ou du résumé. Les termes ont été utilisés seuls ou combinés avec l’opérateur « ET ». La recherche a porté de 1990 à nos jours.

Résultats

Les douleurs projetées sont ressenties à distance de la lésion causale. En urologie, une douleur projetée sur la zone testiculaire peut être d’origine rénale, digestive ou vertébrale. Un exemple de douleur projetée pseudoviscérale est le syndrome de la charnière dorsolombaire décrit par Robert Maigne. Dans ce syndrome, la douleur ne se situe pas au niveau de la charnière dorsolombaire mais plus bas, dans la région lombosacrée ou sacro-iliaque. Ce syndrome peut également être responsable de douleurs abdominales basses pseudoviscérales, d’infiltrats cellulalgiques, de pseudotendinites et de cordons myalgiques dans un territoire métamérique concerné. La cause habituelle du syndrome de Maigne est un dérangement intervertébral mineur au niveau articulaire postérieur, le plus souvent sur le segment T12-L1. Seul un examen clinique attentif permet la mise en évidence d’un segment vertébral douloureux.

Conclusion

La topographie d’une douleur n’est pas toujours un indicateur fiable de l’organe ou de la région qui souffre. L’interrogatoire et un examen clinique attentif permettent le diagnostic de douleurs projetées et notamment, dans le syndrome de Maigne, orientent vers le segment vertébral dorsolombaire en souffrance.

Objectif

Décrire les étiologies des douleurs péniennes chroniques non carcinologiques.

Matériel et méthodes

Ce travail est une revue de la littérature ayant utilisé la base de données bibliographique Medline (National Library of Medicine). Les termes de recherche étaient soit les mots-clés issus du medical subject heading (MeSH) (pain , penis , penile diseases ), soit des termes issus du titre ou du résumé. Les termes ont été utilisés seuls ou combinés avec l’opérateur « ET ». La recherche a porté de 1990 à nos jours.

Résultats

L’interrogatoire et l’examen clinique sont les éléments essentiels du bilan des douleurs péniennes chroniques. Les étiologies de ces douleurs comprennent des pathologies locales, des douleurs projetées, neuropathique, psychologiques ou psychiatriques, et le syndrome douloureux pénien. Les douleurs neuropathiques sont liées au syndrome de compression du nerf dorsal de la verge, issu du nerf pudendal, au bord inférieur du pubis. Ce syndrome favorisé par le cyclisme peut également être responsable d’une diminution de la sensibilité du gland et de la verge, de paresthésies génitales (engourdissements) et parfois d’une dysfonction érectile. Le syndrome douloureux pénien, défini comme une douleur située au niveau du pénis mais dont l’origine n’est pas urétrale, sans infection prouvée ni autre pathologie évidente, est un diagnostic d’élimination.

Conclusion

Le diagnostic des douleurs péniennes chroniques non carcinologiques est essentiellement clinique. Le syndrome de compression du nerf dorsal de la verge entre dans le cadre de ces douleurs dont le syndrome douloureux pénien reste un diagnostic d’exclusion.

Introduction

La névralgie pudendale est une entité récente maintenant reconnue. Douleur invalidante, d’évolution chronique, elle relève d’un syndrome canalaire pelvipérinéal.

Matériel et méthodes

Étude de la littérature à travers les publications référencées Medline consacrées au sujet.

Résultats

Le diagnostic est purement clinique et repose sur des critères consensuels simples (Critères de Nantes) : douleur siégeant dans le territoire anatomique du nerf, aggravée en position assise, ne réveillant pas habituellement la nuit, ne s’accompagnant pas d’hypoesthésie périnéale objective et dont le bloc anesthésique du nerf réalisé au niveau de l’épine sciatique est positif.

Conclusion Le diagnostic de névralgie pudendale est facile quand le tableau reste limité aux critères diagnostiques. Ces critères sont tous indispensables au diagnostique. Il existe, cependant, souvent des signes associés urinaires, anorectaux, sexuels, neuromusculaires, des signes d’hypersensibilisation qui vont complexifier la démarche diagnostique et la prise en charge thérapeutique.

But

Colliger les principaux éléments cliniques et étiopathogéniques à prendre en compte dans l’analyse de l’ensemble des douleurs chroniques de siège pelvi-périnéal associées à une activité sexuelle, aussi bien chez l’homme que chez la femme.

Sujets et méthodes

Étude des articles et des conférences de consensus publiés sur le thème dans la base de donnée Medline (PubMed), et sélectionnés en fonction de leur pertinence scientifique.

Résultats

Chez la femme, seule la dyspareunie a fait l’objet d’une définition consensuelle. La dyspareunie profonde doit faire rechercher une pathologie organique des organes pelviens, une endométriose, un syndrome de vessie douloureuse, des adhérences. La dyspareunie superficielle peut entrer dans le cadre d’une vestibulodynie provoquée. Le vaginisme peut être en rapport avec une pathologie locale mais aussi témoigner d’un excès de nociception. Chez l’homme, une douleur à l’éjaculation doit faire éliminer une pathologie locale urologique. Elle peut être aussi d’origine iatrogène ou s’intégrer dans le cadre d’un syndrome douloureux pelvien chronique. Bien que peu documentées, d’autres douleurs pelvi-périnéales provoquées ou non par les rapports sexuels existent chez l’homme.

Conclusion

Le bilan de ces dysfonctions sexuelles repose avant tout sur l’interrogatoire et l’examen clinique. En l’absence d’affections organiques qui doivent être systématiquement dépistées, ces douleurs entrent dans le cadre de pathologies fonctionnelles. Elles imposent alors une démarche clinique globale prenant en compte tous les aspects de la douleur, y compris émotionnels.

Objectif

Décrire la symptomatologie, l’étiopathogénie et le diagnostic différentiel du syndrome douloureux urétral.

Matériel et méthodes

Ce travail est une revue de la littérature ayant utilisé la base de données bibliographique Medline (National Library of Medicine). Les termes de recherche étaient soit les mots clés issus du medical subject heading (MeSH), (urethra, pain ), soit des termes issus du titre ou du résumé. Les termes ont été utilisés seuls ou combinés avec l’opérateur « ET ». La recherche a porté de 1990 à nos jours.

Résultats

Le syndrome douloureux urétral est une douleur urétrale récurrente survenant habituellement lors de la miction, parfois en dehors, accompagnée d’une pollakiurie diurne et nocturne, en l’absence d’infection prouvée ou d’une autre pathologie évidente. Son origine est imprécise mais il pourrait s’agir d’une forme débutante, précoce, d’une cystite interstitielle/syndrome douloureux vésical. Il s’agit d’un diagnostic d’exclusion et face à des douleurs de l’urètre et des troubles mictionnels, certaines pathologies d’organe ou tissulaires plus courantes et mieux connues doivent être éliminées par un bilan urogynécologique (infection génitale et surtout urinaire, sténose de l’urètre, tumeur de vessie ou de l’urètre, vessie hyperactive, lithiases du bas appareil urinaire ou termino-urétérale).

Conclusion

L’origine du syndrome douloureux urétral est imprécise. Face à des douleurs de l’urètre et des troubles mictionnels, ce syndrome reste un diagnostic d’exclusion.

Introduction

Le syndrome douloureux vésical est défini comme étant une douleur pelvienne chronique évoluant depuis plus de six mois, entraînant un inconfort perçu en relation avec la vessie et accompagné par des envies persistante et forte d’uriner ou une pollakiurie. Le but de cet article a été de faire une mise au point sur la prise en charge diagnostique du syndrome douloureux vésical.

Patients et méthodes

Une revue exhaustive de la littérature a été réalisée en reprenant les articles publiés dans Pubmed sur la prise en charge diagnostique du syndrome douloureux vésical.

Résultats

Initialement le syndrome douloureux vésical était défini par une douleur liée au remplissage vésical mais qui a évolué vers une douleur en relation avec la vessie accompagnée de symptômes urinaires (besoin persistant ou pollakiurie). Le diagnostic de syndrome douloureux vésical est basé sur l’interrogatoire et la réalisation de calendrier mictionnel. La réalisation d’une cystoscopie sous anesthésie générale est l’examen indispensable pour confirmer le diagnostic. Classiquement, cet examen met en évidence des glomérulations de la muqueuse vésicale et des lésions de Hunner. Il permet dans le même temps de réaliser des biopsies de vessie et une hydrodistension vésicale qui sont les premiers éléments de la prise en charge de ce syndrome douloureux. Les autres examens complémentaires: imagerie, bilan urodynamique, biologie, cytologie ne sont pas indispensable au diagnostic mais sont utiles pour le diagnostic différentiel car le syndrome douloureux vésical reste un diagnostic d’exclusion.

Conclusion

Le diagnostic du syndrome douloureux vésical est essentiellement clinique associée à la réalisation d’une endoscopie vésicale au bloc opératoire sous anesthésie avec des biopsies vésicales et test d’hydrodistension courte.

Objectif

Faire le point sur le diagnostic et l’étiopathogénie de la prostatite chronique (PC) bactérienne et du syndrome douloureux pelvien chronique (SDPC).

Matériel et méthodes

Ce travail est une revue de la littérature ayant utilisé la base de données bibliographiques Medline (National Library of Medicine). Les termes de recherche étaient soit les mots-clés issus du medical subject heading (MeSH) (microbiology , pelvic pain , prostatitis ), soit des termes issus du titre ou du résumé. Les termes ont été utilisés seuls ou combinés avec l’opérateur « ET ». La recherche a porté de 1990 à nos jours.

Résultats

La PC bactérienne est une infection chronique ou récidivante de la prostate par des agents bactériens. Elle constitue environ 5 à 10 % de l’ensemble des PC. Le SDPC est une douleur pelvienne génito-urinaire sans bactéries évoluant depuis au moins trois mois, parfois associée à des troubles mictionnels et sexuels. Bien que la prostate ne semble pas impliquée dans toutes les douleurs pelvipérinéales chroniques de l’homme, le terme de PC reste le plus souvent accolé à celui de SDPC (PC/SDPC). La PC/SDPC retentit sur la qualité de vie. Son étiopathogénie précise reste méconnue mais l’infection et l’inflammation prostatiques pourraient être impliquées, non pas comme causes directes, mais comme éléments initiateurs d’un phénomène neurologique d’hypersensibilisation. L’évaluation d’une PC/SDPC comporte un interrogatoire complété par un questionnaire National Institutes of Health - Chronic Prostatitis Symptom Index (NIH-CPSI), un examen clinique, un ECBU et une débitmétrie mictionnelle couplée à une mesure du résidu post-mictionnel. Les autres explorations sont optionnelles et ont pour objectif d’éliminer d’autres diagnostics urologiques. L’épreuve microbiologique fractionnée de Meares et Stamey doit être abandonnée au profit d’un test simplifié comportant une analyse d’urines avant et après massage prostatique. Toutefois les indications de ce test sont limitées aux patients suspects de PC bactérienne ou présentant une bactériurie lors de l’ECBU.

Conclusion

La PC bactérienne ne représente qu’environ 5 à 10 % de l’ensemble des PC. À la terminologie habituelle de PC non bactérienne s’est substituée celle de SDPC ou PC/SDPC de l’homme afin de sortir cette pathologie du cadre strict de la prostate. Malgré sa prévalence et son retentissement sur la qualité de vie et la sexualité, la PC/SDPC reste mal connue et continue de poser des problèmes diagnostiques.

Matériel et méthodes

Étude des articles de la littérature consacrée aux aspects musculosquelettiques de douleurs pelvipérinéales.

Résultats

Définitions des dysfonctionnements du plancher pelvien, de la notion d’hypertonie périnéale, de la notion de douleurs myofasciales et de points gâchettes musculaires (trigger points), de la notion de fibromyalgie.

Conclusion

Les douleurs musculosquelettiques sont surement très sous-estimées dans l’approche des douleurs pelvipérinéales chroniques. Leur physiopathologie font intervenir des troubles de l’équilibre lombopelvifémoral, des douleurs myofasciales caractérisées par la présence de trigger points dont la physiopathologie reste très discutée : pathologie strictement musculaire, réaction à des réactions inflammatoires de voisinage source d’hypersensibilisation, ou simples témoins d’une hypersensibilisation centrale dans le cadre d’une douleur chronique maladie.

Objectif

Faire le point sur les aspects médicolégaux des douleurs pelvipérinéales chroniques.

Matériel et méthodes

Ce travail est une revue de la littérature et du Code français de la santé publique. La revue de littérature a utilisé la base de données bibliographique Medline (National library of Medicine). Les termes de recherche étaient soit les mots-clés issus du medical subject heading (MeSH) (forensic medicine , legislation , pelvic pain , postoperative pain ), soit des termes issus du titre ou du résumé. Les termes ont été utilisés seuls ou combinés avec l’opérateur « ET ». La recherche a porté de 1990 à nos jours.

Résultats

Les douleurs pelvipérinéales chroniques sont concernées par plusieurs aspects médicolégaux : la prise en charge de la douleur est une obligation légale, des douleurs pelvipérinéales chroniques peuvent compliquer certains gestes chirurgicaux et faire l’objet de plaintes des patients, certains traitements médicaux ou chirurgicaux des douleurs pelvipérinéales chroniques ne disposent pas d’autorisation de mise sur le marché (AMM) ou de validation scientifique à haut niveau de preuve, ce qui expose à des risques médicolégaux. La loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé précise certaines obligations. Tout médecin doit respecter les bonnes pratiques professionnelles conformes au Code de déontologie et aux données de la science. Tout chirurgien est tenu de donner au patient une information loyale, claire et appropriée sur les risques d’une intervention proposée, notamment sur les risques éventuels de douleurs. La remise de documents écrits est souhaitable. Tout médecin doit contracter une assurance responsabilité civile professionnelle. La vasectomie contraceptive, susceptible de se compliquer de douleurs, est un cas particulier puisque soumise à la loi du 4 juillet 2001 qui stipule l’obligation, pour le médecin, d’une information préalable avec remise d’un dossier écrit et, pour le patient, de confirmer sa demande par écrit après un délai de réflexion de quatre mois.

Conclusion

Dans le domaine des douleurs pelvipérinéales chroniques, les implications médicolégales sont nombreuses et importantes à intégrer. Elles nécessitent le respect des bonnes pratiques cliniques et des dispositions légales notamment de la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé.

Objectif

Faire le point sur les définitions et les classifications des douleurs pelvipérinéales chroniques. Introduire les notions de syndromes douloureux pelvipérinéaux chroniques et d’approche diagnostique et étio-pathogénique globale.

Matériel et méthodes

Ce travail est une revue de la littérature ayant utilisé la base de données bibliographique Medline (National library of medicine). Les termes de recherche étaient soit les mots clés issus du medical subject heading (MeSH) [classification , complex regional pain syndrome , fibromyalgia , myofascial pain syndromes , neuralgia , pelvic pain , post-operative pain , prostatitis , referred pain , syndrome ] soit des termes issus du titre ou du résumé. Les termes ont été utilisés seuls ou combinés avec l’opérateur « ET ». La recherche a porté de 1990 à nos jours.

Résultats

Les douleurs pelvipérinéales chroniques ne sont pas seulement des symptômes localisés à une région anatomique évoluant depuis trois à six mois mais des pathologies à part entière, complexes, multidimensionnelles, associant des phénomènes psychologiques, organiques et psychosomatiques, dénommées « syndromes douloureux pelvipérinéaux chroniques ». Ces syndromes sont sources de handicaps, d’altérations de la qualité de vie, et induisent une consommation importante de soins et d’arrêts de travail. Ils altèrent la personnalité du patient et influent sur son comportement, sa vie sexuelle, familiale, sociale et professionnelle. Face à ces syndromes la démarche clinique habituelle à la recherche d’une pathologie d’organe ou tissulaire, responsable d’un excès de nociception, est négative. L’approche de ce type de douleurs se veut beaucoup plus globale et consiste à rechercher des perturbations de la régulation des messages douloureux pelvipérinéaux et du fonctionnement (« dysfonctions ») de l’organe ou de la structure touchée.

Conclusion

Les définitions et classifications actuelles des douleurs pelvipérinéales chroniques intègrent les concepts de syndromes, de pathologies fonctionnelles et d’approche globale. Elles s’éloignent du cadre strict des organes et des processus médicaux habituels (infectieux, inflammatoires, métaboliques, endocriniens) et recentrent les pathologies douloureuses sur la douleur elle-même et les symptômes associés.

But

Connaître l’opinion des urologues français concernant la place des douleurs pelvipérinéales chroniques au sein de leur activité clinique, leur organisation de prise en charge, leur niveau de connaissance estimé et leurs besoins de formations ressentis sur ce thème.

Matériel et méthodes

Huit cent soixante dix-huit urologues membres de l’Association française d’urologie, exerçant en France, ont été sollicités pour remplir un questionnaire en ligne sur leurs habitudes de pratique concernant les douleurs pelvipérinéales chroniques.

Résultats

Trois cent cinquante-deux urologues ont répondu (taux de réponse 40 %). Pour près de 20 %, les douleurs pelvipérinéales chroniques représentaient plus de 5 % de leur activité de consultation. Plus de la moitié voyait entre 20 et 100 nouveaux cas de douleurs pelvipérinéales chroniques par an. Plus de trois quarts estimaient leur niveau de connaissance sur les douleurs pelvipérinéales chroniques passable, voire insuffisant. Trois quarts des urologues souhaiteraient disposer d’un avis d’autres spécialistes pour plus d’un patient sur quatre. Plus de 56 % estimaient que l’organisation de leur activité de consultation ne permettait pas une prise en charge adéquate de ce type de patient. La majorité estimait utile de développer des actions de formation supplémentaires spécifiques.

Conclusion

Cette enquête démontre que les douleurs pelvipérinéales chroniques sont fréquentes dans la pratique urologique mais que les urologues s’estiment mal formés et pas assez bien organisés pour une prise en charge optimale de ces pathologies.

But

Lister les principales thérapies parallèles mises en œuvre pour traiter les douleurs pelvi-périnéales chroniques décrites dans la littérature et analyser leur efficacité au vu des données publiées.

Matériel et méthode

Revue des articles publiés sur le thème dans la base de donnée Medline (PubMed) et des conférences de consensus, sélectionnés en fonction de leur pertinence scientifique.

Résultats

Les stratégies adaptatives développées par les patients ont un rôle favorable sur une meilleure autogestion des douleurs. Il existe des données en faveur d’un effet bénéfique d’un apport calorique équilibré, des modifications des habitudes alimentaires et de l’apport de certains compléments alimentaires, notamment pour le syndrome douloureux vésical/cystite interstitielle et le syndrome douloureux pelvien chronique/prostatite chronique. Des résultats bénéfiques mais non durables ont été rapportés avec l’acunpuncture pour le syndrome douloureux pelvien chronique, l’endométriose, le syndrome de vessie douloureuse/cystite interstitielle, le syndrome urétral. Il n’y a pas de données probantes pour l’homéopathie et la mésothérapie.

Conclusions

La plupart des traitements médicaux alternatifs représentent une option thérapeutique potentiellement valable comme traitement de recours ou d’appoint des douleurs pelvi-périnéales chroniques. Ils nécessitent les mêmes critères scientifiques d’évaluation et de validation que ceux mis en œuvre pour les traitements conventionnels.

But

Analyser la physiopathologie et les expressions cliniques des douleurs pelvipérinéales chroniques en rapport avec une endométriose ainsi que leurs prises en charge.

Matériel et méthode

Revue des articles et des conférences de consensus publiés sur le sujet dans la base de données Medline^® (PubMed^®).

Résultats

Il existe une certaine corrélation entre l’importance des lésions d’endométriose et la sévérité des douleurs pelviennes. Cependant, en cas de douleurs chroniques, les lésions d’endométriose retrouvées ne sont pas toujours la seule étiologie. Le bilan d’imagerie fait appel principalement à l’échographie transvaginale et à l’IRM. Les patientes présentant une endométriose douloureuse doivent être traitées. Le traitement médical hormonal visant à obtenir une aménorrhée est recommandé pour améliorer les dysménorrhées, les dyspareunies et les douleurs chroniques. L’endométriose doit autant que possible être confirmée histologiquement ou chirurgicalement avant un traitement prolongé. L’aménorrhée thérapeutique postopératoire prolongée réduit de manière significative les récidives des lésions et celles des douleurs. Le traitement chirurgical est efficace sur les symptômes douloureux et est recommandé en cas d’endométriose douloureuse. Sa réalisation est recommandée sous réserve d’un rapport bénéfice/risque individuel favorable.

Conclusion

Le traitement chirurgical doit viser l’amélioration des symptômes plutôt que l’exérèse systématique de toutes les lésions d’endométriose à n’importe quel prix. Le diagnostic précoce de l’endométriose représente un enjeu de santé publique.

But

Synthétiser les données épidémiologiques et médico-économiques concernant les douleurs pelvi-périnéales chroniques en urologie.

Matériel

Étude des articles publiés sur le thème dans la base de donnée Medline (PubMed) et sélectionnés en fonction de leur pertinence scientifique.

Résultats

Les prévalences sont d’environ 10 000/100 000 pour le syndrome douloureux pelvien chronique/prostatite chronique, 239 à 306/100 000 pour le syndrome douloureux vésical/cystite interstitielle, 15 000 à 20 000/100 000 pour les douleurs épididymo-testiculaires après vasectomie, 14 000/100 000 pour la dyspareunie profonde de la femme, 1000 à 9000/100 000 pour les douleurs en rapport avec l’éjaculation ou l’orgasme chez l’homme, 15 000 à 21 500/100 000 pour les douleurs pelviennes chroniques de la femme dont un tiers en rapport avec une endométriose. La fréquence des autres douleurs pelvi-périnéales chroniques est peu documentée. L’impact économique est comparable aux coûts engendrés par d’autres pathologies chroniques très répandues avec des coûts nettement supérieurs à ce qu’auraient pu laisser présager les taux de prévalence.

Conclusion

La fréquence des associations de pathologies pelviennes entre elles, leurs facteurs de risques, terrains et comorbidités communs suggèrent une possible origine physiopathologique commune. Ces données épidémiologiques soulignent l’intérêt d’une vision multidisciplinaire des douleurs pelvi-périnéales chroniques pour une meilleure compréhension des mécanismes incriminés sous-tendant la prise en charge thérapeutique.

Objectif

Décrire les outils permettant l’évaluation des douleurs pelvipérinéales chroniques et préciser leurs indications.

Matériel et méthodes

Ce travail est une revue de la littérature ayant utilisé la base de données bibliographique Medline (National Library of Medicine). Les termes de recherche étaient soit les mots-clés issus du Medical subject heading (MeSH) (pelvic pain, pain measurement, prostatitis, quality of life ) soit des termes issus du titre ou du résumé. Les termes ont été utilisés seuls ou combinés avec l’opérateur ET. La recherche a porté de 1990 à nos jours.

Résultats

Les échelles et questionnaires proposés au patient constituent une aide à l’évaluation clinique de leur douleur chronique. Ils ne se substituent pas à l’interrogatoire et ne permettent pas de porter un diagnostic. Les principaux outils d’évaluation clinique comportent des échelles d’intensité, des schémas topographiques, une évaluation descriptive (sensorielle et affective), une évaluation du retentissement (sur le sommeil, les activités de la vie quotidienne, la qualité de vie et le comportement) et une évaluation de l’humeur et de l’anxiété. S’ajoutent à ces outils des questionnaires spécifiques développés dans les domaines de la cystite interstitielle/syndrome douloureux vésical et de la prostatite chronique/syndrome douloureux pelvien chronique. Ces questionnaires spécifiques ont pour objectifs l’évaluation de la sévérité des symptômes, l’appréciation de la gêne liée aux symptômes et du retentissement sur la qualité de vie, le suivi de l’évolution et de la réponse thérapeutique.

Conclusion

La pratique quotidienne nécessite d’utiliser des outils rapides et faciles à utiliser. Il est recommandé de privilégier les échelles d’intensité type échelle visuelle analogique (EVA) ou numériques, les schémas corporels et des questionnaires abrégés type version courte du questionnaire sur la douleur de Saint-Antoine (QDSA) ou questionnaire concis sur les douleurs (QCD).

Objectif

Savoir ce qu’est une exploration électrophysiologiques, ce qu’elle explore, ce que l’on eut en attendre dans le domaine de la douleur pelvipérinéale et en connaître les limites.

Matériel, méthodes

Exposé des techniques habituellement utilisées pour évaluer les nerfs somatiques de la région pelvipérinéale (électromyogramme analytique vitesses de conduction nerveuse, réflexologie), de leurs applications et de leurs difficultés d’interprétation.

Résultats

Les examens permettent de retrouver des signes en faveur d’une souffrance neurogène périphérique, de préciser le type d’atteinte axonale et/ou démyélinisante, d’apporter des arguments topographiques sur le type de tronc ou de racine nerveuse impliquée (nerf pudendal, racines sacrées, nerf ilio-inguinal ou ilio-hypogastrique, nerf génitofémoral, nerf obturateur).

Conclusion

Les techniques utilisées demandent une bonne expertise. Ces examens peuvent aider à mieux comprendre certaines douleurs mais ils manquent de sensibilité et de spécificité. Les conclusions de l’interprétation des examens nécessitent une bonne corrélation avec les données clinques.

Introduction

La douleur chronique postopératoire a été définie comme étant une douleur développée dans les suites d’une intervention chirurgicale, évoluant depuis au moins deux mois, excluant une cause organique (évolution carcinologique ou une infection chronique) ou préexistante. Le but de cet article a été de faire une mise au point sur les facteurs de risque et la prévention des douleurs pelvipérinéale chronique postopératoire.

Matériel et méthodes

Une revue de la littérature a été réalisée en reprenant les articles publiés dans PubMed sur les facteurs de risque et la prévention des douleurs pelvipérinéales chroniques postopératoires.

Résultats

Les douleurs chroniques postopératoires sont fréquentes, invalidantes et couteuses. Elles sont générées par une alchimie complexe qui fait interréagir de façon variable : l’acte chirurgical proprement dit (la zone opérée, la prise en charge périopératoire, la pathologie ayant motivé l’acte opératoire) et le patient lui-même (âge, sexe, génétique, pathologies associées, histoire personnelle). La plurifactorialité du phénomène plaide pour une prise en charge transdisciplinaire avec la prévention et la diminution des principaux facteurs de risques. De même, une prise en charge adaptée de la douleur aiguë postopératoire a un impact majeur sur l’éventuelle chronicité de la douleur.

Conclusion

Une bonne connaissance des facteurs de risque et une prévention adaptée peut permettre de diminuer l’incidence et les conséquences des douleurs chroniques postopératoires.

Objectif

Lister les actions envisageables pour optimiser la qualité des soins urologiques des patients souffrant de douleur pelvipérinéales chroniques, en s’appuyant sur les recommandations pour l’accréditation et l’évaluation des pratiques professionnelles (EPP).

Matériel et méthodes

Les textes législatifs concernant l’accréditation et l’EPP ainsi que les recommandations professionnelles sur les douleurs chroniques ont été consultés.

Résultats

La problématique de l’EPP dans le cadre des douleurs pelvipérinéales chroniques est liée à l’absence de recommandations professionnelles spécifiques. L’optimisation de la prise en charge des douleurs pelviennes chroniques par les urologues implique le renforcement de la place des douleurs pelviennes chroniques au sein des actions de formation initiale et continue en urologie. De plus, les cadres d’exercice professionnel déjà mis en place lors des actions d’EPP et d’accréditation (staff EPP, réunion de concertation pluridisciplinaire, revue de morbi-mortalité) devraient pouvoir être appliqués aux douleurs pelvipérinéales chroniques de façon plus systématique par les urologues.

Conclusions

L’amélioration de la prise en charge des douleurs pelvipérinéales chroniques correspond à un besoin ressenti en urologie et doit enrichir la démarche d’évaluation des pratiques professionnelles dans laquelle l’Association française d’urologie s’est résolument engagée.

Introduction

Les patients ayant des douleurs pelvipérinéales chroniques ont une plainte parfois importante sans valeur objective qui permet de « valider » cette douleur excepté l’interprétation qu’en fait le patient. Le but de cet article est de décrire les points essentiels de l’interrogatoire et de l’examen clinique dans la démarche diagnostique des douleurs pelvipérinéales chroniques.

Patients et méthodes

Une revue de la littérature et une description de notre expérience ont été réalisées pour décrire l’interrogatoire et l’examen clinique des patients ayant des douleurs pelvipérinéales chroniques.

Résultats

L’interrogatoire d’un patient permet de faire préciser les caractéristiques de la douleur : mode d’installation, topographie, irradiation, type, rémission, réveils nocturnes, facteurs aggravants ou limitants. Il doit également rechercher des signes cliniques associés : urinaires, digestifs, gynécologiques, sexuels, cutanés et neurologique. L’intensité de la douleur est évaluée sur une échelle analogique. L’examen clinique pelvipérinéale doit être complet à la recherche d’une cause organique : neurologique, dermatologique, urogénitale, rachidienne, myofasciale et sympathique. Les touchers pelviens ont une place importante à la recherche de points gâchettes.

Conclusion

Un interrogatoire et un examen clinique bien conduits permettent de débrouiller une grande partie des douleurs pelvipérinéales chroniques et sont primordiaux dans la démarche diagnostique.

Introduction

L’hydrodistension vésicale fait partie intégrante du bilan diagnostique du syndrome douloureux vésical mais a également un effet thérapeutique. Le but de cet article a été de faire une revue de la littérature sur la place de l’hydrodistension vésicale courte et longue dans la prise en charge thérapeutique du syndrome douloureux vésical.

Matériel et méthodes

Une revue exhaustive de la littérature a été réalisée en reprenant les articles publiés dans PubMed sur l’hydrodistension vésicale dans la prise en charge du syndrome douloureux vésical.

Résultats

L’hydrodistension vésicale courte est réalisée au bloc opératoire sous anesthésie dès lors que le diagnostic de syndrome douloureux vésical est évoqué. Le volume de distension est variable en fonction de la capacité vésicale, il est obtenu avec une pression intravésical atteignant 80 à 100cmH2 O. Cette distension courte doit être faite sur une durée de deux à dix minutes. L’hydrodistension vésicale prolongée est réalisé au bloc opératoire sous anesthésie avec soit une distension prolongée (20 à 30minutes) lors d’une cystoscopie soit avec la mise en place d’une sonde vésicale avec ballonnet de distension permettant une distension sur plusieurs heures avec contrôle de la pression intravésicale. Les complications de l’hydrodistension ont été soit une rupture du ballonnet de distension sans importance imposant une cystoscopie pour extraction des fragments, soit très rarement une rupture vésicale. L’efficacité de l’hydrodistension a été difficile à évaluer, du fait de l’hétérogénéité des études, mais semble améliorer les patients dans 50 à 70 %. Cependant l’effet n’a pas été durable dans le temps.

Conclusion

L’hydrodistension vésicale est le premier geste réalisé pour le diagnostic et le traitement du syndrome douloureux vésical. Différentes possibilités de distension ont été décrites sans standardisation mais avec des résultats intéressants sur les douleurs même si transitoire.

Objectif

Préciser la place de la chirurgie du nerf pudendal dans les syndromes canalaires du nerf pudendal.

Matériels et méthodes

Exposé des différentes techniques chirurgicales et des résultats publiés.

Résultats

La chirurgie princeps, et qui reste la chirurgie de référence, consiste à réaliser une libération chirurgicale du nerf pudendal du canal sous piriforme au canal d’Alcock par un abord transfessier. Cette chirurgie est sûre. Les résultats sont encourageants, validés par un protocole prospectif, randomisé. De 66 à 80 % des patients sont améliorés. D’autres abords (transvaginal ou transpérinéal) sont proposés.

Conclusion

La chirurgie du nerf pudendal reste une possibilité thérapeutique non dédaignable lorsque le reste a échoué. Il apparaît cependant fondamental de faire état des différentes techniques proposées et des critiques que l’on peut en faire.