Base bibliographique

Objectifs

La curiethérapie et la radiothérapie externe sont deux traitements du cancer de la prostate localisé. La sexualité étant un important déterminant de la qualité de vie, et son maintien pouvant entrer en jeu dans le choix du traitement du cancer de la prostate, nous avons souhaité faire le point concernant les effets sexuels de la radiothérapie externe et de la curiethérapie de la prostate.

Méthode

Une recherché sur PubMed a été réalisée en utilisant les mots-clés : prostate cancer, erectile dysfunction, radiotherapy, brachytherapy, ejaculation et orgasm.

Résultats

Après curiethérapie comme après radiothérapie de la prostate, des troubles sexuels apparaissent progressivement, la dysfonction érectile survenant généralement 12 à 18 mois après traitement.

Bien que les mécanismes physiopathologiques aboutissant à la dysfonction érectile après curiethérapie et radiothérapie de la prostate ne soient pas clairement identifies, l’atteinte vasculaire et des bandelettes neurovasculaires, et l’irradiation des corps érectiles semblent les principaux mécanismes à l’origine de la dysfonction érectile. Encore peu de données existent concernant l’éjaculation et l’orgasme après traitement radiothérapique du cancer de la prostate. Des données récentes montrent que les hommes traités par curiethérapie conservent généralement une éjaculation et un orgasme, mais qu’ils décrivent souvent une réduction du volume de sperme et une détérioration de l’orgasme. Les patients ayant un cancer de la prostate localisé devraient être informés des conséquences possibles de la radiothérapie et de la curiethérapie de la prostate sur leurs fonctions sexuelles avant qu’ils ne fassent le choix du traitement de leur maladie. Ils devraient également être informés des possibilités de traitement de la dysfonction érectile.

La dysfonction érectile n’est pas la seule dysfonction sexuelle altérant la qualité de vie des patients après prostatectomie totale pour cancer. Les patients doivent bénéficier d’une information complète concernant ces conséquences et les mesures de prévention et de traitement qui pourront être mises en place précocement après l’intervention. La fonction érectile pré-opératoire et la motivation du couple sont des éléments essentiels déterminant la qualité de la récupération d’une sexualité satisfaisante après l’intervention. Une dysfonction érectile découverte avant l’intervention doit faire l’objet d’une prise en charge médicale (évaluation des facteurs de risques et comorbidités associées) au même titre que si elle avait été le motif de la consultation. La qualité du geste chirurgical est l’autre élément déterminant qui doit faire l’objet d’une indication justifiée et d’une technique codifiée.

L’évaluation et l’information en matière de sexualité des patients atteints d’un cancer de la prostate se doivent d’évaluer la sexualité antérieure au diagnostic et l’impact du diagnostic du cancer sur la sexualité. La découverte d’une dysfonction érectile préexistante est fréquente et elle devra faire l’objet d’une évaluation classique. L’évaluation doit permettre de préciser la nature et la gravité des troubles sexuels chez le patient et dans le couple, les facteurs de risques cardiovasculaires et métaboliques, les traitements médicamenteux, la demande du patient et du couple en matière de sexualité. Le recours à un avis spécialisé peut dans certain cas s’avérer nécessaire avant la prescription d’un traitement. Les modalités de prise en charge post opératoire et post curie- ou radiothérapie, seront exposées et discutées en fonction des souhaits et priorités du patient et du couple.

Introduction

La reprise de la fonction sexuelle après prostatectomie radicale doit être évaluée en fonction du risque carcinologique encouru.

Objectif

Définir des critères de qualité, dont le risque de marges positives iatrogènes, pour évaluer la technique de préservation des lames vasculo-nerveuses et ses résultats fonctionnels.

Intervention

Prostatectomie radicale avec préservation des lames vasculo-nerveuses en respectant l’intégrité capsulaire.

Méthode

Étude histologique selon le protocole de Stanford et de la fonction érectile selon le score IIEF-5.

Résultats

Étude prospective de 507 patients consécutifs. Préservation nerveuse bilatérale 88,1% (n =273), unilatérale 11,9% (n =37). Risque de marges positives iatrogènes : 5%, marges d’exérèses positives totales : 6,3% (pT2=2,2%, pT3=14,5%). Récupération des rapports sexuels avec ou sans IPDE5 : 83,5% à 1 an et 95,1% à 2 ans.

Conclusion

La préservation des lames vasculo-nerveuses peut être réalisée dans un plan extracapsulaire apportant une grande sécurité carcinologique tout en maintenant des résultats fonctionnels excellents.

L’objectif de la préservation nerveuse est de traumatiser le moins possible les fibres non myélinisées et les artères qui se destinent aux corps caverneux. Le plan anatomique de la dissection peut être inter ou extra fascial et il est possible de préserver toute ou partie des pédicules neurovasculaires. La technique dépend du risque carcinologique évalué et des caractéristiques anatomiques locales. La préservation des artères pudendales accessoires doit également être tentée, lorsqu’elles sont identifiées afin d’améliorer les chances de récupérer des érections naturelles.

Plus des deux tiers des patients après prostatectomie totale (PT) ont une altération durable de la qualité de leur érection et peuvent être considérés comme en échec de rééducation érectile. Le traitement des échecs de la rééducation de l’érection après PT suit aujourd’hui les règles du traitement de la dysfonction érectile en fonction de son degré de gravité et des échecs aux traitements antérieurs. Une prise en charge sexologique est souvent nécessaire pour évaluer le vécu sexuel de la maladie et des conséquences du traitement dans le couple.

Le début du XXI^e siècle a ouvert l’ère de la chirurgie robotique qui concurrence aujourd’hui la chirurgie conventionnelle dite « à ciel ouvert ». Les urologues se sont emparés de la chirurgie robotique pour l’appliquer à des interventions complexes comme la prostatectomie totale. Les progrès révolutionnaires qu’apportent le Robot Chirurgical Da Vinci^® sont une qualité visuelle inégalée, tridimensionnelle, un système de commande efficace à partir de la console par manettes ergonomiques et pédales, et le système de rotation des instruments (endowrist) en bout d’instruments, qui permet des mouvements équivalents et même supérieurs à ceux du poignet du chirurgien, permettant un geste naturel pour le chirurgien et une précision de dissection et de sutures dans des espaces anatomiques confinés. Le système Da Vinci^® permet de réaliser une préservation nerveuse dans tous les plans décrits (inter, intra ou extra fascial) au cours d’une prostatectomie totale par une voie d’abord coelioscopique, avec une courbe d’apprentissage plus courte et des résultats plus rapidement reproductibles par un chirurgien moins ou peu expérimenté en cœlioscopie.

Les patients traités pour un cancer de la prostate et leurs partenaires s’accordent pour classer les différents domaines de la qualité de vie avec par ordre d’importance décroissante ; la vie sexuelle, la vitalité, les troubles urinaires irritatifs et obstructifs, l’incontinence et les fonctions intestinales. Chacune des modalités thérapeutiques de première intention du cancer de la prostate possède un profil spécifique de modifications des domaines de la qualité de vie sexuelle, urinaire, intestinale et de la vitalité. Il est de plus très difficile de prévoir pour un patient donné l’importance des modifications et leur perception par le patient ainsi que leurs implications dans la vie du couple. L’information, la prévention et la prise en charge précoce des séquelles permettent d’en limiter les conséquences néfastes pour la qualité de vie.

Le concept de la rééducation érectile comprend l’ensemble des procédures destinées à améliorer l’oxygénation du tissu érectile afin d’éviter les lésions tissulaires qui surviennent pendant la période de récupération nerveuse après prostatectomie totale. De nombreux travaux de recherche supportent le rationnel et les mécanismes physiologiques de cette rééducation mais peu d’études cliniques permettent d’obtenir une preuve de son efficacité en clinique. Dans l’attente de nouvelles études, il est recommandé que soit proposée aux patients après PT une rééducation pharmacologique active. Celle-ci repose sur la réalisation régulière d’actes sexuels, idéalement 1 à 3 fois par semaine. Les érections peuvent être déclenchées par des d’IIC de PGE1 mais le patient peut également avoir recours à la prise à la demande d’IPDE5. L’utilisation quotidienne d’iPDE5 a fait l’objet de résultats controversés et ne peut être systématiquement recommandée dans l’attente de nouveaux résultats. La durée nécessaire de cette rééducation peut être de deux ans, les résultats s’améliorant avec le temps.

La maladie cancéreuse affecte les conditions du vieillissement que l’on considérera comme un processus dynamique d’adaptation au phénomène biologique de la sénescence. La communication avec la personne âgée nécessite une attention particulière aux interactions entre les répercussions émotionnelles et les capacités cognitives afin de faciliter sa compréhension et obtenir l’expression de son consentement aux soins. Malgré la fréquence des morbidités et des symptômes, les personnes âgées conservent habituellement, une auto évaluation favorable de leur Qualité de vie après la fin des traitements.

Les cancers urologiques sont de plus en plus souvent diagnostiqués chez des sujets âgés et la question d’un traitement à visée curative se pose alors. Il ne faut pas sousestimer l’espérance de vie de ces patients avec pour corollaire le sous-traitement. Une évaluation gériatrique spécifique est un atout majeur pour prendre la bonne décision thérapeutique. Pour les cancers de la prostate et de la vessie, la radiothérapie externe est une arme de choix, si l’option curative a été choisie, car sa toxicité est faible chez le sujet âgé. La plupart des séries montrent en effet une tolérance similaire à celle des sujets jeunes. Pour le cancer de la prostate, l’hormonothérapie seule apparaît inférieure à une association hormonothérapie et radiothérapie en termes de contrôle de la maladie, mais aussi de survie. Les nouvelles modalités d’irradiation permettront peut-être la réalisation d’une irradiation hypofractionnée, plus adaptée au patient âgé. Ceci a particulièrement été étudiée pour les cancers vésicaux, mais semble également une option intéressante pour les cancers de la prostate.

L’Oncogériatrie est le concept de prise en charge des patients âgés atteints de cancer. C’est une approche égale des problèmes d’état de santé et du cancer chez le patient considéré comme un tout. Ainsi, ce n’est pas une sous-spécialité mais une pratique qui peut être utilisée dans les soins au patient atteint de cancer. Le traitement du cancer est basé sur les mêmes principes que ceux des plus jeunes, les recommandations utilisées sont celles des sociétés savantes oncologiques. Les problèmes de santé sont dépistés par des outils spécifiques. Les patients sans problème majeur de santé sont pris en charge par l’équipe oncologique en routine ; ceux chez qui le dépistage a montré des problèmes sont d’abord évalués en gériatrie et ensuite les décisions oncologiques sont adaptées à leur situation particulière. Les décisions sont prises au cours de réunion de concertation oncogériatrique. Des essais cliniques spécifiques sont nécessaires pour construire un thésaurus basé sur l’évidence et des programmes d’enseignement de l’Oncogériatrie sont indispensables.

L’évolution du nombre de cancers dépend de nombreux paramètres : d’une part des changements démographiques notamment de la distribution par âge de la population et, d’autre part, de l’évolution du taux d’incidence en fonction de l’âge qui dépend luimême du vrai risque d’avoir la maladie, mais aussi du risque d’être diagnostiqué. Tous ces paramètres sont entachés d’incertitudes de sorte que les projections sont présentées sous la forme de scénarii. Les scénarii démographiques proposés par l’INSEE dépendent de trois facteurs : la fécondité, la mortalité et les migrations. Ils conduisent pour les deux extrêmes à une estimation de la population variant de 61 à 79 millions d’habitants, mais aucun scénario ne remet en cause le vieillissement de la population d’ici 2050. Pour l’évolution de l’incidence des cancers, il n’existe que des projections à moyen terme. Elles sont basées sur la modélisation des tendances observées, soit tendance moyenne sur une longue période, soit tendance récente, ou enfin stabilité avec maintien de la dernière incidence observée. Ces modélisations ne prennent pas en compte une évolution des facteurs associés au risque.

Un traitement est bénéfique lorsqu’il entraîne une augmentation de la durée et/ou de la qualité de vie. L’évaluation pré-thérapeutique d’un patient, quelque soit son âge, doit permettre d’estimer la morbidité, la mortalité du traitement sur le patient et d’adapter le traitement aux conditions physiologiques du patient. Les échelles d’évaluation de la morbidité compétitive et la mesure du niveau d’activité apportent des informations pronostiques utiles pour aider le praticien dans sa décision thérapeutique.

L’hétérogénéité de la population âgée rend complexe l’application simple des programmes thérapeutiques standard de prise en charge oncologique d’autant qu’ils ont été validés sur des populations jeunes. Le NCCN et la SIOG recommandent l’utilisation d’une évaluation gériatrique avant l’élaboration d’un programme personnalisé de soins. L’évaluation gériatrique a démontré son efficacité dans de nombreux domaines. Ce concept recouvre deux grandes activités : l’Évaluation Gériatrique Multidimensionnelle (EGM) qui est une évaluation gériatrique standardisée de détection des comorbidités et des grands syndromes gériatriques et l’Évaluation Gériatrique Approfondie (EGA). L’objectif de l’EGA est de répertorier les différents problèmes du malade, de distinguer les pathologies somatiques et/ou psychiatriques des conséquences physiologiques du vieillissement, d’apprécier l’impact fonctionnel des pathologies, de comprendre l’interférence de ces pathologies entre elles, d’apprécier leurs conséquences sur l’environnement social du malade et de hiérarchiser les différents problèmes de santé du patient. L’EGA est une action médicale organisée en 5 phases permettant la mise en place et le suivi de recommandations.

La chirurgie est une arme majeure dans la prise en charge des cancers. Cette prise en charge chez un patient âgé se heurte aux co-morbidités plus qu’à l’âge légal. Ces dernières peuvent conduire à contre-indiquer le geste nécessaire. Mais, en dehors de la terminaison d’une cystectomie (dérivation cutanée ou remplacement), elles ont exceptionnellement un impact sur la technique chirurgicale. L’objectif est de faire le point sur les différentes situations possibles en cancérologie urinaire. L’élément le plus important de cette chirurgie étant la prise en charge par une équipe médico-chirurgicale où le gériatre et l’équipe paramédicale sont au moins aussi importants que le chirurgien et l’anesthésiste.

La dénutrition chez le sujet âgé atteint de cancer est une complication fréquente et grave. De mécanisme complexe et multifactoriel, associant des causes imputables à la pathologie néoplasique, à des facteurs liés au vieillissement, elle est à l’origine d’une surmorbidité pour ces patients.

Il est indispensable de rechercher systématiquement une dénutrition chez tous les patients âgés, dans le cadre de l’évaluation gérontologique standardisée, en utilisant les critères diagnostic de l’HAS : perte de poids, Indice de masse corporelle et Mini Nutritional Assessment.

Le traitement de la dénutrition doit être intégré au projet thérapeutique et doit donc prendre en compte la dimension éthique. En fonction des possibilités d’alimentation orale spontanée, le choix du support nutritionnel sera orienté vers la voie orale : alimentation enrichie, fractionnée associée si besoin à une complémentation orale hypercalorique ; ou vers la voie entérale. Quel que soit le traitement nutritionnel choisi, l’évaluation de sa tolérance et de son efficacité est indispensable.

Le cancer de la prostate (CaP) est devenu un véritable problème de santé publique. La population âgée est particulièrement exposée car l’âge est le principal facteur de risque de la maladie. Le recours à la suppression androgénique est devenu extrêmement fréquent chez les patients âgés porteurs d’un cancer de la prostate, malgré les complications significatives auxquelles elle expose les patients. Certaines de ces complications présentent un risque de mortalité spécifique et toutes altèrent la qualité de vie. Une évaluation rigoureuse de l’état de santé physique, psychique et de la situation sociale des patients âgés est nécessaire avant de poser l’indication d’une suppression androgénique. Les indications carcinologiques doivent répondre aux recommandations du CCAFU, en privilégiant le traitement différé lorsque ses résultats ne sont pas inférieurs au traitement continu. Les modalités thérapeutiques de suppression androgénique ne sont pas spécifiques des patients âgés. Elles seront accompagnées de mesures de prévention de ses complications. Le traitement intermittent sera envisagé avec prudence. La surveillance sera étroite et portera sur le dépistage des complications de la suppression androgénique.

Les instillations endovésicales sont indiquées pour les tumeurs de vessie n’infiltrant pas le muscle de risque intermédiaire ou à haut risque. Dans la littérature, les indications de ces traitements ne sont pas adaptées en fonction de l’âge du sujet et de ses comorbidités. En l’absence de données scientifiques, il convient de proposer les instillations en fonction du risque de la tumeur de vessie, mais en les modulant en fonction de l’âge physiologique et des risques potentiels de cette prise en charge.

Le développement des techniques ablatives en cancérologie rénale bouleverse les attitudes de traitement des petites tumeurs rénales. L’objectif de cette revue de la littérature est d’évaluer les arguments pour traiter une tumeur rénale localisée par ces techniques chez un patient âgé. Les deux techniques retenues du fait de leur utilisation reconnue sont la radiofréquence et la cryothérapie, quel que soit la voie d’abord. Les données de la littérature retrouvent une récidive locale plus fréquente que lors de l’exérèse chirurgicale et un avantage de la cryothérapie sur la radiofréquence. Il ne semble pas exister de différence sur l’évolution métastatique. La morbidité n’est pas négligeable avec des complications majeures survenant dans un peu moins de 10% des cas. Compte-tenu de la nécessité de s’adresser à des tumeurs de petite taille (< 4cm), l’intérêt sur l’espérance de vie est remis en cause par les séries étudiant la surveillance active chez les sujets le plus âgés et présentant des co-morbidités. Les indications doivent donc dans l’état actuel des choses être mesurées et basées sur l’évaluation générale du patient en particulier de sa morbidité compétitive afin de ne pas sur traiter un patient en lui imposant d’éventuelles complications.

Au-delà de 60 ans, la pathologie testiculaire tumorale est dominée par les lymphomes (>30%). Il s’agit le plus souvent de formes de haut grade, évoluant volontiers vers des localisations cérébrales. Leur traitement repose sur une chimiothérapie adaptée. Les tumeurs germinales représentent, dans cette tranche d’âge, moins de 20% des tumeurs testiculaires. Les séminomes y sont les plus fréquents. Elles répondent aux mêmes règles de prise en charge que les formes du sujet jeune. Les tumeurs des cordons sexuels, les tumeurs conjonctives bénignes, les sarcomes et les métastases se rencontrent avec une fréquence proche de 10% chacune. Si les deux premières sont le plus souvent guéries par la chirurgie, les sarcomes sont généralement de mauvais pronostic. Celui des métastases sera fonction de la tumeur primitive, habituellement prostatique pulmonaire ou mélanique Le séminome spermatocytaire reste rare même à cet âge. Il s’agit d’une tumeur bénigne si elle ne contient aucun contingent hétérologue. Les tumeurs mésothéliales malignes sont également exceptionnelles mais de pronostic sombre. Les autres types histologiques sont exceptionnels. La connaissance de ce profil histologique doit être connue afin d’adapter la prise en charge d’une tumeur testiculaire chez un sujet âgé. Le travail rapporté ici est le résultat d’une étude rétrospective concernant 213 des 2 215 tumeurs testiculaires recueillies par le Groupe d’Étude des Lésions Urologiques entre 1990 et 2005.

L’augmentation concomitante de l’espérance de vie et de l’incidence des cancers du rein va conduire dans les prochaines années à une augmentation des cancers du rein chez les sujets de plus de 75 ans. Une attitude attentiste en cas de volumineuses tumeurs, en particulier symptomatiques, risque d’altérer la qualité de vie des patients par des douleurs abdominales chroniques, des hématuries macroscopiques ou une altération de l’état général par évolution métastatique. Une prise en charge chirurgicale curative ou palliative peut être envisagée et doit être discutée en réunion de concertation pluridisciplinaire. Avant de valider l’indication d’une néphrectomie chez le sujet âgé, une évaluation gériatrique préopératoire rigoureuse doit être réalisée. De même, la fonction rénale pré-opératoire doit être soigneusement évaluée afin de mesurer les risques d’insuffisance rénale terminale. La diminution de la durée moyenne de séjour grâce à la voie d’abord laparoscopique permet aux patients un retour plus rapide à leur domicile ou leur institution, élément important dans la réhabilitation de ces patients très sensibles aux changements temporo-spatiaux. La néphrectomie laparoscopique dont la littérature suggère qu’elle est associée à une morbidité réduite et des résultats carcinologiques satisfaisants pourrait donc être préférée à la voie ouverte quand indiquée et techniquement faisable.

Le vieillissement de la population fait que le nombre de patients âgés porteurs de cancer de la prostate s’accroit d’année en année. Parmi les options de traitement curatif chez un sujet âgé, la radiothérapie externe est l’option la plus souvent choisie. Un traitement combiné comportant une radiothérapie et une hormonothérapie doit être privilégié par rapport à un traitement hormonal seul y compris chez les patients âgés dès que l’espérance de vie dépasse 4 à 5 ans. Il convient de définir les indications de cette radiothérapie en évitant les risques de sur et sous traitement, d’adapter les modalités du traitement à l’âge en évaluant sa toxicité potentielle et de discuter des alternatives possibles. En cas de cancer localisé de la prostate chez des hommes qui ont un vieillissement harmonieux, un traitement standard sera proposé qui privilégiera la radiothérapie éventuellement associée à l’hormonothérapie en cas de facteurs pronostiques péjoratifs. Les patients qui ont un problème de santé réversible peuvent également recevoir un traitement standard, notamment lorsqu’il existe des facteurs pronostiques d’agressivité.

L’argument de l’âge ne doit pas aboutir à une prise en charge sous optimale de la chirurgie du cancer. L’évaluation et la décision pré-opératoire doivent être pluridisciplinaire. Une consultation d’oncogériatrie spécifique, permettra d’apprécier le niveau d’autonomie ou de dépendance, les fonctions cognitives du patient ainsi que son état nutritionnel. L’interrogatoire et l’examen clinique visent à évaluer l’état général du patient et à rechercher des lésions cardio-vasculaires, pulmonaires et neurologiques qui constituent les principaux facteurs pronostiques de morbidité et de mortalité non liées à la pathologie tumorale dans la période surtout postopératoire. De nombreux scores de risque opératoire sont proposés. L’index Charlson et le CIRS-G sont les plus largement utilisés pour l’évaluation de co-morbidités. En raison des modifications pharmacocinétiques et pharmacodynamiques liées à l’âge, des nouvelles techniques d’anesthésie qui permettent d’adapter la concentration aux paramètres de chaque patient (âge, poids, taille, sexe), comme l’anesthésie intra-veineuse à objectif de concentration (AIVOC), seront préférées. Les complications post-opératoires sont surtout dominées par les risques d’hypothermie, de sous dosage en antalgique et de confusion. Le principal objectif de la prise en charge péri-opératoire de la personne âgée est un retour rapide à une autonomie optimale dans un environnement habituel.

Très peu d’études ont été publiées concernant les résultats de la prostatectomie totale (PT) chez le patient âgé. Les rares données disponibles suggèrent que l’âge avancé n’augmente pas le taux de mortalité ou de morbidité postopératoire, sous réserve d’une sélection étroite des patients. De même, les résultats carcinologiques de la PT sont comparables entre les patients de plus de 70 ans et les patients plus jeunes. Seul le risque d’incontinence semble accru, avec un impact potentiel sur la qualité de vie. Il n’existe pas d’étude comparant les différents traitements curatifs du cancer de la prostate (PT, radiothérapie externe, curiethérapie, surveillance active) dans la population âgée. Le bénéfice en termes de survie ne peut être précisé.

La prise en charge du cancer chez le sujet âgé est un problème majeur de santé publique en raison du vieillissement de la population, de l’augmentation du risque de cancer avec l’âge et des progrès thérapeutiques. Le vieillissement est caractérisé par une diminution de la réserve fonctionnelle de multiples organes qui est susceptible d’influencer la pharmacocinétique et la pharmacodynamie des agents de chimiothérapie. Le développement de nouvelles molécules mieux tolérées, administrées de manière hebdomadaire ou par voie orale et des thérapeutiques de support permet de proposer aujourd’hui des stratégies thérapeutiques mieux adaptées aux sujet âgés. Cependant, la littérature manque de références scientifiques permettant d’individualiser des posologies et des schémas d’administration spécifiques dans cette population. Cet article présente une revue des spécificités de la prise en charge par chimiothérapie des pathologies tumorales chez le sujet âgé.

La cystectomie totale est le traitement de référence des cancers infiltrants de la vessie non métastatiques. Grace aux progrès de l’anesthésie et de la réanimation post opératoire ce traitement est applicable à une population de sujets âgés sous couvert d’une évaluation onco-gériatrique pré opératoire stricte. Les séries récentes de cystectomies totales chez des sujets âgés de plus de 75 ans rapportent des taux de morbidités et de mortalité comparable avec ceux de la population générale. Des stratégies de conservation du réservoir vésical peuvent être indiquées dans des cas sélectionnés. Leurs buts sont de garantir un contrôle local et une survie identiques à ceux de la cystectomie radicale, en conservant une vessie fonctionnelle et une bonne qualité de vie. Les stratégies incluent la résection transurétrale avec radiochimiothérapie sont analysées. Ainsi grâce à une concertation multidisciplinaire et une prise en charge adaptée les patients âgés et porteurs de comorbidités significatives ne doivent pas être automatiquement exclus de l’accès à des traitements efficaces de ces cancers.

Le traitement du CRM chez les sujets âgés est identique à celui des patients plus jeunes. Alors que les cytokines étaient classiquement contrindiquées chez les patients de plus de 70 ou 75 ans (notamment l’IL2), les nouvelles thérapeutiques ciblées ont été évaluées sans limitation d’âge et l’ensemble des études de phase III a inclus des patients de plus de 80 ans. Globalement, il ne semble pas y avoir de différence d’efficacité en fonction de l’âge (sauf peut-être pour le temsirolimus). Concernant la tolérance, elle est satisfaisante avec l’ensemble des thérapeutiques. La diminution de doses est un peu plus fréquente, ce qui doit rendre prudent, notamment avec le sunitinib pour lequel une corrélation directe entre la dose administrée et l’efficacité a été rapportée. Compte-tenu des données disponibles, aucune adaptation de dose en fonction de l’âge n’est recommandée dans le CRM.