Base bibliographique

Objectifs

La curiethérapie et la radiothérapie externe sont deux traitements du cancer de la prostate localisé. La sexualité étant un important déterminant de la qualité de vie, et son maintien pouvant entrer en jeu dans le choix du traitement du cancer de la prostate, nous avons souhaité faire le point concernant les effets sexuels de la radiothérapie externe et de la curiethérapie de la prostate.

Méthode

Une recherché sur PubMed a été réalisée en utilisant les mots-clés : prostate cancer, erectile dysfunction, radiotherapy, brachytherapy, ejaculation et orgasm.

Résultats

Après curiethérapie comme après radiothérapie de la prostate, des troubles sexuels apparaissent progressivement, la dysfonction érectile survenant généralement 12 à 18 mois après traitement.

Bien que les mécanismes physiopathologiques aboutissant à la dysfonction érectile après curiethérapie et radiothérapie de la prostate ne soient pas clairement identifies, l’atteinte vasculaire et des bandelettes neurovasculaires, et l’irradiation des corps érectiles semblent les principaux mécanismes à l’origine de la dysfonction érectile. Encore peu de données existent concernant l’éjaculation et l’orgasme après traitement radiothérapique du cancer de la prostate. Des données récentes montrent que les hommes traités par curiethérapie conservent généralement une éjaculation et un orgasme, mais qu’ils décrivent souvent une réduction du volume de sperme et une détérioration de l’orgasme. Les patients ayant un cancer de la prostate localisé devraient être informés des conséquences possibles de la radiothérapie et de la curiethérapie de la prostate sur leurs fonctions sexuelles avant qu’ils ne fassent le choix du traitement de leur maladie. Ils devraient également être informés des possibilités de traitement de la dysfonction érectile.

La dysfonction érectile n’est pas la seule dysfonction sexuelle altérant la qualité de vie des patients après prostatectomie totale pour cancer. Les patients doivent bénéficier d’une information complète concernant ces conséquences et les mesures de prévention et de traitement qui pourront être mises en place précocement après l’intervention. La fonction érectile pré-opératoire et la motivation du couple sont des éléments essentiels déterminant la qualité de la récupération d’une sexualité satisfaisante après l’intervention. Une dysfonction érectile découverte avant l’intervention doit faire l’objet d’une prise en charge médicale (évaluation des facteurs de risques et comorbidités associées) au même titre que si elle avait été le motif de la consultation. La qualité du geste chirurgical est l’autre élément déterminant qui doit faire l’objet d’une indication justifiée et d’une technique codifiée.

L’évaluation et l’information en matière de sexualité des patients atteints d’un cancer de la prostate se doivent d’évaluer la sexualité antérieure au diagnostic et l’impact du diagnostic du cancer sur la sexualité. La découverte d’une dysfonction érectile préexistante est fréquente et elle devra faire l’objet d’une évaluation classique. L’évaluation doit permettre de préciser la nature et la gravité des troubles sexuels chez le patient et dans le couple, les facteurs de risques cardiovasculaires et métaboliques, les traitements médicamenteux, la demande du patient et du couple en matière de sexualité. Le recours à un avis spécialisé peut dans certain cas s’avérer nécessaire avant la prescription d’un traitement. Les modalités de prise en charge post opératoire et post curie- ou radiothérapie, seront exposées et discutées en fonction des souhaits et priorités du patient et du couple.

Introduction

La reprise de la fonction sexuelle après prostatectomie radicale doit être évaluée en fonction du risque carcinologique encouru.

Objectif

Définir des critères de qualité, dont le risque de marges positives iatrogènes, pour évaluer la technique de préservation des lames vasculo-nerveuses et ses résultats fonctionnels.

Intervention

Prostatectomie radicale avec préservation des lames vasculo-nerveuses en respectant l’intégrité capsulaire.

Méthode

Étude histologique selon le protocole de Stanford et de la fonction érectile selon le score IIEF-5.

Résultats

Étude prospective de 507 patients consécutifs. Préservation nerveuse bilatérale 88,1% (n =273), unilatérale 11,9% (n =37). Risque de marges positives iatrogènes : 5%, marges d’exérèses positives totales : 6,3% (pT2=2,2%, pT3=14,5%). Récupération des rapports sexuels avec ou sans IPDE5 : 83,5% à 1 an et 95,1% à 2 ans.

Conclusion

La préservation des lames vasculo-nerveuses peut être réalisée dans un plan extracapsulaire apportant une grande sécurité carcinologique tout en maintenant des résultats fonctionnels excellents.

L’objectif de la préservation nerveuse est de traumatiser le moins possible les fibres non myélinisées et les artères qui se destinent aux corps caverneux. Le plan anatomique de la dissection peut être inter ou extra fascial et il est possible de préserver toute ou partie des pédicules neurovasculaires. La technique dépend du risque carcinologique évalué et des caractéristiques anatomiques locales. La préservation des artères pudendales accessoires doit également être tentée, lorsqu’elles sont identifiées afin d’améliorer les chances de récupérer des érections naturelles.

Plus des deux tiers des patients après prostatectomie totale (PT) ont une altération durable de la qualité de leur érection et peuvent être considérés comme en échec de rééducation érectile. Le traitement des échecs de la rééducation de l’érection après PT suit aujourd’hui les règles du traitement de la dysfonction érectile en fonction de son degré de gravité et des échecs aux traitements antérieurs. Une prise en charge sexologique est souvent nécessaire pour évaluer le vécu sexuel de la maladie et des conséquences du traitement dans le couple.

Le début du XXI^e siècle a ouvert l’ère de la chirurgie robotique qui concurrence aujourd’hui la chirurgie conventionnelle dite « à ciel ouvert ». Les urologues se sont emparés de la chirurgie robotique pour l’appliquer à des interventions complexes comme la prostatectomie totale. Les progrès révolutionnaires qu’apportent le Robot Chirurgical Da Vinci^® sont une qualité visuelle inégalée, tridimensionnelle, un système de commande efficace à partir de la console par manettes ergonomiques et pédales, et le système de rotation des instruments (endowrist) en bout d’instruments, qui permet des mouvements équivalents et même supérieurs à ceux du poignet du chirurgien, permettant un geste naturel pour le chirurgien et une précision de dissection et de sutures dans des espaces anatomiques confinés. Le système Da Vinci^® permet de réaliser une préservation nerveuse dans tous les plans décrits (inter, intra ou extra fascial) au cours d’une prostatectomie totale par une voie d’abord coelioscopique, avec une courbe d’apprentissage plus courte et des résultats plus rapidement reproductibles par un chirurgien moins ou peu expérimenté en cœlioscopie.

Les patients traités pour un cancer de la prostate et leurs partenaires s’accordent pour classer les différents domaines de la qualité de vie avec par ordre d’importance décroissante ; la vie sexuelle, la vitalité, les troubles urinaires irritatifs et obstructifs, l’incontinence et les fonctions intestinales. Chacune des modalités thérapeutiques de première intention du cancer de la prostate possède un profil spécifique de modifications des domaines de la qualité de vie sexuelle, urinaire, intestinale et de la vitalité. Il est de plus très difficile de prévoir pour un patient donné l’importance des modifications et leur perception par le patient ainsi que leurs implications dans la vie du couple. L’information, la prévention et la prise en charge précoce des séquelles permettent d’en limiter les conséquences néfastes pour la qualité de vie.

Le concept de la rééducation érectile comprend l’ensemble des procédures destinées à améliorer l’oxygénation du tissu érectile afin d’éviter les lésions tissulaires qui surviennent pendant la période de récupération nerveuse après prostatectomie totale. De nombreux travaux de recherche supportent le rationnel et les mécanismes physiologiques de cette rééducation mais peu d’études cliniques permettent d’obtenir une preuve de son efficacité en clinique. Dans l’attente de nouvelles études, il est recommandé que soit proposée aux patients après PT une rééducation pharmacologique active. Celle-ci repose sur la réalisation régulière d’actes sexuels, idéalement 1 à 3 fois par semaine. Les érections peuvent être déclenchées par des d’IIC de PGE1 mais le patient peut également avoir recours à la prise à la demande d’IPDE5. L’utilisation quotidienne d’iPDE5 a fait l’objet de résultats controversés et ne peut être systématiquement recommandée dans l’attente de nouveaux résultats. La durée nécessaire de cette rééducation peut être de deux ans, les résultats s’améliorant avec le temps.

But

Évaluer l’incidence des complications infectieuses urinaires au décours des biopsies prostatiques en fonction de la durée d’antibioprophylaxie par ciprofloxacine afin préciser la durée optimale et suffisante de son administration.

Matériel et méthodes

Entre février 2006 et décembre 2007, 322 patients ayant eu une biopsie transrectale échoguidée ont été inclus dans cette étude multicentrique, prospective et randomisée. Les patients étaient randomisés en deux groupes recevant soit dune antibioprophylaxie courte en dose unique par ungramme de ciprofloxacine débutée deuxheures avant le geste (groupe 1 : n =139), soit le même traitement débuté deuxheures avant le geste et prolongé pendant trois jours à la posologie de 500mg×2 par jour (groupe 2 : n =149).

L’évaluation faite cinq jours avant et cinq jours après les biopsies incluait des données cliniques (examen général et toucher rectal), biologiques (ECBU, hémogramme et CRP) et un questionnaire d’autoévaluation (complications hémorragiques, symptomatologie fonctionnelle, score IPSS et qualité de vie). Le critère principal de jugement était la présence d’une infection urinaire sur l’ECBU réalisé cinq jours après les biopsies.

Résultats

Deux patients ont présenté une prostatite aiguë, un dans chaque groupe soit 0,75 % des patients du groupe 1 et 0,69 % des patients du groupe 2. Douze patients ont présenté une colonisation bactérienne, six dans chaque groupe soit 4,51 % des patients du groupe 1 et 4,19 % des patients du groupe 2. Il n’existe pas de différence statistiquement significative pour ces résultats (test de Fisher ; p >0,9).

Conclusions

L’administration d’une antibioprophylaxie diminue le risque de complications infectieuses urinaires liées aux biopsies de prostate transrectales. La prolongation de sa durée d’administration ne réduit pas l’incidence de ces complications. Il n’est donc pas recommandé de prolonger le traitement au-delà d’une dose unique.

But

Évaluer les effets secondaires de la suppression androgénique sur les fonctions cognitives, comme la mémoire, et l’attention chez les hommes traités d’un cancer de prostate.

Matériel et méthodes

Une étude prospective chez des hommes traités d’un cancer de prostate par agoniste du LH-RH a été réalisée. Les fonctions cognitives de 18 patients traités par analogues du LH-RH ont été évalué par le Mini Mental State (MMS). Leur mémoire a été évaluée par le test de Grober-Buschke et test de Rey, leur attention et fonctions exécutives par le Trail Making Test et Montgomery Asberg Depression Rating (MADRS) avant l’induction de la suppression androgénique. Le niveau préthérapeutique de chaque malade a été comparé aux mêmes tests après six et 12 mois de traitement hormonal.

Résultats

Quatorze malades sur 18 ont été éligibles avec un PSA médian de 22ng/ml (13–659), une testostérone plasmatique de 477ng/dl (398–583) qui ont diminué à 1 et 37ng/dl, respectivement. La mémoire visuelle (test de Rey) a été significativement améliorée à M6 (p  : 0,01) et M12 (p  : 0,02), ainsi que la mémoire des chiffres envers (WAIS) à M6 (p  : 0,03).

Conclusion

Après 12 mois de suppression androgénique, nos résultats n’ont pas permis de mettre en évidence une altération des performances cognitives globales et nécessiteraient une étude plus étendue prospective multicentrique.

La dysfonction érectile (DE) a une incidence plus élevée chez les patients suivis pour une insuffisance rénale chronique et chez les transplantés rénaux puisqu’elle concerne plus de 50 % d’entre eux. Sa sévérité est directement corrélée à la gravité de la maladie. La DE est responsable d’une altération de la qualité de vie. La physiopathologie est complexe et l’origine multifactorielle, impliquant les facteurs de risque classiques de DE (dysfonction endothéliale), certains facteurs organiques spécifiques (hyperurémie chronique et comorbidités) et les facteurs psychologiques. La prise en charge thérapeutique doit prendre en compte de façon combinée les facteurs psychologique et organique pour proposer un traitement spécifique à chaque patient. Si le nombre d’études dans cette population reste limitée, les inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 sont en plein essor dans cette indication avec une efficacité et une sécurité d’utilisation prouvée. La pharmacocinétique des IDPE5 peut être perturbée par les traitements immunosuppresseurs. En seconde ligne, les injections intracaverneuses restent un traitement de référence dont l’efficacité a été démontrée. En cas d’échec, le recours aux prothèses péniennes reste envisageable chez les insuffisants rénaux et chez les transplantés.

Des tumeurs malignes peuvent prendre un aspect kystique. Elles sont dominées par le carcinome à cellules rénales kystique multiloculaire habituellement de bas grade. Leur évolution métastatique est rare. La classification de Bosniak permet de différencier les lésions non suspectes (type I et II), les lésions suspectes (type III et IV) nécessitant une exérèse et les lésions nécessitant un suivi (type IIF). Le critère principal évoquant la malignité est un rehaussement des cloisons et des parois du kyste. Les kystes rénaux classés IIF nécessitent une surveillance par imagerie en coupe (TDM, IRM ou échographie) avec injection de produit de contraste. Le traitement des tumeurs kystiques repose sur la chirurgie. La néphrectomie partielle est recommandée dans ce type de tumeur quelle que soit la taille. La laparoscopie est une technique validée entre des mains expertes. Concernant les kystes bénins, la ponction aspiration est peu efficace mais constitue un critère diagnostique. La résection chirurgicale du dôme saillant est la technique la plus efficace.

Objectif

Mettre en exergue les indications du traitement conservateur et chirurgical dans la prise en charge des plaies rénales par arme blanche.

Malades et méthodes

Étude rétrospective de 20cas colligés sur une période de six ans dans les CHU de Marrakech et Casablanca. Nous avons étudié les signes cliniques et biologiques à l’admission (pression artérielle, hémoglobine, hématocrite, créatinine), les résultats de l’uroscanner et de l’échographie abdominale, les lésions associées, le traitement et les complications.

Résultats

L’âge moyen était de 25ans (14–50ans), une hématurie macroscopique était présente dans 95 % des cas, le siège de la plaie était la fosse lombaire gauche (15cas), lombaire droite (quatre cas) et du flanc gauche (un cas). Six patients (30 %) ont eu des troubles hémodynamiques à l’admission. Le taux d’hémoglobine était inférieur à 10g/100ml dans 14cas (70 %), et une transfusion était nécessaire dans huit cas (40 %). Selon la classification de l’American Association of the Surgery Trauma, les lésions rénales ont été classées grade I (deux cas), grade II (quatre cas), grade III (six cas), grade IV (cinq cas) et grade V (trois cas). Quinze patients ont eu un traitement conservateur (75 %) et une montée de sonde double J pour une fuite urinaire dans deux cas. Les lésions étaient stables au scanner de contrôle, fait systématiquement à j10. Une néphrectomie d’hémostase était nécessaire dans cinq cas de grade IV (deux cas) et de grade V (trois cas). La durée d’hospitalisation était de 12jours (6–33jours).

Conclusion

Les moyens de drainage endourologique, associés à une réanimation adéquate et une surveillance armée, ont permis de limiter les complications et de minimiser le recours à la chirurgie chez des patients stables et bien sélectionnés. Le grade5 est une indication chirurgicale.

Le congrès de l’Association française d’urologie (AFU) a lieu une fois par an. Une partie de ces communications est ensuite publiée dans des revues nationales ou internationales. Nous avons tenté d’analysé les critères de publications des communications de l’AFU.

Matériel

Nous avons récupéré toutes les communications présentées aux 94^e et 95^e congrès de l’AFU, respectivement, des années 2000 et 2001, à l’aide des suppléments de Progrès en urologie . Nous avons ensuite interrogé la base de données Medline sur une période allant de janvier 1996 à décembre 2006 et nous avons comparé les communications aux publications selon un certain nombre de mots clés.

Résultats

Le taux de publication global des communications du congrès de l’AFU était de 34,5 %. Des articles publiés, 38,6 % l’ont été dans l’année qui a suivi leur présentation au congrès mais la majorité des articles ont été publiés dans les deux ans suivant leur présentation (78,42 %). Le délai moyen de publication était de 16,9mois. Les études prospectives avaient un taux de publication de 44,1 % contre 24,8 % pour les études rétrospectives. Un article sur cinq était publié dans la revue Progrès en urologie (21,6 %).

Conclusions

Si seulement un tiers des communications du congrès de l’AFU sont ensuite publiées, 20 % d’entre elles le sont dans Progrès en urologie . Différents moyens pourraient être mis en œuvre pour augmenter ce taux. Le délai de publication, plus haut que les autres congrès, pourrait diminuer avec le nouveau mode de soumission informatisé de Progrès en urologie .

But

L’endopyélotomie est une alternative reconnue pour le traitement des sténoses de la jonction pyélo-urétérale (JPU). Dans cette étude, nous rapportons notre expérience de l’endopyélotomie rétrograde par laser Holmium-Yag.

Patients et méthode

De juin 1999 à juillet 2005, 27 endopyélotomies rétrogrades au laser Holmium-Yag ont été réalisées chez 24 patients consécutifs ayant une sténose de la JPU (16 sténoses primitives). Les sténoses étaient de stade 1 et 2 dans 14 cas et stade 3 dans 13 cas. Un vaisseau polaire inférieur a été identifié par une angiotomodensitométrie chez sept des 24 patients. Une dilatation complémentaire au ballonnet a été réalisée lors de 17 des 27 interventions. Une sonde JJ systématique a été conservée pendant une médiane de six semaines. L’évaluation des résultats a été clinique et urographique (à un et six mois puis annuellement). Le recul moyen a été de 35±22,7 mois.

Résultats

La durée moyenne d’intervention a été de 49,8±17,9min et la durée médiane d’hospitalisation de quatre jours (2–10). Il y a eu deux pyélonéphrites postopératoires. Il y a eu 19 succès et huit échecs. Le délai de récidive en cas d’échec a été de 2,7±1 mois. Les facteurs de succès ont été un stade inférieur ou égal à 2 et l’absence de traitement primitif. Dans cette série, les patients ainsi sélectionnés ont eu 100 % de succès.

Conclusion

Cette étude a confirmé que l’endopyélotomie rétrograde au laser Holmium-Yag était un traitement peu morbide ayant une durée d’hospitalisation courte. Cette technique mini-invasive pourrait être proposée aux sténoses primitives de faible stade et sans vaisseau polaire.

Nous rapportons ici l’observation d’un homme de 44 ans, chez qui nous avons découvert de façon fortuite un carcinome primitif, peu différencié d’origine épithéliale de la tête de l’épididyme. La rareté de ce diagnostic a fait pratiquer un bilan exhaustif à la recherche d’une tumeur primitive, sans succès. Malgré une exérèse chirurgicale précoce, le patient a récidivé sous forme d’une évolution métastatique ganglionnaire. L’évolution a mis en évidence une faible sensibilité à la chimiothérapie de cette tumeur exceptionnelle. Les tumeurs malignes de l’épididyme sont exceptionnelles. Elles doivent faire rechercher une tumeur primitive. Le traitement fait appel à la chirurgie d’exérèse, idéalement par voie inguinale, associé à une chimiothérapie qui sera adapté au type histologique.

But

Évaluer l’efficacité et la morbidité du traitement par radiofréquence (Tuna) de l’hypertrophie bénigne de prostate (HBP) chez des patients en échec de traitement médical à travers une série de 28 cas et une revue de la littérature.

Matériel et méthodes

Entre septembre 2003 et juillet 2007, 31 patients ont été traités par radiofréquence pour une HBP. Leur statut mictionnel a été évalué par le score IPSS, le score de qualité de vie, la débitmétrie et le résidu postmictionnel (RPM). L’efficacité du traitement a été évaluée de façon rétrospective sur l’évolution de ces paramètres après un suivi moyen de 20 mois (5–47). Afin d’évaluer la morbidité du traitement, les complications précoces et tardives ont été prises en considération. Le retentissement sur la fonction érectile et la satisfaction des patients ont été évalués par questionnaire.

Résultats

Vingt-huit patients, d’âge moyen 59,5 ans (50–76), ont été inclus dans l’étude. Avec un recul moyen de 20 mois, une amélioration significative du statut mictionnel a été trouvé pour le score IPSS, le score de QdV, le Qmax (p <0,001) et le RPM (p <0,005). Concernant la morbidité du traitement, peu d’événements indésirables ont été notés, et notamment aucun impact négatif sur la fonction sexuelle. Après 20 mois de suivi moyen, 15 patients (53,6 %) ont arrêté leur traitement médical, dix patients (35,7 %) poursuivent un traitement médical et trois patients (10,7 %) ont eu recours à un traitement chirurgical de l’HBP. Le taux de retraitement est donc de 46,4 %. Parmi les 15 patients ayant arrêté leur traitement médical, dix sont satisfaits du résultat.

Conclusion

La radiofréquence est une technique qui donne des résultats significatifs sur les symptômes urinaires liés à l’HBP. Le principal avantage de cette technique est sa faible morbidité. Cependant, presque un patient sur deux a été retraité après 20 mois de suivi moyen. Ce taux de retraitement est particulièrement élevé en regard du coût de cette technique. La place du Tuna dans le traitement de l’HBP reste donc à mieux définir.

Introduction et objectifs

Analyser les résultats postopératoires de l’urétère rétrocave.

Matériel et méthodes

Notre article a été une étude clinique rétrospective d’une série de 16 patients (six femmes et dix hommes), âgés de 15 à 45 ans, dont l’âge moyen était de 38 ans (15–45 ans), traités dans la période de 1975 jusqu’à 2005, ayant un uretère rétrocave. La période moyenne de suivi a été 18 mois (de 12 à 34 mois). Tous les patients ont été évalués par le protocole diagnostique standard, durant la période donnée et soumis à un traitement chirurgical par une des techniques chirurgicales suivantes : résection de l’uretère et anastomose du bassinet au bassinet ; résection de l’uretère et anastomose pyélo-urétérale ; résection de l’uretère et anastomose urétéro-urétérale termino-terminale oblique ; néphrectomie.

Résultats

La durée moyenne de l’opération a été de 95min. Dans les suites postopératoires tardives, deux patients (13 %) ont eu une sténose de l’uretère sur l’anastomose urétéro-urétérale termino-terminale oblique. Chez un patient, il a été réalisé une révision avec résection de l’uretère et réanastomose et chez l’autre patient, il a été réalisé une dilatation antérograde de la sténose. Chez les deux patients, les suites postopératoires étaient normales. Tous les patients ont été soumis à des examens de contrôle après six mois. Le résultat était satisfaisant indiquant une réduction de l’hydronéphrose et amélioration de la fonction rénale.

Conclusion

La chirurgie par voie ouverte de l’uretère rétrocave a été une chirurgie peu morbide et efficace. La surveillance des patients est cependant nécessaire car le risque de sténose secondaire a été de 13 %. La chirurgie laparoscopie est probablement la voie d’abord qui devrait se substituer à la voie ouverte.

But

Nous avons étudié l’efficacité et la morbidité de l’urétérorénoscopie pour l’extraction de calculs, au cours d’une intervention laparoscopique sur l’uretère ou la jonction pyélo-urétérale.

Patients et méthodes

Six patients ayant un calcul urétéral lombaire résistant à la lithotritie extracorporelle (LEC) et quatre patients ayant un syndrome de la jonction pyélo-urétérale (JPU) ont été étudiés. Chaque patient avait un à cinq calculs rénaux associés. Les patients ont été opérés par urétérolithotomie ou pyéloplastie laparoscopiques transpéritonéales. Une endoscopie du haut appareil urinaire a été réalisée dans le même temps opératoire. Un urétéroscope, souple (cinq cas) ou semi-rigide (un cas), a été utilisé après urétérolithotomie. Un fibroscope (quatre cas) a été utilisé avant pyéloplastie. L’endoscope a été introduit par le trocart de fosse iliaque et les calculs extraits à la sonde à panier. Les patients ont été suivis par radiographie d’abdomen sans préparation (ASP) à 24heures, par urographie intraveineuse à six semaines, puis par ASP et échographie annuelles.

Résultats

Aucune complication peropératoire n’est survenue. Neuf des dix patients ont eu une extraction complète des calculs rénaux (un patient n’a eu l’extraction que de quatre des cinq calculs). Aucune lésion du matériel d’endoscopie n’a été observée. Aucune fistule ni sténose de la voie excrétrice n’a été diagnostiquée après un suivi minimum de 18 mois.

Conclusion

L’urétérorénoscopie perlaparoscopie est efficace, sûre et reproductible. Elle nécessite de maîtriser à la fois les techniques de laparoscopie et d’endoscopie du haut appareil urinaire. L’évaluation de cette intervention doit être poursuivie.