Base bibliographique

A l'écoute des spécialistes : Prise en charge d'un patient sous anticoagulants ou antiagrégants plaquettaires devant avoir une résection transuréthrale de prostate (RTUP).
2004
- Article original
- Réf : Progrès FMC, 2004, 14, 1, 14-18

Ce qu'il faut retenir :

  • La mortalité de la RTUP, quoique inférieure à 0,5% dans le premier mois post-opératoire, est en rapport dans 70% des cas avec une complication cardiovasculaire.
  • Un délai de 1 et 3 mois après la pose des stents coronaires est recommandé pour la réalisation d'une chirurgie non urgente nécessitant une brève interruption des AAP (antiagrégants plaquettaires).
  • Aucun test d'exploration de l'hémostase primaire comme le temps de saignement ne présente de valeur prédictive du risque hémorragique pour un patient sous AAP.
  • Pour l'aspirine, la ticlodipine, le clopidrogel, la durée de l'interruption est en pratique courante de 10 jours.
  • Après discussion collégiale avec le prescripteur de l'anticoagulant ou AAP, le patient doit être informé des modalités et des risques de modifications de son traitement.
  • L'interruption des AVK peut donner lieu à un rebond d'hypercoagulabilité principalement dans les accidents thromboemboliques veineux ou artériels récents (datant de moins d'un mois).
  • Un INR inférieur ou égal à 1,5 est compatible avec une RTUP sans augmentation du risque hémorragique.
  • Les recommandations concernant les anticoagulants et/ou les AAP doivent être appliquées pour la réalisation des biopsies sous anesthésie locale.
Mots clés:
Anticoagulants / Antiagrégants plaquettaires / AVK / héparines / RTUP
Avis d'expert : Quelle cure d'incontinence pour quelle patiente ?
2004
- Article original
- Réf : Progrès FMC, 2004, 14, 1, 7-10
  • Concept physiopathologique du soutènement de l'urèthre moyen
  • TVT : qu'en attendre ?
  • Bandelette sous-uréthrale : pour qui ? Comment ?
  • Quelle place reste-t-il aux techniques traditionnelles :
  • Colposuspension type Burch
  • Bandelette aponévrotique sous-cervicale
  • Sphincter urinaire artificiel
  • En cas de colpocèle antérieure
  • Chez la femme agée
Mots clés:
incontinence urinaire / Femme / bandelette uréthrale / TVT
Le point sur : Comparaison des prostatectomies radicales par voie ouverte et laparoscopique (2ème partie et fin).
2004
- Article original
- Réf : Progrès FMC, 2004, 14, 1, 24-28

Y a-t-il une voie d'abord supérieure à une autre ? probablement non. La prostatectomie radicale est avant tout une intervention dont les résultats sont "opérateurs-dépendants" et où la sélection des patients a une influence considérable sur ces résultats.
La voie rétro pubienne est la technique de référence, il semble que la voie périnéale ne soit plus utilisée que par un petit nombre d'équipes (20) et que la voie laparoscopique se développe progressivement.
Alors voie rétro pubienne ou voie laparoscopique ?
Si les avantages de la chirurgie laparoscopique sont apparus rapidement pour la néphrectomie élargie et pour la surrénalectomie, comme ils étaient apparus pour la cholécystectomie en chirurgie digestive, les avantages ne sont pas encore établis pour la prostatectomie radicale (86, 94 , 95).
Il est vrai néanmoins qu'après seulement 6 ans d'existence, les résultats de la voie laparoscopique sont plus qu'encourageants. Il est vrai aussi que la voie laparoscopique a bénéficié de toutes les connaissances fondées sur 20 ans d'expérience des voies ouvertes, en particulier de la voie rétropubienne ; en outre la vision obtenue par voie laparoscopique a permis de mieux comprendre l'anatomie du pelvis et de faire progresser encore la prostatectomie par voie rétropubienne. Réciproquement, la publicité qui entoure la laparoscopie oblige également les chirurgiens qui effectuent la prostatectomie radicale par voie ouverte à obtenir les mêmes résultats (139).
Ce qui est démontré actuellement, c'est que la laparoscopie permet d'obtenir au moins des résultats équivalents sinon meilleurs à la voie ouverte avec des pertes sanguines moindres et des suites opératoires plus simples dans les centres référents ; la qualité de la préservation nerveuse est semble-t-il supérieure, à la voie ouverte.
Il faut se rappeler que certaines interventions effectuées par voie laparoscopique (comme le traitement du varicocèle unilatéral et la colposuspension selon Burch (142, 143) ont totalement disparu soit parce qu'elles n'offraient pas d'avantages, soit parce que sont apparues, avant qu'elles ne soient diffusées, d'autres techniques plus performantes (144).
Avec l'utilisation du dosage du taux de PSA, la population de patients candidats à la prostatectomie radicale a changé : faible taux de PSA préopératoire, prostate normale au toucher rectal (145). La question ne sera plus tant de savoir quelle voie d'abord utiliser que d'apprécier quel traitement proposer au patient entre chirurgie, radiothérapie, brachythérapie et dans le futur, micro-ondes ou cryochirurgie (139).

Mots clés:
Cancer prostate / prostatectomie radicale / Voie Rétro-pubienne / laparoscopie
Mise au point : Phalloplastie d'agrandissement : attention, encore et toujours.
2004
- Article original
- Réf : Progrès FMC, 2004, 14, 1, 19-23
  • Quand peut on parler de micropénis ?
    Chez l'adulte, ce diagnostic ne peut être retenu que si la longueur de la verge flaccide est < 7,5cm ou la longueur de la verge flaccide étirée < 13,5cm pour les hommes entre 20 et 40 ans. Ce critère permet de distinguer le vrai micropénis des dysmorphophobies.
  • Les techniques utilisées sont-elles fiables ?
    La section du ligament suspenseur allonge la longueur du pénis mais de façon variable et modérée. Par contre, le devenir de l'injection de graisse autologue visant à augmenter le volume pénien reste encore imprévisible.
  • La modification de la taille de la verge est-elle sans conséquence ?
    Les résultats publiés ne rapportent pas de modifications de la fonction érectile. Il faut être prudent pour deux raisons :
    • Le rôle du ligament suspenseur est d'assurer la stabilité axiale de la verge en érection.
    • La verge de chaque individu ayant des particularités biomécaniques spécifiques, la modification de taille de la verge pourrait altérer l'érection à long terme.
  • Améliore-t-on les performances sexuelles ?
    Dans l'état actuel des connaissances, le patient doit être informé que
    • la phalloplastie n'améliore pas la performance sexuelle,
    • on traite dans la majorité des cas un problème psychologique par de la chirurgie, c'est à dire une solution mal adaptée à un vrai problème, source de souffrance réelle chez certains hommes.
Mots clés:
micropénis / verge / phalloplastie d'agrandissement
Questions d'actualité : Foyer minime, foyer suspect et néoplasies intra-épithéliales prostatiques de haut grade. Quelles significations ? Quelles conséquences ?
2004
- Article original
- Réf : Progrès FMC, 2004, 14, 1, 2-6

Ce qu'il faut retenir :

  • L'utilisation d'un anticorps dirigé contre les cellules prostatiques tumorales comme la p504s qui marque spécifiquement les cellules tumorales doit faire pencher la balance en faveur d'une lésion maligne. Après application d'un cocktail p63/p504s seuls les foyers de prolifération micro-glandulaires avec disparition de la couche des cellules basales (p63 - ) et n'exprimant pas l'AMACR (p504s - ) doivent être considérés comme des foyers suspects.
  • Le diagnostic de cancer avec foyer minime < 1mm, n'est ni lecteur, ni préleveur dépendant, et reste un diagnostic fiable, correspondant généralement à un cancer de volume significatif, qui ne nécessite pas, dès lors que deux pathologistes ont authentifié avec certitude ce diagnostic, de nouvelles biopsies.
  • Les PIN HG n'élèvent pas les taux des PSA, ne modifient pas le toucher rectal, ni l'échostructure de la prostate. La présence d'un taux suspect de PSA, associé à des lésions de PIN HG isolées, est liée à la présence d'un cancer associé non identifié par la première série de biopsies. En cas de PINHG isolée, une nouvelle série de biopsies en sextant sans nouveau dosage des PSA, associée à des biopsies dirigées sur la région où il existait des lésions de PINHG ou sur une zone hypo-échogène, est recommandée dans un délai de trois à six mois.
Mots clés:
prostate / Cancer / Néoplasie / Diagnostic / PIN
Questions d'actualité : La radio-chimiothérapie concomitante, une alternative à la cystectomie ?
2004
- Article original
- Réf : Progrès FMC, 2004, 14, 1, 11-13

Ce qu'il faut retenir :

  • La radio-chimiothérapie concomitante (RCC) est une alternative à la cystectomie.
  • Ses résultats à long terme sont peu documentés.
  • Ses indications idéales sont les patients agés, avec des comorbidités sévères, ou les patients ayant une petite tumeur cliniquement T2, sans hydronéphrose ni carcinome in situ associé.
  • Une évaluation par biopsies vésicales est indispensable après la phase d'induction.
  • La morbidité de la cystectomie de rattrapage après RCC est élevée.
  • Le protocole optimal de RCC reste à définir.
Mots clés:
Vessie / Cancer / Cystectomie / radio-chimiothérapie concomitante