Base bibliographique

Sommaire :

Chirurgie robot-assistée des cancers du rein avec thrombus cave : technique et faisabilité
2018
- Communications vidéos
- Réf : Prog Urol, 2018, 13, 28, 749


Objectifs

Montrer la faisabilité et la technique d’une néphrectomie élargie droite avec cavotomie et thrombectomie par voie mini invasive robot-assistée pour un thrombus cave de niveau 2.


Méthodes

La chirurgie a été réalisée à l’aide du Robot Da-Vinci (Intuitive Surgical) en utilisant 3 bras opérateurs, un optique de 30° et 2 trocarts (5mm et 12mm) pour l’aide opératoire. Afin de visualiser les limites exactes du thrombus cave, une échographie peropératoire a été réalisée. Les données cliniques, collectées après consentement, sont issues de la base de données prospective UroCCR.


Résultats

Le patient âgé de 73 ans présentait une lésion rénale droite de 10cm associée à un envahissement ganglionnaire lomboaortique et à un thrombus de la veine cave sus-rénal (thrombus de niveau 2). La lésion était classée cT3bN2M1 (doute sur l’existence d’une localisation pleuropulmonaire).

Après décollement colique droit, nous avons complètement libéré la veine cave et l’aorte, réalisé le curage ganglionnaire et sectionné les deux artères rénales droites. Une échographie peropératoire a été réalisée et retrouvait une thrombose cave sous-rénale associée. Nous avons procédé à un clampage cave inférieure puis rénal gauche et cave supérieure, ensuite à une cavotomie et une thrombectomie. Le thrombus envahissant la paroi veineuse nous en avons réséqué une pastille puis refermé la veine cave par deux hémi-surjets de prolène 4/0. Les pertes sanguines ont été de 100mL.


Conclusion

La voie d’abord laparoscopique avec assistance robotique apparaît réalisable pour la prise en charge de tumeurs rénales droites avec thrombus cave sous-hépatique sous réserve d’une expertise de l’équipe chirurgicale et anesthésique. Elle permet de limiter les pertes sanguines peropératoires et participe à une meilleure récupération précoce de l’opéré.

Mots clés:
L. / L. / C. / N. / G.
Mots-clés:
Benign prostatic hyperplasia / Laser / Ambulatory / Day-case
Chirurgie robotique guidée par l’image : intérêt de la combinaison des techniques d’assistance par l’imagerie appliquée à un cas d’héminéphrectomie zéro-ischémie
2018
- Communications vidéos
- Réf : Prog Urol, 2018, 13, 28, 748-749


Objectifs

Le traitement conservateur de tumeurs de gros volume présente plusieurs difficultés : préservation optimale du parenchyme sain, obtention de marges saines et risque d’ischémie prolongée. L’objectif de cette vidéo était de démontrer l’intérêt de l’utilisation combinée, peropératoire, de trois techniques d’imagerie pour permettre une chirurgie conservatrice anatomique et sans clampage des tumeurs rénales complexes.


Méthodes

Le logiciel Synapse 3D (Fujifilm) a été utilisé pour la modélisation tridimensionnelle du rein tumoral et de son réseau vasculaire, la sélection des points de clampage de 3e ordre et la prédiction de l’ischémie en rapport. La chirurgie a été réalisée avec le robot Da-Vinci (Intuitive Surgical) et guidée par l’image selon trois modalités : modélisation 3D et échographie peropératoire toutes deux intégrées à la vue console (fonction TilePro) et fluorescence par injection intraveineuse de vert d’indocyanine. Les données cliniques, collectées après consentement, sont issues de la base de données prospective UroCCR.


Résultats

Le patient, âgé de 40 ans, présentait une tumeur rénale gauche de 6cm, polaire supérieure et équatoriale, hilaire et majoritairement endophytique avec contact sinusal profond, de complexité élevée selon RENAL (10ph) et PADUA (11p). Le repérage préopératoire a permis d’identifier trois branches artérielles de 3e ordre vascularisant la tumeur, la branche veineuse drainant le territoire tumoral et la voie excrétrice supérieure envahie par la lésion. L’utilisation de l’endo-échographie, a permis d’identifier les limites tumorales. La vérification peropératoire de la correspondance entre la zone d’ischémie obtenue et les limites tumorales observées après injection intraveineuse de vert d’indocyanine a permis de confirmer la faisabilité d’une exérèse en marges minimales sans ischémie du parenchyme rénal conservé. La durée opératoire était de 150minutes, le saignement peropératoire de 200mL.


Conclusion

La technique de chirurgie guidée par l’image selon 3 modalités permet, via une approche anatomique, de satisfaire aux objectifs carcinologiques et fonctionnels de la chirurgie conservatrice des tumeurs du rein et ce même en cas de lésion de volume et complexité élevés. Cette approche diminue certainement aussi la morbidité spécifique à ce type de chirurgie.

Mots clés:
L. / J.C.
Mots-clés:
Benign prostatic hyperplasia / Laser / Ambulatory / Day-case
Choix de traitement des hommes atteints de cancer de la prostate localisé en contexte de région éloignée du Québec
2018
- Communications orales
- Réf : Prog Urol, 2018, 13, 28, 685-686


Objectifs

L’objectif de la présente étude est de décrire et caractériser le choix de traitement des hommes atteints de cancer de la prostate localisé habitant une région éloignée du Québec, canada. Plus précisément, les traitements choisis par les patients, leur préférence d’implication dans le choix, leur incertitude du choix, leur regret du choix ainsi que les raisons associées à ce choix sont décrits.


Méthodes

Entre décembre 2016 et mars 2018, un recrutement de patients atteints de cancer de la prostate s’est déroulé dans une clinique externe d’urologie d’un hôpital en région éloignée du Québec. La référence des patients à l’équipe de recherche s’est faite via les urologues de cette clinique. Les données ont été colligées grâce à un questionnaire autoadministré. Les données cliniques relatives au taux d’APS, au grade et au stade du cancer ont été prélevées des dossiers médicaux des participants. Le protocole de la présente recherche a été soumis pour approbation aux comités d’éthique concernés et a obtenu les certificats attestant du respect des normes éthiques.


Résultats

L’échantillon comptait 107 participants. Le traitement le plus fréquemment choisi était la radiothérapie (67,3 %) suivie de la prostatectomie radicale (23,4 %). La majorité des patients (53,3 %) préférait jouer un rôle actif dans le choix de son traitement. Plus du quart des patients (29 %) vivaient de l’incertitude quant au choix (41 %) et 6 % regrettaient leur choix. Le médecin, la/le conjoint(e) ainsi que des personnes ayant déjà vécu une expérience de cancer de la prostate étaient les sources d’informations les plus fréquemment consultées par les patients avant de choisir leur traitement. Quant aux raisons du choix, les résultats de l’étude montrent que la volonté des patients d’éviter la chirurgie constitue le déterminant de leur choix (p =0,000 ; or ajusté =2,582 ; IC 95 %, 1,715–3,889).


Conclusion

Bien que la radiothérapie ne soit pas offerte dans cette région éloignée et qu’elle requiert un déplacement d’environ 500km, elle est le traitement le plus fréquemment choisi par les patients (Tableau 1, Tableau 2). Vouloir éviter la chirurgie constitue le déterminant de ce choix ; ce qui pourrait s’expliquer par le désir des patients d’éviter les effets indésirables de la prostatectomie/dysfonctionnement sexuel.

Mots clés:
A. / F. / H. / A. / A.
Mots-clés:
Benign prostatic hyperplasia / Laser / Ambulatory / Day-case
Classification phylogénétique des récidives vésicales après tumeur de la voie excrétrice urinaire supérieure
2018
- Communications orales
- Réf : Prog Urol, 2018, 13, 28, 681


Objectifs

Après le traitement d’une tumeur de la voie excrétrice urinaire supérieure (TVES), les tumeurs de vessie (TV) sont fréquentes, avec une incidence de 22 à 47 %. Plusieurs théories s’opposent pour expliquer leur origine : monoclonalité par dispersion intraluminale et implantation cellulaire ou oligoclonalité par cancérisation en plage de l’urothélium. L’objectif de cette étude était de comparer le profil moléculaire entre TVES et TV métachrones.


Méthodes

Nous avons séquencé la tumeur et l’ADN germinal correspondant de 137 patients avec une tves traitée par néphrourétérectomie en utilisant une plateforme de séquençage de nouvelle génération basée sur la capture ciblée d’un panel de 341 oncogènes. Les mutations somatiques ont été analysées en fonction du risque de récidive vésicale. Pour un sous-groupe de 29 patients avec une TV métachrone, TVES et TV ont été comparées chez le même patient pour définir leur clonalité.


Résultats

Au total, 57 patients (42 %) ont développé une tumeur de vessie après néphrourétérectomie, avec un délai médian de 7,3 mois (IQR : 4,1–13,7). Après ajustement pour le sexe, les antécédents de TV, la localisation, le grade et le stade tumoral, les mutations de FGFR3 (hr =3,00 ; 95 % IC : 1,58–5,68 ; p =0,001), KDM6A (hr =2,27 ; 95 % IC : 1,29–4,02 ; p =0,005) et CCND1 (hr =3,10 ; 95 % IC : 1,17–8,21 ; p =0,023) étaient significativement associées au risque de récidive vésicale, alors que les mutations de TP53 étaient significativement associées à une réduction du risque (hr =0,32 ; 95 % IC : 0,13–0,80 ; p =0,014). Chez les 29 patients présentant les 2 tumeurs de manière métachrone, TVES et TV étaient toujours clonales (Figure 1).


Conclusion

Alors que TVES et TV présentent des différences significatives dans la prévalence des mutations somatiques, chez un même patient présentant les 2 tumeurs, TVES et TV sont clonales. Cela implique une meilleure prévention du risque de dissémination intraluminale en peropératoire, notamment pour les tumeurs présentant des facteurs de risque moléculaires.

Mots clés:
F. / S. / E. / M. / E.
Mots-clés:
Benign prostatic hyperplasia / Laser / Ambulatory / Day-case
Classifieur génomique permettant d’identifier de tumeurs à profil génomique neuro-endocrine («  ne-like  »)
2018
- Communications orales
- Réf : Prog Urol, 2018, 13, 28, 670


Objectifs

Les tumeurs de vessie neuroendocrine (tvne) représentent une variante histologique rare et agressive. Des études récentes de sous-types moléculaire de tumeurs de vessie envahissant le muscle (TVIM) ont rapporté que 5 à 10 % de profils transcriptomiques compatibles avec celui des tvne sans nécessairement en avoir l’aspect histologique. Dans cette étude, nous proposons un classifieur génomique développé afin d’identifier les tumeurs à profil génomique neuro-endocrine(« ne-like  »).


Méthodes

Une série de modèles de regroupement (ou « clusters  ») a été générée en utilisant une méthode de classification non supervisée. Un modèle glmnet a été utilisé afin d’optimiser le classifieur génomique dans l’identification de tumeurs à profil génomique neuro-endocrine (ne-like ) au sein d’une cohorte d’apprentissage (n =173). Le classifieur a été appliqué à 4 cohortes de validation (n =1036). Des analyses de survie multivariées ont été utilisées pour caractériser les résultats cliniques « ne-like  ».


Résultats

Dans la cohorte d’apprentissage, la classification hiérarchique utilisant un panel de 84 gènes a identifié 7 patients (4 %) présentant une expression hautement hétérogène, mais constante de marqueurs neuroendocrine associée à l’absence d’expression de marqueurs « basal » ou « luminal ». Ce profil biologique a été observé de façon consistante au sein des 4 cohortes de validation. L’incidence des patients ayant une tumeur « ne-like  » varie de 1,3 à 7,9 % dans les cohortes de validation avec un taux de survie sans progression significativement inférieure à 1 an (65 vs 82 % pour « ne-like  » vs non ne-like , p =0,046). Après ajustement pour divers facteurs cliniques et pathologiques, les patients présentant des tumeurs de type ne avaient un risque accru de mortalité toutes causes confondues (hr  : 6,40, p =0,001) (Figure 1, Figure 2).


Conclusion

Nous avons mis au point un classifieur génomique capable d’identifier un groupe de tumeurs ayant un génotype de tumeur urothéliale, mais avec un phénotype de TVNE. L’identification de ces patients pourrait avoir des implications pronostiques et potentiellement impacter leur prise en charge. Une validation supplémentaire sera nécessaire pour évaluer l’utilité clinique de ce classifieur génomique.

Mots clés:
J. / J. / M. / T. / R.
Mots-clés:
Benign prostatic hyperplasia / Laser / Ambulatory / Day-case
Comment atteindre le trifecta de la néphrectomie partielle robot-assistée au début de la courbe d’apprentissage ? Analyse de chirurgiens de centres à hauts volumes
2018
- Communications orales
- Réf : Prog Urol, 2018, 13, 28, 726-727


Objectifs

La néphrectomie partielle robot-assistée (NPRA) est une intervention difficile à acquérir. Les études sur la courbe d’apprentissage de la NPRA sont rares et toujours mono-opérateur. L’objectif était d’évaluer la courbe d’apprentissage de la NPRA au travers de l’expérience de plusieurs opérateurs afin de comparer les résultats obtenus à la phase initiale de leur expérience et de rechercher les facteurs susceptibles de les influencer.


Méthodes

Entre 2009 et 2014 les 50 premiers patients opérés consécutivement d’une NPRA par 6 chirurgiens débutant cette technique. Ont été inclus dans une étude rétrospective. Le trifecta utilisé comprenait : une durée de clampage <25minutes, l’absence de complication postopératoire et des marges chirurgicales négatives le franchissement de la courbe d’apprentissage était défini par la réalisation de 5 trifecta consécutifs. Nous avons comparé le nombre de cas nécessaires au franchissement de la courbe d’apprentissage, ainsi que le nombre de série (>5 trifectas). Les caractéristiques des patients et les résultats périopératoires ont également été comparées par des analyses de variance (Anova) et des tests du Chi2.


Résultats

Parmi six chirurgiens, il fallait en moyenne 11 procédures pour franchir la courbe d’apprentissage. Deux chirurgiens réalisés 5 trifecta consécutifs dès leurs premiers cas (Fig. 1). Les résultats des 50 premières NPRA de chaque chirurgien sont rapportés dans le Tableau 1. Le chirurgien, qui semblait avoir la courbe d’apprentissage la plus courte et favorable, était le chirurgien 6 avec le plus fort taux de trifecta (86 % ; p =0,001), le plus faible taux de marges (0 % ; p =0,002), les plus faible pertes sanguines (83mL) et la durée d’ischémie chaude la plus courte (15minutes ; p =0,003). Ce chirurgien était celui dont le Renal score moyen était le plus faible (5,9 ; p =0,003) et la taille tumorale la moins importante (28mm ; p 200 procédures robot-assistée avant sa première NPRA.


Conclusion

En début d’apprentissage, une expérience préalable en chirurgie robotique (ex : prostatectomie) et la sélection de tumeur moins complexes et plus petites permet d’acquérir de bons résultats plus précocement et de franchir la courbe d’apprentissage de la NPRA plus rapidement.

Mots clés:
B. / B. / Z. / H. / N.
Mots-clés:
Benign prostatic hyperplasia / Laser / Ambulatory / Day-case
Communication en chirurgie robotique : place, modalités et évolutions d’une communication sécurisée
2018
- Communications orales
- Réf : Prog Urol, 2018, 13, 28, 679-680


Objectifs

L’objectif de cette étude était d’évaluer par questionnaire le ressenti et les attentes en termes de communication des différents intervenants lors d’une chirurgie robotique immergée.


Méthodes

Cent trente questionnaires ont été adressés après accord exprès à différents centres chirurgicaux et destinés aux opérateurs (O), aides opératoires (AO) et instrumentistes (i). Il comportait 32 questions, abordant les thèmes suivants : fonction, expérience, formations reçues, impressions vis-à-vis de la communication (difficultés, place des indications verbales, évolution avec l’expérience, rôle de chacun dans la communication).


Résultats

Soixante-neuf réponses ont été obtenues. C’était l’aide opératoire qui percevait le plus une sensation d’isolement. Seulement 17,4 % des réponses rapportaient l’application de techniques de communication. La description systématique par l’AO/I des difficultés dans la réalisation d’un geste hors du champ visuel de l’opérateur était perçue comme « indispensable » par 59, 44,4 et 73,7 %, « utile » par 35,9, 55,6 et 21,1 % des I, AO et O. Une altération de la communication a été ressentie en phase d’apprentissage par 60, 80 et 57,9 % des I, AO et O. Durant cette phase, 92,3, 100 et 100 % des I, AO et O estimaient ce mode de contrôle verbal particulièrement utile. Avec l’expérience, 82,1, 80 et 73,7 % des I, AO et O pensaient qu’il fallait maintenir cette façon systématisée de communiquer.


Conclusion

Avec l’immersion, le chirurgien perd en grande partie l’échange non verbal. La communication doit se faire de manière verbale et sécurisée visant à limiter les sources de distraction du chirurgien. Elle devra être renforcée lors d’une phase de formation et pourra être allégée avec l’expérience.

Mots clés:
C.
Mots-clés:
Benign prostatic hyperplasia / Laser / Ambulatory / Day-case
Comparaison de la récidive biologique du cancer de prostate classé selon le risque CAPRA-S après prostatectomie radicale entre 2 populations d’origine ethno-géographique différente avec accès au soin similaire
2018
- Communications orales
- Réf : Prog Urol, 2018, 13, 28, 646


Objectifs

Le cancer de la prostate est la pathologie tumorale la plus fréquente aux Antilles, son incidence est l’une des plus élevée au monde. Cela s’explique par un contexte ethno-géographique et environnemental singulier. La controverse demeure sur son agressivité. Le but est de comparer la récidive biologique du cancer prostatique classée selon le CAPRA-S entre une population majoritairement caucasienne et une autre d’ascendance afro-antillaise.


Méthodes

Étude bicentrique incluant 3281 patients consécutifs ayant bénéficié d’une prostatectomie radicale entre le 1er janvier 2000 et le 31 décembre 2014. La récidive biologique était définie par le dosage de 2 PSA consécutifs au-dessus de 0,2ng/mL. Des analyses descriptives ont été réalisées pour déterminer les caractéristiques des populations d’étude et leur classification pronostique selon le CAPRA-S, ainsi que des analyses uni et multivariées et selon Kaplan–Meier.


Résultats

Au total, 3167 patients répondent à la définition de récidive biologique avec un délai de suivi médian de 4 ans. Le taux de récidive est de 15,6 % dans la population caucasienne contre 22,9 % chez les Afro-Antillais, mais il n’existait pas de différence significative concernant la survie sans récidive à 10 ans (log-rank p =0,76). Cette récidive chez les patients à risque intermédiaire et haut risque entre les 2 populations est également similaire (log-rank p =0,19 et 0,11 respectivement). Il existe une différence significative dans le sous-groupe bas-risque (log-rank p =0,001). En analyse multivariée, les variables d’intérêt sont le score de Gleason, la présence d’une marge positive et le curage négatif (Fig. 1, Fig. 2).


Conclusion

Les patients afro-antillais ne semblent pas présenter une maladie plus agressive avec un accès aux soins équitable quelle que soit son origine ethno-géographique. Cependant, on note une différence dans le sous-groupe bas-risque qui pourrait amener à une nouvelle réflexion sur la prise en charge du cancer dans cette population.

Mots clés:
J. / A. / G. / C. / G.
Mots-clés:
Benign prostatic hyperplasia / Laser / Ambulatory / Day-case
Comparaison de la voie ouverte et robotique totalement intracorporelle pour les cystectomies avec remplacement orthotopique pour cancer de vessie : morbidité périopératoire, complications, résultats fonctionnels et qualité de vie à long terme
2018
- Communications orales
- Réf : Prog Urol, 2018, 13, 28, 672


Objectifs

La cystectomie totale ouverte (CTO) est la technique de référence des cystectomies pour cancer. La cystectomie laparoscopique robot-assistée (CLRA) a été introduite en 2003, son développement est en plein essor. Comparaison de la voie ouverte et robotique totalement intracorporelle (IC) pour les cystectomies avec remplacement orthotopique en termes de : morbidité périopératoires, complications, résultats fonctionnels et qualité de vie (QDV) à long terme.


Méthodes

Une étude rétrospective, multicentrique, a été conduite sur les patients opérés par ct avec dérivation urinaire par néovessie orthotopique iléale (NVOI) pour cancer de vessie, entre février 2010 et février 2017. Les questionnaires de QDV (EORTC QLQ-c30 et BLM30) et de fonction urinaire (questionnaire USP et calendrier mictionnel) étaient distribués au cours d’une consultation de suivi ou bien par voie postale. Les patients traités par CT et NVOI de remplacement étaient divisés en 2 groupes : un groupe CLRA-IC, et un groupe CTO.


Résultats

Au total, 72 patients étaient inclus. La voie ouverte était majoritaire avec 55 patients (76,4 %), 17 patients (33,6 %) étaient opérés par voie robotique. Les caractéristiques initiales des deux groupes étaient comparables. La durée opératoire était plus longue dans le groupe CLRA-IC (médiane 360 vs 300min ; p <0,001), mais la durée d’hospitalisation réduite de 5jours comparer au groupe cto (médiane 12 vs 17jours ; p <0,05). Les patients du groupe CLRA-IC avaient moins de transfusion périopératoire (0 vs 23,6 % ; p <0,05), mais plus de sténose urétéro-iléale et d’éventration à long terme (respectivement 25,5 vs 3,6 % et 23 vs 2 % ; p <0,05). Aucunes différences statistiquement significatives en termes de qualité de vie et de fonctions urinaires n’étaient observées entre les deux groupes à long terme.


Conclusion

La CLRA avec NVOI totalement IC pourrait être associée à une diminution de la durée d’hospitalisation et de la morbidité périopératoire. Les patients ayant eu une clra présenteraient un risque plus important de sténose urétéro-iléale. La CLRA avec NVOI en IC ne présente aucune différence avec la CTO en termes de fonction urinaire et de QDV à long terme.

Mots clés:
V. / G. / J. / P. / M.
Mots-clés:
Benign prostatic hyperplasia / Laser / Ambulatory / Day-case
Comparaison de l’urétroplastie par muqueuse buccale et par lambeau vaginal pour sténose urétrale chez la femme
2018
- Communications orales
- Réf : Prog Urol, 2018, 13, 28, 621


Objectifs

La sténose urétrale de la femme est une pathologie rare et méconnue. Il est de plus en plus reconnue que la dilatation urétrale n’est pas un traitement adapté et serait même probablement, la principale cause de sténose urétrale par iatrogénie. L’objectif de ce travail était de comparer deux techniques d’urétroplastie pour sténose urétrale chez la femme : muqueuse buccale (mb) vs. lambeau vaginal pédiculé (blandy).


Méthodes

Toutes les femmes traitées par urétroplastie pour sténose urétrale dans un centre universitaire entre 2011 et 2017 ont été incluses dans une étude rétrospective. Seules les urétroplasties de type muqueuse buccale ou lambeau vaginal ont été incluses (exclusion des urétroplasties d’avancement). Le critère de jugement principal était le succès défini subjectivement comme toute amélioration des symptômes de la phase mictionnel, de quelque degré que ce soit, à 1 mois postopératoire. Les évaluations pré- et postopératoires comprenaient un interrogatoire détaillé, un examen clinique, une débitmétrie et mesure du rpm. Quand la sténose était intubable, un examen urodynamique et une fibroscopie souple étaient systématiquement réalisés en préopératoire.


Résultats

Au total, 21 patients ont été incluses : 11 dans le groupe mb et 10 dans le groupe blandy. La sténose était située au niveau de l’urètre moyen chez la majorité des patientes dans les 2 groupes (63,6 % vs. 50 % ; p =0,17). La majorité des procédures été effectuée en ambulatoire (81,8 % vs. 100 % ; p =0,47). Le taux de complications étaient similaire dans les deux groupes (18,2 % vs. 0 % ; p =0,47) tout comme le taux de succès à 1 an (100 % vs. 175 % ; p =0,49). Un amélioration significative du qmax et du rpm était observe dans les deux groupes (p <0,05). Le taux d’incontinence d’effort de novo était comparable dans les deux groupes (9,1 % vs. 10 % ; p =0,95), de même que la survie sans récidive de sténose (à 1 an : 75 % vs. 74,1 ; p =0,95 ; Fig. 1).


Conclusion

Les techniques d’urétroplastie par muqueuse buccale ou par lambeau vaginal semblent toutes les deux données des résultats satisfaisants chez les femmes présentant une sténose de l’urètre avec des taux d’incontinence urinaire d’effort de novo limités. D’autres études sont nécessaires pour déterminer le rôle exact de ces deux techniques dans le traitement de la sténose urétrale chez la femme.

Mots clés:
B. / R. / D. / R. / M.
Mots-clés:
Benign prostatic hyperplasia / Laser / Ambulatory / Day-case
Comparaison des capacités d’accès caliciel inférieur de huit urétéroscopes souples numériques (réutilisables et à usage unique) dans dix situations différentes
2018
- Communications orales
- Réf : Prog Urol, 2018, 13, 28, 662-663


Objectifs

L’objectif de cette étude a été de comparer les urétéroscopes souples (urss) numériques réutilisables et à usage unique pour leur capacité à accéder au calice inférieur dans une configuration anatomique simple et complexe en utilisant le modèle rénal in vitro k-box en fonction de l’occupation du canal opérateur (libre ou occupé).


Méthodes

Quatre urss numériques à usage unique (lithovue, pusen, neoflex, youcare) et quatre urss numériques réutilisables (urf-v2, fle- xc, cobra vision, boa vision) ont été comparés pour leur capacité à accéder au calice inférieur dans une configuration anatomique simple et complexe en utilisant le modèle rénal in vitro k-box. Les expériences ont été réalisées avec un canal opérateur libre ou occupé par différents instruments : fibre laser de 200μm, 273μm, 365μm ; panier en nitinol de 1,5fr, 1,9fr, 2,2fr ; fil guide ptfe de 0,038′′, fil guide en nitinol de 0,035′′ ; pince à biopsie piranha. Les taux de succès d’accès caliciel inférieurs ont ensuite été analysés.


Résultats

Les résultats sont présentés dans les Fig. 1, Fig. 2. L’urss à usage unique lithovue et l’urss réutilisable flex-xc étaient ceux obtenant les meilleurs taux de succès pour l’accès caliciel inférieur simple et complexe quelle que soit la situation du canal opérateur (libre ou occupé). Bien que la plupart des urss aient accédé au calice inférieur simple, seul le flex-xc (urss réutilisable) et l’ensemble des urss à usage unique, hormis le youcare, ont accédé au calice inférieur complexe quelle que soit la situation du canal opérateur. Les résultats globaux étaient en faveur des urss à usage unique bien qu’il existait une large variabilité selon l’instrument utilisé.


Conclusion

Ces résultats montrent une grande variabilité de déflexion des urss pour l’accès caliciel inférieur en fonction de la situation du canal opérateur (libre ou occupé). L’urss à usage unique lithovue et l’urss réutilisable flex-xc étaient ceux obtenant les meilleurs résultats.

Mots clés:
S. / L. / V. / E. / O.
Mots-clés:
Benign prostatic hyperplasia / Laser / Ambulatory / Day-case
Comparaison des niveaux de pression intrapyélique entre urétéroscopie souple, mini-néphrolithotomie percutanée et néphrolithotomie percutanée conventionnelle dans un modèle in vitro
2018
- Communications orales
- Réf : Prog Urol, 2018, 13, 28, 663-664


Objectifs

Comparer les niveaux de pression intrapyélique (pip) atteints entre urétéroscopie souple (urss), mini-néphrolithotomie percutanée (mini-nlpc) et néphrolithotomie percutanée conventionnelle (nlpc) dans un modèle in vitro.


Méthodes

Un modèle de tractus urinaire en silicone a été utilisé pour les expériences. Ont été comparés : un urss avec un canal opérateur de 3,6-fr, un mini-néphroscope de 12-fr avec un canal opérateur de 6,7-fr et un néphroscope de 26-fr. Différents gaines de travail ont été utilisées pour la mini-nlpc : 15-fr, 16,5-fr et 21-fr et 30-fr pour la nlpc.

La pression d’irrigation a été fixée à 40 et 193cmH2 O.

Ont été comparés les paramètres suivants :

– urss±gaine d’accès urétérale (gau) de 10/12-fr et±fibre laser 273μm ;

– mini-nlpc : différentes tailles de gaine±fibre laser 365μm ;

– nlpc±lithotripteur lithoclast master 11,4-fr.


Résultats

Quel que soit le niveau de pression d’irrigation (40 et 193cmH2 O), la pip était constamment plus élevée en urss que les mini-nlpc et nlpc :

– urss : la présence d’une gau ou d’une fibre laser 273μm dans le canal opérateur a diminué proportionnellement la pip aux différents niveaux de pression d’irrigation, la pip minimale étant atteinte avec l’association d’une gau et d’une fibre laser à 40cmH2 O ;

– mini-nlpc : la pip était inversement proportionnelle à la taille de la gaine de travail à tous les niveaux de pression d’irrigation. La présence d’une fibre laser 365μm n’affectait pas la pip à 40cmH2 O alors qu’elle diminuait à 193cmH2 O ;

– nlpc : la pip n’a pas changé à 40cmH2 O même avec lithoclast alors qu’elle a augmenté de manière significative à 193cmH2 O avec lithoclast (Fig. 1, Tableau 1).


Conclusion

Cette étude a montré que la pip était plus élevée en urss en toutes circonstances que les mini-nlpc et conventionnelle.

Mots clés:
A. / S. / V. / E. / O.
Mots-clés:
Benign prostatic hyperplasia / Laser / Ambulatory / Day-case
Comparaison des qualités optiques et de torque des urétéroscopes numériques réutilisables et à usage unique
2018
- Communications orales
- Réf : Prog Urol, 2018, 13, 28, 664-665


Objectifs

Les objectifs ont été de comparer les qualités optiques ainsi que les capacités de torque de plusieurs modèles d’URSS numériques réutilisables et à usage unique.


Méthodes

Concernant les qualités optiques, les paramètres suivants ont été comparés in vitro : champ de vision (mire à fréquence multiple), profondeur de champ (mire de profondeur de champ), résolution d’image (mires de résolution USAF 1951), distorsion (mire de distorsion à fréquence fixe) et la représentation des couleurs (modèle Gretag Macbeth Color Checker).

Concernant les capacités de torque, un dispositif permettant de maintenir la poignée de l’URSS à la verticale et d’imprimer un mouvement de rotation de l’URSS autour de son axe à 90° dans le sens horaire et antihoraire a été créé. La gaine centrale de l’URSS passait ensuite à travers un canal dans lequel un ballon de dilatation urétérale haute pression de 4cm/12-Fr était positionné. Le ballon a été placé à 10cm, 20cm, 30cm et 40cm de l’extrémité distale des URSS et a été graduellement gonflé (incréments de 0,5atm). La rotation de la pointe de l’URSS obtenue lors de la rotation de la poignée de l’URSS a été enregistrée et comparée.


Résultats

Concernant les qualités optiques, tous les URSS avaient un champ de vision similaire, avec un léger avantage en faveur du LithoVue. La résolution et la profondeur de champ étaient similaires pour la plupart des URSS, excepté le YouCare qui avait des résultats inférieurs. La distorsion de l’image était la plus élevée pour Flex-Xc et la plus faible pour LithoVue. La reproductibilité des couleurs n’a montré aucune différence significative entre les différents modèles d’URSS. Une altération partielle du champ de vision a cependant été notée pour certains URSS à usage unique (Pusen, YouCare) à différentes distances de la cible.

Concernant le torque, l’URSS Olympus URF-V2 était celui pour lequel le torque était le plus important : arrêt de la rotation pour la pression la plus élevée quelle que soit la position du ballon sur la gaine de l’URSS. Le YouCare était l’URSS ayant le plus faible torque : arrêt de la rotation pour la pression la plus basse avec le ballon placé à 10cm de l’extrémité distale de l’URSS. À l’exception des URSS Olympus V2 et P6, tous les autres URSS ont progressivement perdu leurs capacités de torque lorsque la pression était appliquée au plus proche de leur extrémité distale (Fig. 1, Fig. 2, Fig. 3, Fig. 4, Fig. 5, Fig. 6, Tableau 1).


Conclusion

Bien que les URSS à usage unique aient montré des qualités optiques in vitro presque similaires aux URSS réutilisables, les résultats globaux sont en faveur des URSS réutilisables.

Les URSS avec les gaines les plus rigides étaient ceux obtenant les meilleures capacités de torque, ces résultats se maintenant pour une pression exercée proche de leur extrémité distale.

Mots clés:
S. / L. / V. / E.X. / O.
Mots-clés:
Benign prostatic hyperplasia / Laser / Ambulatory / Day-case
Comparaison des résultats de la cystectomie radicale pour tumeurs de vessie infiltrant le muscle d’emblée vs. tumeurs de vessie secondairement infiltrantes
2018
- Communications orales
- Réf : Prog Urol, 2018, 13, 28, 671-672


Objectifs

Le pronostic après cystectomie pour tumeur de vessie infiltrant le muscle (TVIM) a été suggéré potentiellement moins bon pour les patients aux antécédents de TVNIM ayant progressé, comparé aux patients ayant une tvim d’emblée. Cependant, les études sur ce sujet sont rares et leurs résultats contradictoires. Notre objectif était de comparer le pronostic postcystectomie des patients traités pour une TVIM d’emblée infiltrant vs. progressive.


Méthodes

Une étude rétrospective a été réalisée incluant 1313 patients traités par cystectomie pour tvim dans 5 centres entre 2000 et 2015 avec un suivi moyen de 65,6 mois. Les patients étaient répartis en deux groupes : TVIM d’emblée vs. TVIM progressive définie par un antécédent de TVNIM. Les caractéristiques des patients et de leur tumeur ont été collectées pour analyse. Les survies globale, spécifiques et sans récidive ont été calculées selon la méthode de Kaplan–Meier et comparée entre les deux groupes. Une analyse en sous-groupe a été réalisée selon le stade histologique et le statut ganglionnaire.


Résultats

Au total, 932 (71 %) patients avaient une tvim d’emblée, 381 (29 %) une TVIM progressive. Quatre-vingt-neuf pour cent étaient des hommes d’âge médian de 65 ans [58–72] et 25,8kg/m2 de BMI moyen. Il n’y avait pas de différence entre les deux groupes concernant l’age, le sexe, le BMI, l’intoxication tabagique. Les caractéristiques histologiques (t, n, m, marges chirurgicales) n’étaient pas différentes entre les groupes. Il n’y avait de pas de différence significative pour la survie globale. Les survies spécifiques et sans récidive était meilleures dans le groupe tvim d’emblée : médiane non atteinte vs. 65 mois, p =0,018 et 77 vs. 34 mois, p =0,002 respectivement. Pour le sous-groupe t3–4, les survies n’étaient pas différentes entre les goupes. La survie sans progression était meilleure pour les tvim d’emblée pour les patients n+ (24 vs. 7 mois, p <0,0001) (Figure 1, Figure 2, Figure 3).


Conclusion

Nos résultats suggèrent que les patients ayant un antécédent de TVNIM pourraient avoir un plus mauvais pronostic en cas de progression que les patients ayant une TVIM d’emblée et ce, malgré une surveillance urologique après TVNIM supposée permettre un diagnostic plus précoce en cas de récidive/progression.

Mots clés:
F. / M. / C. / I. / B.
Mots-clés:
Benign prostatic hyperplasia / Laser / Ambulatory / Day-case
Comparaison des résultats périopératoires entre la reconstruction urinaire intracorporelle et extracorporelle après cystectomie robot-assistée pour cancer de vessie : une étude multicentrique française
2018
- Communications orales
- Réf : Prog Urol, 2018, 13, 28, 673


Objectifs

Comparaison des résultats obtenus après cystectomie robot-assistée pour le traitement des tumeurs de la vessie infiltrant le muscle (TVIM) entre la reconstruction urinaire intracorporelle (ICUD) et extracorporelle (ECUD).


Méthodes

Entre 2010 et 2016, les données périopératoires des patients opérés d’une cystectomie robot-assistée ont été collectées de manières prospectives dans une base de donnée multicentrique puis analysées rétrospectivement avec un recul minimum de 3 mois. Dans chaque centre, un seul chirurgien expérimenté (>100 procédures robotiques et>200 cystectomies ouvertes) réalisait les interventions chirurgicales. Aucun chirurgien n’avait d’expérience en cystectomie robotique avant le début de l’inclusion.


Résultats

Au total, 108 patients ont été inclus, 34 patients (31,5 %) dans le groupe ECUD et 74 patient (68,5 %) dans le groupe ICUD. Les deux groupes étaient comparables sauf pour la répartition des patients asa 3 qui étaient plus nombreux dans le groupe ECUD. Le nombre de Bricker et de néovessie étaient respectivement de 63/108 (58 %) et 45/108 (42 %). La durée opératoire, la durée d’hospitalisation, le taux de marge positive, le nombre de ganglion et le taux de complications précoces et tardives étaient comparables entre les deux groupes. Le saignement peropératoire et le taux de transfusion étaient significativement plus élevés dans le groupe ECUD (500 vs. 400mL, p =0,04 et 23,5 % vs. 5,4 %, p =0,006, respectivement). Ces résultats étaient comparables dans l’analyse du sous-groupe des patients ayant eu un Bricker (Tableau 1, Tableau 2).


Conclusion

Cette étude multicentrique montre des résultats périopératoires comparables entre les dérivations urinaires intracorporelles et extracorporelles pour les patients opérés de cystectomie robot-assistée.

Mots clés:
L. / G. / R. / J. / V.
Mots-clés:
Benign prostatic hyperplasia / Laser / Ambulatory / Day-case
Comparaison d’un protocole de biopsies de prostate standard de 12 carottes versus un protocole de 2 à 4 carottes dirigées vers une cible index IRM par fusion d’images chez 1051 patients présentant un PSA ? 20 ng/mL
2018
- Communications orales
- Réf : Prog Urol, 2018, 13, 28, 713-714


Objectifs

Comparer un protocole de 12 carottes (STD) à un protocole de 2 à 4 carottes dirigées vers une cible IRM (CIB) à l’aide du dispositif Urostation/Trinity (Koelis, La Tronche, France) chez des patients avec un taux de PSA≤20ng/mL.


Méthodes

Étude prospective monocentrique.

Critères d’inclusion :

– PSA≤20ng/mL ;

– IRM multiparamétrique : au moins une lésion index classée Likert≥3 (et classification PIRADS v1 ou v2) ou classée comme anormale si classification PIRADS non rapportée.

Chaque patient a bénéficié par un même opérateur du protocole STD suivi du protocole CIB vers la lésion IRM index. Une carotte est qualifiée de cliniquement significative si elle présente un adénocarcinome prostatique avec du grade 4 (Gleason≥7). Huit urologues et 1 radiologue ont participé aux biopsies.


Résultats

Au total, 1051 des 2949 patients de notre base de données prospective présentent les critères d’inclusion. Il s’agissait d’une première série de biopsies pour 75 % des patients. Onze pour cent avaient déjà eu une série de biopsies positive. Âge moyen=65 ans (iqr 61–71). PSA moyen=7ng/mL (IQR 5,3–9,5). Volume prostatique moyen=40mL (IQR 28–60). Taille moyenne de la cible index IRM=10mm (IQR 8–14). Au total, 15,5 % des carottes STD et 39,3 % des carottes CIB sont positives (p <0,0001). Six pour cent des carottes STD et 22,1 % des carottes CIB sont cliniquement significatives (p <0,0001). Au total, 58,2 % des patients ont au moins une carotte STD positive et 52,4 % au moins une carotte CIB positive (p <0,0001, Tableau 1). Un total de 26,9 % des patients ont au moins une carotte STD positive significative et 28,9 % au moins une carotte CIB significative (p =0,013, Tableau 2).


Conclusion

Chez les patients présentant un PSA≤20ng/mL, 2 à 4 carottes dirigées vers une cible IRM permettent de diagnostiquer plus de patients présentant un cancer cliniquement significatif que 12 carottes standard.

Mots clés:
G. / R. / A. / T. / C.
Mots-clés:
Benign prostatic hyperplasia / Laser / Ambulatory / Day-case
Comparaison in vitro de l’efficacité du laser thulium fibré et du laser holmium pour la lithotripsie endocorporelle
2018
- Communications orales
- Réf : Prog Urol, 2018, 13, 28, 732-733


Objectifs

Avec une émission à une longueur d’onde de 1940nm, très proche du pic d’absorption de l’eau, le laser fibré au thulium (tfl) devrait être plus efficace que le laser ho:yag. La technologie thulium permet également d’utiliser de très hautes fréquences pour le traitement des calculs.

L’objectif de notre étude était de comparer in vitro l’efficacité du tfl et du laser ho:yag, sur des calculs synthétiques.


Méthodes

Un prototype de laser chirurgical superpulsed 50w de tfl (ipg photonics) émettant à une longueur d’onde de 1940nm et un laser 30m ho: yag mh1 (rocamed) ont été utilisés dans cette étude. Pour chaque réglage d’énergie permis par ces lasers, les fréquences minimum, médiane et maximum ont été testées. Un urétéroscope souple jetable lithovue (Boston Scientific) a été utilisé par un même opérateur pour traiter des calculs synthétiques durs (bégostone) et mous (plâtre de paris), avec une fibre de 200μm, pendant 2minutes La pesée des calculs a été effectuée avant et après traitement par une balance analytique mettler at261 (Mettler).


Résultats

Au total, 33 paramètres du tfl ont été testés (12 en « fine dusting  », pour une énergie de 0,025 à 0,15 j ; 9 en « dusting  », pour une energie de 0,2 à 0,8 j), 12 en « fragmentation  », pour une énergie de 1 à 6 j) contre 12 paramètres du laser ho:yag (9 en « dusting  », pour une énergie de 0,2 à 0,8 j ; 6 en fragmentation à 1 et 2 j).

En moyenne, la diminution de masse des calculs était de 0,57, 1,32 et 1,99μg/sec pour les paramètres du tfl de « fine dusting  », « dusting  » et « fragmentation  », contre 0,25 et 0,98μg/sec respectivement pour les paramètres du laser ho:yag en « dusting  » et « fragmentation  » (Fig. 1).


Conclusion

Comparé au laser ho:yag, le tfl augmente la destruction des calculs d’un facteur 5 en « dusting  », et d’un facteur 2 en « fragmentation  ». Associé aux hautes fréquences permises par la technologie thulium, le tfl est une alternative prometteuse au standard actuel en termes d’efficacité. D’autres études sont nécessaires pour vérifier l’innocuité de tels paramètres en pratique clinique.

Mots clés:
P. / L. / V. / E. / S.
Mots-clés:
Benign prostatic hyperplasia / Laser / Ambulatory / Day-case
Complications postopératoire apres énucléation prostatique au laser holmium (holep) pour les adénomes prostatiques de plus de 150 mL
2018
- Communications orales
- Réf : Prog Urol, 2018, 13, 28, 654


Objectifs

L’adénomectomie voie haute est encore le traitement de référence de l’hypertrophie bénigne de prostate (hbp) symptomatique ou compliquée de plus de 80mL. C’est une intervention morbide nécessitant une durée d’hospitalisation prolongée. Pour ces hbp, l’holep apparaît comme une alternative chirurgicale intéressante. Nous avons donc étudié les complications de l’holep pour les adénomes prostatiques de plus de 150mL.


Méthodes

Nous avons étudié rétrospectivement l’ensemble des procédures par holep effectuées dans l’établissement pour des hbp de plus de 150mL entre le 1e janvier 2012 et le 31 décembre 2016. Les complications postopératoires à 30jours selon le score de Clavien-Dindo, le recours à la transfusion, le taux de réintervention, la durée d’intervention, le poids en anatomopathologie, le taux d’hémoglobine pré- et postopératoire, la durée de sondage postopératoire et la durée d’hospitalisation ont été analysés.


Résultats

Nous avons inclus 116 patients, dont 44 (37,9 %) étaient sondés à demeure en préopératoire. Le volume prostatique préopératoire médian était de 184mL. La durée opératoire médiane était de 154minutes et le poids médian énuclée de 92g. Treize patients (11,2 %) ont eu une transfusion postopératoire et la durée moyenne du séjour hospitalier était de 2,8jours. Pour 50 patients (43,1 %), la sonde vésicale a été retirée le lendemain de l’intervention et 38 patients (32,8 %) le surlendemain. Quinze patients (12,9 %) sont sortis avec une sonde urinaire et 3 patients ont présenté, après leur sortie, une rétention aiguë d’urines sur hématurie. Une complication postopératoire est survenue chez 31 patients (26,7 %), dont 4 reprises pour décaillotage endoscopique et une conversion en adénomectomie voie haute (Tableau 1).


Conclusion

L’holep est une alternative possible à l’adénomectomie voie haute pour les très grosses prostates. Elle n’est pas limitée par le poids de l’adénome et peut être réalisée lors d’une courte hospitalisation sans risque accru de complications postopératoires.

Mots clés:
C. / M. / A. / H.
Mots-clés:
Benign prostatic hyperplasia / Laser / Ambulatory / Day-case
Concentrations d’androgènes sériques et intraprostatiques : comparaison de patients atteints de cancer de prostate et d’hypertrophie bénigne de prostate
2018
- Communications orales
- Réf : Prog Urol, 2018, 13, 28, 686


Objectifs

Actuellement, il n’existe pas de références sur les concentrations d’androgènes intratissulaires prostatiques attendues chez les patients atteints de cancer de prostate. Notre objectif était de comparer les concentrations sériques et intraprostatiques des stéroïdes sexuels, auprès de patients atteints de cancer de prostate (CAP) ou d’hypertrophie bénigne de prostate (HBP).


Méthodes

Entre septembre 2014 et janvier 2017, des hommes sélectionnés pour prostatectomie radicale pour CAP localisée ou pour adénomectomie voie haute pour HBP ont été inclus. Les échantillons sériques ont été prélevés avant chirurgie, selon les recommandations de la société internationale d’endocrinologie. Les échantillons intraprostatiques ont été prélevés à partir d’échantillons chirurgicaux frais et évalués par spectrométrie de masse en phase gazeuse, en zone centrale et périphérique. Une analyse permanova a été réalisé, ajustée sur l’âge, le volume prostatique et le PSA.


Résultats

Au total, 41 patients ont été inclus pour CAP et 32 patients pour HBP. Les patients présentant un CAP étaient plus jeunes, avaient des prostates moins volumineuses et un PSA plus élevé. Dans le sérum, les concentrations de testostérone totale (TT), de di-hydro-testostérone et d’oestradiol n’étaient pas significativement différentes selon la présence ou l’absence de cap. Dans le tissu prostatique, les concentrations de tt étaient significativement plus faibles (0,11ng/mL vs 0,47ng/mL ; p =0,0002) et son dérivé l’oestradiol présentait des concentrations significativement plus élevées (31,0ng/mL vs 22,3ng/mL ; p =0,01) dans le groupe CAP. Les concentrations de TT intraprostatiques était significativement plus faible dans la zone périphérique que dans la zone centrale pour le groupe CAP (0,07ng/mL vs 0,15ng/mL IC 95 % ; p =0,001) (Tableau 1, Tableau 2).


Conclusion

Les patients atteints de cap ont des concentrations de TT intraprostatiques inférieures aux patients atteints d’HBP. Les prostates cancéreuses semblent consommer plus de tt et produire plus d’oestradiol, notamment dans la zone périphérique.

Mots clés:
M. / Y. / J. / C. / J.
Mots-clés:
Benign prostatic hyperplasia / Laser / Ambulatory / Day-case
Contrôle de la lésion d’ischémie-reperfusion rénale par l’hème oxygenase-1 d’origine myéloïde
2018
- Communications orales
- Réf : Prog Urol, 2018, 13, 28, 618-619


Objectifs

La lésion d’ischémie-reperfusion rénale (iri) représente un facteur de risque de reprise retardée du greffon en transplantation. L’hème oxygénase-1 (ho-1), une enzyme de réponse au stress, protège le rein de l’iri via de multiples mécanismes. Ho-1 est exprimé par de nombreuses sources cellulaires parmi lesquelles les cellules tubulaires épithéliales et les cellules myéloïdes. Cependant, le rôle de l’ho-1 myéloïde dans l’iri demeure peu caractérisé.


Méthodes

Les souris ho-1 myéloïde ko (ho-1m-ko), les souris congénères (lt) ainsi que les souris témoins (wt) ont été clampées bilatéralement pendant 26minutes et sacrifiées après 24heures ou 7jours. L’induction pharmacologique d’ho-1 est réalisée par l’injection d’hémine (5mg/kg) 24heures avant l’iri. Les paramètres suivants ont été mesurés : créatinine, score de lésions tubulaires, inflammation rénale et stress oxydatif rénal. L’expression d’ho-1 dans les leucocytes rénaux a été évaluée par cytométrie en flux. L’impact d’ho-1 myéloïde sur la survenue de fibrose rénale au décours d’une iri a été évalué par l’étude de la réparation tubulaire et l’analyse des dépôts interstitiels de collagène.


Résultats

Vingt-quatre heures après la reperfusion, l’iri est significativement aggravée dans les souris ho-1m-ko comparées aux souris lt : créatinine plasmatique, nécrose tubulaire, cytokines (il-6, kc, mcp-1), stress oxydatif et infiltrat inflammatoire (macrophages, neutrophiles). Les souris ho-1m-ko présentent également une altération des mécanismes de réparation tubulaire ainsi qu’une fibrose rénale majorée 7jours après l’iri comparées aux souris lt. Les souris wt traitées à l’hémine présentent une surexpression d’ho-1 au sein des populations macrophagiques intrarénales (cd11b+f4/80lo) comparativement aux souris wt non traitées. De plus, cette induction pharmacologique d’ho-1 atténue significativement l’iri. Après l’iri, la proportion de cellules cd11b+f4/80lo augmente dans les souris wt traitées à l’hémine alors qu’elle demeure inchangée dans les souris wt non traitées. In fine, la prévention de l’iri par l’hémine est absente des souris ho-1m-ko.


Conclusion

Nos résultats ont montré l’importance de l’ho-1 myéloïde dans le contrôle de l’iri. L’ho-1 myéloïde apparaît jouer un rôle clé dans la modulation de l’inflammation rénale et la survenue d’une fibrose secondaire à l’iri. Son induction pharmacologique par l’hémine pourrait donc constituer une cible thérapeutique dans la transplantation rénale afin de limiter les lésions du greffon consécutives à l’iri.

Mots clés:
M. / A. / S. / N. / M.
Mots-clés:
Benign prostatic hyperplasia / Laser / Ambulatory / Day-case
Curage de masses résiduelles de TGNS robot assistée. Intérêt de la voie rétrograde sous-mésocolique
2018
- Communications vidéos
- Réf : Prog Urol, 2018, 13, 28, 753-754


Objectifs

Le curage de masses résiduelles robot-assistée présente plusieurs difficultés : l’installation du patient, le positionnement des bras du robot et des trocarts pour accéder en sécurité aux gros vaisseaux et permettre un curage étendu jusqu’aux artères rénales, de part, et, d’autre, de l’aorte et de la veine cave. L’objectif est de présenter les avantages de la technique rétrograde sous-mésocolique pour le curage inter-aortico-cave et latéro-aortique gauche.


Méthodes

La technique opératoire est illustrée à partir du cas d’un jeune patient de 17 ans présentant une tumeur germinale mixte. Après négativation de l’alpha-fœtoprotéine (AFP) (7ng/mL) à 1 mois de l’orchidectomie, l’AFP se réascensionne à 4 mois à 55ng/mL et le scanner met en évidence une adénomégalie latéro-aortique gauche. Trois cures de BEP sont réalisées avec nouvelle négativation de l’AFP (8ng/mL) mais persistance de masses résiduelles latéro-aortiques gauches (7×11×20mm) nécessitant un curage chirurgical. La technique opératoire est décrite pas à pas en insistant sur les avantages de la voie rétrograde par rapport à un décubitus latéral plus fréquemment proposé.


Résultats

Le patient est en Tredenlenburg à 30° avec le robot à la tête. Le curage se fait du bas vers le haut le long de l’axe aortique, depuis la bifurcation iliaque jusqu’aux artères rénales. Le cadre colique n’est pas mobilisé mais le méso-côlon est incisé sous la racine du mésentère dans la région de la bifurcation aortique puis exposé par des fils passés en trans-pariétal. Cette voie permet un accès direct à l’aorte mais également à la région inter-aortico-cave plus difficilement accessible en décubitus latéral droit.

La dissection permet de visualiser différentes variations anatomiques à savoir des artères rénales polaires inférieures bilatérales et une veine rénale gauche rétro-aortique.

La durée opératoire était de 120minutes avec des suites simples. L’analyse anatomopathologie a retrouvé 20 ganglions indemnes de métastase.


Conclusion

La technique de curage de masses résiduelles par voie rétrograde sous-mésocolique permet une dissection des axes vasculaires des deux côtés de l’aorte et de la veine cave. Les éléments vasculaires sont plus facilement identifiés car ils restent en position « anatomique ». Par cette voie, le curage est réalisé en respectant les recommandations tout en bénéficiant des avantages d’un abord mini-invasif.

Mots clés:
L. / G.
Mots-clés:
Benign prostatic hyperplasia / Laser / Ambulatory / Day-case
Curage inguinal et pelvien mini-invasif vidéo robot-assisté
2018
- Communications vidéos
- Réf : Prog Urol, 2018, 13, 28, 754-755


Objectifs

Monter la faisabilité d’un curage inguinal et pelvien par voie mini-invasive robot-assistée.


Méthodes

Les urologues doivent pouvoir faire face à des curages inguinaux et pelviens dans le cadre des cancers de la verge. Le cas présenté ici est un patient de 51 ans présentant un mélanome du mollet gauche avec 1 métastase ganglionnaire retrouvé sur le ganglion sentinelle. Un curage inguinal superficiel et profond est planifié. Compte tenu d’un fixation iliaque externe au PET-FDG, celui ci est complété par un curage pelvien. La voie d’abord cœlioscopique robot assistée est choisie.


Résultats

Le robot est placé à la tête du patient pour le curage inguinal puis roté de 180° pour permettre un side docking pour le curage pelvien gauche.

Le décollement sous le facia superficialis et an avant du fascia lata est débuté au doit puis par l’insufflation aidé par un décollement doux des tissus.

Les repères sont recherchés : veine saphène, muscles sartorius et long adducteur, ligament inguinal.

Le curage superficiel est réalisé en premier, avant le profond. Le robot est redocké pour permettre le curage pelvien.

La durée d’intervention était de 3h en tout, les pertes sanguines négligeables. Le redon a été retiré à 1jours.

Vingt-sept ganglions ont été isolés, tous négatifs.


Conclusion

La voie vidéo-assistée du curage inguinal permet un respect du fascia superficialis pour limiter les nécroses cutanées. Il convient d’avoir des études comparatives pour en apprécier le réel intérêt.

Mots clés:
J.-A. / S. / C. / G. / C.
Mots-clés:
Benign prostatic hyperplasia / Laser / Ambulatory / Day-case
Cure de fistule vésico-vaginale trans-vésicale robot-assistée avec épiplooplastie laparoscopique
2018
- Communications vidéos
- Réf : Prog Urol, 2018, 13, 28, 751-752


Objectifs

Il n’y a pas à l’heure actuelle de consensus sur la technique à employer pour la réparation des fistules vésico-vaginales (voie vaginale vs voie abdominale ; voie transvésicale vs voie extravésicale ; interposition de tissu vs pas d’interposition de tissu). L’objectif de cette vidéo était de présenter une technique de cure de fistule vésico-vaginale trans-vésicale robot-assistée avec épiplooplastie laparoscopique.


Méthodes

Nous présentons le cas d’une femme de 48 ans consultant pour incontinence urinaire permanente dans les suites d’une hystérectomie par voie abdominale pour fibrome. Son seul autre antécédent médical était une dystrophie myotonique de Steinert. L’examen clinique et la cystoscopie mettait en évidence une fistule vésico-vaginale infra-centimétrique supra-trigonale, situé au niveau du dome vaginal.


Résultats

Pour commencer, la fistule est intubée avec une sonde urétérale. La patiente est ensuite positionnée en déclive et l’épiploon est mobilisé en laparoscopie pour préparer l’épiplooplastie. La patiente est ensuite mise en position de Trendelenburg à 23° et le robot chirurgical Da Vinci est amarrée en utilisant les mêmes trocarts que pour le temps cœlioscopique. Après une adhésiolyse, la vessie est remplie avec du sérum physiologique et une lame est placée dans le vagin pour faciliter la dissection de l’espace inter-vésico-vaginal. La vessie est ensuite ouverte au dome jusqu’à l’orifice fistuleux qui est réséqué. L’orifice vaginal est suturée au V-Lock horizontalement et la cystotomie est elle refermée au V-Lock verticalement. Enfin, l’épiplooplastie est interposée entre vessie et vagin et fixée avec un V-Lock.


Conclusion

La cure de fistule vésico-vaginale trans-vésicale robot-assistée avec épiplooplastie laparoscopique apparaît faisable et était associée dans le cas présent à des résultats péri-opératoires et fonctionnels satisfaisants. Des séries prospectives, idéalement controlées, sont nécessaires pour confirmer les bénéfices potentielles de cette approche comparés aux autres techniques précédemment décrites.

Mots clés:
B. / M. / J. / A. / Q.
Mots-clés:
Benign prostatic hyperplasia / Laser / Ambulatory / Day-case
Cystectomie partielle laparoscopique pour endométriose vésicale isolée
2018
- Communications vidéos
- Réf : Prog Urol, 2018, 13, 28, 740


Objectifs

L’endométriose est définie par la présence de tissu endométrial en position ectopique. C’est une pathologie fréquente chez la femme en âge de procréer. L’endométriose de l’appareil urinaire est beaucoup plus rare et se classe dans les endométrioses pelviennes profondes. L’atteinte de la vessie est la localisation la plus fréquente des localisations urinaires.


Méthodes

Nous rapportant un cas d’endométriose vésicale isolée traité dans notre formation en 2018. Les informations analysées ont intéressé les données cliniques, endoscopie et d’imagerie ainsi que la technique opératoire d’une cystectomie partielle laparoscopique.


Résultats

Patiente de 19 ans, célibataire, avec antécédent de laparotomie pour péritonite appendiculaire, admise dans notre formation pour des douleurs pelviennes associées à une hématurie macroscopique cataméniale évoluant depuis 3 ans. L’examen clinique était sans particularités. L’ECBU était stérile. L’échographie pelvienne a objectivé un épaississement du dôme vésical, l’utérus et les annexes avaient un aspect normal. La cystoscopie montrait une plaque érythémateuse au niveau de la paroi supéro-antérieure de la vessie, des biopsies réalisées revenues en faveur d’endométriose vésicale. Une IRM pelvienne a objectivé un processus vésical en isosignal étendu de la face antérieure jusqu’au cul-de-sac vésico-utérin. Une cystectomie partielle, par voie cœlioscopique était pratiquée. La sonde vésicale a été retirée le huitième jour postopératoire. L’examen histologique était en faveur d’une endométriose vésicale avec marges de résection saines.


Conclusion

Devant une douleur pelvienne ou un trouble urinaire cyclique, à recrudescence cataméniale, il faut penser, malgré sa rareté, à la possibilité d’une endométriose urinaire. Actuellement, les signes radiologiques d’IRM sont très évocateurs. La cystectomie partielle est l’intervention de référence pour l’endométriose vésicale profonde. Elle doit idéalement être réalisée par voie cœlioscopique.

Mots clés:
A. / H. / M. / T. / A.
Mots-clés:
Benign prostatic hyperplasia / Laser / Ambulatory / Day-case
Cystoprostatectomie robot assistée avec curage pelvien en « Mono Bloc » et néovessie intracorporelle : une technique innovante et reproductible
2018
- Communications vidéos
- Réf : Prog Urol, 2018, 13, 28, 740-741


Objectifs

Le cancer de vessie représente le 4e cancer chez l’homme. Il est en constante augmentation et reste responsable de 3 % des décès par cancer. Le traitement de référence reste la chirurgie. Dans cette vidéo, nous présenterons une technique de remplacement vésical intracorporel innovante par chirurgie robotique, en retraçant pas à pas et de manière didactique les différentes étapes.


Méthodes

Patient de 70 ans, présentant un cancer de vessie infiltrant traité par chimiothérapie néoadjuvante. L’intervention débute par le curage pelvien suivie d’une cystoprostatectomie en mono bloc. La dernière anse iléale est repérée. L’anastomose urétro-iléale sera réalisée par un surjet V-Lock™3/0. Le prélèvement de l’anse sera réalisé puis le rétablissement de continuité latéro-latéral utilisant une agrafeuse robotisés 45mm. L’anse est détubulisée et le plan postérieur est suturé par un surjet V-Lock™3/0. Le segment antérieur est reconfiguré selon une technique innovante et reproductible. Les anastomoses urétérales à la néovessie sont directes sur sondes double J à l’aide d’un Maxon™4/0.


Résultats

La durée totale de l’intervention était de 280min et de la dérivation urinaire était de 140min. Le saignement était de 350mL. Les marges chirurgicales étaient négatives (ypT0 N0/22 R0). Les suites opératoires ont été simples avec une reprise du transit à j3, permettant un retour à domicile à j10 avec ablation des sondes double J à j30. La sonde vésicale fut ôtée à j10 après réalisation d’une cystographie montrant une bonne étanchéité de la néovessie. À 1 mois, le patient était continent le jour.


Conclusion

Le remplacement vésical intra-corporel par chirurgie robotique selon cette technique est reproductible, moins chronophage présentant les avantages d’une chirurgie mini-invasive et donnant de bons résultats fonctionnels du point de vue de la continence.

Mots clés:
S. / J. / N. / T.
Mots-clés:
Benign prostatic hyperplasia / Laser / Ambulatory / Day-case
Définition de l’échec de la toxine botulique intradétrusorienne pour hyperactivité détrusorienne neurogène : résultats de l’étude detox 2
2018
- Communications orales
- Réf : Prog Urol, 2018, 13, 28, 703-704


Objectifs

À ce jour, il n’existe pas de définition consensuelle de l’échec d’une injection intradétrusorienne de toxine botulique a (BTX-A) pour hyperactivité détrusorienne neurogène (HDN). L’objectif de cette étude était d’élaborer une définition consensuelle de l’échec de BTX-A intradétrusorienne pour HDN chez le patient blessé médullaire, spina bifida ou atteint de sclérose en plaques (SEP).


Méthodes

Cette étude suivait la méthode de recommandations par consensus formalisé de la Haute Autorité de santé. Sur la base d’une revue de la littérature et d’une enquête préliminaire, un comité de pilotage a établi un questionnaire et sélectionné un groupe de cotation constitué de 16 experts du comité de neuro-urologie de l’Association française d’urologie (cnuAFU) et du genulf à qui il était demandé de compléter le questionnaire en ligne. À l’issue du premier tour, tous les participants ont été réunis pour discuter des désaccords et un deuxième tour de questionnaire en ligne a été effectué permettant de parvenir à un consensus.


Résultats

Treize des 16 experts sollicités ont répondu aux deux tours du questionnaire. Deux propositions faisaient l’objet d’un accord fort (score médian=9/10) et ont donc été intégrées à la définition dès le premier tour : au moins une réinjection de la même BTX-A à la même dose doit être effectuée pour éliminer une cause technique d’échec et une durée d’efficacité<3 mois doit être considérée comme un échec. À l’issue du 2e tour, un accord relatif a été trouvé sur le critère clinique définissant l’échec (score médian=7/10) et sur le critère urodynamique d’échec (score médian=8/10) (voir Tableau 1). Deux propositions additionnelles ont été retenues lors de ce deuxième tour sur la nécessité d’un calendrier mictionnel (score médian=8/10) et sur la définition du patient réfractaire à la BTX-A (score médian=7/10).


Conclusion

Ce travail a permis de proposer la première définition consensuelle d’échec d’une injection de BTX-A intradétrusorienne pour HDN : persistance d’une hyperactivité détrusorienne avec des pressions détrusoriennes maximales>40cmH2 O et/ou d’un trouble de la compliance et/ou persistance d’une d’incontinence urinaire et/ou d’une urgenturie et/ou d’un nombre d’autosondages quotidien>8/jour et/ou efficacité<3 mois.

Mots clés:
B. / M. / A. / M. / G.
Mots-clés:
Benign prostatic hyperplasia / Laser / Ambulatory / Day-case
Dérivation urinaire externe continente de type Mitroffanof par voie cœlioscopique chez les patients neurologiques : technique et expérience préliminaire
2018
- Communications vidéos
- Réf : Prog Urol, 2018, 13, 28, 743


Objectifs

Chez des patients adultes atteints de vessie neurogène secondaire à une lésion médullaire ne pouvant effectuer des sondages intermittents par les voies naturelles, nous rapportons la technique et les résultats préliminaires de l’appendico-vésicostomie par voie cœlioscopique.


Méthodes

Entre janvier 2014 et mars 2018, 9 patients ont bénéficié d’une appendico-vésicostomie (type Mitrofanoff). Ces patients présentaient une vessie neurogène secondaire à une lésion médullaire (entre C5-T10), avec une dextérité insuffisante pour des auto-sondages par les voies naturelles et souhaitant avoir une dérivation urinaire continente accessible. Les étapes chirurgicales comprenaient : (1) identification et mobilisation de l’appendice ; (2) ligature de la base appendiculaire et pose d’un Endoloop® sur son extrémité proximale ; (3) insertion d’un cathéter de silicone dans la lumière de l’appendice ; (4) dissection du méso-appendice ; (5) ouverture de l’espace de Retzius ; (6) dissection vésicale postérieure ; (7) fixation antérieure du dôme vésical ; (8) détrusorotomie médiane postérieure ; (9) ouverture de la muqueuse vésicale ; (10) l’extrémité de l’appendice est spatulée ; (11) anastomose appendicovésicale ; (12) extériorisation de l’appendice par l’ombilic et création de la stomie.


Résultats

Le suivi moyen était de 21,5±11,9 mois. Le temps opératoire moyen était de 156minutes (123–195). Il n’y a eu aucune conversion en laparotomie et aucune transfusion sanguine postopératoire. La durée moyenne d’hospitalisation était de 4jours. Aucune complication postopératoire précoce n’a été enregistrée. Les complications postopératoires tardives étaient : 1 sténose de la stomie nécessitant une révision chirurgicale, 3 cas d’incontinence d’effort (traitées par bandelette sous-urétrale), 1 plaie appendiculaire lors d’un sondage (traitée par cathétérisme transitoire) et 1 calcul vésical (traité par voie endoscopique). Tous les patients sont continents par l’appendicostomie.


Conclusion

Cette technique permet une amélioration de la qualité de vie des patients neurologiques en sondages intermittents avec une morbidité faible et les avantages de la voie cœlioscopique avec notamment chez ces patients une récupération fonctionnelle postopératoire simplifiée.

Mots clés:
C. / P. / C. / J. / D.
Mots-clés:
Benign prostatic hyperplasia / Laser / Ambulatory / Day-case
Développement d’un nouveau biosensor pour détecter les cellules cancéreuses de prostate et évaluer leur résistance aux inhibiteurs du récepteur aux androgènes
2018
- Communications orales
- Réf : Prog Urol, 2018, 13, 28, 686-687


Objectifs

Afin de mieux personnaliser la médecine, l’utilisation de biopsies liquides couplée à l’imagerie cellulaire gagne en importance. Nous avons développé par ingénierie moléculaire, un système permettant, à partir d’urine, de détecter les cellules cancéreuses prostatiques en plus d’évaluer dynamiquement l’activité de leur récepteur aux androgènes (RA). Ce système permet de déterminer la sensibilité des cellules aux différents traitements antiandrogéniques, tel que la bicalutamide et l’enzalutamide.


Méthodes

Les promoteurs pca3 et psebc ont été insérés dans un adénovirus pour former le système multiple promoter integrative transcriptional amplification (MP-ITSTA). Le premier promoteur confère la spécificité aux cellules cancéreuses prostatiques via le contrôle l’expression de la recombinase cre et le second permet l’évaluation de l’activité du ra via le contrôle l’expression du gène luciférase. Ce système a été caractérisé sur des lignées cancéreuses immortalisées de prostate, puis testé avec des échantillons d’urine de patients : groupe 1 : patients asymptomatiques postprostatectomie radicale (contrôle négatif) ; groupe 2 : patients avec cancer de la prostate localisé et groupe 3 : patients avec cancer de la prostate de stade t3/t4.


Résultats

Nous avons démontré in vitro que le système MP-ITSTA est spécifique aux cellules cancéreuses de prostate et permet d’évaluer l’activité transcriptionelle du ra. À partir d’échantillons d’urine, ce système n’a détecté aucune cellule chez tous les patients du groupe 1 (n =6), alors que des cellules cancéreuses de prostate ont été détectées chez 38 % des patients du groupe 2 (n =8) et 63 % des patients du groupe 3 (n =8). De plus, nous avons montré que ce système permet d’identifier, parmi les cellules cancéreuses prostatiques détectées, le ratio de cellules résistantes aux antiandrogènes (n =1). En effet, 62,8 % des cellules identifiées avaient un ra actif sous bicalutamide, alors que ce pourcentage diminuait à 23,7 % sous enzalutamide, corrélant parfaitement avec la réponse clinique du patient.


Conclusion

Cette nouvelle technologie présente un fort potentiel dans la médecine de précision, puisqu’elle pourrait permettre l’identification des patients résistants à certains antiandrogènes avant même le début de leur thérapie, évitant ainsi les traitements inutiles et améliorant de ce fait la qualité de vie des patients atteints d’un cancer de la prostate avancé.

Mots clés:
B. / J. / A. / L. / F.
Mots-clés:
Benign prostatic hyperplasia / Laser / Ambulatory / Day-case
Développement d’un nouveau sphincter urinaire artificiel pour le traitement de l’incontinence urinaire d’effort chez la femme
2018
- Communications orales
- Réf : Prog Urol, 2018, 13, 28, 636-637


Objectifs

Le seul sphincter urinaire artificiel actuellement commercialisé est l’ams800. Un nouveau dispositif implantable est actuellement en cours de développement. Ce sphincter non hydraulique est muni d’une manchette en silicone permettant une occlusion ajustable et modulable de l’urètre, en temps réel, par télécommande. L’objectif de cette recherche était de confirmer la faisabilité et la sécurité d’implantation de ce nouveau dispositif et son fonctionnement adapté peropératoire.


Méthodes

Quatre sujets anatomiques féminins ainsi qu’une patiente, avant pelvectomie antérieure, ont été implantés temporairement du dispositif. Après dissection péricervicale, la manchette a été positionnée au niveau du col vésical et ajustée à la circonférence de l’urètre. Le câble de transmission de la manchette a ensuite été connecté à un moteur implantable, qui, par actionnement électromécanique via une télécommande, gère la circonférence de la manchette. Le critère d’évaluation principal était de confirmer la possibilité technique d’implantation et la perméabilité urétrale après implantation de la manchette. Les critères secondaires d’évaluation étaient la possibilité d’activation du sphincter et de contrôle à distance.


Résultats

L’implantation de la manchette et du moteur ont été faisables chez l’ensemble des sujets anatomiques (dont trois par cœlioscopie) ainsi que chez la patiente incluse dans l’essai. La manchette a pu être positionnée dans tous les cas sans tension grâce à son système ajustable de fermeture. La perméabilité de l’urètre a été confirmée par l’absence d’occlusion de sondes de Foley en latex de Charrière 18 et 14. Le câble de transmission a pu ensuite être connecté au moteur sans difficulté. La manchette a ainsi pu être activée à distance, et sa circonférence a été modulée jusqu’à 5 degrés de serrage différents. Aucun événement indésirable n’a été observé au cours de ces implantations. Chez les 4 sujets anatomiques, le moteur a pu être positionné en prémusculaire et rétro-aponévrotique en fosse iliaque.


Conclusion

L’implantation de ce nouveau sphincter a été faisable, en laparotomie comme en laparoscopie et son efficacité de fonctionnement, a été montrée en peropératoire. De nouvelles inclusions dans l’essai en cours permettront de compléter ces résultats initiaux.

Mots clés:
N. / L. / J. / F.P. / S.
Mots-clés:
Benign prostatic hyperplasia / Laser / Ambulatory / Day-case
Développement et validation d’un nomogramme pour prédire les complications majeures après néphrectomie partielle robot-assistée
2018
- Communications orales
- Réf : Prog Urol, 2018, 13, 28, 725


Objectifs

Développer un modèle préopératoire (nomogramme) capable de prédire la survenue d’une complication majeure après néphrectomie partielle robot-assistée (NPRA).


Méthodes

Il s’agit d’une étude rétrospective, multicentrique et internationale incluant 1342 patients traités par NPRA pour une tumeur rénale. Les caractéristiques démographiques, biologiques, radiologiques et les indices de comorbidités ont été collectés. Les complications postopératoires survenues dans les 30 jours ont été évaluées selon la classification de Clavien-Dindo. Un modèle de régression logistique a été utilisé pour déterminer l’association entre les variables préopératoires et les complications majeures (Clavien≥3). Un nomogramme a été construit à partir du modèle multivarié. La validation interne a été réalisée par bootstrapping et le nomogramme a été calibré.


Résultats

Au total, 878 hommes et 465 femmes ayant un âge médian de 60 ans et un indice médian de Charlson de 3 ont été inclus. Vingt-trois pour cent de la cohorte avaient un statut de performance ECOG≥1 et 26 % avaient un score ASA>2. La taille médiane des tumeurs était de 33mm et le Renal score médian était de 7. Trois cent vingt-quatre patients (24 %) ont eu une complication, dont 137 (10 %) complications majeures (>Clavien III). En analyse multivariée, le sexe (p <0,0001), le score de Charlson (p =0,014), le Renal score (p =0,026), l’ECOG PS (p =0,005) et le volume de cas par hôpital (p =0,022) étaient associés à la survenue d’une complication majeure. Un nomogramme préopératoire intégrant ces facteurs de risque a été construit avec une aire sous la courbe de 72,2 % (Fig. 1).


Conclusion

Nous avons construit et validé un nomogramme capable de calculer en préopératoire le risque de complications majeures après NPRA. Cet outil pourra être utilisé en consultation pour une stratification plus précise du risque opératoire et ainsi adapter la stratégie thérapeutique.

Mots clés:
Z. / B. / J.C. / N. / C.
Mots-clés:
Benign prostatic hyperplasia / Laser / Ambulatory / Day-case