Voies d’abord et complications des bandelettes sous-urétrales synthétiques chez la femme : revue systématique de la littérature et méta-analyse

25 mars 2016

Auteurs : X. Biardeau, M. Zanaty, F. Aoun, S. Benbouzid, B. Peyronnet
Référence : Prog Urol, 2016, 4, 26, 254-269
Introduction

Le but était de mener une méta-analyse sur les complications associées aux différentes voies d’abord des bandelettes sous-urétrales (BSU) chez la femme.

Matériel et méthode

Une recherche a été menée sur la base de données Medline en avril 2015 en utilisant les mots-clés suivants : « suburethral slings », « complications », « safety » et « randomized ». Seuls les essais randomisés incluant exclusivement des femmes et rapportant les complications per- et/ou postopératoires de la voie rétropubienne (RP), TOT et/ou TVT-O étaient inclus. La méta-analyse était réalisée à l’aide du logiciel Review Manager (RevMan 5.3) délivré par la « Cochrane Library ».

Résultats

Vingt-trois articles étaient inclus dans la synthèse. Les risques de perforation vésicale peropératoire (60/1482 vs 5/1479 ; RR=6,44 ; IC 95 % : 3,32–12,50) et de rétention d’urine postopératoire (48/1160 vs 24/1159 ; RR=1,93 ; IC 95 % : 1,26–3,12) étaient significativement plus élevés avec la voie rétropubienne (RP), comparée à la voie transobturatrice (TOT ou TVT-O). À l’inverse, le risque de douleurs postopératoires prolongées était significativement plus faible après passage rétropubien, comparé au passage transobturateur (24/1156 vs 69/1149 ; RR=0,36 ; IC 95 % : 0,23–0,56). Les risques de plaie urétrale peropératoire, d’érosion vaginale et d’hyperactivité vésicale de novo étaient comparables entre les différentes voies d’abord. Concernant la comparaison TOT vs TVT-O, les rares données disponibles n’ont pas permis de conclure entre ces deux voies d’abord.

Conclusion

La voie RP présentait un risque significativement plus élevé de perforation vésicale peropératoire et de rétention d’urine postopératoire prolongée. La voie TO était associée à un risque plus élevé de douleurs postopératoires prolongées.




 




Abréviations


BSU : bandelette sous-urétrale
IMC : indice de masse corporelle
IUE : incontinence urinaire d'effort
RP : voie d'abord rétropubienne
TO : voie d'abord transobturatrice
TOT : transobturator tape
TVT-O : transobturator tension-free vaginal tape


Introduction


L'incontinence urinaire d'effort (IUE) est fréquente chez les femmes de plus de 30ans et s'associe souvent à une altération significative de la qualité de vie [1]. D'après les recommandations de l'Association française d'urologie (AFU) [2] et du Collège national des gynécologues et obstétriciens français (CNGOF) [3], les règles hygiénodiététiques ainsi que la rééducation pelvipérinéale constituent le traitement de première intention de l'IUE. Cependant, lorsqu'elles ne permettent pas une amélioration significative des fuites urinaires, un traitement chirurgical peut être envisagé. La bandelette sous-urétrale (BSU) constitue aujourd'hui une option de choix lorsque s'y associe une hypermobilité urétrale. L'efficacité à long terme évaluée à près de 80 % [4] et la relative facilité d'utilisation ont permis à la BSU de supplanter en première intention la plupart des autres techniques chirurgicales. Le concept introduit en 1995 par Ulmsten et Petros [5] a ainsi marqué un tournant décisif dans la prise en charge chirurgicale de l'IUE féminine. Depuis sa première description, la technique a évoluée et plusieurs modifications ont été successivement proposées. Ainsi, en plus de la voie d'abord initialement rétropubienne (RP), la voie d'abord transobturatrice (TO) a récemment été décrite. Le « Transobturator tape » (TOT) suivant un trajet « de dehors-en dedans » [6] et le « Transobturator tension-free vaginal tape » (TVT-O) suivant un trajet « de dedans en dehors » [7] ont ainsi été successivement introduits en 2001 et 2003. Malgré leur efficacité reconnue, les BSU sont encore associées à un certain nombre de complications per- et postopératoires. Bien que la voie d'abord ait été rapportée comme étant un facteur déterminant dans la survenue de ces complications [8], son choix reste encore peu consensuel et semble principalement influencé par les habitudes du chirurgien et le type d'IUE (hypermobilité urétrale associée ou non à une insuffisance sphinctérienne) [8]. L'objectif était de mener une revue de la littérature associée à une méta-analyse sur les complications des différentes voies d'abord utilisées pour la mise en place des BSU synthétiques chez la femme.


Matériel et méthode


Stratégie de recherche


Une recherche était menée sur la base de données Medline par deux des auteurs (FA, BP). L'utilisation de filtres permettait de limiter la recherche aux essais cliniques randomisés rédigés en langue anglaise et française et n'incluant que des femmes. Les mots clés utilisés (langage MesH) étaient les suivants : « suburethral slings », « complications », « safety » et « randomized ».


Sélection des articles


L'éligibilité des articles était définie en utilisant la méthode PICOS en accord avec les recommandations PRISMA [9] : Patient (P), Intervention (I), Comparator (C), Outcome (O) et Study design (S). Un article était jugé pertinent dans le cadre de cette revue de la littérature s'il évaluait : une population de femmes ayant une incontinence urinaire d'effort (P) ; bénéficiant de la mise en place d'une BSU synthétique (I) ; et comparaît RP versus TOT et/ou RP versus TVT-O et/ou TOT versus TVT-O (C) ; en termes de complications per- et/ou postopératoires (O). Seuls les essais cliniques randomisés étaient inclus dans cette étude (S). Les essais incluant des minibandelettes, des bandelettes ajustables ou comparant l'abord sus-pubien à une autre voie d'abord n'étaient pas retenus. Deux des auteurs (FA, BP) revoyaient l'ensemble des abstracts et sélectionnaient les articles pertinents. Ces derniers étaient entièrement lus par un troisième auteur (SB) qui procédait ainsi à l'éligibilité finale.


Extraction des données


L'extraction des données était réalisée par un quatrième auteur (MZ). Les données recueillies étaient réparties en données préopératoires, peropératoires et postopératoires. Les données préopératoires incluaient le nombre de patient dans chaque groupe, la durée moyenne de suivi, l'âge moyen et l'indice de masse corporelle (IMC) moyen. Les données peropératoires comprenaient la voie d'abord, le nom commercial de la BSU utilisée, ainsi que le nombre de patientes ayant présenté une complication peropératoire. Seules les perforations vésicales et les plaies urétrales étaient prises en compte pour les complications peropératoires. La voie d'abord était classée en « RP », « TOT », « TVT-O ». Les données postopératoires incluaient les complications postopératoires suivantes : le nombre de patients ayant eu une rétention d'urine nécessitant un sondage vésical prolongé ou le recours aux autosondages propres intermittents, une érosion vaginale (exposition de la bandelette ou érosion vaginale), une réintervention chirurgicale pour section ou ablation de la BSU dans le cadre d'une rétention d'urine chronique, des douleurs postopératoires prolongées (sus-pubiennes ou inguinales) ou une hyperactivité vésicale de novo.


Évaluation du risque de biais


Pour chacun des essais randomisés, le risque de biais était évalué selon les recommandations établit par le « Cochrane handbook for systematic reviews of interventions » [10]. Cette évaluation était réalisée au cours du recueil de données.


Analyse statistique


La méta-analyse était réalisée par un cinquième auteur (XB), grâce au logiciel Review Manager (RevMan 5.3) distribué par la « Cochrane Library ». La méthode de Mantel-Haenszel avec un effet fixe était utilisée. Pour chacune des comparaisons RP versus TOT, RP versus TVT-O, TOT versus TVT-O et RP versus TO (TOT ou TVT-O), le risque relatif était calculé avec un intervalle de confiance à 95 % associé à chacune des complications per- et postopératoires. Les résultats étaient présentés sous la forme de « graphiques en forêt ».


Résultats


Articles sélectionnés et risque de bais


Vingt-trois essais cliniques randomisés étaient sélectionnés et inclus dans la synthèse finale [11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33] (Figure 1, Figure 2, Tableau 1, Tableau 2). Parmi ceux-ci, 9 [12, 13, 22, 23, 24, 27, 28, 31], 12 [11, 17, 18, 19, 20, 21, 23, 25, 26, 30, 33] et 4 [14, 15, 23, 29] articles comparaient respectivement RP versus TOT, RP versus TVT-O et TOT versus TVT-O. Albo et al. [13] et Brubaker et al. [16] rapportaient les résultats d'une même étude randomisée comparant RP et TO (étude TOMUS). De même, Angioli et al. [19] et Zullo et al. [32] rapportaient les résultats d'une même étude randomisée, comparant RP et TVT-O, avec respectivement 5 et 1 an de suivi. L'absence de simple insu ou de double insu constituait un biais majeur pour la plupart des études incluses.


Figure 1
Figure 1. 

Diagramme de flux présentant la stratégie de recherche et de sélection des articles pour cette revue systématique de la littérature.




Figure 2
Figure 2. 

Graphique présentant le risque de biais global de la présente revue de la littérature.




Complications peropératoires


Perforation vésicale


Le risque de perforation vésicale au cours de l'intervention était significativement plus élevé pour la voie d'abord RP comparée au TOT (RR=7,65 ; IC 95 % : 3,16-18,47) et au TVT-O (RR=4,63 ; IC 95 % : 1,73-11,83) (Figure 3). De même, la voie d'abord RP était associée à un risque significativement plus élevé de perforation vésicale que la voie d'abord TO (RR=6,44 ; IC 95 % : 3,32-12,50). Parmi les 4 études comparant TOT et TVT-O, 3 d'entre elles [15, 23, 29] ont mentionné les complications peropératoires. Aucun cas de perforation vésicale n'était rapporté.


Figure 3
Figure 3. 

Risque de perforation vésicale. Comparaison (a) RP vs TOT, (b) RP vs TVT-O et (c) RP vs TO.




Plaie urétrale


Le risque de perforation urétrale peropératoire n'était pas significativement différent entre les voies d'abord RP et TO (Figure 4). Parmi les études comparant TOT et TVT-O et incluant 536 patientes, seule l'une d'elles [29] a rapporté un cas de plaie urétrale lors de la mise en place d'une bandelette de type TOT.


Figure 4
Figure 4. 

Risque de plaie urétrale. Comparaison (a) TP vs TOT, (b) TP vs TVT-O et (c) RP vs TO.




Complications postopératoires


Rétention d'urine prolongée


Le risque de rétention d'urine nécessitant un sondage vésical prolongé ou le recours aux autosondages propres intermittents était significativement supérieur après RP comparé au TOT (RR=2,05 ; IC 95 % : 1,08-3,90) (Figure 5). De même, la voie RP était significativement plus souvent associée à une rétention d'urine postopératoire prolongée que la voie TO (RR=1,93 ; IC 95 % : 1,26-3,12). Il n'existait pas de différence significative entre TOT et TVT-O.


Figure 5
Figure 5. 

Risque de rétention d'urine. (Sondage vésical prolongé ou autosondages propres intermittents). Comparaison (a) RP vs TOT, (b) RP vs TVT-O, (c) TOT vs TVT-O et (d) RP vs TO.




Érosion vaginale


Il n'existait pas de différence significative en termes de risque d'érosion vaginale entre les différentes voies d'abord (Figure 6).


Figure 6
Figure 6. 

Risque d'érosion vaginale. Comparaison (a) TP vs TOT, (b) RP vs TVT-O et (c) RP vs TO.




Réintervention chirurgicale pour rétention chronique d'urine


Il n'existait pas de différence significative en termes de réintervention chirurgicale pour rétention d'urine (section ou ablation de BSU) entre les différentes voies d'abord (Figure 7).


Figure 7
Figure 7. 

Risque de réintervention chirurgicale pour rétention d'urine chronique. Comparaison (a) RP vs TOT, (b) RP vs TVT-O et (c) RP vs TO.




Douleurs postopératoires prolongées


La voie d'abord RP était associée à un risque moindre de douleurs postopératoires prolongées que le TVT-O (RR=0,29 ; IC 95 % : 0,17-0,51) (Figure 8). De même, la voie d'abord RP était moins souvent responsable de douleurs postopératoires prolongées que la voie d'abord TO (RR=0,36 ; IC 95 % : 0,23-0,56). Cette différence n'était pas retrouvée entre RP et TOT. Il n'existait pas non plus de différence significative entre TOT et TVT-O.


Figure 8
Figure 8. 

Risque de douleurs sus-pubiennes ou inguinales postopératoires prolongées. Comparaison (a) RP vs TOT, (b) RP vs TVT-O, (c) TOT vs TVT-O et (d) RP vs TO.




Hyperactivité vésicale de novo


Il n'existait pas de différence significative en termes d'hyperactivité vésicale de novo entre les différentes voies d'abord (Figure 9).


Figure 9
Figure 9. 

Risque d'hyperactivité vésicale de novo. Comparaison (a) RP vs TOT, (b) RP vs TVT-O et (c) RP vs TO.





Discussion


Il est désormais admis que les différentes techniques chirurgicales (RP, TOT et TVT-O) présentent des taux d'efficacité comparables à long terme sur la résolution de l'IUE chez la femme [8]. Cependant, les complications per- et postopératoires semblent varier entre les voies d'abord. La majorité des essais cliniques randomisés ont comparé la voie RP à la voie TO (TOT ou TVT-O). Seulement 4 études [14, 15, 23, 29] ont directement comparé TOT et TVT-O en termes de complications per- et/ou postopératoires. La voie RP était associée à un risque significativement plus élevé de perforation vésicale au cours de l'intervention. Cette complication a été régulièrement décrite dans la littérature comme étant l'apanage de la voie RP. Cependant, bien qu'elle impose la réalisation d'une cystoscopie systématique au cours de l'intervention, elle n'impacterait pas le résultat de la chirurgie. Le simple repositionnement des alènes associé au maintien d'un drainage vésical pendant 2 à 3jours pourrait suffire à prendre en charge cette complication [2]. De même, le risque de rétention d'urine postopératoire prolongée, nécessitant la mise en place d'une sonde vésicale à demeure ou le recours aux autosondages propres intermittents était significativement plus élevé après la voie d'abord RP. Cependant, le taux de réintervention à type d'ablation ou de section de BSU pour rétention d'urine chronique n'était pas plus important chez ces patientes, comparée à celles ayant bénéficié d'une voie d'abord TO. Ceci laisse à penser que les troubles de la vidange vésicale, même prolongés, restent provisoires au décours de la voie RP et impactent peu le devenir de la patiente à moyen ou long terme. La voie TO était, quant à elle, associée à un risque significativement plus élevé de douleurs postopératoires prolongées, comparée à la voie RP. Les douleurs inguinales prolongées après TOT ou TVT-O, déjà largement rapportées dans la littérature, peuvent en outre s'associer à des troubles neurologiques à type de paresthésie ou de faiblesse des membres inférieurs [34]. Ces douleurs sont cependant transitoires et disparaissent le plus souvent à distance de la chirurgie.


Cette revue de la littérature complétée par une méta-analyse permet de faire le point sur les complications propres aux principales voies d'abord utilisées pour la mise en place d'une BSU chez la femme (RP, TOT et TVT-O). Ces données sont indispensables dans la pratique quotidienne du chirurgien, tant dans le choix de la voie d'abord que pour l'information claire qu'il se doit de délivrer à sa patiente avant de programmer le geste chirurgical. Cependant, le choix du traitement chirurgical ne saurait se faire sans prendre en compte l'efficacité propre à chacune de ces voies d'abord, permettant ainsi de considérer la balance bénéfice-risque. De ce fait, les résultats ici présentés ne peuvent permettre seuls de choisir la voie d'abord la plus appropriée.


De plus, quelques limites doivent faire considérer ces résultats avec précaution. Les mini-bandelettes, les bandelettes ajustables ainsi que la voie d'abord sus-pubienne n'ont pas été prises en compte dans notre travail. Certaines données récentes rapportent un taux d'efficacité moindre des mini-bandelettes [35] ayant conduit à leur abandon par une partie de la communauté chirurgicale. Les données relatives aux bandelettes ajustables sont quant à elles encore rares dans la littérature, en raison notamment de leur introduction récente sur le marché. La voie d'abord sus-pubienne reste marginale dans la pratique chirurgicale quotidienne et n'a été, de ce fait, que peu étudiée. De plus, le TOT et le TVT-O n'ont été que très rarement comparés au cours d'études de haut niveau de preuve. Nos conclusions concernant ces deux voies peuvent donc être sujets à caution. Par ailleurs, lors de l'interprétation de ces résultats, il convient de garder en tête les limites inhérentes aux essais cliniques randomisés. En effet, la majorité des essais inclus dans la synthèse n'ont pas été conduits dans le but d'étudier spécifiquement les complications et le nombre de sujets nécessaire a le plus souvent été calculé afin de d'évaluer l'efficacité de la procédure. De plus, la durée limitée des études et le nombre relativement peu élevé de patientes incluses ne permet pas de conclure sur les évènements rares ou survenant à long terme. En outre, les essais cliniques randomisés se limitent le plus souvent à une population sélectionnée, rendant l'extrapolation des résultats à une pratique quotidienne relativement difficile. Finalement, l'absence de définitions consensuelles, concernant notamment les douleurs postopératoires prolongées et l'hyperactivité vésicale de novo, ainsi que le probable report limité de certaines complications ajoutent à l'incertitude des résultats présentés ici.


Conclusion


Les voies d'abord disponibles pour la mise en place d'une bandelette sous-urétrale chez la femme sont chacune associées à des complications spécifiques qu'il convient de prendre en compte et d'annoncer à la patiente lors de la planification de la chirurgie.


Déclaration d'intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d'intérêts en relation avec cet article.


Contribution des auteurs


X. Biardeau : méthodologie, analyse statistique, rédaction du manuscrit.


M. Zanaty : méthodologie, recueil de données.


F. Aoun : méthodologie, recherche « Medline » et sélection des abstracts.


S. Benbouzid : méthodologie, lecture des articles sélectionnés pour éligibilité finale.


B. Peyronnet : méthodologie, recherche « Medline » et sélection des abstracts.




Tableau 1 - Caractéristiques des études sélectionnées et incluses dans l'analyse finale.
Auteurs  Voie d'abord  BSU  n   Âge  IMC  Durée de suivi 
Laurikainen et al. [11 RP  TVTâ„¢  131  53,0  26,0  60 
TVT-O  TVT-Oâ„¢  123  54,0  26,0   
Wadie et al. [12 RP  TVTâ„¢  36  46,8  34,0  24 
TOT  Arisâ„¢  35  45,8  32,0   
Albo et al. [13 RP  TVTâ„¢  298  52,7  30,6  24 
Brubaker et al. [16 TO  Monarcâ„¢/TVT-Oâ„¢  299  53,1  30,0   
Abdel-Fattah et al. [14 TOT  Arisâ„¢  112  52,1  28,9  36 
TVT-O  TVT-Oâ„¢  126  51,5  28,1   
Park et Kim [15 TOT  Monarcâ„¢  35  55,1  25,9  39,2 
TVT-O  TVT-Oâ„¢  39  54,4  28,9   
Wang et al. [17 RP  32  56,6  25,3  12 
TVT-O  36  56,0  27,3   
Teo et al. [18 RP  66  52,4  27,0  12 
TVT-O  61  50,9  29,0   
Angioli et al. [19 RP  35  53,8  25,7  60 
Zullo et al. [32 TVT-O  37  53,4  26,5   
Deffieux et al. [20 RP  TVTâ„¢  75  52,8  26,3  24 
TVT-O  TVT-Oâ„¢  74  54,6  26,3   
Krofta et al. [21 RP  TVTâ„¢  149  57,2  27,8  12 
TVT-O  TVT-Oâ„¢  151  57,8  28,2   
Wang et al. [22 RP  70  60,0  24,0  12 
TOT  70  58,0  24,6   
Chen et al. [23 RP  77  52,2  24,8 
TOT  45  46,6  25,8   
TVT-O  65  51,6  22,9   
Ross et al. [24 RP  Advantageâ„¢  90  51,8  28,1  12 
TOT  Obtricâ„¢  85  50,1  27,8   
Wang et al. [25 RP  TVTâ„¢  154  55,0  25,2  19,6 
TVT-O  TVT-Oâ„¢  146  54,8  24,7  20,5 
Rinne et al. [26 RP  TVTâ„¢  134  53,0  26,0  12 
TVT-O  TVT-Oâ„¢  131  54,0  26,0   
Barber et al. [27 RP  TVTâ„¢  88  52,0  30,0  18,2 
TOT  Monarcâ„¢  82  53,0  29,0   
Barry et al. [28 RP  TVTâ„¢  82  53,6  28,4  12 
TOT  Monarcâ„¢  58  54,2  28,5  11,2 
Liapis et al. [29 RP  Monarcâ„¢  53  54,3  27,4  12 
TVT-O  TVT-Oâ„¢  61  53,2  27,2   
Meschia et al. [30 RP  114  56,0  25,6 
TVT-O  117  58,0  26,2   
Porena et al. [31 RP  TVTâ„¢  70  61,8  26,9  32 
TOT  Obtapeâ„¢  75  60,6  26,7  31 
Liapis et al. [33 RP  46  53,0  26,5  12 
TVT-O  TVT-Oâ„¢  43  52,0  27,2   



Légende :
BSU : type de bandelette sous-urétrale ; n : nombre de patientes ; IMC : indice de masse corporelle (kg/m2) ; durée de suivi : durée moyenne de suivi (mois).



Tableau 2 - Risque de biais pour chacune des études sélectionnées.
  Méthode de randomisation  Affectation cachée  Simple insu  Double insu  Résultats incomplets  Informations sélectives  Autres biais 
Laurikainen et al. [11 Risque de biais limité  Risque de biais limité  Risque de biais élevé  Risque de biais élevé  Risque de biais limité  Risque de biais limité  Risque de biais limité 
Wadie et al. [12 Risque de biais limité  Risque de biais limité  Risque de biais élevé  Risque de biais limité  Risque de biais limité  Risque de biais limité  Risque de biais limité 
Albo et al. [13] ; Brubaker et al. [16 Risque de biais limité  Risque de biais limité  Risque de biais élevé  Risque de biais limité  Risque de biais limité  Risque de biais élevé  Risque de biais limité 
Abdel-Fattah et al. [14 Risque de biais limité  Risque de biais limité  Risque de biais élevé  Risque de biais élevé  Risque de biais limité  Risque de biais limité  Risque de biais limité 
Park et Kim [15 Risque de biais élevé  Risque de biais élevé  Risque de biais non évaluable  Risque de biais non évaluable  Risque de biais limité  Risque de biais limité  Risque de biais limité 
Wang et al. [17 Risque de biais limité  Risque de biais limité  Risque de biais non évaluable  Risque de biais non évaluable  Risque de biais limité  Risque de biais limité  Risque de biais élevé 
Teo et al. [18 Risque de biais limité  Risque de biais limité  Risque de biais élevé  Risque de biais élevé  Risque de biais élevé  Risque de biais limité  Risque de biais élevé 
Angioli et al. [19] ; Zullo et al. [32 Risque de biais limité  Risque de biais limité  Risque de biais élevé  Risque de biais élevé  Risque de biais élevé  Risque de biais limité  Risque de biais élevé 
Deffieux et al. [20 Risque de biais limité  Risque de biais limité  Risque de biais élevé  Risque de biais élevé  Risque de biais limité  Risque de biais limité  Risque de biais limité 
Krofta et al. [21 Risque de biais limité  Risque de biais limité  Risque de biais élevé  Risque de biais élevé  Risque de biais limité  Risque de biais limité  Risque de biais élevé 
Wang et al. [22 Risque de biais non évaluable  Risque de biais non évaluable  Risque de biais élevé  Risque de biais élevé  Risque de biais élevé  Risque de biais élevé  Risque de biais élevé 
Chen et al. [23 Risque de biais non évaluable  Risque de biais non évaluable  Risque de biais élevé  Risque de biais élevé  Risque de biais limité  Risque de biais limité  Risque de biais limité 
Ross et al. [24 Risque de biais limité  Risque de biais limité  Risque de biais élevé  Risque de biais élevé  Risque de biais limité  Risque de biais limité  Risque de biais limité 
Wang et al. [25 Risque de biais limité  Risque de biais limité  Risque de biais élevé  Risque de biais élevé  Risque de biais limité  Risque de biais limité  Risque de biais limité 
Rinne et al. [26 Risque de biais limité  Risque de biais limité  Risque de biais non évaluable  Risque de biais non évaluable  Risque de biais limité  Risque de biais limité  Risque de biais limité 
Barber et al. [27 Risque de biais limité  Risque de biais limité  Risque de biais élevé  Risque de biais élevé  Risque de biais limité  Risque de biais limité  Risque de biais limité 
Barry et al. [28 Risque de biais limité  Risque de biais limité  Risque de biais limité  Risque de biais élevé  Risque de biais limité  Risque de biais limité  Risque de biais limité 
Liapis et al. [29 Risque de biais élevé  Risque de biais élevé  Risque de biais non évaluable  Risque de biais non évaluable  Risque de biais limité  Risque de biais limité  Risque de biais limité 
Meschia et al. [30 Risque de biais limité  Risque de biais limité  Risque de biais non évaluable  Risque de biais non évaluable  Risque de biais limité  Risque de biais limité  Risque de biais élevé 
Porena et al. [31 Risque de biais limité  Risque de biais limité  Risque de biais élevé  Risque de biais limité  Risque de biais limité  Risque de biais limité  Risque de biais limité 
Liapis et al. [33 Risque de biais non évaluable  Risque de biais non évaluable  Risque de biais non évaluable  Risque de biais non évaluable  Risque de biais limité  Risque de biais limité  Risque de biais élevé 




Références



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