Base bibliographique

Sommaire :

L’IRM multiparamétrique dans l’évaluation des cancers de prostate localement avancés, corrélation avec les pièces d’anatomopathologie
2016
- Réf : Prog Urol, 2016, 13, 26, 814-815


Objectifs

Avant prostatectomie, l’IRM multiparamétrique (IRMmp) peut être réalisée pour évaluer la localisation, la taille et l’extension extra-prostatique d’un cancer de prostate (CaP). L’objectif de ce travail était de déterminer si l’IRMmp était susceptible d’être utilisée en pratique clinique pour prédire l’extension extra-prostatique et guider ainsi le geste chirurgical.


Méthodes

Une étude rétrospective bi-centrique a inclus un total de 405 patients ayant eu une prostatectomie totale (PT) entre 2010 et 2015. Les critères d’inclusion étaient la réalisation d’une IRMmp (T2WI, DCE et DWI) et d’une PT dans l’un des deux centres. Les caractéristiques anatomopathologiques des CaP sur pièce opératoire ont été comparées aux IRMmp réalisées au préalable. La lésion index IRM a été localisée sur 12 zones prostatiques et décrite (taille, extension extracapsulaire [EEC] et invasion des vésicules séminales [IVS]). Une approche clinique de « voisinage » a été utilisée pour évaluer la concordance avec la pièce opératoire.


Résultats

Parmi les 405 patients inclus, 119 présentaient un pT3a (29 %) et 24 un pT3b (6 %). Pour l’évaluation de l’EEC, les sensibilité, spécificité, valeur prédictive positive et valeur prédictive négative étaient respectivement de 43, 91, 70 et 76 %. Pour l’IVS, elles étaient respectivement de 17, 98, 36 et 95 %. La sensibilité à détecter l’EEC était augmentée à 58 % (42/73) pour les Gleasons 7 (≥4+3) et à 57 % (20/35) pour les tumeurs≥30mm. Comparés aux patients pT2, les patients pT3 avaient des tumeurs plus agressives en terme de Gleason (126/136 (93 %) Gleasons≥7 (4+3) vs 164/269 (61 %), de diamètre de la lésion index (23,4mm vs 16,7mm) et du taux de PSA (9,6 vs 7,9ng/mL). Au delà de l’extension extra-prostatique, l’IRMmp avait détecté 105/143 (73 %) des lésions index pT3.


Conclusion

Dans cette étude, l’IRMmp présentait une bonne performance pour la localisation des lésions tumorales et l’exclusion d’une EEC ou d’une IVS. La valeur prédictive positive restait par contre très limitée pour la prédiction de l’IVS. Une IRMmp sans signe d’EEC ni d’IVS pouvait être considérée comme rassurante vis à vis des possibilités de conservation vaculo-nerveuse au cours de la PT.

Mots clés:
S. / E. / T. / Y. / C.
Mots-clés:
bladder cancer / NMIBC / Hyperthermia / Intravesical chemotherapy / Mitomycin-C
L’obésité avec un IMC > 30 n’est pas une contre-indication à la néphrectomie laparoscopique chez le donneur vivant
2016
- Communications orales
- Réf : Prog Urol, 2016, 13, 26, 708


Objectifs

L’épidémie d’obésité ne cesse d’augmenter dans le monde et touche progressivement le réservoir de potentiels donneurs pour des greffes à donneurs vivants (DV). L’Agence de biomédecine ne recommande pas de prélèvement chez les donneurs ayant un IMC>30. Cette étude cherche à savoir si l’IMC a un impact sur la réalisation, les suites des néphrectomies laparoscopiques (NT) et les résultats des greffes à DV.


Méthodes

Cette étude rétrospective incluait tous les patients (donneurs et receveurs) impliqués dans le processus de GDV. Toutes les NT étaient réalisées par voie laparoscopique transpéritonéale par le même opérateur. Les couples donneurs–receveurs ont été classés en 3 groupes selon la valeur de l’IMC du donneur : groupe IMC normal (IMC<25kg/m2), groupe surpoids (25<IMC<30kg/m2) et groupe obèse (IMC>30kg/m2). Toutes les complications ont été relevées chez les donneurs. Les critères opératoires de la NT, les critères biologiques des donneurs et receveurs ont également été répertoriés. Le critère de jugement principal était la survenue d’une complication postopératoire pour le donneur.


Résultats

Quatre-vingt-huit patients (44 donneurs et 44 receveurs) participaient au programme de DV entre décembre 2012 et juillet 2015 (20 dans le groupe IMC normal, 17 dans le groupe surpoids et 7 dans le groupe obèse). Les 3 groupes étaient comparables concernant les caractéristiques de l’intervention (temps opératoires moyens, temps d’ischémie chaude, pertes sanguines, diurèse, remplissage). Concernant la survenue d’une complication, seule l’infection du site opératoire (ISO) était liée à un IMC>30 (p =0,04) (Tableau 1). Toutes les ISO se résolvaient sous traitement médical, aucune n’a nécessité de reprise chirurgicale (Tableau 2). Pour les données à moyen terme, les créatininémies à 1 an des donneurs et des receveurs étaient comparables dans les 3 groupes. Les retards de reprise du greffon (nécessité d’au moins une séance d’hémodialyse pour le receveur) n’étaient pas différents (Tableau 3).


Conclusion

Nous observions un nombre plus important d’ISO mais les paramètres opératoires, cliniques et biologiques postopératoires du donneur et du receveur n’étaient pas différents de ceux des donneurs avec un IMC<30. L’étude de la répartition de la graisse intrapéritonéale, serait un facteur de risque chirurgical plus intéressant dans notre stratégie de sélection des donneurs potentiel pour la GDV.

Mots clés:
T. / F. / N.
Mots-clés:
bladder cancer / NMIBC / Hyperthermia / Intravesical chemotherapy / Mitomycin-C
L’optimisation par une alarme de l’utilisation des appuie-bras pourrait améliorer les courbes d’apprentissage des novices sur simulateur robotique
2016
- Communications orales
- Réf : Prog Urol, 2016, 13, 26, 740


Objectifs

En chirurgie robotique, l’utilisation d’un appuie-bras de façon professionnelle réduit la fatigue de l’opérateur et augmente la précision du mouvement. Nous avons conçu et validé un système de surveillance de pression (SSP) utilisant des capteurs de pression pour évaluer l’utilisation des appuie-bras. L’objectif de l’étude était d’évaluer si l’ajout d’une alarme au système SSP pouvait raccourcir l’acquisition d’une position ergonomique et améliorer les performances.


Méthodes

Vingt participants naïfs en robotique et en simulation ont été recrutés et randomisés en deux groupes (A et B). Le système SSP a été installé sur les appuie-bras d’un simulateur robotique, le dV-Trainer® (Mimic, Seattle, États-Unis). Les membres du groupe A ont réalisé trois exercices sur le dV-Trainer sans l’alarme, faisant 15 tentatives pour chacun. Les membres du groupe B ont réalisé les deux premiers exercices avec l’alarme puis l’exercice final sans alarme. Le simulateur fournissait un score global reflétant la performance des stagiaires. La mesure du taux d’appui sur les avant-bras évaluait l’adoption d’une position ergonomique sur les appuie-bras.


Résultats

Le groupe B avait des performances significativement plus élevées sur le score global (p <0,001) et l’utilisation de l’appuie-bras (p <0,001) que le groupe A à partir de la cinquième tentative du premier exercice et ce jusqu’à la fin de l’expérience, compris le dernier exercice effectué sans alarme.


Conclusion

Par le développement d’un réflexe conditionné, l’alarme associée au SSP rectifie les erreurs ergonomiques et accélère l’acquisition d’une position ergonomique. La combinaison du SSP et d’une alarme raccourcit significativement la courbe d’apprentissage dans les exercices testés.

Mots clés:
J. / K. / N. / M. / G.
Mots-clés:
bladder cancer / NMIBC / Hyperthermia / Intravesical chemotherapy / Mitomycin-C
L’uréthroplastie par résection-anastomose en un temps : le mécanisme lésionnel impacte-t-il les résultats ?
2016
- Communications orales
- Réf : Prog Urol, 2016, 13, 26, 746


Objectifs

L’uréthroplastie par résection-anastomose (URA) en un seul temps est une des différentes options de réparation des sténoses de l’urètre. Cependant, les résultats sont aléatoires y compris dans des centres référents. Notre objectif était d’évaluer les résultats de cette technique en fonction du mécanisme lésionnel.


Méthodes

Entre janvier 2004 et janvier 2015, 97 patients ont eu une URA pour une sténose de l’urètre. Les mécanismes lésionnels étaient regroupés en 3 classes : fracture du bassin (n =23), traumatisme iatrogénique endourétral (n =24) et idiopathique (n =50). Les complications postopératoires, la débimétrie, le taux de récidive et de réintervention ont été comparés en fonction de mécanisme lésionnel initial.


Résultats

Les patients qui avaient des fractures du bassin étaient plus jeunes que les deux autres groupes (p <0,001). Il n’y avait pas de différence en termes de longueur lésionnelle, de complications postopératoires (j90) et de débimétrie maximale à 3 mois (Tableau 1). Après un suivi moyen de 25±24 (intervalle : 1–102) mois, 27 (27,8 %) patients ont récidivés. Le risque de récidive était supérieur dans le groupe (log rank p <0,001) de fracture du bassin comparés aux deux autres groupes (Fig. 1).


Conclusion

Cette étude rétrospective suggère que les résultats de l’uréthroplastie par résection anastomose avaient des résultats moins pérennes dans le cas des fractures du bassin comparé aux lésions iatrogène endourologique ou idiopathiques.

Mots clés:
L. / V. / A. / J. / D.
Mots-clés:
bladder cancer / NMIBC / Hyperthermia / Intravesical chemotherapy / Mitomycin-C
Marges de sécurité pour le traitement focal du cancer de la prostate. Analyse de 5285 carottes biopsiques
2016
- Réf : Prog Urol, 2016, 13, 26, 741-742


Objectifs

La fusion entre IRM multiparamétrique et échographie transrectale facilite le diagnostic biopsique du CaP tout en archivant la position des biopsies positives dans le volume de la glande, présentant un avantage décisif dans le développement des traitements focaux. On sait cependant que le volume tumoral estimé dur l’IRM diffère du volume histologique (Baco, Eur Urol 2016) posant le problème des marges de sécurité nécessaires.


Méthodes

À partir d’une BDD prospective, nous avons calculé, par référence à la carotte index définie comme positive et prélevée dans la cible IRM :

– la distance la séparant du risque de base d’obtenir une carotte positive en un autre lieu de la glande ;

– la courbe de décroissance du risque en fonction de la distance.

Parmi 961 patients biopsiés par fusion élastique (Koelis, La Tronche, France) de 1/2012 à 9/2015, 672 patients ont montré des carottes positives. Les carottes ont été caractérisées en termes de résultats (positif/négatif) et de distance (mm) mesurée par référence à la carotte index.


Résultats

Au total, 5285 carottes ont été prélevées, dont 1811 (34,3 %) étaient positives. On observe une décroissance linéaire de la proportion des biopsies positives jusqu’à un plateau de 20 % à partir de 20mm. Par régression linéaire, on obtient que dans ce volume le risque décroît selon la formule suivante : 80 % moins 3,5 fois la distance en mm (p <0,0001) (Fig. 1, Fig. 2).


Conclusion

Cette première étude biopsique, indépendante du biais de vérification des séries chirurgicales, montre l’existence d’un risque résiduel (20 % à partir de 20mm) et apporte une contribution originale sur le débat existant sur les marges de sécurité. Cette méthodologie pourrait être utilisée dans une population cible de thérapie focale.

Mots clés:
P. / D. / R. / J. / E.
Mots-clés:
bladder cancer / NMIBC / Hyperthermia / Intravesical chemotherapy / Mitomycin-C
Mise en place d’une filière rétention aiguë d’urine
2016
- Communications orales
- Réf : Prog Urol, 2016, 13, 26, 730


Objectifs

La rétention aiguë d’urine est un motif fréquent de consultation dans un service d’urgences et nécessite une importante collaboration avec un service d’urologie pour permettre une prise en charge la plus rapide possible. L’objectif est d’évaluer la mise en place d’un parcours de soins entre les urgences et le service d’urologie pour diminuer le nombre de perdus de vue et la durée de sondage.


Méthodes

Nous avons mis en place un protocole avec les urgences incluant automatiquement une programmation en hôpital de jour, dès l’épisode aigu, pour un sevrage de sonde après au moins 72heures d’alpha-bloquant. Il s’agit d’une étude comparant le devenir des patients ayant consulté aux urgences pour rétention aiguë d’urine, un bras avant la mise en place du protocole (année 2014) et un bras après son application (année 2015).


Résultats

Nous avons inclus 112 patients dans le bras avant protocole (bras A) et 88 dans le bras après protocole (bras B), le nombre de perdus de vue était significativement diminué dans le bras B 43 % vs 58 % (p =0,03), le délai entre l’épisode de rétention et la date du 1er sevrage était similaire dans les 2 groupes (±19jours), par contre le succès au 1er désondage était majoré dans le bras B suite à l’instauration systématique de l’alpha-bloquant (28 % vs 9,7 % ; p =0,0007). Le nombre de patients opéré était supérieur dans le bras A mais sans différence significative (18 % vs 12 %) et la durée totale de sondage était inférieure dans le bras B, 36jours (7–165) versus le bras A 55jours (11–235) (p =0,009).


Conclusion

La mise en place d’un parcours de soins, avec la mise en place systématique d’alpha-bloquant, entre un service d’urgence et un service d’urologie permet d’assurer un meilleur suivi des patients avec une meilleure reprise des mictions et ainsi diminuer la durée de sondage.

Mots clés:
J. / J. / M. / P. / E.
Mots-clés:
bladder cancer / NMIBC / Hyperthermia / Intravesical chemotherapy / Mitomycin-C
Modalités de surveillance des patients suivis pour un cancer de la prostate avancé : résultats d’une enquête nationale de pratique
2016
- Réf : Prog Urol, 2016, 13, 26, 778-779


Objectifs

L’arrivée de nouveaux traitements du cancer de la prostate (CaP) résistant à la castration implique une surveillance rapprochée des patients pour adapter la stratégie thérapeutique en cas de progression. Dans ce contexte, une enquête nationale a été réalisée à l’initiative d’un groupe d’experts afin d’identifier les modalités de la surveillance proposée dans différentes situations cliniques.


Méthodes

Un questionnaire a été diffusée en France auprès de 1464 urologues et oncologues médicaux-radiothérapeutes concernant un cas clinique de CaP localement avancé en récidive métastatique. Les questions concernaient les modalités de surveillance de la maladie et les motifs de changement de traitement en cas de progression au cours de l’évolution de la maladie.


Résultats

Trois cent dix-huit questionnaires ont été analysés. Les résultats indiquaient des pratiques relativement homogènes entre les différentes spécialtés. Les patients atteints d’un CaP avancé avaient au début de la maladie une surveillance clinique et biologique tous les 3 ou 6 mois et les examens d’imagerie étaient réalisés à la demande. En cas de chimiothérapie, la surveillance devenait de plus en plus rapprochée et systématique, généralement tous les mois ou à chaque séance de chimiothérapie, avec des examens d’imagerie réalisés tous les 3 mois ou à la demande. Alors que la définition d’une progression de la maladie avec changement du traitement reposait essentiellement sur le taux de PSA au début de la maladie avancée, elle associait différents critères, cliniques (douleurs), biologiques (taux de PSA) et radiologiques, au stade de résistance à la castration.


Conclusion

Il existe finalement peu de recommandations sur les modalités et le rythme de surveillance du CaP métastatique. Dans la communauté oncologique, le rythme de surveillance au moment de la chimothérapie et la participation aux essais cliniques sont les seules différences évidentes entre urologues et oncologues médicaux-radiothérapeutes pour la prise en charge de ces patients.

Mots clés:
F. / M. / C. / C. / P.
Mots-clés:
bladder cancer / NMIBC / Hyperthermia / Intravesical chemotherapy / Mitomycin-C
Modélisation 3D et chirurgie guidée par l’image : un premier pas vers la réalité augmentée chirurgicale appliquée à la néphrectomie partielle robot-assistée
2016
- Communications vidéos
- Réf : Prog Urol, 2016, 13, 26, 829


Objectifs

La chirurgie conservatrice pour tumeur du rein impose pour une conservation optimale du parenchyme sain et une exérèse tumorale en marges saines, une bonne appréhension de l’anatomie spécifique du cas. L’objectif de cette vidéo est de présenter une méthode de virtualisation 3D du rein tumoral et son utilisation peropératoire pour guider l’acte chirurgical.


Méthodes

La segmentation du scanner préopératoire acquis dans cette intention a été réalisée avec le logiciel Synapse 3D (Fujifilm), réalisant une modélisation rénale 3D. C’est un uro-TDM en coupes fines de 0,6mm comportant un angioscanner des artères rénales, un temps tubulaire et un temps excrétoire. La fonction TilePro™ du robot chirurgical DaVinci (intuitive surgical ) permet au chirurgien de visualiser simultanément la vue opératoire ainsi que la modélisation 3D du rein à opérer. Un pavé tactile (Wacom) permet au chirurgien de manipuler le modèle 3D sans quitter des yeux le champ opératoire. Les données cliniques présentées sont issues de la base de données prospective UroCCR.


Résultats

On montre les étapes clés de la réalisation du modèle 3D pour une tumeur de 5,5cm, de complexité élevée, 10a (Rénal 10a, Padua 11a) chez une femme de 60ans. D’autres modélisations 3D illustrent cette présentation. On utilise maintenant cette technique en routine tant pour la planification préopératoire que pour la navigation peropératoire. En affranchissant le chirurgien de l’effort de reconstruction mentale, la modélisation 3D lui permet de s’approprier instantanément l’anatomie rénale, tumorale et péritumorale. La visualisation des rapports tumoraux avec l’arborisation vasculaire ou urinaire favorise une dissection tumorale anatomique et la réalisation d’un clampage artériel supra-sélectif. Le pavé tactile permet d’orienter le modèle 3D en fonction de la vue peropératoire, autorisant la planification en temps réel du prochain temps opératoire au fur et à mesure de l’avancée de l’intervention.


Conclusion

La modélisation 3D est un outil utile à la planification préopératoire et à la navigation peropératoire. La méthodologie présentée, de chirurgie guidée par l’image, permet de s’approcher du concept de réalité augmentée. Cela représente un réel atout pour la réalisation d’une tumorectomie anatomique, en marge minimale et pour la facilitation du clampage supra-sélectif.

Mots clés:
C. / F. / A. / Y. / M.
Mots-clés:
bladder cancer / NMIBC / Hyperthermia / Intravesical chemotherapy / Mitomycin-C
Modélisation de la courbe d’apprentissage de la néphrectomie partielle robot assistée
2016
- Réf : Prog Urol, 2016, 13, 26, 689-690


Objectifs

Un des avantages présumé de la néphrectomie partielle robot assistée (NPRA) serait une courbe d’apprentissage plus courte que la néphrectomie partielle laparoscopique (NPL). Aucune étude n’a cherché à intégrer l’évaluation de la courbe d’apprentissage de la NPRA dans un modèle multivarié selon l’approche moderne la plus accepté (Eur Urol , 2014). L’objectif de cette étude était d’évaluer la courbe d’apprentissage de la NPRA par une modélisation multivariée.


Méthodes

Les données de tous les patients ayant eu une NPRA dans un centre entre 2010 et 2016 ont été collectées prospectivement. Toutes les NPRA réalisées par un des chirurgiens ont été inclues dans cette étude. Le critère de jugement principal était le trifecta défini par l’association : absence de complications, durée d’ischémie chaude<25minutes, marges chirurgicales négatives. D’après la littérature, le taux d’accomplissement de trifecta d’un chirurgien expert est de 65 % (Kalifeh et al. J Urol , 2013). L’accomplissement du trifecta a été modélisé à l’aide d’une régression logistique multivariée prenant en compte l’expérience du chirurgien ainsi que les critères clinico-pathologiques des patients.


Résultats

Deux cent une NPRA consécutives réalisées par le même chirurgien ont été incluses dans l’étude. Le taux de marges positives était de 3,4 %, le taux de complications de 25,9 % et le temps de clampage moyen de 15,4minutes soit un taux d’accomplissement du trifecta de 67,2 % sur l’ensemble de la cohorte. D’après la modélisation multivariée, le niveau « expert » était atteint après 60 procédures (Figure 1). Toutefois en effectuant une projection par bootstraping , le taux de trifecta continuait à s’améliorer au-delà de la 200e procédure pour ne se stabiliser qu’au bout de 500 procédures (Figure 2).


Conclusion

Dans cette étude, la première à analyser la courbe d’apprentissage de la NPRA par une modélisation multivariée, 60 procédures étaient nécessaires pour atteindre les résultats d’un chirurgien expert. La projection en boostraping permettait d’estimer qu’une progression pourrait exister jusqu’à la 250e procédure suggérant une courbe d’apprentissage plus longue que présumée.

Mots clés:
B. / C. / Z. / L. / Q.
Mots-clés:
bladder cancer / NMIBC / Hyperthermia / Intravesical chemotherapy / Mitomycin-C
Morbidité des antiagrégants plaquettaires lors de la néphrectomie partielle pour tumeur du rein
2016
- Communications orales
- Réf : Prog Urol, 2016, 13, 26, 693


Objectifs

L’objectif de cette étude était de déterminer l’impact des antiagrégants plaquettaires (APP) sur la morbidité de la néphrectomie partielle (NP).


Méthodes

Il s’agit d’une étude rétrospective, monocentrique, observationnelle, réalisée de 2010 à 2015. Tous les patients opérés de NP ont été recensés puis séparés en trois groupes : traitement AAP suspendu, traitement AAP maintenu (aspirine ou thyénopyrodine relié par aspirine 10jours avant l’intervention) en périopératoire, et absence de traitement APP. Les données démographiques, clinico-pathologiques et les complications ont été comparées dans les 3 groupes. Nous avons alors pu évaluer leur influence sur l’apparition de complications hémorragiques (pertes sanguines, taux de transfusion, pseudo-anévrysmes et fistules artério-veineuses, hématome, embolisation), urinaire (fistule urinaire) ainsi que la fréquence des événements cardiovasculaires en cas de suspension des APP.


Résultats

Parmi 111 patients, 8 traitements AAP ont été interrompus, 18 ont été maintenus et 85 (76,6 %) n’avaient pas de traitement. Il n’y avait pas de différence significative quant au RENAL score (p =0,12). Il n’a pas été noté de différence significative de durée opératoire (p =0,3) ni de pertes sanguines (p =0,5). Le taux de transfusion postopératoire dans chaque groupe était de 0 %, 22 % et 1,2 % (p =0,007). Le taux de fistule urinaire et d’hématome symptomatique (loge rénale ou paroi) n’était pas significativement différent dans chaque groupe (p =0,5 et p =0,3). Il a été réalisé plus d’embolisation post-chirurgicale dans le groupe sous AAP (p =0,05). Il n’y a aucune différence en termes de marge chirurgicale dans les différents groupes. Un seul évènement cardiovasculaire a été colligé dans le groupe APP arrêté sans décès rapporté.


Conclusion

Le maintien des AAP semble associé à une augmentation du taux de transfusion et d’embolisation postopératoire lors de la néphrectomie partielle, sous réserve d’études de plus grande envergure.

Mots clés:
H. / X. / F. / C. / K.
Mots-clés:
bladder cancer / NMIBC / Hyperthermia / Intravesical chemotherapy / Mitomycin-C
Morbidité et mortalité des pontages vasculaires préparatoires à la greffe rénale chez des patients asymptomatiques sur le plan vasculaire
2016
- Communications orales
- Réf : Prog Urol, 2016, 13, 26, 711


Objectifs

Évaluer la morbidité et la mortalité des pontages vasculaire préparatoires à la greffe rénale chez des patients asymptomatiques.


Méthodes

Étude monocentrique des patients ayant eu un pontage vasculaire préparatoire à la greffe entre janvier 2004 et mars 2016 à partir d’une base de donnée prospective. La mortalité et la morbidité de la chirurgie vasculaire ont été évaluées.


Résultats

Sur la période de l’étude, 1202 greffes rénales ont été réalisées. Vingt-sept patients ont eu un pontage préparatoire à la greffe parmi lesquels 6 ont été exclus car symptomatiques sur le plan vasculaire. Parmi les 21 patients asymptomatiques, 11 (52 %) ont été greffés. L’âge médian des patients au pontage était de 60ans (43–77). Dix patients ont présenté au moins une complication postopératoire de la chirurgie de pontage (48 %) dont deux décès, 3 transfusions et 3 complications Clavien III–IV (cf. Figure 1). Onze patients (52 %) ont pu être greffés, parmi lesquels 3 ont présenté une complication post-greffe en rapport avec le pontage. Seul un patient ayant présenté une complication du pontage Clavien ≥ III a pu être greffé.


Conclusion

Le pontage vasculaire préparatoire à la greffe expose à une mortalité (10 %) et une morbidité (presque 1 patient sur 2) importantes avec une accessibilité à la liste d’attente et à la greffe très incertaine. Une étude multicentrique est nécessaire pour dégager les facteurs discriminants permettant de sélectionner les bons candidats au pontage.

Mots clés:
Q. / N. / A. / J. / J.
Mots-clés:
bladder cancer / NMIBC / Hyperthermia / Intravesical chemotherapy / Mitomycin-C
Néovessie iléale robot-assistée intracorporelle selon Studer
2016
- Communications vidéos
- Réf : Prog Urol, 2016, 13, 26, 828


Objectifs

La cystoprostatectomie radicale avec néovessie iléale demeure un des traitements les plus lourds en chirurgie urologique. La voie mini-invasive robot-assistée, bien que techniquement complexe, pourrait permettre d’en alléger la morbidité. Nous présentons ici une cystoprostatectomie robot-assistée avec néovessie iléale entièrement intracorporelle.


Méthodes

Après la cystoprostatectomie totale robotisée réalisée en mono-bloc avec curages ganglionnaires par voie trans-péritonéale, les uretères sont anastomosés selon la technique de Wallace. La dernière anse est prélevée, dont la section distale est réalisée par une pince endoGIA 60. L’anastomose urétro-iléale est réalisée à 24cm du bout de l’anse par 2 hémi-surjets de Quill3/0. La section proximale est effectuée à 32cm de l’anastomose. Le rétablissement de continuité digestive latéro-latéral est effectué en utilisant des endoGIA 60. L’anse est détubulisée et le plan postérieur suturé par un surjet de Quill3/0. L’anastomose urétéro-iléale est effectuée sur des sondes JJ. Le segment antérieur est modelé et refermé.


Résultats

Le patient avait 66ans et présentait un carcinome in situ (CIS) de vessie résistant à lé BCGthérapie. La durée de la dérivation urinaire était de 180min, sans complications peropératoires. Les suites ont été simples, avec reprise du transit à j4, ablation de la sonde vésicale j12 après d’une opécification attestant d’une bonne étanchéité de la néovessie. Les sondes JJ ont été retirées à 1mois.


Conclusion

La cystoprostatectomie radicale robot-assistée avec remplacement iléal intracorporel est une technique faisable en un temps opératoire modéré, permettant les mêmes résultats carcinologiques que la chirurgie ouverte, et des résultats fonctionnels satisfaisants.

Mots clés:
C. / J. / J. / J.
Mots-clés:
bladder cancer / NMIBC / Hyperthermia / Intravesical chemotherapy / Mitomycin-C
Néphrectomie partielle (NP) robot-assistée guidée par l’image : intérêt de la modélisation 3D pour la réalisation de tumorectomies sous clampage supra-sélectif
2016
- Communications vidéos
- Réf : Prog Urol, 2016, 13, 26, 830


Objectifs

L’exérèse de tumeurs complexes s’accompagne fréquemment de durées prévisionnelles de clampage allongées. La technique de clampage supra-sélectif est un des moyens utilisés pour diminuer l’ischémie globale de l’organe tout en procédant à une dissection anatomique. L’objectif de cette vidéo est d’illustrer l’intérêt de la modélisation 3D pour la réalisation du clampage supra-sélectif.


Méthodes

Un cas de tumorectomie laparoscopique droite a été réalisé avec le robot chirurgical Da-Vinci (intuitive surgical ). La modélisation 3D du rein pathologique obtenue à partir des coupes de scanner injecté préopératoire a été réalisée à l’aide du logiciel Synapse 3D (Fujifilm). Les principaux temps opératoires sont présentés avec intégration live du modèle 3D à la vue console par le biais de la fonction Tile Pro . Les données cliniques associées au cas présenté sont issues de la base de données prospective UroCCR.


Résultats

Le patient, âgé de 64ans présentait une lésion tissulaire rénale droite de 8cm de complexité élevée (Rénal-11ah, Padua-12a). La vascularisation du rein droit était assurée par une artère rénale principale et une artère polaire supérieure. Une dissection du hile a été réalisée et a permis d’isoler les branches artérielles à destinée tumorale. L’exérèse tumorale a été menée sous clampage supra sélectif séquentiel. Dans un premier temps, 3 branches segmentaires de 4e ordre ont été clampées pour une durée totale de 34min, puis un clampage de 26min d’un tronc artériel de 2e ordre a été réalisé. Le saignement peropératoire a été de 300mL. Le patient est sorti au 2e jour postopératoire. L’analyse anatomopathologique a retrouvé un carcinome à cellules claires pT1bN0M0 d’exérèse chirurgicale au contact de la tumeur.


Conclusion

L’utilisation de la modélisation 3D au cours d’une NP robot-assistée pour tumeur complexe facilite le repérage et la dissection l’arborisation vasculaire hilaire permettant la réalisation d’un clampage supra-sélectif efficace et la diminution de l’ischémie rénale globale (Fig. 1).

Mots clés:
N. / C. / C. / Y. / F.
Mots-clés:
bladder cancer / NMIBC / Hyperthermia / Intravesical chemotherapy / Mitomycin-C
Néphrectomie partielle ouverte vs. robot assistée pour tumeurs kystiques : impact de la rupture de kyste peropératoire et résultats oncologiques
2016
- Communications orales
- Réf : Prog Urol, 2016, 13, 26, 680


Objectifs

Il est conseillé de faire l’exérèse des lésions rénales kystiques suspectes (classées Bosniak 3 et 4). Il s’agit de lésions fragiles qui peuvent se rompre pendant le temps de dissection ou d’exérèse. L’impact de cette rupture peropératoire reste flou. L’objectif de cette étude était d’analyser l’incidence des ruptures de kystes peropératoire et leur impact sur les résultats oncologiques.


Méthodes

Entre 2008 et 2015, les patients ayant eu une néphrectomie partielle pour lésion kystique suspecte dans huit centres universitaires européens ont été analysés rétrospectivement. La notion de rupture de kyste était systématiquement recherchée. L’analyse des résultats oncologiques portait sur la survie globale, la survie spécifique et la survie sans récidive. Une analyse selon la voie d’abord (ouverte et robot assistée) et selon l’existence d’une rupture de kyste a été réalisée. Les courbes de survie sans récidive ont été comparées par la méthode de Kaplan-Meier. Une analyse multivariée par régression logistique a été faite pour rechercher les facteurs prédictifs de rupture de kystes.


Résultats

Un total de 268 patients ont été inclus. Soixante-quinze pour cent des kystes étaient malins : 84,5 % des Bosniak 4, 68 % des Bosniak 3 et 62,5 % des Bosniak 2F. Avec un suivi moyen de 32 mois, le taux de récidive locale était de 2 %, l’évolution métastatique était de 2 %, aucun décès spécifique n’a été rapporté. Le taux de décès toute cause était de 4,9 %. L’évènement « rupture de kyste » était de 18,7 % (n =50), 77,5 % étant survenue sur des tumeurs malignes. Avec un recul de 38 mois aucune récidive n’est apparue dans le sous-groupe kystes rompus. L’analyse sur la survie sans récidive n’a pas retrouvé de différence entre la présence d’une rupture ou non (p =0,23) ainsi que selon la voie d’abord utilisée (p =0,91). Aucun facteur prédictif n’a été retrouvé concernant l’évènement rupture de kyste.


Conclusion

La rupture de kyste est un évènement relativement fréquent quelle que soit la voie d’abord mais elle ne semble pas impacter le pronostic oncologique à moyen terme.

Mots clés:
B. / B. / Q. / G. / Z.
Mots-clés:
bladder cancer / NMIBC / Hyperthermia / Intravesical chemotherapy / Mitomycin-C
Néphrectomie partielle pour tumeur de Wilms unilatérale chez l’enfant : est-ce pertinent ?
2016
- Communications orales
- Réf : Prog Urol, 2016, 13, 26, 702


Objectifs

Les tumeurs de Wilms (TW) sont les tumeurs rénales les plus fréquentes chez l’enfant, dont le traitement de référence reste la néphrectomie totale (NT). Le taux global de guérison proche de 90 % permet d’envisager une désescalade thérapeutique. À travers une revue de la littérature, cette étude cherche à évaluer l’intérêt des néphrectomies partielles (NP) pour la prise en charge des TW unilatérales (TWU) chez l’enfant.


Méthodes

Une recherche systématique des articles de la base de donnée MEDLINE comportant les mots unilateral wilms tumor , unilateral nephroblastoma , partial nephrectomy , nephron sparing surgery , renal function dans leur titre était effectuée permettant une analyse qualitative des données des articles retenus. Nous avons obtenu 377 articles dont 14 étaient retenus après lecture complète soit 4288 enfants.


Résultats

Une NT était réalisée chez 3939 patients (93 %), contre 294 NP (7 %). Les survies globales et sans progression étaient proches quelle que soit la technique : 95,7 % et 92,8 % après NT, 96 % et 90,5 % après NP. Le taux de marges positives était supérieur en cas de NP (8,5 % contre 0,5 %) mais le nombre de rupture tumorales peropératoires et de récurrences locales étaient proches quelle que soit la technique. Le taux de maladie rénale chronique (DFG<60mL/min/1,73 m2) après 10ans était plus élevé après NT (42 % contre 10 % en cas de NP). Grâce aux nouveaux algorithmes de segmentations et de recalage d’images, la modélisation 3D et la reconstruction d’images (photo 1 et 2) permettent au chirurgiens d’élaborer des « planning opératoires virtuels… et d’envisager des interventions d’épargne néphronique particulièrement avancées.


Conclusion

La NP pour tumeur de Wilms unilatérale apparaît être une alternative thérapeutique tout à fait crédible. Si la balance bénéfice/risque est clairement négative en cas de marges positives en termes oncologiques, l’aide des nouvelles technologies doit permettre de définir les paramètres les plus avantageux pour la sélection des patients et faciliter la réalisation de procédure d’épargne néphronique.

Mots clés:
T.
Mots-clés:
bladder cancer / NMIBC / Hyperthermia / Intravesical chemotherapy / Mitomycin-C
Néphrectomie partielle pour tumeur rénale : comparaison des voies laparoscopiques robot assistées trans- et rétropéritonéales
2016
- Communications orales
- Réf : Prog Urol, 2016, 13, 26, 682


Objectifs

L’objectif de notre étude est de comparer les résultats de la néphrectomie partielle laparoscopique robot assistée pour tumeurs rénales par voie trans- (TP) et rétropéritonéale (RP).


Méthodes

De 2009 à 2016, 194 (104 droites, 90 gauches) néphrectomies partielles robot assistées ont été effectuées, 155 par voie TP, 39 par voie RP chez 142 hommes et 52 femmes. Ont été notées les caractéristiques pré opératoires du patient (âge, ASA), de la tumeur (localisation, RENAL score et de PADOUE), les données opératoires (durée d’intervention, perte de sang, conversion) et postopératoires (durée d’hospitalisation, complications, résultats anatomopathologiques, créatinine pré et postopératoire). Les test de Chi2 et Student ont été utilisés pour la comparaison.


Résultats

Respectivement entre les voies TP et RP, l’âge était de 59,8 vs 62,3ans (p =0,22), le score ASA de 1,2 vs 1,8 (p <0,001), le score de PADOUE de 8,4 vs 7,5 et RENAL de 6,7 vs 7,3 (p =0,22). Il y avait plus de tumeurs postérieures opérées par voie RP (38 % vs 64 %). Il n’y avait pas de différence entre la durée d’intervention (137 vs 135min, p =0,85), la durée de clampage (16 vs 18min, p =0,13), les pertes sanguines (251 vs 166mL, p =0,21), le taux de conversion (3 vs 2), de complications postopératoires (10,9 % dont 7 faux anévrysmes embolisés, 1 perforation digestive, 1 embolisation pour déglobulisation versus 20,5 % dont 2 embolisations pour hémorragie et 2 pour faux anévrysmes, p =0,11). La durée d’hospitalisation était plus élevée dans le groupe RP versus TP (3,9 versus 5,8jours ; p =0,001). Il y avait 161 pT1a, 16 pT1b, 3 pT2a, 1pT2b, 13 pT3b avec respectivement 23 (14,8 %) et 5 (12,8 %) marges positives, p =0,99. La variation de créatinine pré- et postopératoire était de 12 vs 24 umol/L, p =0,006.


Conclusion

La néphrectomie partielle laparoscopique robot assistée peut s’effectuer par voie trans- et rétropéritonéale avec les mêmes résultats. La localisation de la tumeur, en particulier postérieure, doit permettre de porter l’indication de la voie d’abord.

Mots clés:
S. / A. / I. / D. / J.
Mots-clés:
bladder cancer / NMIBC / Hyperthermia / Intravesical chemotherapy / Mitomycin-C
Néphrectomie partielle rétropéritonéale : étude comparative entre chirurgie laparoscopique et robot assistée
2016
- Communications orales
- Réf : Prog Urol, 2016, 13, 26, 682


Objectifs

La chirurgie rénale mini-invasive peut être réalisée par voie trans- ou rétropéritonéale. La littérature tend à montrer la supériorité du robot sur la laparoscopie dans les néphrectomies partielles transpéritonéales, mais qu’en est il pour la voie rétropéritonéale ? Le but de cette étude est de comparer les données périopératoires entre néphrectomie partielle rétropéritonéale robot assistée (NPRR) et néphrectomie partielle rétropéritonéale par laparoscopie conventionnelle (NPRL).


Méthodes

Entre 1995 et 2015, tous les patients opérés dans notre centre pour néphrectomie partielle rétropéritonéale robot assistée ou par laparoscopie conventionnelle furent prospectivement inclus. Les données périopératoires (caractéristiques des patients, caractéristiques tumorales, temps de clampage, pertes sanguines estimées, durée opératoire, transfusions, complications, marges chirurgicales positives, durée d’hospitalisation, créatinine pré/opératoire) furent analysées et comparées pour chaque groupe en utilisant les test statistiques de t Student et du Chi2.


Résultats

L’analyse portait sur 133 patients (NPRR=38 et NPRL=95). L’ASA score était plus élevé dans la NPRR (1,92 vs 1,68 ; p =0,04) et la créatinine préopératoire était plus élevée dans la NPRL (78,97 vs 102,28μmol/L ; p =0,02). Les caractéristiques tumorales étaient similaires. Concernant les données périopératoires (Tableau 1) : l’ischémie chaude (20,26 vs 28,70min ; p =0,001) et la durée d’intervention (137,03 vs 165,96min ; p =0,02) étaient plus courts dans la NPRR. Les pertes sanguines (171,14 vs 359,14mL ; p =0,03) étaient plus faibles dans la NPRR, sans retentissement sur le taux de transfusions (13,16 vs 16,84 % ; p =0,60). Il n’y avait pas de différence pour les conversions (p =0,53), la variation créatinine en postopératoire (p =0,33), les complications majeures (p =0,94) ; la durée d’hospitalisation (p =0,15) et les marges chirurgicales positives (p =0,20).


Conclusion

La NPRR est associé à un temps de clampage, des pertes sanguines et un temps opératoire significativement plus faible que la NPRL. De plus la NPRR semble améliorer la durée opératoire, le taux de transfusions et le taux de conversions.

Mots clés:
D. / I. / A. / J. / D.
Mots-clés:
bladder cancer / NMIBC / Hyperthermia / Intravesical chemotherapy / Mitomycin-C
Néphrectomie partielle robot assisté avec clampage supra-sélectif aidé par le vert d’indocyanine versus déclampage précoce de l’artère rénale : résultats d’une cohorte prospective appariée
2016
- Communications orales
- Réf : Prog Urol, 2016, 13, 26, 678


Objectifs

Le concept de clampage supra-sélectif des pédicules tumoraux a été développé dans le but de réduire le temps d’ischémie infligé au parenchyme rénal sain au cours de la néphrectomie partielle (NP). L’objectif est ici d’évaluer son bénéfice sur la fonction rénale postopératoire comparé à un déclampage précoce de l’artère rénale.


Méthodes

Entre février 2015 et mars 2016, ont été étudiés prospectivement 30 patients ayant eu une NP robot assistée avec clampage supra-sélectif pour tumeur unique réalisée par un seul opérateur. Le module de fluorescence Firefly du système DaVinci permettait de vérifier l’ischémie sélective avant excision tumorale. Les résultats périopératoires, carcinologiques et fonctionnels à 3 mois ont été comparés à ceux d’une cohorte rétrospective opérée avec déclampage précoce de l’artère rénal après appariement sur le score RENAL et le débit de filtration glomérulaire (DFG) préopératoire. Une analyse multivariée a recherché les facteurs prédictifs de variation de fonction rénale et d’apparition d’une insuffisance rénale chronique de novo.


Résultats

Parmi les 30 patients, un clampage sélectif a été possible pour 25 (83 %), 5 ayant présenté une tumeur fluorescente témoignant d’une mauvaise dévascularisation, motivant une conversion vers un clampage artériel. L’analyse appariée ne montrait aucune différence entre les 2 techniques sur la durée opératoire, pertes sanguines, taux de marges positives ou complications postopératoires (Tableau 1).

Le clampage supra-sélectif était associé à un meilleur impact sur la fonction rénale, en postopératoire immédiat (p =0,002), 1 mois (p =0,01) et à 3 mois (DFG −2 % vs −16 %, p =0,001, Tableau 2). On notait une réduction du nombre d’insuffisance rénale chronique de novo survenait après clampage super-sélectif comparé au clampage artériel (4 % vs 24 %, p =0,03). En analyse multivariée, le clampage sélectif était prédictif de variation de DFG et créatinine à 3 mois.


Conclusion

Le clampage supra-sélectif dans la NP robot assistée permet une meilleure fonction rénale postopératoire tout en conservant les avantages du clampage artériel sur les pertes sanguines et complications périopératoires. Elle est de plus associée à une diminution du risque d’insuffisance rénale chronique de novo. Un essai prospectif randomisé en cours permettra prochainement de paliers aux limites de cette étude

Mots clés:
C. / V. / G. / D. / D.
Mots-clés:
bladder cancer / NMIBC / Hyperthermia / Intravesical chemotherapy / Mitomycin-C
Néphrectomie partielle robot-assistée avec clampage sélectif contrôlé par fluorescence peropératoire chez un patient porteur d’un anévrysme de l’artère rénale principale
2016
- Communications vidéos
- Réf : Prog Urol, 2016, 13, 26, 831


Objectifs

La néphrectomie partielle robot-assistée s’est largement développée récemment mais des difficultés techniques persistent notamment pour le clampage vasculaire et le repérage tumoral. Pour cela, la fluorescence peropératoire au vert d’indocyanine peut avoir un intérêt majeur. L’objectif est de présenter une néphrectomie partielle robot-assistée par voie intrapéritonéale avec clampage sélectif et fluorescence peropératoire au vert d’indocyanine chez un patient porteur d’un anévrysme de l’artère rénale.


Méthodes

La chirurgie présentée est une néphrectomie partielle robot-assistée par voie transperitonéale. Il s’agit d’un patient de 46ans suivi pour une découverte fortuite au scanner d’une tumeur du pôle inférieur du rein droit de 46mm et d’un anévrysme de l’artère rénale principale droite. La créatininémie préopératoire était normale à 81umol/L avec une clairance estimée selon CKD-EPI à100mL/min/1,73.


Résultats

Le rein a été libéré puis dégraissé et le pédicule disséqué. Deux artères rénales étaient retrouvées ; une principale et une polaire. Un clampage sélectif de l’artère rénale principale droite a été réalisé après injection intraveineuse de 1,5mL de vert d’indocyanine. Le test de clampage en fluorescence montrait une dévascularisation seulement partielle de la tumeur. La poursuite de la dissection du pédicule a retrouvé le volumineux anévrysme de l’artère rénale, localisé en dehors de la zone de clampage. Un clampage total sur l’anévrysme a été réalisé permettant la devascularisation complète de la zone tumorale et l’excision tumorale aux ciseaux froids. Le temps de clampage était de 20minutes.


Conclusion

La fluorescence peropératoire au vert d’indocyanine permet de contrôler l’efficacité du clampage vasculaire, sélectif ou complet, lors de la néphrectomie partielle robot-assistée. Ceci assure une meilleure sécurité chirurgicale en limitant les pertes sanguines peropératoire et permet aussi de limiter l’ischémie rénale.

Mots clés:
I. / J. / A. / P.
Mots-clés:
bladder cancer / NMIBC / Hyperthermia / Intravesical chemotherapy / Mitomycin-C
Néphrectomie partielle robot-assistée par voie rétropéritonéale : technique standardisée
2016
- Communications vidéos
- Réf : Prog Urol, 2016, 13, 26, 832


Objectifs

L’évolution des recommandations sont marquées par l’extension des indications de la néphrectomie partielle. L’assistance robotique semble permettre une diminution de la courbe d’apprentissage, des durées d’ischémie chaudes, des durées opératoires, des taux de complications périopératoires et de marges positives comparées à la laparoscopie pure. L’objectif de cette vidéo est de partager notre technique reproductible, alternative au traitement par voie antérieure.


Méthodes

La chirurgie rénale robot assistée par voie rétropéritonéale a été effectuée à l’aide du système robotisé DaVinci Si 3 bras, les pinces utilisées pour le robot étaient : 1 ciseaux, 1 porte-aiguille, 1 pince bipolaire (maryland), trocarts stérilisables, clamps (bulldogs) stérilisables, pas d’utilisation de ballon de dissection. L’indication de chirurgie partielle est décrite avec son iconographique par scanner et l’intervention filmée comporte l’installation du patient, la mise en place des trocarts et le positionnement du robot ainsi que les temps forts de l’intervention et les principales suites opératoires.


Résultats

Cette vidéo de néphrectomie partielle rénale par voie rétropéritonéale a permis de préciser d’une part, la position des trocarts et du robot pour éviter les conflits, mais a également montré l’apport du robot en terme d’ergonomie, de dissection et de suture dans une zone anatomique restreinte, avec conservation des objectifs oncologiques, fonctionnels (ischémique et comorbidités) et de durée opératoire.


Conclusion

Cette vidéo met en évidence l’apport du système robotique dans la chirurgie partielle du rein par voie rétropéritonéale, permettant notamment le gain ergonomique sans altération des impératifs oncologiques et fonctionnels. La voie d’abord ne doit pas modifier l’indication chirurgicale et la voie rétropéritonéale peut ainsi permettre une plus grande modulation des indications en chirurgie mini-invasive.

Mots clés:
P. / E. / T. / G. / J.
Mots-clés:
bladder cancer / NMIBC / Hyperthermia / Intravesical chemotherapy / Mitomycin-C
Néphrectomie partielle robot-assistée : standardisation de la voie d’abord rétropéritonéale
2016
- Réf : Prog Urol, 2016, 13, 26, 832-833


Objectifs

L’utilisation de la néphrectomie partielle robot-assistée (NPRa) s’est largement répandu ces dernières années. La voie d’abord classiquement utilisée est transpéritonéale, mais comme en voie ouverte, la voie d’abord rétropéritonéale est une alternative intéressante notamment pour les lésions postérieures difficilement accessibles. L’objectif de cette vidéo était de montrer la faisabilité de la NPRa par voie rétropéritonéale.


Méthodes

Dans un centre universitaire ou le nombre de NPRa est important, a été décidé de mettre en applicabilité une technique simple et reproductible de néphrectomie partielle par voie rétropéritonéale. Un film a été réalisé afin de démontrer la faisabilité de cette technique. L’intervention s’est déroulée selon des principes de la NPRA simplifiée : pas de sonde urétérale préopératoire ; table cassée a minima, utilisation de 3 bras robotique (optique+2 instruments) et un trocard d’aide (Fig. 1, Fig. 2), vision échographique peropératoire à l’aide du système TilePro, décollement minimal de la graisse péri-rénale ; déclampage précoce ; pas de drainage postopératoire.


Résultats

Nous présentons le cas d’un patient de 76ans ayant une tumeur rénale de 35mm classée Rénal Score 8p. Le patient présentait des antécédents de chirurgie abdominale notamment appendicectomie et hernie inguinale droite. En préopératoire, la créatininémie était de 95 micromoles, soit une clairance à 67mL/min. La durée opératoire était de 50minutes et la durée d’ischémie chaude de 14minutes, saignements<50cc. Il n’y a pas eu de complications per- ou postopératoires. Le patient a quitté le service au 2e jour postopératoire. La fonction rénale à 1mois était préservée avec une clairance à 60mL/min. L’examen anatomopathologique retrouvait un carcinome à cellules claires pT1a R0.


Conclusion

La technique de NPRA simplifiée par voie rétropéritonéale est une technique permettant la prise en charge de lésions postérieures difficilement accessibles sans pour autant augmenter les durées opératoires ou le temps d’ischémie chaude. La NPRa par voie rétropéritonéale devrait pouvoir être proposée dans ces situations complexes comme les tumeurs postérieures.

Mots clés:
B. / J. / X. / M. / M.
Mots-clés:
bladder cancer / NMIBC / Hyperthermia / Intravesical chemotherapy / Mitomycin-C
Néphrectomie partielle robotique zero-ischémia aidée par fluorescence au vert d’indocyanine : application aux tumeurs complexes
2016
- Réf : Prog Urol, 2016, 13, 26, 830-831


Objectifs

Le clampage sura-sélectif dans la néphrectomie partielle robot-assistée, aidée par la fluorescence au vert dindocyanine, est une technique réalisable même en cas de tumeur complexe de score Rénal≥10.


Méthodes

Deux néphrectomies partielles pour tumeur complexes Rénal≥10 réalisées avec le robot chirurgical DaVinci (intuitive surgical ) sont présentées. Les reconstructions 3D de l’angioscanner préopératoire permettent une étude de la vascularisation rénale et tumorale. Après dissection fine du pédicule rénal, seules les artères à destinée tumorale sont clampées à l’aide de bulldogs de 25mm à usage robotique. Une injection intraveineuse de 0,5 à 1cc de vert d’indocyanine est alors effectuée par l’anesthésiste. Le parenchyme rénal apparaît fluorescent alors que la tumeur reste éteinte, garantissant une exérèse dans de bonnes conditions d’hémostase.


Résultats

Le premier patient, âgé de 63ans, aux antécédents de NP controlatérale, présente une tumeur de 60mm du rein droit, Rénal 10p et Padua 12p. Les branches tumorales sont disséquées et clampées. La fluorescence permet de confirmer l’extinction tumorale. La durée opératoire est de 150min, pertes sanguines 300cc, sans nécessiter de clamper l’artère rénale. Le 2e patient présente une tumeur intra-hilaire de 45mm, Rénal 11x et Padua 13x. Les artères à destinées tumorales sont clamper avant de débuter l’exérèse tumorale en arrière des calices moyens et inférieurs. La durée opératoire est de 120min, pertes sanguines 100cc. Toutes les tumeurs sont malignes et en marges saines.


Conclusion

La NP robot-assistée zero-ischemia est une technique réalisable pour des tumeurs de haut score de complexité selon les classifications Rénal et Padua. Une planification préopératoire par imagerie est indispensable. La fluorescence au vert d’indocyanine permet de s’assurer du clampage tumoral et d’en réaliser l’exérèse dans de bonnes conditions d’hémostase.

Mots clés:
C. / V. / J. / J. / J.
Mots-clés:
bladder cancer / NMIBC / Hyperthermia / Intravesical chemotherapy / Mitomycin-C
Néphrectomie partielle vs ablation percutanée dans le traitement de tumeurs rénales en indication impérative
2016
- Réf : Prog Urol, 2016, 13, 26, 693-694


Objectifs

Comparer la néphrectomie partielle (NP) et l’ablation percutanée (AP) dans le traitement des tumeurs rénales en indication impérative.


Méthodes

Entre 2000 et 2015, 297 patients consécutifs porteurs d’une tumeur du rein en indication impérative de traitement conservateur ont été rétrospectivement inclus dans une étude multicentrique. Cent soixante-dix-sept NP (ouverte [n =151], laparoscopique [n =9] ou robotique [n =17]) et 120 ablations percutanées (radiofréquence [n =112] ou cryoablation [n =8]) ont été réalisées pour une tumeur sur rein unique (n =144), une tumeur bilatérale (n =77) ou une tumeur sur une insuffisance rénale chronique (IRC) (n =76).


Résultats

Il n’y avait pas de différences entre les deux groupes en ce qui concerne l’âge, le score Charlson (CCI), les raisons de l’indication impérative et le DFG préopératoire. Les patients du groupe NP avaient des tumeurs plus grosses et un score RENAL supérieur. La NP avait de moins bons résultats en termes de taux de transfusion, de durée du séjour et de complication. La survie sans récidive locale était plus longue pour la NP mais la survie sans récidive métastatique était similaire. Le DFG à long terme et le pourcentage de diminution du DFG étaient similaires dans les 2 groupes. En analyse multivariée, la NP était un facteur prédictif indépendant d’un meilleur DFG postopératoire par rapport à l’ablation percutanée après ajustement sur la complexité tumorale, le CCI et le DFG préopératoire.


Conclusion

En indication impérative de traitement conservateur d’une tumeur du rein, la NP et l’AP sont possibles. La NP offre la possibilité de gérer des tumeurs plus complexes tout en offrant un meilleur contrôle local et une rénale de fonction rénale similaire. Cependant, elle est plus à risque de complications majeures.

Mots clés:
J. / J. / P. / C. / P.
Mots-clés:
bladder cancer / NMIBC / Hyperthermia / Intravesical chemotherapy / Mitomycin-C
Néphro-uréterectomie pour tumeurs de la voie excrétrice supérieure : la voie robot assistée est-elle équivalente sur le plan carcinologique à la voie ouverte et à la voie laparoscopique ?
2016
- Communications orales
- Réf : Prog Urol, 2016, 13, 26, 676


Objectifs

Récemment plusieurs équipes ont décrit des techniques de néphro-ureterectomie par voie robot assistée (NUTRA) dont l’avantage principal est l’exérèse de la collerette vésicale par voie laparoscopique ce qui était exceptionnellement le cas au cours des NUT laparoscopique (NUTL). L’objectif de ce travail était de comparer les résultats oncologiques et le profil des récidives après NUTRA et après NUT ouverte (NUTO) et NUT laparoscopique (NUTL).


Méthodes

Tous les patients ayant eu une NUT dans 4 centres entre 2008 et 2016 ont été inclus dans une étude rétrospective. Les patients étaient divisés en trois groupes : NUTRA, NUTO, NUTL. Les survies sans récidive (RFS), spécifique (CSS), globale (OS) et sans récidive vésicale (BRFS) ont été estimées selon la méthode de Kaplan-Meier puis comparées par le test de log rank. Les facteurs pronostics associés à la RFS, la BRFS, l’OS et la CSS ont été évalués par un modèle multivarié de Cox. Les sites des récidives ont été comparés entre les 3 groupes par le test du Chi2.


Résultats

Au total 185 patients ont été inclus : 50 dans le groupe NUTO, 93 dans le groupe NUTL et 42 dans le groupe NUTRA. Après un suivi médian de 22 mois, il y a eu 34 récidives (18,4 %) avec des taux similaires de carcinose péritonéale dans les 3 groupes (15,8 % vs. 12,5 % vs. 14,3 % ; p =0,98). Les survies globales et spécifiques étaient comparables dans les 3 groupes. En revanche la RFS était inférieure dans le groupe NUTRA par rapport aux groupes NUTO et NUTL (à 1 an : 57,7 % vs. 76,1 % vs. 76,7 % ; p =0,02) de même que la BRFS (à 1 an : 57,1 % vs. 81,6 % vs. 74,8 % ; p =0,04). En analyse multivariée, la NUTRA était associé à la BRFS (OR=8,7 ; p =0,01) mais pas à la RFS (OR=1,7 ; p =0,92) (Fig. 1, Fig. 2).


Conclusion

Dans cette étude multicentrique, la voie robot assistée était associée, à moyen terme, à une RFS inférieure aux voies d’abord laparoscopique et ouverte en analyse univariée. La BRFS de la NUTRA était inférieure à celles de la NUTO et de la NUTL en analyse univariée et multivariée. D’autres études sont nécessaires pour confirmer ces résultats, en particulier à long terme.

Mots clés:
B. / N. / F. / T. / Q.
Mots-clés:
bladder cancer / NMIBC / Hyperthermia / Intravesical chemotherapy / Mitomycin-C
Néphro-urétérectomie totale robotique DaVinci Xi sans désarrimage ni repositionnement des trocarts : technique chirurgicale
2016
- Communications vidéos
- Réf : Prog Urol, 2016, 13, 26, 836


Objectifs

La chirurgie robotique dans la néphro-urétérectomie totale (NUT) a été décrite mais nécessitait deux temps, rénal et pelvien, imposant un changement d’installation et un désarrimage du robot. Notre objectif a été de présenter une technique reproductible avec le robot DaVinci Xi sans repositionnement ni du malade, ni des trocarts, et sans désarrimage du robot.


Méthodes

Le patient a été installé en décubitus latéral à 45°. Quatre trocarts de 8mm ont été disposés sur la ligne médio-claviculaire, un trocart aide de 10mm en sus-ombilical. La néphrectomie a été réalisée avec : bipolaire sur le bras 1, optique 30° sur le bras 2, ciseaux sur le bras 3, pince Prograsp sur le bras 4. Au temps pelvien, on a permuté la Prograsp sur le bras 1, bipolaire sur le 2, optique sur le 3, ciseaux sur le 4. Un Hem-o-lok a été disposé sur le bas-uretère, et un surjet de V-Loc pour étanchéifier la vessie avant de découper la collerette vésicale.


Résultats

Trois procédures ont été réalisées par cette technique sans complication per- ou postopératoire. Chaque intervention s’est déroulée sans désarrimage du robot ni conversion, ni nécessité de mise en place de trocart supplémentaire. Les résultats anatomopathologiques ont été des carcinomes urothéliaux du pyélon pT3 dans 2 cas, et pT2 de l’uretère pelvien dans un cas. Les marges étaient saines.


Conclusion

La technique opératoire présentée a permis de réaliser de façon standardisée une NUT sans désarrimage du robot ni modification des trocarts, démontrant ainsi la possibilité d’optimiser la procédure en économisant deux installations rénale et pelvienne, et ce de manière reproductible.

Mots clés:
G. / P. / P. / S. / T.
Mots-clés:
bladder cancer / NMIBC / Hyperthermia / Intravesical chemotherapy / Mitomycin-C
Nephrolithotomie percutanée des calculs rénaux de plus de 2 cm des personnes âgées, une technique sûre et efficace
2016
- Réf : Prog Urol, 2016, 13, 26, 756-757


Objectifs

La néphrolithotomie percutanée (NLPC) est le traitement de référence des calculs rénaux>2cm quel que soit l’âge. Les personnes âgées (PA)≥65ans, de plus en plus nombreuses, présentent plus de comorbidités que la population générale, pouvant altérer les résultats de la NLPC. Cette méta-analyse avait pour objectif de comparer l’efficacité et les complications de cette procédure entre PA et patients jeunes (PJ).


Méthodes

Les articles originaux de cohortes prospectives et historiques, français et anglophones, présentant les séries de NLPC publiés sur PubMed de 1994 à 2015 ont été sélectionnés en utilisant les mots-clés kidney calculi, urinary stones, staghorn calculi, elderly patients et percutaneous nephrolithotomy . Notre analyse portait sur l’efficacité thérapeutique, définie par l’absence de fragment résiduel ou leur persistance<4mm à 3mois postopératoire, et sur les complications post-NLPC selon l’âge des patients : PJ<65ans et PA≥65ans. Les données qualitatives binaires étaient analysées en utilisant le rapport des côtes (odds ratio ) et les données quantitatives en estimant la différence des moyennes.


Résultats

Au total, sur les 103 articles identifiés, 40 ont été relus et 6 inclus dans la méta-analyse pour leur qualité méthodologique, soit 3956 PJ et 560 PA. Les caractéristiques des populations sont rapportées dans le Tableau 1. Aucune différence d’efficacité (OR=0,99 ; [IC 95 % : 0,78–1,25] ; p =0,93), de temps opératoire (+1,43min chez PA [IC 95 % :–3,65 à 6,51] ; p =0,58) et de durée moyenne de séjour (+0,26jours chez PA [IC95 % :–0,37 à 0,89] ; p =0,42) n’a été rapporté. On notait une tendance à plus d’infections urinaires et de transfusions sanguines postopératoires chez les PA (ORp =2,24 ; [IC 95 % : 0,74–6,80] ; p =0,16 et ORp =1,39 ; [IC 95 % : 0,98–1,97] ; p =0,06 respectivement) (Tableau 1, Tableau 2, Fig. 1).


Conclusion

La NLPC des PA permet de traiter efficacement les calculs rénaux de >2cm sans en majorer significativement le risque de complications postopératoires comparativement aux PJ.

Mots clés:
R. / P. / F. / F. / P.
Mots-clés:
bladder cancer / NMIBC / Hyperthermia / Intravesical chemotherapy / Mitomycin-C
Néphrolithotomie percutanée sans exposition aux rayons X réalisée sous contrôle d’une urétéroscopie souple : 32 premiers cas
2016
- Réf : Prog Urol, 2016, 13, 26, 757-758


Objectifs

L’exposition aux rayons X est importante pour les patients lithiasiques (scanners et fluoroscopie peropératoire) mais aussi pour les personnels du bloc du fait des actes d’endoscopie rénale. Chez des patients à voie excrétrice supérieure connue (scanner, JJ in situ), évaluer la fiabilité de la néphrolithotomie percutanée (NLPC) associée à l’urétéroscopie souple (URSS) sans aucune utilisation de la fluoroscopique (Rx).


Méthodes

Une URSS première est réalisée sans Rx, sur fil guide ; elle contrôle la ponction calicielle réalisé sous échographie, voit l’aiguille et tous les temps de dilatation jusqu’à la gaine de travail (30Ch ou 16 Ch pour la MiniPerc). L’appareil de radiologie est sur le côté de la salle opératoire rapidement fonctionnel en cas de nécessité, aucun membre de l’équipe ne porte de radioprotection (mais disponible). De 2012 à mai 2016, nous avons standardisé la technique (néphroscopes et urétéroscopes souples Karl-Storz) et rapportons notre série.


Résultats

Trente-deux NLPC (18 MiniPerc et 14 NLPC) ont été réalisées chez 27 patients (47±15ans), 14 hommes. 3 sous anticoagulant. Dix-huit avaient une JJ. Calculs : 2 coralliformes, longueur max : 25±8mm. Composition calculs : 7 cystine, 8 struvite, 8 oxalocalcique, 7 phosphocalcique, 2 urique. Installation en ventral (3) ou dorsal (29). Gaine d’accès dans 29 cas, 2 en ventral (femme). Aucun contrôle Rx pour URSS ou percutané. Durée totale moyenne du geste 128min (75 à 195). Drainage : sonde urétérale retirée à J+1 (29) ou JJ (3) placée sous contrôle du néphroscope. Aucune complication peropératoire. Durée hospitalisation 2,1j (1 à 5) plus longue si NLPC ou si anticoagulant, 3 Clavien II et 1 III. Vingt-neu reins sans fragment résiduel. Trois reins : 2 URSS et 1 MiniPerc complémentaires.


Conclusion

Pour les gros calculs rénaux, l’URSS associée à la percutanée peut être réalisée en toute sécurité sans utilisation de Rx. La méthode est simple et reproductible, peu stressante (tout est fait sous contrôle visuel continu et échographie) et moins fatigante (plus de tablier de plomb).

Mots clés:
P. / W. / I.
Mots-clés:
bladder cancer / NMIBC / Hyperthermia / Intravesical chemotherapy / Mitomycin-C
Nomogramme prédictif de réponse ou de résistance dans les carcinomes à cellules claires du rein métastatiques traités par sunitinib en première ligne
2016
- Communications orales
- Réf : Prog Urol, 2016, 13, 26, 716


Objectifs

Le carcinome à cellules claires (ccRCC) est une tumeur agressive puisque 50 % des patients sont métastatiques d’emblée ou le deviendront. Le traitement antiangiogénique de première ligne le plus utilisé est le sunitinib. La réponse est hétérogène avec 30 % de patients résistants primaires et 20 % de patients répondant plus de 18mois. L’objectif de cette étude est d’identifier des facteurs prédictifs de réponse basés sur la survie.


Méthodes

Soixante-treize patients présentant un ccRCC métastatiques traités par sunitinib en première ligne ont été rétrospectivement inclus dans notre étude. Une relecture histologique, des techniques d’immuno-histochimie, de biologie moléculaire (statut VHL : mutation et méthylation du promoteur) et une analyse chromosomique sur puces à ADN étaient réalisées. Des analyses de Cox univariée et multivariée étaient réalisées tenant compte de la survie sans progression (SSP) et de la survie globale (SG).


Résultats

Plusieurs facteurs étaient associés à la SSP (score de Heng, métastase hépatique, infiltration de la graisse hilaire, gains du 3q, 8q, 11q, 12q, 17q et Xq et pertes du 2q,9q, 11q et 20q) et à la SG (score de Heng, métastase hépatique, infiltration de la graisse hilaire, gains 8q, 11q et 17q et perte du 11q). Parmi ces facteurs, le score de Heng, les métastase hépatique, l’infiltration de la graisse hilaire et le gain du 8q étaient indépendamment associé à un mauvais pronostic. Le nomogramme construit à partir de ces 4 covariables avait un c-index de 0,74 en SSP et de 0,77 en SG. La présence d’au moins 2 de ces facteurs était retrouvée chez 70 % des patients résistants primaires (SSP<3 mois) et chez 10 % des répondeurs à long terme (SSP>18 mois).


Conclusion

Il s’agit de la première étude, dans cette indication, intégrant des données de cytogénétique. Le nomogramme proposé, s’il est validé, pourrait être utilisé afin de permettre des ajustements thérapeutiques avec l’avènement de l’immunothérapie ciblée.

Mots clés:
S. / F. / A. / J. / B.
Mots-clés:
bladder cancer / NMIBC / Hyperthermia / Intravesical chemotherapy / Mitomycin-C
Objectifs educationnels d’un programme d’éducation thérapeutique visant à gérer les effets secondaires de la suppression androgénique chez les patients atteints d’un cancer de la prostate : étude qualitative
2016
- Communications rapides
- Réf : Prog Urol, 2016, 13, 26, 778


Objectifs

La suppression androgénique est responsable de nombreux effets secondaires : bouffées de chaleur, diminution de la force musculaire, ostéoporose, baisse de la libido, troubles métaboliques. L’objectif principal était d’établir un « diagnostic éducatif », en explorant les connaissances du patient sur sa maladie et sur les effets secondaires du traitement. Ce diagnostic permettra dans les suites d’établir un programme d’éducation thérapeutique.


Méthodes

Cette étude qualitative a été approuvée par un comité de protection des personnes. Les patients ont été recrutés dans un centre hospitalo-universitaire. Pour être éligible, les patients devaient être atteints d’un cancer de la prostate et être traités par un agoniste de la LHRH depuis au moins 6 mois. Parallèlement 4 entretiens ont été menés auprès des urologues du centre universitaire. Les interviews ont été menées par une sociologue unique, entraînée à réaliser des études qualitatives, les entretiens étaient semi-directifs. Tous les entretiens étaient audio enregistrés.


Résultats

Vingt-deux entretiens semi-directifs ont été menés. Les patients étaient âgés en moyenne de 67,3ans (54ans à 90ans). Les troubles métaboliques et l’ostéoporose n’étaient pas une préoccupation importante des malades et ne pouvaient donc constituer à eux seul un objectif éducationnel important. Sept thèmes sont apparus comme des facteurs majeurs d’altération de la qualité de vie des malades : les bouffées de chaleur, la détérioration de l’image corporelle et la sensation de se féminiser, la fatigue chronique, la dépression, l’altération de la qualité de vie sexuelle, la prise de poids et les douleurs. L’information des malades sur les effets secondaires et sur les stratégies à adopter pour les gérer semblait insuffisante.


Conclusion

Cette étude donne des clefs pour construire un programme d’éducation thérapeutique qui aurait comme objectifs éducationnels : d’améliorer les connaissances du malade sur les effets secondaire du traitement, lutter contre les bouffées de chaleurs, limiter la prise de poids, améliorer son image corporelle et apporter une information détaillée sur les traitements pouvant améliorer sa sexualité.

Mots clés:
J. / A. / H. / F. / N.
Mots-clés:
bladder cancer / NMIBC / Hyperthermia / Intravesical chemotherapy / Mitomycin-C
Orgasme retardé secondaire : causes, associations et facteurs prédictifs
2016
- Réf : Prog Urol, 2016, 13, 26, 761-762


Objectifs

L’Orgasme retardé est une dysfonction sexuelle peu étudiée, très peu de données existent dans la littérature à l’inverse de l’éjaculation précoce. C’est également une pathologie très complexe à traiter et résistante à beaucoup de thérapeutiques. L’objectif de cette étude était d’analyser les causes, les associations et les facteurs prédictifs de l’orgasme retardé secondaire.


Méthodes

Étude descriptive analytique d’une base de donnée prospective menée de 2003 à 2011. Expérience d’un centre spécialisé en médecine sexuelle.


Résultats

Deux cent six patients atteints d’un orgasme retardé ont été analysés (Tableau 1). Soixante-six pour cent n’avaient jamais d’orgasme et 24 % occasionnellement avec leur partenaire. Les causes étaient : l’utilisation d’inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine ISRS (42 %), psychogènes (26 %), déficit en testostérone (21 %), les troubles sensitifs péniens (7 %) et la masturbation excessive (2 %) (Fig. 1). Parmi ceux qui n’avaient jamais eu d’orgasme avec leur partenaire et qui en avaient toujours avec la masturbation (n =34), 24 % avaient des troubles sensitifs et 76 % des troubles psychologiques. Pour ceux qui n’avaient jamais eu d’orgasme avec leur partenaire et jamais avec la masturbation (n =69), 70 % avaient des troubles sensitifs. Le fait de ne jamais avoir eu d’orgasme avec la masturbation augmentait le risque par 6 de ne jamais avoir d’orgasme avec la partenaire (p <0,001) (Tableau 2).


Conclusion

Ces données illustrent le profil des patients atteints d’orgasme retardé. Les profils des malades exposés par cette étude pourront aider les médecins à définir la cause de cet orgasme retardé. L’utilisation d’ISRI, les troubles sensitifs péniens et l’absence d’orgasme avec la masturbation sont des facteurs prédictifs de ne jamais obtenir l’orgasme avec la partenaire.

Mots clés:
J. / P. / C. / J.
Mots-clés:
bladder cancer / NMIBC / Hyperthermia / Intravesical chemotherapy / Mitomycin-C